Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы. хирургическое лечение различных форм хронического панкреатита 18
1.1. Исторические факты хирургии поджелудочной железы 18
1.2. Рассмотрение существующих классификаций хронического панкреатита 33
Глава 2. Клиническая характеристика групп больных, методы обследования 51
2.1. Общая характеристика больных 51
2.2. Методы обследования 57
Глава 3. Оценка результатов проксимальных резекций поджелудочной железы 74
3.1. Изучение отдаленных результатов панкреатодуоденальных резекций 74
3.2. Изучение отдаленных результатов пилоросохраняющих панкреатодуоденальных резекций 101
3.3. Изучение отдаленных результатов
изолированной резекции головки поджелудочной железы 108
Глава 4. Оценка отдаленных результатов дренирующих операций при хроническом панкреатите 115
CLASS Глава 5. Результаты лечения псевдокист поджелудочной железы 14 CLASS 1
Заключение , 178
Выводы 203
практические рекомендации 205
Список литературы 208
Приложения 232
- Исторические факты хирургии поджелудочной железы
- Рассмотрение существующих классификаций хронического панкреатита
- Изучение отдаленных результатов панкреатодуоденальных резекций
- Изучение отдаленных результатов пилоросохраняющих панкреатодуоденальных резекций
Введение к работе
Актуальность проблемы. В последние годы хронический панкреатит стал наиболее частой патологией поджелудочной железы, составляя в структуре заболеваемости органов желудочно-кишечного тракта 8 – 9%, а среди общей патологии – 0,5% (Маев И.В., 2006; Chaudhary A. et al., 2004). Оперативное лечение хронического панкреатита, основанное на современных достижениях хирургии, в настоящее время представляет большой раздел панкреатологии (Егоров В.И. и др., 2009; Farkas G. et al., 2006; Koniger J. et al., 2008).
Выбор вида хирургического вмешательства при хроническом панкреатите строится с учётом клинических проявлений, преимущественной локализации процесса в поджелудочной железе, изменений протоковой системы, а также имеющихся осложнений. (Кубышкин В.А. и др., 2008; Буриев И.М. и др., 2008; Graziani R. et al., 2005).
До недавнего времени многими хирургами отмечались несомненные преимущества дренирующих операций по сравнению с различными видами проксимальных резекций поджелудочной железы. В последние годы представлены убедительные данные о том, что хронический панкреатит часто осложняется возникновением карциномы поджелудочной железы (Хазанов А.И., 1999; Marcia I. Canto, 2002). Поэтому оставление выраженной патологии, преимущественно локализующейся в головке поджелудочной железы, при дренирующих операциях, чревато реальной опасностью малигнизации. К тому же, продолжающаяся интрапанкреатическая гипертензия в оставшейся головке поджелудочной железы с необратимыми воспалительными изменениями нервных волокон поддерживает патологический процесс (Гальперин Э.И. и др., 2008; Markowitz J.S. et al., 1994). Следовательно, при преимущественной локализации патологии в головке поджелудочной железы дренирующие операции оказались недостаточно эффективными (Джоробеков А.Д. и др., 2008; Nealon W.H. et al., 2001; Buchler M. et al.; 2002; Friess H. et al., 2002).
При наиболее тяжёлых формах хронического панкреатита с преимущественным поражением головки поджелудочной железы, осложнённых дуоденальной и (или) билиарной обструкцией стала проводиться панкреатодуоденальная резекция (ПДР). С накоплением опыта выполнения ПДР по поводу хронического панкреатита, эти вмешательства в специализированных центрах стали сопровождаться низким числом осложнений и минимальной летальностью (Klempa I. et al., 1995; Charles J.Y. et al., 1997; Rumstadt B et al., 1997; Traverso L.W. et al., 1997; Bilimoria K.Y. et al., 2007). Однако исследования показали, что удаление двенадцатиперстной кишки (ДПК) и привратника при ПДР в отдаленном периоде обуславливает выраженные метаболические нарушения и ухудшение качества жизни больных (Козлов И. А., 2005; Forssmann K. et al., 1997; Izbicki I. et al., 1998). Поэтому вопрос о показаниях и противопоказаниях к ПДР при ХП остаётся дискуссионным.
Существует обоснованное мнение, что первично возникший патологический процесс в головке поджелудочной железы, так называемый «головчатый» панкреатит, является основным субстратом хронического панкреатита, обуславливающим дальнейшие изменения в поджелудочной железе (Гальперин Э.И. и др., 2006; Buchler M., et al., 2002). Результаты ряда исследований показали, что головка поджелудочной железы, особенно содержащая мелкие ретенционные кисты, петрификаты, очаги некроза, воспалительные изменения периневральных оболочек со сдавлением нервных окончаний, является «триггером», «водителем ритма» и дальнейшим «двигателем» патологических изменений для всей поджелудочной железы (Markowitz J.S. et al. 1994; Di Sebastiano P. 1997; H. Beger et al., 2001; Cooperman Avram М., 2001). Полное или частичное удаление поражённой головки поджелудочной железы является основным фактором уменьшения болей и сдерживания дальнейшего патологического процесса. Поэтому стали разрабатываться операции резекции головки поджелудочной железы с сохранением ДПК по вариантам методик H. Beger и C.H. Frey.
Тем не менее, подчёркивается, что операция изолированного удаления головки поджелудочной железы показана в более ранние сроки, с целью предотвращения, а не лечения тяжёлых осложнений хронического панкреатита в виде механической желтухи и дуоденальной обструкции. В то же время, следует отметить, что ПДР, как правило, выполняется не только при преимущественной локализации фиброзного процесса в головке поджелудочной железы с наличием в ней интрапаренхиматозных множественных мелких, а также единичных больших полостных образований (хронический абсцесс или псевдокиста), калькулеза и кальциноза, но и механической желтухи и/или нарушения проходимости ДПК (билиарная и/или дуоденальная обструкция). При этом у пациентов отмечается выраженный болевой синдром с проявлениями тяжёлой внешнесекреторной недостаточности. Проведение ПДР у этой группы пациентов требует тщательной предоперационной подготовки, совершенной техники выполнения и качественного послеоперационного ведения. Поэтому выбор варианта проксимальной резекции поджелудочной железы остаётся актуальным.
Также отмечается немало нерешённых проблем в лечении сформированных псевдокист поджелудочной железы (ПК) (Sand J. et al., 2005; Nemes R. et al., 2006; Sadat U et al., 2007). Современный подход к лечению ПК отражает общую тенденцию к внедрению мини-инвазивных технологий в хирургическую практику (Bhattacharya D. et al., 2003; Yin W.Y., 2005). Во многом это стало возможным благодаря применению УЗИ и компьютерной томографии, которые осуществляют высокоточную диагностику и позволяют выполнять чрескожные манипуляции с минимальным риском повреждения внутренних органов (Кармазановский Г.Г. и др., 2006; Степанова Ю.А. и др., 2009). Однако пункционные чрескожные санирующие и склерозирующие технологии при сформированных ПК, имеющих выраженную фиброзную стенку, не всегда эффективны. В последние годы некоторыми исследователями представлены случаи эффективности эндоскопического внутреннего дренирования ПК (Луценко В.Д. и др., 2003; Kloppel G., 2000). Тем не менее, выбор варианта внутреннего дренирования зависит от локализации, размеров и степени зрелости ПК, а также характера связи её с главным панкреатическим протоком (ГПП) и состояния последнего. В частности, выполнение эндоскопических цистодигестивных анастомозов возможно при сформировавшейся стенке кисты, тесно спаянной с желудком или ДПК и обособленной от окружающих тканей. Поэтому проблема внутреннего и наружного дренирования ПК остаётся актуальной.
Результаты многих исследователей подчёркивают, что хирургическая тактика при хроническом панкреатите остается многовариантной, а стабилизация процесса в поджелудочной железе после оперативных вмешательств во многом зависит от своевременности их выполнения. Следовательно, хронический панкреатит, став очерченной болезнью с выраженными клиническими проявлениями, потребовал новых подходов к его лечению. Вид оперативного вмешательства определяется формой хронического панкреатита. С учетом актуальности проблемы хирургического лечения хронического панкреатита нами определены цель и задачи исследования.
Цель исследования – улучшить результаты хирургического лечения больных хроническим панкреатитом на основании разработки алгоритма оперативных вмешательств при различных формах хронического панкреатита и изучения качества жизни у оперированных больных в отдаленном послеоперационном периоде.
Задачи исследования:
-
Изучить эффективность, показания и противопоказания, а также отдалённые результаты с оценкой качества жизни панкреатодуоденальной резекции при хроническом панкреатите.
-
Определить эффективность, а также изучить отдалённые результаты с оценкой качества жизни пилоруссохраняющего варианта панкреатодуоденальной резекции у пациентов с хроническим панкреатитом.
-
Провести сравнительную оценку отдалённых результатов вариантов проксимальной резекции поджелудочной железы при хроническом панкреатите: панкреатодуоденальная резекция, пилоруссохраняющий вариант панкреатодуоденальной резекции и изолированная резекция головки поджелудочной железы.
-
Дать оценку эффективности и изучить ближайшие и отдаленные результаты дренирующих операций при ХП: панкреатоеюноанастомоз; панкреатоеюно- и гастроэнтероанастомоз; панкреатоеюно- и холедохоеюноанастомоз; панкреатоеюно-, гастроэнтеро- и холедохоеюноанастомоз; гастроэнтероанастомоз; холедохоеюноанастомоз.
-
Провести сравнительную оценку проксимальных резекций и дренирующих вмешательств на поджелудочной железе.
-
Изучить отдаленные результаты и определить показания и противопоказания к различным видам вмешательств при сформированных псевдокистах поджелудочной железы: цистодигестивный анастомоз, наружное дренирование, эндоскопическое внутреннее дренирование.
-
На основании измерения электрофоретической подвижности эритроцитов и определения индекса электрофоретической подвижности эритроцитов разработать и внедрить способ ранней диагностики гнойных абдоминальных осложнений после различных операций на поджелудочной железе.
-
Разработать алгоритм хирургического лечения хронического панкреатита.
Научная новизна
Впервые тактика хирургического лечения больных с хроническим панкреатитом получила научное обоснование и доказательную базу на основании исследований качества жизни оперированных больных в сроки до 16 лет. Научно доказана целесообразность дифференцированного подхода к хирургическому лечению пациентов с хроническим панкреатитом и чётко обоснован выбор объёма операции.
Впервые у большой группы оперированных по поводу хронического панкреатита пациентов изучено качество жизни, включающее физический и психологический компоненты здоровья в отдаленном послеоперационном периоде.
Впервые на большом клиническом материале дана сравнительная оценка ближайшим и отдалённым результатам вариантов проксимальной резекции поджелудочной железы при хроническом панкреатите: панкреатодуоденальная резекция, пилоруссохраняющая панкреатодуоденальная резекция, изолированная резекция головки поджелудочной железы. Установлено, что осложнения хронического панкреатита в виде механической желтухи и выраженных нарушений проходимости двенадцатиперстной кишки возникают, как правило, при длительном течении заболевания. В этих ситуациях наиболее возможным вариантом проксимальной резекции поджелудочной железы является панкреатодуоденальная резекциия, которая патогенетически обоснована.
Разработан алгоритм хирургического лечения различных форм хронического панкреатита.
Впервые, путем измерения электрофоретической подвижности эритроцитов и определения индекса электрофоретической подвижности эритроцитов, разработан и внедрён способ ранней диагностики гнойных абдоминальных осложнений после различных оперативных вмешательств на поджелудочной железе (патент на изобретение № 2293325 от 10.02.2007). Эффективность данного способа доказана клинически и морфологически.
Впервые разработана методика использования вновь созданного приспособления «Устройство для введения в грудную и брюшную полости пункционных и дренажных инструментов», упрощающее выполнение и повышающее эффективность миниинвазивных вмешательств при интраабдоминальных инфекционных послеоперационных осложнениях (Свидетельство ФИИПС РФ на полезную модель: № 30254 от 27.06. 2003 г.).
Практическая значимость работы
На основании изучения качества жизни у пациентов с различными формами хронического панкреатита сформулированы показания и противопоказания к определённому виду оперативного вмешательства: панкреатодуоденальная резекция, пилоруссохраняющий вариант панкреатодуоденальной резекции, изолированная резекция головки поджелудочной железы, дренирующие операции на поджелудочной железе, открытые и мини-инвазивные эндоскопические вмешательства при сформированных псевдокистах поджелудочной железы.
Доказано, что накопление опыта ПДР при хроническом панкреатите значительно улучшают послеоперационные результаты. Однако хорошие отдалённые результаты ПДР отмечаются только у 37,2% оперированных, что диктует необходимость более ранней диагностики хронического панкреатита и своевременного оперативного лечения. Обоснована необходимость при преимущественном поражении головки поджелудочной железы, но без выраженной компрессии двенадцатиперстной кишки и отсутствии механической желтухи, выполнения одного из вариантов дуоденосохраняющей резекции головки поджелудочной железы. Установлено, что дренирующие операции на поджелудочной железе в виде панкреатоеюностомии при хроническом панкреатите с выраженной локализацией процесса в головке поджелудочной железе дают временное улучшение с последующим ухудшением послеоперационных результатов. Остающиеся морфологические изменения в головке поджелудочной железы после этой операции не претерпевают обратного развития и являются причиной рецидива болей.
Определено, что эндоскопические цистодигестивные соустья при сформированных ПК являются эффективным способом лечения, а при невозможности их выполнения методом выбора остаются открытые вмешательства с формированием цистодигестивного анастомоза.
Предложена методика измерения электрофоретической подвижности эритроцитов и определения индекса электрофоретической подвижности эритроцитов, позволяющая своевременно диагностировать послеоперационные гнойные абдоминальные осложнения. Создано чрескожное пункционное устройство-направитель, обеспечивающее безопасность чрескожного дренирования полости гнойника.
Дифференцированный подход к хирургическому лечению хронического панкреатита позволил значительно повысить операбельность, существенно снизить послеоперационную летальность, уменьшить частоту послеоперационных осложнений и улучшить качество жизни у этой тяжелой группы пациентов.
Положения, выносимые на защиту
-
Выполненная по показаниям панкреатодуоденальная резекция при ХП является эффективной операцией, устраняющей основной патологический процесс и значительно улучшающей качество жизни пациентов. Главными причинами небольшого числа хороших отдалённых результатов у больных этой группы являются: длительная задержка с операций.
-
Пилоруссохраняющий вариант панкреатодуоденальной резекции в отдалённом послеоперационном периоде имеет хорошие отдаленные результаты в 43,8% случаев. Однако этот вид вмешательства может быть выполнен при отсутствии сдавления и инфильтрации луковицы двенадцатиперстной кишки резко увеличенной и фиброзно–изменённой головкой поджелудочной железы, содержащей полостные образования (хронический солитарный абсцесс или множественные мелкие абсцессы, кисты), калькулез и кальциноз.
-
При увеличенных размерах фиброзно-изменённой головки поджелудочной железы следует выполнять дуоденосохраняющую резекцию головки поджелудочной железы, а при выраженных сдавлениях двенадцатиперстной кишки и общего желчного протока предпочтительнее проводить панкреатодуоденальную резекцию.
-
При хроническом панкреатите с преимущественным поражением головки поджелудочной железы, расширением и деформацией главного панкреатического протока, сдавлением двенадцатиперстной кишки, вызывающим нарушение пассажа и/или компрессией общего желчного протока, оперативные вмешательства в виде продольного панкреатоеюноанастомоза, сочетающегося с вариантами дренирующих операций на желудке и/или внепеченочных желчных протоках не имеют хороших отдаленных результатов. Этим пациентам после адекватной предоперационной подготовки показан вариант проксимальной резекции поджелудочной железы.
-
Показаниями для выполнения продольного панкреатоеюноанастомоза при хроническом панкреатите без дренирующих операций на смежных органах являются: наличие интрапанкреатической протоковой гипертензии при отсутствии увеличения фиброзно-изменённой головки поджелудочной железы, калькулеза и выраженного кальциноза, а также полостных образований в ней; отсутствие билиарной гипертензии и нарушений дуоденальной проходимости.
-
Оперативное вмешательство в виде внутреннего дренирования солитарных сформированных псевдокист устраняет интрапанкреатическую гипертензию и болевой синдром, обеспечивая поступление панкреатического сока в желудочно-кишечный тракт.
-
Чрескожное наружное дренирование псевдокист поджелудочной железы является эффективным методом лечения нагноившихся псевдокист, при отсутствии крупных секвестров в их полости и сообщений с главным панкреатическим протоком.
-
Разработанный нами способ определения электрофоретической подвижности эритроцитов и вычисления индекса электрофоретической подвижности эритроцитов является надежным и чувствительным экспресс-методом ранней диагностики гнойных послеоперационных осложнений.
Апробация работы
Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательской работы ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Росздрава». Основные результаты и положения диссертации доложены и обсуждены на:
– межкафедральных заседаниях проблемной комиссии по хирургии ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава (2008 – 2010 гг.); на совместном заседании кафедр хирургического профиля ИвГМА (Иваново, 2010);
– международном конгрессе хирургов (г. Петрозаводск, 2002 г.);
– 3-й Всеармейской научно-практической конференции с международным участием (Москва, 2002 г.);
– научно-практической конференции «Актуальные вопросы практической медицины» (Лермонтов, Ставропольский край, 2002 г.);
– 3-й международной научно-практической конференции молодых ученых и студентов «Санкт-Петербургский научный форум – 2003» (г. Санкт-Петербург, 2003);
– 6-й Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы инфекционной патологии и современные методы лечения» (Пенза, 2003 г.);
– 5-й Российской конференции «Современные проблемы антимикробной химиотерапии» (Москва, 2003 г.);
– научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургии», посвященной 100-летию проф. А.К. Шипова (Ярославль, 2003 г.);
– 12 конференции хирургов-гепатологов (Ташкент, 2005г.);
– международной конференции хирургов (Ростов-на-Дону, 2005 г.);
– юбилейной конференции, посвященной 100-летию со дня рождения Кодина А.В. (Владимир, 2005 г.);
– научно-практической конференции «Актуальные вопросы гепатологии» (Киров, 2006 г.);
– Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной хирургии» (Астрахань, 2006г.);
– 14 международном конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные вопросы хирургической гепатологии» (Санкт-Петербург, 2007 г.);
– 1-й Международной конференции по торако-абдоминальной хирургии, посвященной 100-летию со дня рождения Б.В. Петровского (Москва, 2008 г.);
– 15 международном конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные вопросы хирургической гепатологии» (Казань, 2008 г.);
– 3 международной научно-практической конференции «Высокие технологии в медицине» (Нижний Новгород, 2010). Материалы диссертационного исследования неоднократно докладывались и обсуждались на заседаниях Ивановского областного хирургического общества.
Внедрение
Результаты диссертационного исследования внедрены в практику отделения хирургии взрослых Ивановской областной клинической больницы, хирургического отделения МУЗ «1-я городская клиническая больница г. Иваново», хирургического отделения МУЗ «2-я городская клиническая больница г. Иваново», хирургического отделения больницы скорой медицинской помощи г. Петрозаводска.
Полученные в результате исследования данные используются в учебном процессе кафедр факультетской и госпитальной хирургии, хирургических болезней факультета дополнительного постдипломного профессионального образования, хирургических болезней педиатрического факультета и общего ухода за больными ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Росздрава», кафедры факультетской хирургии Петрозаводского государственного университета. Получен патент на изобретение «Способ прогнозирования гнойных послеоперационных осложнений» (№ 2293325 от 03.05.2005) и свидетельство на полезную модель «Устройство для введения в грудную и брюшную полости пункционных и дренажных инструментов» (№ 30254 от 02.12.2002).
Публикации
По теме диссертационного исследования опубликовано 37 научных работ (из них 10 работ опубликованы в ведущих журналах, рекомендованных ВАК РФ).
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 231 страницах машинописного текста и включает 28 таблиц, 48 рисунков и диаграмм, содержит 7 клинических примеров. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, 2 приложений. В список литературы включены 210 источников, в том числе 92 отечественных и 118 иностранных.
Исторические факты хирургии поджелудочной железы
История хирургии ПЖ прошла сложный, нередко трагический, но в то же время интересный путь развития. Постепенно накапливаемый опыт оперативного лечения патологии ПЖ полностью развенчал прошлый тезис о том, что ПЖ орган "враждебный" (operationfeindlich — немецкая терминология) для хирургов. К настоящему времени во многом решена техника выполнения различного вида операций на ПЖ и разработаны меры профилактики послеоперационных осложнений (Егоров В.И., 2007; Кубышкин В.А. и др., 2008; Патютко 2008; Charles J.Y. et al., 1997; Traverso L.W.et al., 1997;,Falconi M. et al.,2000; Kahl S. et al., 2003; Kreuzer G., et al, 2003; Hui C.K. et al., 2004; Maartense S. et al., 2004; Koniger J. et al., 2005; Riediger H. et al., 2007). Оперативное лечение ХП, основанное на современных достижениях хирургии в настоящее время представляет собой большой раздел панкреатологии (Егоров В.И. и др., 2009; Buchler M.W. et al., 2002; Strate Т. et al., 2005; Frey C.F. et al., 2005; Yekebas E.F. et al., 2006; Falconi M. et al., 2006; Farkas G. et al., 2006 Koniger J. et al., 2008).
Перипанкреатический спаечный процесс с вовлечением окружающих органов и крупных сосудов меняют анатомию этой и без того сложной для хирургов области, что затрудняет выполнение резецирующих операций по поводу ХП. В настоящее время во многом определена тактика лечения опухолей ПЖ, но проблема выбора объема вмешательства при ХП остаётся дискуссионной.
Поэтому мы сочли целесообразным коротко обобщить исторические факты хирургии ПЖ. Согласно исследованиям K.F.H Marx (1838), впервые о ПЖ сообщил один из основателей медицинской школы в Александрии Него philus в 300-х годах до н.э. Через 400 лет после этого анатом и хирург Ruphus из города Эфес использовал термин «pancreas» (греч. pan - все и creas - плоть мясо) для обозначения ПЖ (Daremberg С. et al., 1879). Клавдий Гален (138-201 гг. н.э.) считал, что ПЖ является органом опоры и защиты от травмы «в виде подушки» для крупных кровеносных сосудов, находящихся позади неё. Тем не менее, в отличие от лимфатических узлов, по мнению Галена, ПЖ вырабатывает секрет. Детальное описание ПЖ в виде железистого органа и её сосудов представил А. Везалий в XVI-ом веке. Однако в его рисунках отсутствует изображение протоков ПЖ.
Немецкий студент Иоганн Вирсунг (Johan Georg Wirsung), исследуя ПЖ в монастыре Святого Франциска города Падуи, впервые в 1642 году сообщил о её главном протоке. Он писал: «... является ли этот проток продолжением артерии или вены неизвестно, однако я никогда не видел в нём кровь». Через год после своего открытия И. Вирсунг, которому было 26 лет, был убит. Решением преподавателей и студентов монастыря этот проток стал носить его имя.
В Венеции в 1724 году ученик Марчелло Мальпиги (М. Malpighi) анатом С. Санторини (CD. Santorini) открыл добавочный проток ПЖ. В 1720 году А. Фатер (A. Vater) впервые дал описание большого сосочка двенадцатиперстной кишки, который стал называться «Фатеров сосочек». Первые клинические описания патологии ПЖ появились в XVI-ом веке. В 1769 году Морганьи, работавший в Болонье, сообщил: «... У женщины, предположительно имеющей заболевание желудка, на вскрытии была обнаружена значительно увеличенная в размерах поджелудочная железа с жёсткими дольками. Желчный пузырь был расширен, а его стенка утолщена. Во втором случае это был мужчина, страдающий частой рвотой и смертельной жаждой, на вскрытии желудок и печень были нормальными, но поджелудочная железа по консистенции была сравнима с хрящом». В то время не было различий в понятиях опухолевой или неопухолевой патологии ПЖ. Поэтому термин «scirrhus» использовался для любого процесса в ПЖ. Экспериментальные работы И. Бруннера (Johan Conrad Brurmer) способствовали становлению хирургии ПЖ. В 1683 году он, после перевязки панкреатического протока, удалял ПЖ у собак. Через три дня животные пили мясной бульон и у них не было отвращения к мясу. После операции собаки жили от 3 месяцев до 1 года.
В 1882 году Ф. Тренделенбург (F. Trendelenburg) впервые удалил вере-теновидно-клеточную саркому тела и хвоста ПЖ вместе с селезёнкой. Тем не менее, пациент умер через короткое время после выписки из больницы. О. Каппелер (Kappeler О.В.) в 1887 году впервые осуществил наложение холе-цистоеюноанастомоза в качестве паллиативного вмешательства при раке ПЖ. В результате у пациента прошла вся симптоматиками он прожил 14 месяцев. В России Н.Д. Монастырский в 1887 году впервые выполнил холецистоею-ностомию (Вишневский А.А. и др., 1973).
Панкреатодуоденальная резекция (ПДР) впервые произведена профессором А. Кодевилла (Alessandro Codevilla, годы жизни 1861-1912 гг.) в 1898 году в городе Имола, расположенном рядом с Болоньей. Он оперировал пациента по поводу рака ПЖ, осложнённого механической желтухой. Хирург резецировал головку ПЖ, двенадцатиперстную кишку (ДНК) и привратник. Общий желчный проток был пересечён и перевязан. Затем он ушил оставшуюся культю ПЖ и дистальный участок ДНК, а также зашил привратник. Реконструктивный этап состоял в формировании холецистоэнтеро- и гастро-энтероанастомоза на отключённой по Ру петле. К сожалению, на 24-й день после операции больной погиб. Во время аутопсии выявлены множественные метастазы.
Рассмотрение существующих классификаций хронического панкреатита
Многообразие представлений об этиопатогенезе ХП, а также его различные клинические проявления и исходы обусловили создание более 50 классификаций. Однако до настоящего времени отсутствует унифицирован ная классификация ХП, отвечающая, по выражению М. Samer (1984, 1991), на три важнейших вопроса: «В чем патология?», «Что происходит?» и «Что надо делать?». Главными «достоинствами» различных классификаций являются пестрота и незавершенность предлагаемых терминологий. Тем не менее, положительным моментом следует считать тенденцию для выделения осложнённых и не осложнённых форм ХП. Не осложнённые формы имеют несомненные перспективы для курабельности при использовании консервативных методик (Ивашкин В.Т., 1990; 2001; Шифрин О.С.; и др., 2004; Маев И.В. и др., 2005). Осложнённый ХП является преимущественно хирургической проблемой (Харнас С.С. и др., 2003).
Первая классификация ХП была представлена в 1910 году E.L. Opie Автором выделены две формы ХП: внутридольковая, характеризующаяся внеш-несекреторной недостаточностью и междольковая, при которой отмечается внутрисекреторная недостаточность ПЖ. P.Mallet-Guy (1956) стал считать, что существуют четыре формы ХП: преимущественное поражение тела и хвоста ПЖ с преобладающими нарушениями её внутренней секреции; преимущественное поражение головки ПЖ с преобладающей недостаточностью её внешней секреции; преимущественное поражение средней части ПЖ (пара-медианная форма) с умеренными нарушениями внешней секреции; диффузные изменения всей ПЖ с выраженными расстройствами внешней и внутренней секреции. А.А. Шелагуров (1970), М.И. Кузин с соавторами (1985) прежде всего, разделили первичный и вторичный ХП.
К. Hubner (1978) выделил две основные формы ХП: хроническую рецидивирующую и хроническую склерозирующую. При этом хронический рецидивирующий панкреатит чаще встречается у женщин, обуславливаясь патологией желчных протоков и ДПК. Хронический сюіерозирующий панкреатит чаще отмечается у мужчин и редко сочетается с патологией билиарного тракта.
В свое время Марсельская классификация 1963 года, основанная на со четании клинических и морфологических критериев, получила широкую распространенность (Sarles Н., 1963). Согласно этой классификации выделяли: 1) острый панкреатит - а) с единственным приступом заболевания, б) острый рецидивирующий панкреатит; 2) хронический панкреатит - а) с непрерывным течением, б) хронический рецидивирующий панкреатит. В этой классификации была проведена дифференциация между острым и хроническим панкреатитом. При этом подчеркивалось, что при остром панкреатите после стихания воспалительного процесса состояние ПЖ приходит к норме, а при ХП повреждения железы сохраняются даже после устранения этиологического агента. Комментируя эту классификацию, Н. Sarles (1984) указывал на ее существенные недостатки. В частности, крайне трудно дифференцировать обострение ранней стадии ХП от обратимого острого панкреатита. Поэтому в марте 1984 года в Марселе прошёл международный симпозиум, на котором была пересмотрена классификация 1963 года. Марсельская классификация воспалительных заболеваний ПЖ 1984 года включала острый панкреатит и ХП (Gyr К. et al., 1984). Острый панкреатит характеризуется острыми атаками абдоминальной боли, а также повышением активности панкреатических ферментов в крови/моче. При ХП отмечается следующее: рецидивирующая или постоянная абдоминальная боль, но иногда и безболевое течение; признаки нарушения функции ПЖ (стеаторея или сахарный диабет). К специальной форме отнесён обструктивный ХП. Следовательно, были выделены две основные формы: паренхиматозный (собственно ХП) и обструктивный ХП. При этом указывались морфологические признаки: диффузный или сегментарный фиброз; фокальные некрозы; с кальцификацией; обструктивный ХП, развивающийся при обструкции ГПП с расширением протоков, атрофией ацинарной паренхимы и диффузным фиброзом, возможно с макро- и микронодулярными изменениями, напоминающими таковые в печени.
Изучение отдаленных результатов панкреатодуоденальных резекций
С учётом варианта проксимальной резекции ПЖ проводилась оценка результатов оперативного вмешательства. В первую группу включены 86 пациентов, которым выполнялась классическая ПДР. Вторую группу составили 16 человек, которым произвели пилоросохраняющии вариант ПДР. К третьей группе отнесены 7 больных, которым делалась дуоденосохраняющая резекция головки ПЖ. Проведён ретроспективный анализ ближайших и отдалённых результатов в сроки от 1 года до 16 лет. Общая послеоперационная летальность составила 7,3%. Следует отметить, что за последние 7 лет в послеоперационном периоде погиб лишь один больной.
Прежде всего, проанализированы результаты оперативного вмешательства 86 пациентов первой группы. Длительность заболевания до проведения ПДР варьировала от 3 до 11 лет (в среднем 7 ± 3,6 лет). Возраст оперированных составлял от 35 до 68 лет (в среднем 48,3±0,7). Среди них было 5 (5,8%) женщин и 81 (94,2%) мужчина (табл. 3.2.).
Следует отметить, что 48 (55,8%) человек в прошлом были оперированы по поводу острого деструктивного панкреатита. Поэтому мы разделяем мнение многих исследователей, что чаще всего острый и хронический панкреатит являются непрерывно текущим единым процессом, имеющим одинаковую этиологию. В других лечебных учреждениях в различные сроки от начала заболевания билиодигестивный анастомоз по поводу механической желтухи был выполнен 17 (19,7%) больным. В связи с выраженными нару шениями дуоденальной проходимости вследствие компрессии головкой ПЖ у 8 (9,3%) пациентов был наложен гастроэнтероанастомоз. В 3 (3,5%) случаях выполнен продольный панкреатоеюноанастомоз. Следовательно, 76 (88,4%) человек в прошлом перенесли различные оперативные вмешательства, а 15 (17,4%) из них оперированы неоднократно (табл. 3.3.).
После детального обследования у пациентов выявлялось следующее: преимущественное гиперпластическое поражение увеличенной головки ПЖ с её кальцинозом и (или) калькулёзом, интрапанкреатические полостные образования (хронический абсцесс, множественные абсцессы, киста или кисты); выраженная интрапанкреатическая протоковая гипертензия; сдавление ДПК, сочетание билиарной и дуоденальной обструкции, механическая желтуха, внепечёночная сегментарная портальная гипертензия, подозрение на рак ПЖ (табл. 3.4).
Размеры резко увеличенной и фиброзно-изменённой головки ПЖ варьировали от 6,2 до 9,8 см (в среднем - 7,7±0,9). При этом у 36 (41,9%) пациентов в головке ПЖ имелись также полостные образования: хронический одиночный абсцесс — 13, множественные мелкие абсцессы - 10, множественные мелкие кисты — 7 и интрапанкреатическая киста с разлагающимся детритом — 6. У 72 (83,7%) больных в головке ПЖ отмечался кальциноз, а у 56 из них и калькулёз. У 19 (22,1%) человек была механическая желтуха (МЖ), обусловленная сдавлением головкой ПЖ интрапанкреати-ческой части общего желчного протока. Вследствие этого протяжённость сдавления общего желчного протока, как правило, превышала 3 см. У этих же 19 пациентов отмечалось выраженное расширение общего желчного протока от 1,3 до 2,1 см (в среднем 1,5±0,2 см). В то же время в 16 (18,6%) наблюдениях имел место расширенный общий желчный проток со стенозом его дистального отдела, но без МЖ. Следует подчеркнуть, что, несмотря на резко увеличенную головку ПЖ, в 14 (16,3%) случаях имелся узкий и тонкостенный общий желчный проток, диаметром около 0, 5 см. У этих пациентов отмечались сложности выполнения гепатикоеюноанасто-моза на реконструктивном этапе ПДР.
У 47 (54,6%) обследованных были различной степени выраженности проявления обструкции ДПК, обусловленные её компрессией головкой ПЖ и парапанкреатическими фиброзными тканями. У 17 (19,8%) человек имели место одновременное сдавление общего желчного протока и ДПК. Сегментарная портальная гипертензия диагностирована в 11 (12,8%) случаях. Следует отметить, что 7 (8,1%) человек оперированы с предположительным диагнозом рак головки ПЖ. В то же время у 5 (5,8%) оперированных, при гистологическом исследовании удалённого препарата на фоне фиброза головки ПЖ выявлен рак in situ.
Изучение отдаленных результатов пилоросохраняющих панкреатодуоденальных резекций
Во вторую группу включены 16 человек, которым выполнен пило-руссохраняющий вариант ПДР. Среди них было 14 мужчин и 2 женщины (табл. 3.8). Возраст оперированных составлял от 38 до 61 года (средний возраст 45±1,6 лет).
Изучены ближайшие и отдалённые результаты пилоруссохраняющего варианта ПДР у всех 16 оперированных, а также качество жизни до операции и в отдаленном послеоперационном периоде с помощью опросника MOS SF -36.
Длительность заболевания до операции у этих пациентов варьировала от 2 до 8 лет (в среднем 6 ± 2,5 лет). В прошлом по поводу инфицированного панкреонекроза оперировано 3 человека. У 3 пациентов была МЖ и им проводилась чрескожная чреспеченочная холецистостомия под контролем УЗС. Внутрисекреторная недостаточность в виде нарушения толерантности к глюкозе выявлена у 4 пациентов, сахарный диабет 1-го типа — у 3 человек.
Показаниями к ПДР у них были: преимущественное гиперпластическое поражение головки ПЖ с её кальцинозом и (или) калькулезом, интра-панкреатическими абсцессами и кистами, выраженной интрапанкреатиче-ской протоковой гипертензией. Размеры головки ПЖ по данным КТ со ставляли от 4,8 и до 7,1 см (в среднем 6,6±0,4 см). Эти пациенты также длительное время лечились консервативно. Однако в последнее время у них были постоянные, практически не купируемые лекарственными препаратами боли, выраженная потеря массы тела, как правило, поносы и другие проявления внешнесекреторной панкреатической недостаточности. Всем проводилась предоперационная подготовка. В отличие от пациентов первой подгруппы у этих лиц не было выраженных нарушений дуоденальной проходимости.
Во время операции отмечалось, что, несмотря на резко увеличенную головку ПЖ и парапанкреатический фиброз, у них в инфильтрат не были вовлечены луковица ДПК и пилорический отдел желудка. Во время резекционного этапа ДПК отсекалась на 2-3 см ниже привратника. На реконструктивном этапе накладывались панкреатоеюно- и гепатикоеюноанастомоз на выключенной по Ру петле и дуоденоеюноанастомоз по типу «конец в конец». Всем больным с целью раннего энтерального питания в условиях гастростаза устанавливался назоинтестинальный зонд дистальнее энтеро-энтероанастомоза по Ру. В раннем послеоперационном периоде у всех больных отмечались проявления гастростаза. Средствами борьбы с гастро-стазом были: ежедневная эвакуация из желудка, раннее зондовое энте-ральное питание, стимуляция кишечной моторики (прозерин, церукал). Во всех случаях явления гастростаза были купированы. В послеоперационном периоде на 6 день в одном наблюдении отмечалась несостоятельность пан-креатоеюноанастомоза. По дренажу поступало отделяемое до 18 дней. Затем состояние нормализовалось и пациент выписан с выздоровленим. В одном случае на 7-й день после операции наступила несостоятельность дуоденоеюноанастомоза, что потребовало релапаротомии, и дренирования брюшной полости. Также последовало выздоровление. Следовательно, у всех оперированных отмечались послеоперационные осложнения, тем не менее, летальных исходов не было (табл. 3.9). Все пациенты выписаны с выздоровлением.
