Введение к работе
Актуальность темы исследования и степень её разработанности
Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) является одним из наиболее
распространенных заболеваний. В России распространенность желчнокаменной
болезни достигает 12% с имеющейся тенденцией роста заболеваемости.
Малоподвижный образ жизни, изменение режима и рациона питания, ожирение
– кратно увеличивают данную нозологию каждое десятилетие (Юдин В.А.,
Усачев И.А., Мельников А.А., 2013). Единственным способом лечения
желчнокаменной болезни остается холецистэктомия, которая в настоящее
время занимает 2-е место после аппендэктомии среди оперативных
вмешательств (Маев И.В., Дичева Д.Т., 2008). Традиционная хирургия печени и
желчевыводящих протоков создает предпосылки к тяжелому для больного
течению послеоперационного периода, длительной реабилитации,
возникновению осложнений (Герок В., 2009).
Желчнокаменная болезнь имеет общие этиологические факторы и патогенетические механизмы с ожирением, при этом отмечается увеличение числа больных желчнокаменной болезнью с сопутствующим диагнозом морбидного ожирения. У больных желчнокаменной болезнью с морбидным ожирением данная нозология становится не просто самостоятельным заболеванием, а осложнением морбидного ожирения и метаболического синдрома (Алексеева О.П., 2009).
Ожирение – хроническое заболевание, проявляющееся избыточным образованием жировой ткани в организме, склонное к прогрессированию, приводящее к осложнениям и характеризующееся высоким риском рецидива после курсового лечения (Aasprang A., 2008). В России ожирение наблюдается у 30% жителей, в том числе у 25% трудоспособного населения (Седлецкий Ю.И., 2007).
Ожирение как компонент метаболического синдрома (МС)
сопровождается повышением уровней общего холестерина (ОХС),
липопротеинов низкой и очень низкой плотности (ЛПНП и ЛПОНП), являющихся атерогенными фракциями липидов крови. Избыточная масса тела способствует развитию инсулинорезистентности (ИР) и гиперинсулинемии, артериальной гипертензии (АГ), атеросклероза, сахарного диабета (СД) второго типа, синдрома обструктивного апноэ во время сна (ССА), хронической венозной недостаточности нижних конечностей, дегенеративных заболеваний суставов и позвоночника, гастроэзофагальной рефлюксной болезни, нарушений менструального цикла, бесплодия, злокачественных новообразований желчного
пузыря, шейки матки, яичников, молочных желез (Nathan D.M., 2009). Частота внезапной смерти у больных с тяжелыми формами ожирения в возрасте 25-30 лет в 12 раз выше, чем у людей с нормальной массой тела, а в возрастной группе 35-45 лет в 6 раз, при этом преждевременная смерть обусловлена, главным образом, инфарктом миокарда или церебральным инсультом (Maalej S., 2010). Риск внезапной смерти у больных с морбидным ожирением значительно повышен при синдроме Пиквика, когда увеличивается частота развития таких осложнений, как тромбэмболия легочной артерии (ТЭЛА), тромбоз почечных вен, остановка сердца (Steffen L.M., 2009).
Несомненно, что желчнокаменная болезнь в сочетании с морбидным
ожирением повышает риск интра- и послеоперационных осложнений.
Известно, что на этом фоне ярко проявляются проблемы по операционному
доступу, послеоперационному ведению больных, сроков реабилитации.
Особенно это характерно в группе больных с морбидным ожирением, где
доминирующим компонентом выступает наличие или отсутствие
метаболического синдрома. Среди множества механизмов, связывающих ожирение с высоким риском заболеваний желчевыводящих путей, особое место принадлежит нарушениям липидного обмена. Избыточное отложение висцеральной жировой ткани ассоциировано с высокоатерогенным липидным профилем. Наиболее частыми проявлениями дислипидемии при ожирении являются увеличение уровней триглицеридов, холестерина липопротеинов низкой плотности и снижение уровня холестерина липопротеинов высокой плотности (Лазебник Л.Б., Звенигородская Л.А., 2009).
Предложенные и используемые в настоящее время критерии и алгоритмы хирургического лечения больных желчнокаменной болезнью и морбидным ожирением не в полной мере обеспечивают снижение операционных, анестезиологических рисков и возможных послеоперационных осложнений, влияющих на качество жизни и устойчивую реабилитацию. Выполнение лишь одной холецистэктомии у больных желчнокаменной болезнью с морбидным ожирением не решает проблемы, т.к. остаются сахарный диабет второго типа, заболевания сердечно-сосудистой системы, опорно-двигательного аппарата и др. Сочетание известных и широко используемых хирургических методов лечения желчнокаменной болезни – холецистэктомии, а так же бариатрических операций направленных на лечение ожирения и метаболического синдрома, не изучено.
Профилактика несостоятельности кишечных анастомозов у этих больных, в частности при формировании гастроэнтероанастомоза, сохраняет свою
актуальность (Машкин А.М., 2001). В доступной литературе при операции
билиопанкреатического шунтирования ссылок на использование
компрессионного шва не найдено.
Таким образом, разработка и внедрение в клиническую практику комплексного хирургического способа лечения больных желчнокаменной болезнью с морбидным ожирением с учетом метаболического синдрома, разработка критериев выбора способов лечения и определение факторов риска является актуальной клинической и фундаментальной задачей.
Цель исследования
Улучшить результаты лечения и качество жизни у больных желчнокаменной болезнью с морбидным ожирением путем разработки и внедрения нового хирургического комплексного метода лечения.
Задачи исследования
1. Определить оптимальный способ хирургического лечения больных
желчнокаменной болезнью в сочетании с морбидным ожирения.
2. Оценить возможные преимущества применения компрессионного
имплантата при операции холецистэктомии с билиопанкреатическим
шунтированием.
3. Сравнить частоту послеоперационных осложнений у больных
желчнокаменной болезнью с морбидным ожирением при использовании
традиционного и авторского подходов.
4. Оценить влияние предложенного способа хирургического лечения на
частоту послеоперационных вентральных грыж у больных желчнокаменной
болезнью и морбидным ожирением.
5. Сравнить качество жизни у больных желчнокаменной болезнью с
морбидным ожирением после хирургического лечения с традиционным и
авторским подходами.
-
Выявить различия динамики липидного спектра у больных желчнокаменной болезнью с морбидным ожирением при разных способах оперативного лечения.
-
Выявить различия динамики аденозиндифосфат-индуцированной агрегационной способности тромбоцитов у больных желчнокаменной болезнью с морбидным ожирением при разных способах оперативного лечения.
Методология и методы исследования
Настоящее исследование носило характер аналитического
одномоментного исследования с элементами ретроспективного клинико-анамнестического анализа. Методология исследования базировалась на
позициях диалектического материализма (Саркисов Д.С., 1995). Следующие
методы исследования применялись в соответствии с целями и задачами
диссертационной работы. Историко-архивный метод включал изучение
медицинской документации в ретроспективном режиме. В открытое
сравнительное рандомизированное проспективное исследование включались
больные желчнокаменной болезнью и морбидным ожирением с учетом
метаболического синдрома в период с 2003 по 2013 гг. Проведено
обследование и лечение 1285 больных с диагнозом желчнокаменная болезнь и морбидное ожирение. Все больные были распределены на две группы с подгруппами. Для решения поставленных целей и задач использовались следующие методы: выполнение холецистэктомии различными способами, включая билиопанкреатическое шунтирование, в зависимости от проявлений метаболического синдрома. Проведение лабораторных методов исследования липидного обмена, агрегационной способности тромбоцитов, дополнительные методы исследования (УЗИ, КТ органов брюшной полости).
Исследование одобрено этическим комитетом при ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, протокол № 52 от 17 октября 2013 года.
Степень достоверности, апробация результатов, личное участие автора
Исследование проводилось в соответствии с принципами доказательной
медицины. Результаты работы получены на сертифицированном и
лицензированном хирургическом оборудовании и инструментарии.
Достоверность результатов работы, обоснованность выводов, новизна и практические рекомендации базируются на достаточном числе наблюдений. При статистической обработке материалов исследования использовались современные методы прикладных статистических программ Statistica AX v5.5 (Serial: AX908A290603AL) и редактор электронных таблиц MS Excel 7.0 с соблюдением рекомендаций для медицинских исследований. Критерием статистической достоверности считался общепринятый в медицинской статистике уровень значимости p < 0,05.
Основные результаты диссертационной работы были доложены и
обсуждены на IV Всероссийской конференции по профилактической
кардиологии «Жизнесохраняющие технологии в профилактике и лечении
сердечно-сосудистых заболеваний в рамках реализации национального проекта
«Здоровье» (Тюмень, 2006); IV региональной научно-практической
конференции «Актуальные вопросы хирургии» (Нижневартовск, 2007); межрегиональной конференции хирургов, посвященной памяти профессора Кечерукова А.И. (Тюмень, 2008); межрегиональной научно-практической
конференции «Спорные и сложные вопросы хирургии. Ошибки и осложнения» (Новокузнецк, 2008); на заседании ассоциации хирургов Тюменской области (2009); всероссийском конгрессе «Человек и лекарство» (Тюмень, 2011); на заседании проблемной комиссии «Актуальные проблемы хирургической патологии» в ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России ( 2012); на «VIII Общероссийском медицинском форуме» при поддержке Совета Федерации, Федерального Собрания Российской Федерации (Тюмень, 2013).
Личное участие автора по теме диссертационного исследования определяется проведением научно-информационного поиска, обработкой данных специальной литературы, постановкой цели, задач и дизайна работы, проведением отбора больных на операцию на базе хирургического отделения ГБУЗ ТО «Областная клиническая больница № 1», выполнением операций и ассистенций, анализом лабораторных данных. Автор наблюдал оперированных больных и оценивал результаты после операций через 1, 3, 6, 9, 12 месяцев, проводил интерпретацию полученных клинических данных, выполнял статистическую обработку результатов, осуществлял подготовку публикаций результатов исследования.
Положения, выносимые на защиту
-
Комплексное оперативное лечение, сочетающее холецистэктомию с билиопанкреатическим шунтированием, является патогенетически обоснованным способом лечения больных желчнокаменной болезнью с морбидным ожирением.
-
Применение данного комплексного оперативного лечения позволяет достоверно улучшить непосредственные и отдаленные результаты операции, обеспечивает повышение качества жизни, компенсирует проявления компонентов метаболического синдрома и ассоциированной с морбидным ожирением патологии.
-
Применение комплексного оперативного лечения, сочетающего холецистэктомию с билиопанкреатическим шунтированием у больных желчнокаменной болезнью с морбидным ожирением, обусловливает достоверное положительное влияние на компоненты метаболического синдрома, что доказано изменениями в липидном обмене и агрегационной способности тромбоцитов.
Научная новизна
Впервые для лечения больных желчнокаменной болезнью с морбидным ожирением разработан и внедрен новый комплексный способ, основанный на
одновременном выполнении холецистэктомии и билиопанкреатического шунтирования.
Впервые для формирования гастроэнтероанастомоза, как этапа билиопанкреатического шунтирования у больных желчнокаменной болезнью с морбидным ожирением, применялся компрессионный анастомоз из никелид-титана с «памятью формы» TN-10.
Впервые установлена возможность снижения частоты
послеоперационных вентральных грыж посредством применения
билиопанкреатического шунтирования у больных желчнокаменной болезнью с морбидным ожирением и метаболическим синдромом.
Впервые разработаны и внедрены критерии выбора способа оперативного лечения больных желчнокаменной болезнью с морбидным ожирением, основанные на оценке клинических проявлений метаболического синдрома.
Выявлено положительное влияние комплексного оперативного лечения больных желчнокаменной болезнью с морбидным ожирением, основанного на одновременной холецистэктомии и билиопанкреатическом шунтировании, на компоненты метаболического синдрома (артериальная гипертензия, сахарный диабет, дислипидемия), что впервые доказано на показателях липидного спектра и агрегации тромбоцитов в отдаленном периоде.
Впервые достигнуто существенное улучшение качества жизни больных желчнокаменной болезнью с морбидным ожирением в отдаленном послеоперационном периоде после комплексного хирургического лечения, сочетающего холецистэктомию и билиопанкреатическое шунтирование.
Теоретическая и практическая значимость работы
Расширены представления о положительном влиянии комплексного оперативного лечения больных желчнокаменной болезнью с морбидным ожирением и метаболическим синдромом, основанного на одновременной холецистэктомии и билиопанкреатическом шунтировании на качество жизни больных желчнокаменной болезнью с морбидным ожирением.
Внедрение комплексного способа хирургического лечения больных
желчнокаменной болезнью с морбидным ожирением, сочетающего
холецистэктомию и билиопанкреатическое шунтирование, позволяет достичь излечения желчнокаменной болезни, значимого снижения массы тела и компенсации ассоциированных с ожирением заболеваний, таких как сахарный диабет второго типа и артериальная гипертензия.
Внедрение комплексного способа хирургического лечения, сочетающего холецистэктомию и билиопанкреатическое шунтирование, обеспечивает
снижение послеоперационных осложнений у больных желчнокаменной болезнью с морбидным ожирением, позволяет улучшить качество жизни в отдаленном послеоперационном периоде.
Использование показателей АДФ-индуцированной агрегации
тромбоцитов и липидного спектра позволяет оценить состояние больных на дои послеоперационных этапах для объективной оценки уровня компенсации метаболического синдрома.
Внедрение результатов исследования в практику
Разработанная методика комплексного хирургического лечения больных
желчнокаменной болезнью с морбидным ожирением и метаболическим
синдромом, включающая холецистэктомию и билиопанкреатическое
шунтирование, внедрена и применяется на базе хирургического отделения, а также в терапевтическом отделении № 2 и кардиологическом отделении № 1 ГБУЗ ТО «Областная клиническая больница № 1». Методические рекомендации по использованию предложенной операции, основанные на результатах диссертационного исследования, включены в учебный процесс на кафедрах госпитальной хирургии с курсом анестезиологии и госпитальной терапии с курсом эндокринологии ГБОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия» Минздрава России.
Публикации
Соискатель имеет 42 опубликованные работы, из них по теме диссертации опубликовано 31 научная работа общим объёмом 3 печатных листа, в том числе 15 статей в научных журналах и изданиях, которые включены в перечень российских рецензируемых научных журналов и изданий для опубликования основных научных результатов диссертаций. Соискателем опубликована 1 монография, 7 публикаций в региональных журналах, 7 публикаций в материалах российских конференций, а также соискателем опубликована методическая рекомендация для врачей.
Объем и структура диссертации
