Введение к работе
Актуальность профака. Врожденные пороки сердца (ВІЮ) «спространенкая патология, зашаизсщая среди пороков развита третье место после аномалий опорно-двигатодгного алпара-а я- центральной нервной системы. Рождаемость детей с вроя-ієнйими пороками сердца высока и составляет по данным раз-жчянх автороз, 0,7 - 1,71 (Меиагкин Е.Н., 1976; Морова '.A., 1985; FVler D.,1980). При этом врожденные пороки серд-;а нередко сочетается с пороками иных локализаций s том чис-q п нервной скстеїш (Белокгаь Н.А., Подзобков В.П., 1990). : связи с быстрым развитием необратимых изменений эти боль-ые нуждаются з хирургической коррекции.
В настоящее время в кардиохирургии дія проведения хи-ургическгос маяилудйцвй на "открытом сердце" находит широкое рименение метод бесперфузионной гипотеркической запцтгы (Ме-алкия Е.К. 1979, 1985; Литасова Е.Е. 1933, 1988, 1996, 997; Алиев AJ.A. и соааг. ,' 1990; Кобрин В.И., 1991; Shida Н. t al., 1979; Treasure Т., 1988). Хирургическая коррекция ршденных пороков сердца в условиях бесперфузионной гипо-ерыкческой защиты протекает в необычной для организма пато-нзиодогической ситуации с высокими требованиями к системам даптации (Мешалкин Е.Н. и соавт., 1379; Литасова Е.Е. 983). Большинство отечественных и зарубежных исследователей едущую роль в патогенезе расстройств'при ВПС отводчт дис-/ккции вегетативной нервной системе (ВНС) определяющей то-эобразке клинической симптоматики у этих пациентов (Бело-энь Н.А., Подзолков В.П. 1990; Davies А.О. et al., 1987; Dudoulas Н. et al., 1988; De Guire S. et al., 1992). В noo-
леднке года при оценке адаптационно - коьшевсаторных реакций детского организиа в норме и при патологии одним из наиболее адекватных считается цатеиатическкй анализ вариабельности ритма сердца (ВРС), дозводящий количественно и качественно охарактеризовать активность различных отделов вегетативной нервной систеш через их влияние на функций сідаусового уела (BefiH А.Ы., 1991).
Несмотря ка существенную важность проблемы, аспекты вегетативной дисрегуляцш у больных с врожденными порокаик сердца в до- и особенно в олияайтём послеоперационном периодах остаагся шло изученными. Поэтому изучение состояния вегетативной нервной системы представляет большой теоретический и практический интерес. Актуальность наззанной проблеш и недостаточная изученность ее вакнейзшх аспектов определили цель и вадачи нашего исследования.
фу& п вадзчзі Еослэдавакия. Целью работы явилось изучение вариабельности частоты сердечных сокращений в оценке типа вегетативного реагирования у детей с врсвденнши пороками" сердца оперированных в условиях бесперфувионной гкпотерда-' ческой гадята, для решения вопросов тактики ведения больных с учетом особеввостея вегетативной регуляции, для осуществления 8ТОЙ цели решались следукдяе гадачи:
-
Определить особенности вегетативных показателей го-иесстааа у здоровых детей.
-
Исследовать типы вегетативного реагирования у детей с вроаденными пороками сердца бледного типа до операции.
-
Оценить характер изменений вегетативных показателей гшесстаза в ближайшем послеоперационном периоде.
4. Изучить влияние димефосфона па динамику состояния вегетативных регуляторних аппаратов а послеоперационном периоде у детей с врожденными пороками сердца оперированных в условиях бесперфузионной пшотерлгческой вагдаты.
Паучвая квгтака.
і. Приведеш данные спектрального анализа вариабельности частоты сердечных сокращений у здоровых детей в возрастном аспекте.
-
Впервые получены сведения о состоянии вегетативной нервной системы у детей с врожденными пороками сердца.
-
Доказана эффективность димефосйояа для коррекций вегетативных нарупений у детей с врожденными пороками сердца.
Пршпзгчесгая пна'Ексстз ргботн.
1. Разработана тактика исследования я веденій-больных в ближайшем послеоперационной периоде с учетом особенностей вегетативного регулирования, позволяшая снизить частоту осложнений со. стороны вегетативной нервной системы. Выработанные алгоритма способствуют увеличению эффективности Оеспер-фузконкой гипотериичёской защиты, обеспечивают благоприятное течение ближайшего послеоперационного периода и ускоряют процесс реабилитации.
2. Впервые с помощью анализа клиника-инструментальных данных обоснованы показания к включению в коыплекс лечебных мероприятий при вегетативных нарушениях у больных с врожденными пороками сердца бледного типа оперированных в условиях бесперфузионной гипотермической зашиты, вазоактивного средства нормализующего функции нерв пой системы димефосфона.
Внедрение результатов ясохедозаиня. Практические реко-
ыеидацни, сформулированные в исследовании внедрена в практику работы Казанского центра сердечно-сосудксгой хирургии їм. Н.П.Медведева, отделения кардиохирургии детского медицинского центра S РТ и используются в учеокоа процессе на кафедр* хирургических болезней N2 Казанского государственного медицинского университета.
Ссказгшз сшжгета, еіпосямі» ка ssjay.
1. У больных с ЕГО кыеотся нарушения вегетативной регуляции, которые заключаатся б повышении напряженности вегетативных влияний с явлениями диаадаптации.
Z. Послеоперационный период детей с ВПС оперированных в условиях БГЗ отличается ссобенностЕШ динамики состояния ВНС зависяцей от характера исходного вегетативного тонуса в дос-перацконнои периоде. Так, у лиц с ваготоническкм к эйтони-ческиа типом ИВТ в первые послеоперационные дни-определяется тенденция усиления напряженности вегетативных влияний с увеличением симпатического тонуса, у Сольных с сшпатикотониея в дооперацюннои периоде выявляется ревкая недостаточность эрготрошшх влияний в раннем послеоперационном периоде.
3. Ира хирургической корекшга ВПС в условиях БГЗ оправдано применение вазоактмввого средства для нормализации функций вервной системы дшефосфона, коррегкруюцего осложнена со стороны ВНС в ближайвем послеоперационкоы периоде.
йзро&з?» ра&зта. Уатериалы работы доложены на заседании проблешгай комиссии Казанского государственного медицинского їшстззтута (1S95), на заседаний кафедры хирургических болезней N2 Казанского государственного медицинского университета (1996), на научно - практической конференции
посвященной 60-летио городской клинической больницы N5, Казань (1997), на научно - практической конференции сердечно -сосудистых хирургов (Новосибирск 1997), на ежегодной научно - практической конференция молодых ученых Казанского государственного медицинского института (1998).
Пуйятацня. По теме диссертации опубликовано 7 научных работ и 1 рационализоторское предложение. Одна работа принята к публикации.
Обьеа а структура. Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста. Состой? из введения, 3 глав, а тачке заключения, выводов, практических рекомендации, списка литературы и приложения. Диссертация юшютрирована 28 рисунками и 34 таблицами.
СОДЕРЖАНИЕ PASSia
Материал- и жгодн ксадеязвшшя. Было обследовано 68 здоровыхдетей и 89 бальных с ВПС в возрасте от 7 до 13 лет. По возрасту выделяли следующие группы: 1 младшая школьная '(от 7 до 10 лег), 2 старшая школьная (от 11 до 13 лет).
На основе клинических,характеристик первую группу составили 53 больных с врожденными пороками-сердца бледного типа (вторичными. ДМПП), оперированных з условиях умеренной бес-перфузиокной гипотермичёской гадиты (БГЗ). Время окклюзии 4 мин 20 сек до 7 мин 40 сек (5,42 +0,36 мин). Вторая группа: 36 пациентов с вторичными ДМПП, таюсе оперированные в условиях БГЗ получавшие в качестве корректора вегетативных нарушений зазоактивное средство нормализующие функщш нервной системы димефосфон. Время окклюзии от 4 мин 40 сек до 7 мин 15 сек (5,38 + О,13 мин).
Третъа уші контрольную группу составили 68 вдоровых детей. Распределение обследованных детей по группам и полу
представление в таблице 1.
Таблица і. Распределение обследованных по группам и полу
Пршгчгхпэ: }.! - мальчики; Д - девочки.
Для определения вариабельности ригка сердца ка.ж использована система, состоящая кз отечественного цногоканадь-ного электрокардиографа (КАРДНО ЛН-3) с электродом ЭДСК - 02 в капей кодификации (пркор. спр. И 1076/1 Гоо. per.), персонального компьютера 1Ш PC/AT с пакетом специально созданных прикладних програш на основе алгоритков Баевского P.M. и соавт. t 1934. Обследование проводилось в утренние часы через 1,5 - 2 часа после завтрака на 3 день пребывания в стационаре, а далее в течение 7 суток после хирургической коррекщої ВПС. Программа предусматривала выполнение как временного, гак и спектрального анализа. Регистрировались следующие ста-ТЕстические показатели ритма сердца:
Ц - математическое шззданке, среднее еначение интервала B-R (сек);
Vto - пода, наиболее часто Есгречзщееоя значение длительности интервалов R-R (сек);
- 7 ~
AMo - амплитуда моды, количество интервалов R-R о длительностью, равной Мо; позволяет судить о плотности распределения (X);
G - среднеквадратичное отклонение интервалов R-R или дксперсия; характеризует рассеивание отдельных значений вокруг среднего значения кривой распределения;
сіх. - вариационный размах, указывает на максимальную амплитуду колебаний R-R интернатов (сек);
СУ - коэффициент вариации интервалов R-R (%); выражает степень вариабельности интервалов R-R:
CV = G/dx*10Q2 VPR - вегетативный показатель ритма, позволяет судить о вегетативном балансе:
YPR - l/to*dx (усл. уд)
IN - индекс, напряжения регуляторних систем, характери
зует напряжение симпатичекого отдела ВНС и вшесляется по
формуле: ;
IN = AMo/2dx*Mo (усл. ед) Спектральний анализ вариабельности ритма сердца проводили на том же массиве интервалов по методу быстрого преобразования Фурье (Нидеккер И.Г. 1981; PitperS.J., Hanmill S.C. 1983). Определяли мощности спектров волн в диапазонах частот (ис2): 0,01-0,07 Гц (мощность низкочастотной части спектра, Ря); 0,07-0,15 Гц (мошяость среднечьсготной части спектра,Рс); 0,15-0,50 Гц (мощность высокочастотной части спектра,Рз); а также общую мощность спектра на всем диапазоне частот 0-0,50 Гц (S). Для оценки баланса симпатических и парасимпатических влияний на регуляцию ритма сердца вычеелялся индекс
централизации (ВД) (Баевский P.M. к соавт., 1934): ИЦ - Рс/Рв (усл. ед)
Выявление симптомов вегетативной дисрегуляцші в ближайшем послеоперационной периоде (в течение 7 суток) проводилось с использованием "Схемы исследования для выявления признаков вегетативных нарушений", включавшее ежедневную количественную оценку имеющихся вегетативных симптомов путеа баллированкя каждого признака (Вейн A.M. и соавт., 1991).
Состояние вегетативных показателей гоыеостаза определяли путем изучения исходного вегетативного тонуса (КВТ), вегетативной реактивности (ВР), вегетативного обеспечения деятельности (ВОД).
Оценка ИВТ осуществлялась в положении лежа после 10 шн адаптации. Испольвовалксь следующие показатели: интегратив-ный показатель ВРС индекс напряжения регулягорных систем в покое CINi) (Белоконь Н.А., Кубергер М.Б. 1987); таблицы клинических признаков применительно к детскому возрасту (Осокина Г.Г. 1985); вегетативный индекс Кердо (ВИ). На основании полученных данных делался вывод о сишагикотоничес-. кой (СШ), зйтоняческой (ЗЙТ) или ваготонической (ВГТ) направленности ШТ.. ВР у обследованных групп больных определяли с помощью садящей ортосгатичесвой проба (ОП) на 1-й минуте ортостаза. Выделено три варианта вегетативной реактивности: 'нормотонический (сюгоатикотонический) (СТ), гиперсимпатико-тоняческия (ГСТ) и асимпатккотоническкй (ACT)(Белоконь Н.А., Кубергер М.Б. 1987). ВОД определялось на 10-й шікуте ортос-тага и оценивалось как нормальное (НОР), недостаточное (НЕЖ), избыточное (ИЗБ).
В качестве препарата коррегнрущого вегетативные нару-
пения у больных с ВПС использовали дшефосфон, синтезированный е ИОФХ им. А. Е.Арбузова Казанского научного центра РАН (Арбузов Б.А., Визель А.О. 1971; Муслимкин А.А. и соавт., 1980). Димефосфон в готовой лекарственной форме производства П/О "Татхимфармпрепараты" (152 раствор по 50 мг/кг 3 раза в день) 36 пациентов второй группы получали курсом предоперационной подготовки в течение 2 недель до операции и в течение 7 дней после хирургической коррекции (Машковский М.Д., 1993).
Статистический анализ данных проводили с использованием пакета программ "Statgraphics" версия 2.1, реализованного на IBM PC/AT.
![Качество жизни больных после коррекции некоторых врожденных пороков сердца [Электронный ресурс]](/i/i/4429/182044.png "Качество жизни больных после коррекции некоторых врожденных пороков сердца [Электронный ресурс] Соколова Вера Валерьевна")