Введение к работе
Достигнутый за последние годы прогресс в хирургии сердца и сосудов позволил не только увеличить количество операций, но и успешно осуществлять коррекцию сложных врожденных пороков сердца (ВПС), считавшихся ранее неоперабельными или выполняемых в единичных случаях. Однако, до настоящего времени процент послеоперационных осложнений остается достаточно высоким (Burtler I, 1996, Никитин Е.С. 1999) и, прежде всего, это связано с развитием в ближайшем послеоперационном периоде острой сердечной недостаточности. Выполнение сложных реконструктивных операций часто связано с необходимостью применения длительного искусственного кровообращения (ИК), нередко вызывающего развитие целого ряда осложнений со стороны жизненно важных органов и систем (Butler J, 1993). В частности, острая почечная недостаточность (ОПН), по данным ряда авторов, наблюдается у 3-5% детей, оперированных на сердце (Werner 1997). Патогенетическое лечение ОПН должно быть направлено на улучшение гломерулярного кровотока и фильтрации. Это может быть осуществлено достижением адекватного объема циркулирующей крови и перфузии почек за счет применения диуретиков, корректной инфузионной терапии, а также инотропных препаратов. Однако применение диуретиков на фоне морфофункциональных изменений почечных канальцев часто не оказывает необходимого действия. Применение инотропных препаратов улучшает сократительную способность миокарда и в определенных дозах перфузию почек, однако увеличение их концентрации нередко приводит к снижению почечного кровотока из-за прямого адреномиметического действия на альфа-рецепторы приносящей артериолы. Чрезвычайно важно, что в условиях тканевой гипергидратации практически невозможно осуществить в необходимом объеме адекватную интенсивную терапию. При развитии тяжелых нарушений кислотно-
основного состояния, водно-электролитного баланса, азотистого обмена у больных с ОПН патогенетически обоснованным является применение методов внепочечного очищения крови, к которым можно отнести гемодиализ (ГД), изолированную ультрафильтрацию (ИУФ), гемофильтрацию (ГФ), гемодиафильтрацию (ГДФ), перитонеальный диализ (ПД) (R.Bellomo 1996; C.Ronco 1997). В настоящее время эти методы применяются в большинстве медицинских центров страны, и в результате их использования достигнуты определенные успехи в лечении ОПН. В то же время существует целый ряд факторов, которые снижают эффективность и ограничивают возможности их клинического применения. По мнению многих исследователей, главными среди них являются тяжелые нарушения в системе кровообращения и дыхания у больных, нуждающихся в заместительной почечной терапии (S.Bauldouin 1993; R.Bellomo 1995). В связи с этим показания к проведению того или иного метода заместительной почечной терапии у больных кардиохирургического профиля с ОПН до настоящего времени строго не определены. Ряд исследователей отдает предпочтение ПД как методу, практически лишенному отрицательного влияния на состояние кровообращения, не требующему использования антикоагулянтов (Lameire N 1998). Метод позволяет адекватно поддерживать жидкостной баланс (Werner НА 1997), не вызывая при этом грубого перераспределения объемов, контролировать нарушения электролитного и азотистого балансов.
Проблема оценки адекватности ПД как метода замещения функции почек весьма актуальна. Имеются лишь единичные публикации (MLeblanc 1996, Lameire N 1997), посвященные изучению эффективности ПД, основанные на методике определения кинетики мочевины и креатинина у больных с ОПН в ближайшем послеоперационном периоде. До настоящего времени остается недостаточно исследованным влияние ПД на состояние гемодинамики, легочную функцию у детей после кардиохирургаческих операций. В доступной нам литературе мы не
обнаружили публикаций, рассматривающих клиническую эффективность применения ПД у новорожденных и грудных детей после операций на сердце и сосудах.
Цель исследования Определить клиническую эффективность перитонеального диализа как метода постоянной почечнозаместительной терапии у детей с острой почечной недостаточностью после коррекции сложных врожденных пороков сердца (ВПС).
Задачи исследования
-
Оценить влияние ПД на показатели центральной и периферической гемодинамики при лечении ОПН у детей в ближайшем послеоперационном периоде.
-
Изучить механические свойства легких у детей после коррекции сложных ВПС при проведении ПД.
-
Оценить эффективность ПД в коррекции нарушений водно-электролитного гомеостаза и кислотно-основного состояния у детей с ОПН.
-
Изучить динамику уровня креатинина и мочевины у детей с ОПН в ближайшем послеоперационном периоде при проведении ПД.
5. Разработать показания к применению перитонеального
диализа у новорожденных и детей старшего возраста с ОПН после
коррекции врожденных пороков сердца.
Научная новизна Впервые в стране изучено применение ПД при лечении ОПН у новорожденных и детей старшего возраста после коррекции ВПС, его влияние на гемодинамику и механику дыхания, возможность коррекции нарушений водно-электролитного и кислотно-основного балансов, изменений биохимического состава крови. Для оценки эффективности ПД использован малоизученный в нашей стране метод определения кинетики мочевины и креатинина. Впервые в отечественной практике
разработаны показания к применению ПД у новорожденных и детей старшего возраста после коррекции ВПС.
Практическая значимость Результаты работы позволили рекомендовать в клиническую практику ПД в качестве метода выбора заместительной почечной терапии при лечении детей с синдромом полиорганной недостаточности после коррекции сложных ВПС. Показано благоприятное влияние постоянной медленной ультрафильтрации при проведении ПД на показатели гемодинамики, механических свойств легких, газообменную функцию. Доказана эффективность ПД как метода диализной терапии при условии адекватного возмещения энергетических затрат у больных в ближайшем послеоперационном периоде. Разработаны показания, а также предложена схема проведения ПД у детей с ОПН после коррекции врожденных пороков сердца.
Внедрение в практику Результаты диссертационного исследования внедрены в клиническую практику в отделении реанимации и интенсивной терапии НЦССХ им А.Н. Бакулева РАМН. Выводы и практические рекомендации могут быть использованы в других кардиохирургических клиниках. Апробация работы Материалы диссертации были представлены на III-VII Всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов, Москва, 1996-2001; на II-V ежегодных сессиях НЦССХ им. А.Н.Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых, Москва, 1997-2001; на заседании ассоциации сердечно-сосудистых хирургов Москва, 1997; на сателлитном симпозиуме "Постоянная заместительная почечная терапия и антикоагуляция в лечении критических состояний" Москва, 1998; на II Всероссийской конференции "Актуальные аспекты экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии" Москва, 2000; на заседании объединённой научной конференции лабораторий и отделений НЦССХ РАМН 27 декабря 2001г.
Публикации
По теме диссертации опубликовано двадцать две работы. Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 144 страницах машинописного теста и состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 26 отечественных и 170 иностранных источников. Работа иллюстрирована 26 таблицами и 19 рисунками.
Место выполнения работы
Работа выполнена в лаборатории экстракорпоральных методов
поддержки жизненно важных органов (рук. - д.м.н. Ярустовский М.Б.) и
отделении реанимации института кардиохирургии им. В.И. Бураковского
(рук. -д.м.н. Лобачева Г.В.) НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН
![Качество жизни больных после коррекции некоторых врожденных пороков сердца [Электронный ресурс]](/i/i/4429/182044.png "Качество жизни больных после коррекции некоторых врожденных пороков сердца [Электронный ресурс] Соколова Вера Валерьевна")
