Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1. Ранний послеоперационный период 10
1.2. Осложнения раннего послеоперационного периода при холецистэктомии 13
1.3. Операционный стресс и способы его измерения 16
1.4. Послеоперационная когнитивная дисфункция 22
1.4.1. Определение, актуальность проблемы 22
1.4.2. Эпидемиология 26
1.4.3. Этиология и патогенез 28
1.4.4. Клиническая картина и диагностика 34
1.4.5. Профилактика и лечение 36
Глава 2. Материалы и методы исследования . 37
2.1. Краткая клиническая характеристика больных 37
2.2. Оперативное лечение и послеоперационное ведение исследуемых больных 44
2.3. Исследование когнитивного статуса 48
2.4. Кардиоинтервалометрия 49
2.5. Статистическая обработка данных 51
Глава 3. Результаты и их обсуждение 52
3.1. Клиническая характеристика течения раннего послеоперационного периода 52
3.2. Соматические осложнения раннего послеоперационного периода 60
3.3. Результаты дополнительных методов обследования 62
3.3.1. Нейропсихологическое тестирование 62
3.3.2. Кардиоинтервалометрия 68
3.4. Взаимосвязь изменений показателя активности регуляторных систем и величины операционной травмы 76
3.5. Зависимость частоты послеоперационной когнитивной дисфункции от различных факторов 81
3.5.1. Влияние инвазивности оперативного вмешательства на частоту послеоперационной когнитивной дисфункции 81
3.5.2. Влияние анестезиологического пособия на частоту послеоперационной когнитивной дисфункции 83
3.6. Влияние операционной травмы при холецистэктомии на течение раннего послеоперационного периода 85
3.7. Клинические примеры 87
Заключение 94
Выводы 103
Практические рекомендации 104
Список литературы 105
- Ранний послеоперационный период
- Осложнения раннего послеоперационного периода при холецистэктомии
- Краткая клиническая характеристика больных
- Клиническая характеристика течения раннего послеоперационного периода
Введение к работе
Одним из показателей качества проведённого оперативного лечения является течение раннего послеоперационного периода. Оно считается гладким в том случае, если удалось избежать явно манифестирующихся патологических состояний и заболеваний, вызванных операцией [10, 21, 40].
Причин возникновения осложнений в раннем послеоперационном периоде достаточно много. Зачастую они обусловлены различными объективными причинами. Одной из таких причин является неизбежное воздействие на организм операционной травмы [42, 55, 71, 88].
Любые оперативные вмешательства являются серьёзным стрессом для организма больного [31, 68, 77, 83, 96]. В ходе их пациент подвергается воздействию различных агрессивных факторов, заметно влияющих на функционирование многих систем организма. В результате, у части пациентов проведённое оперативное лечение индуцирует возникновение патологических состояний, требующих осуществления специальной'реабилитации [17, 28, 51, 68, 91, 99; 121, 146, 189]t Раз так, возникает необходимость изучения влияния уровня операционной травмы на течение послеоперационного периода.
Одной из наиболее распространённых операций в повседневной работе хирургических отделений общего профиля является удаление желчного пузыря - холецистэктомия [16, 18, 29, 36, 70]. Особенностью данной операции является то, что она при неизменной сути выполняемого вмешательства технически может быть осуществлена несколькими способами. Речь идёт о различных возможных в данной ситуации доступах, а также о применении лапароскопической техники. При этом создаётся благоприятная ситуация для изучения влияния именно уровня операционной травмы на результаты лечения. Поскольку уровень операционной травмы в данном случае в значительной степени определяется именно использованным доступом, вопрос о том, какой из них лучше, кажется вполне уместным и актуальным. Скептики возразят, что лапароскопическая холецистэктомия уже давно признана во всём
5 мире «золотым стандартом» и не нуждается в дополнительных доказательствах своих преимуществ [18, 42, 61, 90]. Да, это действительно так. Однако, существуют аргументы и в пользу описанной выше постановки вопроса.
Во-первых, открытые холецистэктомии в нашей стране в настоящее время всё ещё являются весьма распространённым явлением. Среди пациентов старше 60 лет удаление желчного пузыря в половине случаев по разным причинам выполняется таким образом [70]. При этом возникает необходимость сравнения различных открытых доступов если и не с лапароскопическим, то, по крайней мере, между собой.
Во-вторых, традиционный перечень послеоперационных осложнений захватывает лишь наиболее ярко проявляющие себя соматические заболевания. В то же время, проведённое оперативное лечение может индуцировать различные малозаметные, трудно диагностируемые отклонения. Отклонения эти не вызывают грубых расстройств жизнедеятельности, но могут у значительной части прооперированных больных снижать качество жизни в послеоперационном периоде. Это, в свою очередь, заметно ухудшает интегральный показатель качества оказываемой населению хирургической помощи [13, 23, 35, 107, 135, 176]. В данном аспекте влияние различных методик холецистэктомии на течение послеоперационного периода изучено недостаточно.
Одно из патологических состояний, о которых идёт речь, это синдром послеоперационной когнитивной дисфункции — ПОКД. ПОКД — когнитивное расстройство, развивающееся в раннем и сохраняющееся в позднем послеоперационном периоде, клинически проявляющееся в виде нарушений памяти, трудности сосредоточения (концентрации) внимания и нарушений других когнитивных функций (мышления, речи и т. п.), подтверждённое данными нейропсихологического тестирования [118].
В последнее время во всём мире стало появляться достаточно много работ, посвященных данной проблеме. Причина такого внимания к, казалось бы, не самой злободневной проблеме достаточно объяснима. Всё дело в стремлении к оптимизации проводимого лечения и улучшению его результа-
тов. Предотвращение или, по крайней мере, снижение частоты ПОКД ведёт к целому ряду положительных эффектов [27, 38,44, 64, 126, 138, 154, 187].
Во-первых, это благоприятное влияние на качество жизни пациентов в послеоперационном периоде. Данный эффект подтверждён целым рядом специальных исследований, проведённых в разных странах[142, 165, 177].
Во-вторых, снижение расходов на лечение и реабилитацию пациентов с ПОКД [25, 57, 60,130, 149, 156, 180,194].
В-третьих, в последнее время перед врачами в нашей стране встаёт новая проблема, пришедшая из стран Европы и США. Это проблема судебных исков в случае неправильного или неудачного лечения. В таких условиях каждое побочное действие проведённого лечения, незамеченное врачом, может стать поводом к разбирательству [42, 118, 168,200].
При этом необходимо отметить, что этиология ПОКД до сих пор не вполне ясна. Очевидно, что возникающие у пациентов после оперативного лечения когнитивные расстройства являются следствием интраоперационно-го воздействия различных агрессивных факторов, а факторов этих немало [14, 41, 48, 53, 67, 95, 118, 128, 133, 155, 160, 164. 169, 195]. Разным исследователям по-разному видятся механизмы реализации неблагоприятного воздействия этих факторов на организм больного. В результате появляется поле для научных изысканий, уточняющих обстоятельства возникновения когнитивных расстройств.
В случае необходимости выявления малозаметных изменений в организме пациента, оценка состояния его когнитивных функций способна сыграть весьма важную роль. ПОКД как чётко детерминированный синдром вполне может быть использована в качестве дополнительного предиктора скрытого неблагополучия послеоперационного периода [17, 41, 55, 133, 165]. В сочетании с учётом классического перечня послеоперационных осложнений когнитивные расстройства могут помочь в оценке влияния уровня операционной травмы на течение послеоперационного периода. В то же время при оценке когнитивного статуса у пациентов, подвергнутых различным ви-
7 дам холецистэктомии, становится возможным уточнение влияния уровня операционной травмы и на частоту самой ПОКД, что также является немаловажной задачей. В результате, получаемые в ходе такого исследования данные могут быть использованы в принципиально различных сферах медицинских знаний, что увеличивает их ценность и актуальность.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Целью настоящего исследования является улучшение результатов холецистэктомии и повышение качества жизни пациентов в раннем послеоперационном периоде путём снижения частоты послеоперационных осложнений.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
Оценить относительный уровень операционной травмы при различных видах холецистэктомии методом кардиоинтервалометрии.
Определить частоту осложнений оперативного лечения после холецистэктомии.
Установить зависимость между уровнем операционной травмы при холецистэктомии и частотой осложнений в раннем послеоперационном периоде.
Установить значение операционной травмы при холецистэктомии как фактора возникновения когнитивных расстройств.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ Научная новизна исследования заключается в том, что впервые была осуществлена комплексная оценка влияния на течение раннего послеоперационного периода после холецистэктомии уровня операционной травмы, объективно оценённого по показателям вариабельности сердечного ритма. Впервые в качестве предиктора скрытого неблагополучия течения послеоперационного периода после холецистэктомии использовался синдром после-
8 операционной когнитивной дисфункции. Также впервые с помощью метода кардиоинтервалометрии была произведена оценка корреляции между изменением соматического статуса пациента (напряжения его регуляторных систем) и изменением его когнитивных функций в результате проведенного оперативного лечения.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ Расширение знаний о влиянии операционной травмы при холецистэк-томии на течение раннего послеоперационного периода позволит оптимизировать выбор способа выполнения операции из соображений минимизации количества осложнений и патологических реакций организма в первые несколько суток после вмешательства. Это приведёт к улучшению результатов одной из наиболее распространённых в общехирургической практике плановых операций. Кроме того, на основе уточнённых данных об этиологии послеоперационных когнитивных расстройств будут созданы предпосылки для разработки универсальных мер борьбы с ними.
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ Результаты исследования были внедрены в практическую работу 1-го хирургического, лапароскопического отделений МУЗ ГК Больница скорой медицинской помощи г. Рязани. Теоретические материалы и практические результаты работы используются в учебном процессе кафедры общей хирургии ГОУ ВПО «РязГМУ Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ. 1. Между уровнем операционной травмы при холецистэктомии и частотой осложнений в раннем послеоперационном периоде существует статистически достоверная прямая положительная связь.
Течение раннего послеоперационного периода при лапароскопической холецистэктомии характеризуется меньшим числом нейрокогнитивных осложнений и компенсаторных реакций организма, чем после холецистэктомии, сопровождающихся лапаротомией.
Течение раннего послеоперационного периода при лапаротомных и минилапаротомных холецистэктомиях существенных отличий не имеет.
Между инвазивностью оперативного вмешательства и частотой возникновения ПОКД существует статистически достоверная прямая положительная связь, что позволяет рассматривать операционную травму как один из этиологических факторов послеоперационных когнитивных расстройств.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Основные положения диссертационного исследования доложены и обсуждены на:
V конференции молодых ученых России с Международным участием «Фундаментальные науки и прогресс-клинической медицины» (Москва, 2008);
конференции молодых ученых, посвященной Дню аспиранта, ординатора и интерна ГОУ ВПО РязГМУ Росздрава (Рязань, 2009);
межкафедральном заседании кафедр общей хирургии, госпитальной хирургии, факультетской хирургии с курсом анестезиологии и реаниматологии, хирургических болезней с курсом урологии ГОУ ВПО РязГМУ Росздрава от 5 июня 2009 г.
ОБЪЁМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ Работа изложена на 125 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 3 глав (в том числе и обзора литературы), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы (в том числе 131 отечественный источник и 71 зарубежный). Работа иллюстрирована 19 таблицами, 7 диаграммами, графиками и рисунками.
Ранний послеоперационный период
Общеизвестным фактом является то, что в момент окончания хирургического вмешательства работа хирурга по лечению пациента не завершается. Начинается принципиально новый её этап, задача которого помочь организму пациента реабилитироваться после того стресса, которому он был подвергнут во время операции. Промежуток времени от окончания хирургического вмешательства до полного выздоровления (как вариант - завершения раневого процесса и стабилизации состояния организма) или обретения стойкой утраты трудоспособности пациентом называется послеоперационный период [103].
Послеоперационный период является не менее ответственным этапом лечения больного, чем сама операция. В это время пациент зачастую нуждается в усиленном внимании, уходе, специальных видах лечения и реабилитации. Именно в этот период проводится работа по предотвращению, выявлению осложнений проведённого оперативного лечения, борьбе с ними.
Исходя из временных критериев послеоперационный период принято делить на ранний и поздний. Ранний начинается в момент окончания операции и заканчивается с выпиской пациента из стационара, длится обычно 7-10 суток. Поздний длится с момента выписки до выздоровления или перевода на инвалидность, продолжительность его — 2-3 недели. В ряде случаев целесообразно выделение так называемого отдалённого послеоперационного периода продолжительностью до 2-3 месяцев [61, 85, 98, 116, 154].
В практической работе врача хирургического стационара наибольшее значение имеет знание особенностей раннего послеоперационного периода. Это обусловлено несколькими причинами.
Во-первых, в подавляющем большинстве случаев это единственный этап послеоперационного ведения больного, в котором участвуют оперирующие хирурги. Из определения видно, что поздний послеоперационный период начинается после выписки из стационара. Таким образом, с ним сталкиваются в первую очередь врачи амбулаторно-поликлинического звена, специалисты по санаторно-курортному лечению.
Во-вторых, именно на данном этапе проявляет себя основная масса послеоперационных осложнений, как специфических, характерных для того или иного вида операции, так и неспецифических. Следовательно, этот временной промежуток должен рассматриваться хирургами как требующий особого внимания.
В-третьих, для данного периода характерна своеобразная клиническая картина. Она обусловлена в основном влиянием операционной травмы, последствиями проводившегося анестезиологического пособия и является неспецифической, зачастую независящей от вида проведённой операции [37, 105]. Чёткое знание всех изменений в организме больного, сопровождающих нормальное течение раннего послеоперационного периода, позволяет своевременно выявлять патологические реакции, являющиеся проявлениями развивающихся осложнений.
В раннем послеоперационном, периоде в организме пациента происходят весомые физиологические изменения, получившие обобщающее название катаболическая фаза. При этом отмечаются значительные сдвиги функционирования эндокринной системы. В крови увеличивается количество ка-техоламинов, глюкокортикоидов, альдостерона, снижается содержание инсулина. В это время отмечаются расстройства микроциркуляции, тканевого дыхания. В тканях преобладают гликолиз, распад белков, в первую очередь ферментов [21, 40, 72, 100, 123,154, 177, 184].
Условно, исходя из наличия или отсутствия осложнений, различают два варианта течения раннего послеоперационного периода — неосложненное и осложнённое. Выше уже отмечалось, что даже при неосложнённом течении в данном периоде развивается своеобразная клиническая картина. Её появление обусловлено воздействием на пациента операционного стресса, последствий проведённого анестезиологического пособия, боли, вынужденного положения, изменения характера питания и ряда других факторов. Изменения в организме пациента носят реактивный характер и затрагивают многие системы органов.
В 1-е сутки после операции обычно отмечается угнетение центральной нервной системы, обусловленное остаточным действием средств для наркоза, различных обезболивающих и седативных средств. Проявлением являются заторможенность, сонливость, безучастность к окружающей обстановке. Постепенно происходит нормализация психической деятельности, однако часто для неё бывает характерна неустойчивость, проявляющаяся беспокойством, возбуждением, частой сменой настроения. У части пациентов в послеоперационном периоде могут иметь место кратковременные расстройства сна, снижение эффективности интеллектуальной деятельности [36, 42, 55, 85, 145, 167, 183].
Достаточно часто в первые дни после операции у пациентов отмечается повышение артериального давления, подчас протекающее как гипертонический криз. Главная- причина этого явления — активация симпатоадреналовой системы, усиление синтеза ангиотензина, ренина под воздействием болевых раздражителей, операционного стресса. Иногда у пациентов, постоянно получающих гипотензивную терапию по поводу гипертонической болезни, криз провоцируется отказом от приёма соответствующих лекарственных препаратов накануне операции и в первые дни после неё. По той же причине могут возникать аритмии у больных, страдающих нарушениями ритма сердца [70, 100, 123,157, 159].
После операций на органах брюшной полости у пациентов закономерно возникает парез кишечника. Он, в первую очередь, является следствием раздражения богато иннервируемых рецепторных полей брюшины [38]. При неосложнённом течении послеоперационного периода парез разрешается самостоятельно в течение 2-3 суток.
Осложнения раннего послеоперационного периода при холецистэктомии
Любое оперативное вмешательство по тем или иным причинам может стать причиной развития в послеоперационном периоде различных осложнений. Не является исключением и такая операция как холецистэктомия.
Очевидно, что предпосылки для послеоперационных осложнений закладываются ещё во время оперативного вмешательства. Предпосылками этими могут быть как технические погрешности и ошибки, так и результаты неизбежного воздействия на пациента агрессивных интраоперационных факторов. Тем не менее, условно осложнения, вызванные оперативным вмешательством, можно разделить на интраоперационные и послеоперационные.
В случае холецистэктомии грань между интра- и послеоперационными осложнениями очень тонкая. Интраоперационными можно считать те осложнения, патогенетический механизм которых запускается и активно действует уже во время операции и неизбежно приводит к определённым клиническим проявлениям. Наиболее яркими представителями этой группы осложнений при холецистэктомии являются повреждения внепечёночных желчных путей [2, 23]. Подобные осложнения, не могут быть предотвращены коррекцией ведения пациента в послеоперационном периоде и этим отличаются от истинных послеоперационных осложнений, о которых и пойдёт речь ниже.
Осложнения раннего послеоперационного периода при холецистэктомии можно разделить на специфические, характерные только для данного вида операций, и неспецифические.
К специфическим осложнениям холецистэктомии относятся, в первую очередь, кровотечения из пузырной артерии и ложа желчного пузыря. Причиной кровотечения из пузырной артерии является соскальзывание лигатуры или клипсы с её культи. Это весьма грозное осложнение, требующее в большинстве случаев выполнения» лапаротомии. Кровотечение из ложа желчного пузыря менее опасно, в ряде случаев.оно может быть устранено посредством коагуляции при релапароскопии. Также специфическим осложнением холецистэктомии является желчеистечение при несостоятельности культи пузыр- ї ного протока [38, 70, 99]. Возможностей повлиять на частоту указанных осложнений после завершения операции практически нет. Однако, поскольку их возникновению предшествует картина полного благополучия в операционной зоне (на момент окончания вмешательства), это именно послеоперационные осложнения.
Одним из показателей высокого уровня развития хирургии в. настоящий момент является тот факт, что частота специфических осложнений операций значительно ниже, чем неспецифических. Этот постулат относится и к холецистэктомии. Особенно явно указанное соотношение проявляется в структуре смертности после холецистэктомии. Так, по данным ряда исследований, смертность после операций по поводу острого холецистита колеблется от 0.5 до 6%. При этом смерть от специфических осложнений холецистэк томии является казуистической ситуацией, не укладывающейся в статистические выкладки [23, 61, 80, 99].
Перечень возможных ранних неспецифических осложнений холеци-стэктомии достаточно широк (впрочем, как и при любой другой полостной операции). Особняком стоят гнойно-септические осложнения. Возможны как нагноения послеоперационной раны, так и формирование абсцессов в брюшной полости (в первую очередь в подпечёночном пространстве), возникновение перитонита. В структуре смертности после операций по поводу острого холецистита гнойно-септические осложнения стоят на первом месте [49].
Помимо нагноения возможны и другие осложнения со стороны послеоперационной раны, такие как кровотечение из мышц, подкожной жировой клетчатки, расхождение швов. Не являются редкостью и случаи обострения в послеоперационном периоде различных интеркурентных заболеваний, а также возникновение острой терапевтической патологии. Со стороны сердечнососудистой системы наиболее грозными осложнениями являются возникновение острой сердечно-сосудистой недостаточности, тромбозов и эмболии. Со стороны дыхательной системы достаточно частым, требующим проведения специального лечения осложнением являются пневмонии [14, 70, 92, 106].
Естественно, перечень возможных осложнений холецистэктомии не ограничивается приведёнными нозологическими формами. Более того, даже перечисление полного перечня заболеваний, классически рассматриваемых как осложнения послеоперационного периода не отражает всей картины возможных патологических процессов в организме больного. Дело в том, что в последнее время всё большее внимание уделяется изучению малозаметных, трудно диагностируемых отклонений, возникающих в послеоперационном периоде. Из-за этого грань между неосложнённым и осложнённым течением послеоперационного периода постоянно совершает дрейф, обнажая скрытое неблагополучие там, где раньше патология не выявлялась.
Краткая клиническая характеристика больных
Работа основана на наблюдении 140 пациентов, проходивших лечение в больнице скорой медицинской помощи города Рязани в 2008 - 2009 годах.
Все обследованные больные - женщины в возрасте от 40 до 60 лет. Они были разделены на две группы - исследуемую (120 человек) и контрольную (20 человек). В исследуемую группу вошли пациентки, подвергнутые в ходе пребывания в стационаре оперативному лечению - выполнению холецистэк-томии. Пациентки контрольной группы лечились консервативно.
Средний возраст пациенток исследуемой группы составил 56,2±5.57 лет, контрольной группы - 54,7±6.24 года. Как видно из приведённых данных плотность распределения пациенток по возрасту равномерно возрастает от нижней возрастной границы к верхней. Это распределение отражает большую заболеваемость желчнокаменной болезнью в старших возрастных группах.
Статистически достоверная разница по возрасту между исследуемой и контрольной группами отсутствует (95% доверительный интервал для разности средних: от -5,473 до 2,294; tCT = -0.252; р 0,05).
Возрастные рамки, ставшие одним из критериев включения больных в исследование были выбраны исходя из двух фактов.
Ещё в 1930 году J. Deaver сформулировал правило «пяти F», отражающее пять основных предрасполагающих моментов к возникновению желчнокаменной болезни [40]. Один из них - возраст свыше 40 (forty) лет. Практика показывает, что среди пациенток, оперируемых по поводу желчнокаменной болезни, лишь около 10% имеют возраст менее 40 лет [16, 70, 98, 123].
Начиная с определённого этапа жизни человека, в его головном мозге происходят дегенеративные процессы, сопровождающиеся снижением функциональных возможностей центральной нервной системы. Скорость этих процессов непостоянна. По современным данным она значительно увеличивается после рубежа 60 лет [38, 76, 82]. Этим объясняется резкое увеличение частоты когнитивных расстройств различного генеза именно в этой возрастной группе.
Таким образом, исследуемая группа, состоящая из пациенток от 40 до 60 лет, с одной стороны отличается высокой однородностью по возрастному признаку, а с другой стороны, в ней приемлемо низка доля больных с исходно имеющимся нейрокогнитивным дефицитом дегенеративной этиологии.
Пациентки, включённые в исследование, имели образование от среднего до высшего. Статистически достоверной разницы между контрольной и исследуемой группами по данному показателю выявлено не было (95% доверительный интервал для разности средних: от -36.8 до 36.8; tCT = 0.000; р 0,05).
Одним из критериев включения пациенток в исследование было соответствие достаточно жёстким требованиям по наличию сопутствующих заболеваний.
Каждая пациентка, включённая в исследование, могла быть по состоянию своего здоровья подвергнута любому из вариантов выполнения холецистэктомии. Поскольку максимальные требования к соматическому статусу пациентов предъявляет лапароскопическая методика, у пациенток, включённых в исследование отсутствовали сопутствующие заболевания, препятствующие выполнению лапароскопической холецистэктомии [2, 21, 61, 123].
Распространённость различных групп заболеваний среди пациенток, включённых в исследование, представлена на рисунке 2. исследуемая группа контрольная группа ? заболевания сердечно-сосудистой системы заболееамя пищеварительной системы ? заболевания дыхательной системы заболевания выделительной системы заболевания половой системы Среди диагностированных сопутствующих заболеваний преобладают болезни сердечно-сосудистой системы. В исследуемой группе они выявлены у 102 пациенток, что составило 85%. Вторая по распространённости группа заболеваний - заболевания пищеварительной системы: в исследуемой группе выявлены у 44 пациенток, что составило 36.7%. Частота других заболеваний в исследуемой группе относительно невелика. Сходное распределение сопутствующей патологии характерно и для контрольной группы. В ней сердечнососудистые заболевания выявлены у 15 пациенток (75%), заболевания желудочно-кишечного тракта - у 9 пациенток (45%).
У всех пациенток, включённых в исследование, имевшиеся на момент пребывания в стационаре хронические заболевания находились в стадии ремиссии, либо были скомпенсированы посредством медикаментозной терапии. Ни в одном случае не потребовалось консультаций специалистов или дополнительного лечения.
С целью исключить влияние на когнитивный статус факторов, предшествовавших по времени своего действия настоящей госпитализации, из исследования исключались пациентки, имевшие в анамнезе заболевания центральной нервной системы, психические заболевания, черепно-мозговые травмы, проводимые в условиях стационара оперативные вмешательства.
Основным заболеванием, по поводу которого госпитализировались пациентки исследуемой группы, был холецистит. 53 пациентки (44.2%) были госпитализированы в плановом порядке с диагнозом хронический калькулёз-ный холецистит для проведения оперативного лечения. При этом больные поступали в стационар вне обострения, основное заболевание клинически себя не проявляло и не требовало проведения какого-либо консервативного лечения, предшествующего операции. Остальные 67 пациенток исследуемой группы (55.8%). были госпитализированы по экстренным показаниям с предварительным диагнозом обострение хронического калькулёзного холецистита. Одним из критериев включения пациенток в исследуемую группу было поступление в стационар в сроки не более 2-х суток с начала заболевания. Это объясняется тем, что при больших сроках развития заболевания значительно увеличивается вероятность возникновения выраженного инфильтра-тивного процесса в области желчного пузыря, что в ряде случаев склоняет лечащих врачей к отказу от лапароскопической операции в пользу открытой [22, 72, 103]. При этом нарушается свобода выбора методики оперативного лечения.
Клиническая характеристика течения раннего послеоперационного периода
Как уже отмечалось выше, течение даже неосложнённого раннего послеоперационного периода характеризуется определённой клинической картиной. Картина эта складывается из динамического изменения ряда параметров жизнедеятельности пациента. Многие возникающие в раннем послеоперационном периоде отклонения от нормы являются физиологичными и обусловлены объективными причинами. Однако, будучи следствием воздействия на организм различных агрессивных интраоперационных факторов, они могут, в какой-то степени, характеризовать проведённую операцию по степени её инвазивности.
Инвазивность оперативного вмешательства - это интегральная характеристика совокупной травматичности всех манипуляций, осуществляемых хирургом. Данноепонятие широко применяется в современной медицине, но, при этом, не существует общепризнанных способов его объективной оценки. В подавляющем большинстве случаев инвазивность оперативного вмешательства является показателем относительным, оценивающим разницу между какими-либо конкретными оперативными вмешательствами. При этом, высокую степень достоверности подобное сравнение будет иметь только в случае, если рассматриваемые варианты оперативного лечения несут в себе принципиальные различия, объективно обуславливающие большую разницу в травматичности и тяжести. Если такая разница отсутствует, даже относительная оценка инвазивности двух операций становится затруднительной, хотя из этого правила существуют и исключения.
Условно ход любой полостной операции в абдоминальной хирургии включает два основных этапа — доступ и манипуляции с внутренними органами. Именно они определяют степень травматичности оперативного вмешательства. Всем пациенткам исследуемой группы выполнялась холецистэкто 53 мия, то есть манипуляции с внутренними органами были практически одинаковыми. Следовательно, относительная степень инвазивности операций определялась использованным доступом, а если точнее - размерами разреза передней брюшной стенки. Исходя из такого подхода, использованные при лечении пациенток исследуемой группы варианты оперативного лечения располагаются в порядке возрастания инвазивности следующим образом: лапароскопическая холецистэктомия, минилапаротомная холецистэктомия, лапа-ротомная холецистэктомия. Поскольку существуют объективные различия в травматичности вмешательств, изучавшихся в ходе нашего исследования, было логичным провести анализ влияния этой вариабельности на состояние больных после оперативного вмешательства. Начинать следовало с изучения клинических характеристик раннего послеоперационного периода у пациенток исследуемой группы, что и было сделано.
Достаточно распространённым критерием величины операционного стресса является боль в. послеоперационном периоде. Для её оценки могут быть использованы как прямые методы (шкалы оценки интенсивности боли), так и опосредованные, например, оценка потребности в обезболивающих средствах. В нашем исследовании был выбран второй способ. Был произведён учёт обезболивающих препаратов, назначавшихся в послеоперационном периоде пациенткам исследуемой группы.
С целью обезболивания части пациенток выполнялись внутримышечные инъекции промедола (2% - 1.0). 20 больным (16.7%) было выполнено две инъекции в день операции, 61 больным (50.8%) была выполнена одна инъекция в день операции, 39 больным (32.5%) промедол не назначался. Потребность в назначении промедола была неодинаковой в группах пациенток, подвергнутых разным вариантам оперативного лечения. После лапароскопических операций лишь Г больной (2.5% от численности данной группы) потребовалось назначение наркотических анальгетиков. После операций, выполненных из различных открытых доступов промедол получали 100% больных. Из пациенток, получивших 2 инъекции промедола 9 было проопериро- вано из «мини-доступа», 11 - открытым способом. Потребность пациенток в наркотических анальгетиках после различных операций представлена в таблице 8.
Таким образом, после лапароскопической холецистэктомии потребность в наркотических анальгетиках минимальна, затронула лишь одну пациентку (что можно считать исключительным случаем), а после различных вариантов открытой холецистэктомии - лапаротомной и минилапаротомной -практически одинакова и охватывает всех пациентов, подвергнутых данной операции.
Помимо промедола для обезболивания в послеоперационном периоде использовались и ненаркотические анальгетики. Все пациентки исследуемой группы получали в течение 2-3 дней кеторол внутримышечно в дозе 3.0 -4.0 в сутки.
В рассматриваемом контексте, безусловно, основное внимание должно быть сосредоточено на изучении нуждаемости пациентов в назначении промедола как более мощного и эффективного средства, чем кеторол. Однако, учёт наркотических анальгетиков нельзя отнести к эффективным методам оценки течения послеоперационного периода. На это существует несколько причин.
