Содержание к диссертации
СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ 4
ВВЕДЕНИЕ 5
ГЛАВА 1 ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ИЗБЫТОЧНОЙ МАССОЙ ТЕЛА, СТРАДАЮЩИХ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ И
НАРУШЕНИЯМИ ЛИПИДНОГО ОБМЕНА 9
/. / Лапароскопическая холецистэктомия - «золотой стандарт»
лечения желчнокаменной болезни 9
Технологические сложности, затрудняющие выполнение лапароскопической холецистэктомии у больных с ожирением 10
Осложнения и летальность 11
Ожирение - фактор риска ЖКБ, взаимосвязь с другими заболеваниями 12
Дислипидемии у больных с избыточной массой тела 14
Роль холестерина в формировании ЖКБ и атеросюїероза 16
Синтез холестерина и его регуляция 20
Роль холестерина и желчных кислот в поддержании коллоидного равновесия желчи 22
Другие факторы, играющие роль в формировании холестериновых конкрементов 24
Эпидемиология и взаимосвязь ожирения, ЖКБ и ишемической
болезни сердца 27
1.9 Современные подходы к коррекции дислипидемии у больных ЖКБ с
ожирением 30
ГЛАВА 2 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 33
2.1. Общая характеристика обследованных групп больных 33
2.1.1 Группа клинически здоровых добровольцев 33
2.1.2. Клиническая характеристика обследованных групп
больных 34
2.2. Специальные методы исследования, использованные в работе 38
2.2.1.Инструментальные методы исследования 38
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости 38
Эзофагогастродуоденоскопия 39
2.2.1.3.Дуоденоскопия 39
2.2.1.4.Ретроградная холангиопанкреатография 40
Электрокардиография 42
Функциональные нагрузочные пробы 42
2.2.2. Лабораторные методы исследования 44
Биохимическое исследование сыворотки крови на содержание
липидов 44
Определение общего холестерина 44
Определение ЛПВП 45
Определение ТГ 45
Расчет ЛПНП 45
Расчет индекса атерогенности (ИА). 45
2.2.3. Оценка степени ожирения 46
2.3. Методы статистической обработки 46
2.4 Резюме 47
ГЛАВА 3 ТЕХНОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ У БОЛЬНЫХ С
ОЖИРЕНИЕМ 48
ГЛАВА 4 ДИСЛИПОПРОТЕИДЕМИИ И ИХ КОРРЕКЦИЯ У
БОЛЬНЫХ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ 69
ГЛАВА 5 ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ 83
ВЫВОДЫ 100
СПИСОК ЛИТЕРА ТУРЫ
СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ
ЖКБ - желчнокаменная болезнь ИА - индекс атерогенности ЛПВП - липопротеиды высокой плотности ЛПНП - липопротеиды низкой плотности ЛПОНП - липопротеиды очень низкой плотности ЛХЭ — лапароскопическая холецистэктомия ОХ - общий холестерин
РЦФХГ - Российский центр функциональной хирургической гастроэнтерологии
ТГ - триглицериды ХС - холестерин
Введение к работе
Преимущества лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ) перед традиционной хорошо известны: значительно меньшая травматичность, хороший косметический эффект, меньшее количество осложнений и быстрая реабилитация, - поэтому ЛХЭ широко внедрена в практику и на современном этапе развития хирургии является «золотым стандартом» в лечении желчнокаменной болезни (ЖКБ) [Галлингер Ю.И.,1992; Ярема И.В. и соавт.,1996; Арутюнян Ю.А., 2001; Емельянов СИ. и соавт., 2003; Ammon B.J. et al.,2000; Bummer et al.,2001].
По данным разных авторов [Макаров Н.А. и соавт., 1997; Алиев М.А. и соавт., 1999; Мясников А.Д. и соавт., 2000; Ветшев П.С. и соавт., 2002], до 70% больных, которым выполнялась холецистэктомия, имели избыточную массу тела. Ожирение ассоциирует с выраженными биохимическими нарушениями в сыворотке крови, что, в свою очередь, способствует прогрессированию атеросклеротических процессов и ишемической болезни сердца [Моисеев B.C. и соавт., 1993; Мохорт Т.В.,1998; Перова Н.В., 2002; CambienF. etal.,1997]. Кроме того, у больных с ожирением, как правило, имеется выраженная сопутствующая патология, требующая длительной реабилитации [Мохорт ТЛ*.Д998^ Бутрова С.А., 2000; Bray G.,1998; Lean М., 1998; Kannel W., 2000; Field A.E. et al, 2001]. У данной группы, особенно у пациентов с III-IV степенью ожирения, классические варианты хирургической техники не во всех случаях позволяют успешно закончить операцию ЛХЭ, не прибегая к конверсии, а это ликвидирует все преимущества малоинвазивного лечения. По данным III конгресса Ассоциации хирургов им. Н.И.Пирогова (2001) число конверсии при выполнении ЛХЭ достигает 7%, что диктует необходимость искать новые пути совершенствования методики выполнения ЛХЭ в сложных клинических ситуациях.
В то же время, большая часть научных работ посвящена аспектам оперативной техники [Балалыкин А.С.,1993; Балалыкин А.С. и соавт., 1993;
Брехов Е.И. и соавт.,1995; Оноприев А.В., Балалыкин А.С.,1996; Мясников А.Д. и соавт., 2000; Bass Е.В.,1993] и лишь единичные - метаболическим трансформациям после ЛХЭ [Селевич М.И. и соавт., 1998; Петухов В.А., 2003].
Как правило, изменения в течении одного заболевания приводят к выраженной трансформации патогенетических факторов другой взаимосвязанной патологии, адаптационный или дезадаптационный характер которых недостаточно изучен.
Хотя холецистэктомия не устраняет обменные нарушения, лежащие в основе патогенеза ЖКБ, вопрос о её влиянии на липидный обмен в послеоперационном периоде представляет интерес для изучения. Цель:
Улучшение результатов лапароскопического лечения больных с ожирением и коррекция имеющихся нарушений липидного обмена в послеоперационном периоде.
Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:
Модифицировать хирургическую технику для профилактики неудач ЛХЭ у больных с III - IV степенью ожирения.
Изучить липидный обмен у больных ЖКБ в сочетании с ожирением до оперативного лечения.
Оценить влияние лапароскопической холецистэктомии на липидный обмен у этой группы больных.
Оценить эффективность влияния пищевого рациона различного химического состава и медикаментозных воздействий на уровень холестерина крови после ЛХЭ.
Разработать принципы .медикаментозной и диетотерапии для первичной и вторичной профилактики атеросклероза в исследованной группе.
Новизна результатов исследования:
Впервые проведено комплексное исследование липидов плазмы крови до и после лапароскопической холецистэктомии у больных ЖКБ в сочетании с ожирением.
Впервые изучено влияние диетической и медикаментозной коррекции на липидный профиль у больных с ожирением после ЛХЭ.
Предложены оптимальные схемы алиментарной и медикаментозной коррекции дислипопротеидемии у больных после оперативного лечения.
Теоретическая значимость исследования: Изучены особенности липидного обмена у больных ЖКБ в сочетании с ожирением до оперативного лечения.
Дана оценка роли ЛХЭ в трансформации липидного обмена у больных с ожирением.
Представлен анализ метаболических трансформаций, происходящих в ответ на введение экзогенного холестерина у больных ЖКБ, перенесших ЛХЭ.
Дана оценка эффективности медикаментозной коррекции дислипидемий у больных ЖКБ после ЛХЭ.
Практическая значимость исследования: Модифицирована хирургическая техника выполнения операции ЛХЭ у больных с крайней степенью ожирения, позволяющая избежать конверсии и улучшающая условия для поддержания жизненно-важных функций во время анестезиологического пособия.
Предложены схемы коррекции дислипидемий у больных с ожирением в послеоперационном периоде, которые способствуют уменьшению риска развития атеросклероза и снижению вероятности таких осложнений, как: инфаркт миокарда, инсульт, а также рецидивов ЖКБ.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
ЛХЭ является оптимальным методом лечения ЖКБ с клиническими проявлениями у больных ожирением при соблюдении определенных технологических особенностей.
У больных ЖКБ с ожирением имеются нарушения липидного обмена, требующие коррекции.
ЛХЭ не влияет на липидный обмен в послеоперационном периоде, но позволяет вносить определенные, коррективы в пищевой рацион больных ЖКБ.
Экзогенный холестерин показан больным ЖКБ с ожирением в определенном количестве в послеоперационном периоде. Наиболее оптимальным средством, регулирующим уровень холестерина сыворотки крови, являются препараты ингибиторы 3-гидрокси-З-метилглутарил-КоА-редуктазы (симвастатин).
Сведения о практическом использовании результатов
исследования
На основании полученных фактов предложены практические рекомендации (см. приложение 2-5), используемые в ходе хирургического лечения больных желчнокаменной болезнью в сочетании с ожирением и после лапароскопической холецистэктомии в Российском центре функциональной хирургической гастроэнтерологии МЗ РФ, Краевой клинической больнице. По материалам диссертации опубликовано 7 научных сообщений, из которых 6 в центральной печати, 1 зарубежная публикация. Полученные результаты доложены на XVIII Всероссийской научной конференции с международным участием «Физиология и патология пищеварения» (Геленджик, 2002). Полученные результаты используются при преподавании курса биохимии на кафедре биологической химии КГМА и гастроэнтерологии на кафедре гастроэнтерологии с курсом интраскопии факультета последипломной подготовки врачей Кубанской государственной медицинской академии и в Российском центре функциональной хирургической гастроэнтерологии МЗ РФ (г. Краснодар).
Составлено методическое руководство для врачей гастроцентра и гастроэнтерологов края.
