Введение к работе
Актуальность проблемы. Современная неГфохирургня краниофарингиом у детей предъявляет особые требования к обеспечению послеоперационного периода. Клиническая практика убеждает в том, что эффективность хирургического лечения этих опухолей во многом определяется направленной интенсивной терапией в ранние сроки после операции (Маневич А.З., Салалыкин ВЛІ..1977; Сировский Э.Б., 1987, 1992; Потапов А.А., 1978, 1989; Амчеславский В.Г.,1986, 1994; Лубнин А.Ю., 1993; Моррей Дж., 1995; Andrews В.Т.,1993; Наске W.,1994).
Нейрореаниматологая и нейроанестезиология в разработке объективных критериев оценки, динамического контроля и принципов интенсивной терапии послеоперационных состояний опирается на получившие признание концепции центральной регуляции системных адаптивных реакций, раскрывающие патофизиолопгческие механизмы формирования клинігческой синдромологии (Вальдман А.В., Горизонтов П.Д.,1981; Ноздрачев А.Д., Чернышева М.П., 1989; Робу А.И.,1989; Гурвич A.M., 1979; Семенов В.Н., Гурвич А.М.,1994; Adler R., et а!.,1991; Pergola Р.Е., et а!.',1994). В нейрореаниматологии дифференцированы основные клинические особенности и динамика послеоперационных состояний при очаговых поражениях различных отделов мозга (Грибова Э.А.,1972; Фетисова В.И.,1975; Фокин М.С.,1985; Арестов О.Г.,1985; Амчеславский В.Г., 1986; СафинА.М.,198б;Глазман Л.Ю., 1986).
В настоящее время установлена ведущая роль гипоталамуса и связанных с ним структур лимбичёской системы в координации нервных и гуморальных функций, ответственных за поддержание гомеостаза, регуляцию висцеральных и мотивашонных реакций, мышечного тонуса, трофики (Резников А.Г., 1985; Акмаев И.Г., 1993; Судаков К.В.. 1994; Silver B.V., Steily-Seitz С.,1993; Watanabe А., 1994).
Но и сегодня-, клиническая оценка патологии гипоталамуса при новообразованиях этой области, в том числе при краниофарингиомах, составляющих 9-11 % всех опухолей головного мозга у детей, сопряжена с
большими трудностями (Арендт А.А., 1951; Ромоданов А.П., 1965; Farwell W., 1977; Podgorski J.K.. 1991).
Полиморфизм клинических проявлений, большой разброс системных реакций и гомеостатических показателей в ранние сроки после операции, по всей вероятности, находит свое объяснение втопографо-анатомических особенностях краниофарингиом (Грехов В.В., 1965; Штеньо Ю.М., 1980), в наличии хронических изменений в сосудах головного мозга (Вихерт Т.М., 1986; Коршунов А.Г., 1987; Grzelec Н., 1991; Sutton L.N., 1992), многообразии осложняющих факторов. Но главное - непрерывно развивающаяся нейрохирургическая техника,' возрастающая радикальность оперативного вмешательства, определяющие характер и степень воздействия на диэнцефальные отделы мозга (Коновалов А.Н. и соавт., 1991; Краснова Т.С., 1986; Горелышев С.К., 1989; Symon L., 1991).
Морфофункциональные особенности детского организма приводят к развитию, именно в ранние сроки после операции, широкого спектра висцеральных осложнений, что становится серьезным фактором риска развития критических состояний в условиях поражения гипоталамуса (Долецкий С.Я., Исаков Ю.Ф.,1970; Михельсон В.А., Маневич А.З., 1976; Игнатова М.С., Вельтишев Ю.Е., 1989; Вайнберг М.Б., Хикмен P.O., 1995). У детей с краниофарингиомами в послеоперационном периоде нередко формируются патологические состояния (психомоторное возбуждение, аффективные реакции, эпилептические припадки, гиперкинетическме феномены, висцерально-вегетативные пароксизмы и др.), требующие для своей коррекции включения в терапию дополнительных средств (Доброхотова Т.А., 1967; Хухлаева Е.А., 1987; Gillies F.N., 1992).
Предпринятый в настоящей работе анализ осложненного течения послеоперационного периода направлен на выявление с позиций нейрореаниматолога наиболее типичных факторов, определяющих снижение эффективности оперативного вмешательства.
Цель работы: Разработать дифференцированный подход к интенсивной терапии (ИТ) при осложненном течении раннего послеоперационного периода у детей с краниофарннгиомамн на основе комплексного анализа клинических, лабораторных и патологоанатомических данных.
Задачи работы:
1. Систематизировать клинические варианты осложненного течения
раннего послеоперационного периода.
-
Определить структуру гоиеостатических и висцеральных нарушений, соответствующих основным клиническим вариантам осложненного течения послеоперационного периода
-
Выявить прогностически значимые показатели клинического состояния, экспресс-диагностических данных, ЭЭГ исследований в послеоперационном периоде.
-
Сопоставить особенности клинического течения послеоперационного периода при краниофарингиомах у детей с топографическими вариантами опухолей и данными патологоанатомического исследования.
-
Оценить адекватность проводимой интенсивной терапии, определить возможные пути ее совершенствования.
Научная новизна исследования. В проблеме хирургического лечения краниофарингиом осложненное течение послеоперационного периода анализировалось с различных, позиций (Арутюнов А.И., 1975; Коновалов А.Н., 1982,1988; Амчеславский В.Г., 1986). Это одно из наиболее важных звеньев на этапах хирургического лечения детей с краниофарингномами не было объектом детального анализа с позиций нейрореаниматологии. Впервые, с нейрореаниматолопгческих позиций, предпринят анализ осложненного течения послеоперационного периода при неблагоприятном исходе заболевания, с учетом наиболее типичных факторов, определяющих снижение эффективности оперативного вмешательства на современном этапе, в сопоставлении с данными патологоанатомического исследования. Определена структура осложнений в
послеоперационном периоде при краниофзрингиомах у больных детского возраста с различными исходами заболевания.
Практическая значимость. Анализ эффективности интенсивной терапии при осложненном течении послеоперационного периода у детей с краниофарингиомами позволил выделить наиболее -типичные клинические варианты послеоперационных состояний. Разработан дифференцированный подход к интенсивной терапии при осложненном течении раннего послеоперационного периода у детей с краниофарингиомами на основе комплексного анализа клинических, лабораторных и морфологических данных. Выделение значимых факторов, снижающих эффективность современной интенсивной терапии в нейрохирургии краниофарингиом у детей, позволит улучшить результаты хирургического лечения.
Апробация работы. Основные положения работы доложены на:
-
9-ом Европейском конгрессе по анестезиологии-реаниматологии, Иерусалим 1994г.;
-
10-ом Европейском конгрессе по-нейрохирургии, Берлин, 1995 г.; -
-
ежегодной отчетной конференнии Института нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко, !996г.
-
Диссертация апробирована на заседании проблемной комиссии '"Детская нейрохирургия" Научно-исследовательского ордена Трудового Красного Знамени и ордена Дружбы народов Института нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко АМН Российской Федерации 23 февраля 1996 года.
Публикации. По теме диссертации опубликовано семь научных работ (список опубликованных работ приведен в конце автореферата).
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 140 страницах машинописного текста, состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, указателя литературы. Текст диссертации иллюстрирован 10 рисунками и 4 таблицами. Указатель литературы содержит 100 отечественных и 84 зарубежных авторов.
