Введение к работе
Актуальность проблемы
В последнее время в России и во всем мире отмечается стремительный рост заболеваемости злокачественными новообразованиями кожи (Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2007; Parkin D., Whelan S., Ferlay J. et al., 2002). В 80 - 89% случаев опухоль локализуется на коже лица, а из них 30% приходится на кожу наружного носа. Операции на ЛОР-органах зачастую принимают характер комбинированных вмешательств, затрагивая структуры, являющиеся прерогативой офтальмологов, стоматологов, оториноларингологов, нейрохирургов. Они включают аспекты сосудистой, реконструктивно-восстановительной и пластической хирургии. При этом вполне естественным выглядит соблюдение общехирургических канонов, которые лежат в основе самого оперативного вмешательства и послеоперационного ведения больного, замыкаясь на заживлении хирургической раны с получением ожидаемого максимально нужного результата (Пальчун В.Т., Магомедов М.М., Лучихин Л.А., 2011). В случае рецидива опухоли носа после лучевой терапии или хирургического лечения повторная операция является методом выбора, причем в этом случае, как правило, требуется расширенная операция с реконструкцией дефекта, образовавшегося после удаления опухоли (Пачес А.И., 2001). Лечение данного контингента больных имеет ряд особенностей. Во-первых, удаление опухолей носа небольших размеров часто производится в хирургических кабинетах поликлиник. При этом, как правило, выполняется необоснованно экономное иссечение, что приводит к рецидиву опухоли. Во-вторых, онкологи поликлиник, как правило, не занимаются восстановлением утраченных при удалении опухоли анатомически сложных структур носа, таких как кончик и крыло носа. Повреждение этих участков наружного носа в результате операции приводит к выраженным эстетическим и функциональным нарушениям, поэтому при локализации рака в области кончика или крыла носа предпочтение часто отдается близкофокусной рентгенотерапии, в результате чего растет частота постлучевых рецидивов. В третьих, ЛОР-врачи занимаются этой проблемой очень редко. Таким образом, актуальным остается поиск наиболее эффективных способов хирургического лечения рецидивных злокачественных опухолей носа. Особенности характера заживления раны при операциях по поводу рецидивных опухолей носа после хирургического лечения и лучевой терапии требуют дальнейшего изучения.
Цель исследования.
Улучшение результатов хирургического лечения рецидивных опухолей носа.
Задачи исследования:
1. Оценить характер заживления ран и определить частоту послеоперационных осложнений при хирургическом лечении рецидивных опухолей носа после предшествующего оперативного лечения или лучевой терапии.
2. Изучить особенности раневого процесса при выполнении операции по поводу рецидивных опухолей носа после предшествующего хирургического или лучевого лечения на основе цитологического, микробиологического критериев и показаний локальной термометрии.
3. Изучить характер заживления ран при хирургическом лечении рецидивных опухолей носа в зависимости от гистологической структуры.
4. Изучить отдаленные результаты хирургического лечения рецидивных опухолей носа.
5. Разработать новый способ реконструкции сквозного дефекта крыла носа с помощью комбинированного кожно-жирового носогубного лоскута с использованием хрящевого трансплантата из ушной раковины и оценить его влияние на течение раневого процесса.
Научная новизна.
1. Установлено, что при хирургическом удалении рецидивных опухолей носа после предшествующей лучевой терапии замедление заживления раны связано с пролонгированием фазы воспаления в результате повышения микробной обсемененности.
2. Выявлено, что заживление раневого процесса влияет на частоту рецидива опухоли носа. При выполнении первичного хирургического пособия данный показатель снижается.
3. Разработан новый метод реконструкции сквозного дефекта крыла носа после иссечения рецидивных опухолей с помощью комбинированного кожно-жирового носогубного лоскута с включением хрящевого трансплантата из ушной раковины.
Практическая ценность работы
На основании результатов клинических, клинико-лабораторных, цитологических, микробиологических исследований, а также динамики локальной электротермометрии установлено, что после хирургического лечения рецидивных опухолей носа после предшествующей лучевой терапии отмечается замедление регенеративных реакций, а также более высокая частота послеоперационных осложнений по сравнению с хирургическим лечением по поводу послеоперационной рецидивной опухоли носа.
При определении тактики лечения опухоли носа следует отдавать предпочтение хирургическому методу.
Предложенный новый способ реконструкции сквозного дефекта крыла носа после иссечения опухоли кожи обеспечивает хорошие результаты заживления раны, что позволяет рекомендовать его для практического использования.
Положения, выносимые на защиту:
1. При хирургическом лечении постлучевых рецидивных опухолей носа отмечается замедление регенеративных реакций на фоне повышения частоты послеоперационных осложнений по сравнению с хирургическим лечением рецидива опухоли после операции.
2. Предложенный новый способ реконструкции сквозного дефекта крыла носа с применением комбинированного кожно-жирового носогубного лоскута и хрящевого трансплантата из ушной раковины обеспечивает хороший функциональный и эстетический результат.
3. Заживление раны влияет на частоту рецидива опухоли носа. Применение только хирургического вмешательства снижает частоту рецидива на 18,1%.
4. Рецидив опухоли носа в 77,1±4,6% возникает в течение 1 года после лечения, в 14,5±3,9% до 3 лет наблюдения, в 8,4±3% в более поздние сроки. Частота ререцидивирования не зависит от гистологической структуры опухоли.
Внедрение в практику и учебный процесс
Результаты исследования внедрены в практику центра хирургии «Голова-шея» в Ярославской областной клинической онкологической больнице, на кафедрах госпитальной хирургии, онкологии с гематологией и оториноларингологии ГБОУ ВПО "Ярославская государственная медицинская академия" Минздрава России, на кафедре онкологии ГБОУ ВПО "Кировская государственная медицинская академия" Минздрава России. Материалы используются в обучении студентов, интернов и ординаторов на кафедрах госпитальной хирургии, онкологии с гематологией и оториноларингологии ГБОУ ВПО "Ярославская государственная медицинская академия" Минздрава России.
Апробация работы.
Материалы диссертации доложены на следующих конференциях: на межобластном Ярославско-Костромско-Вологодском обществе онкологов (г. Ярославль, 2010г.), Ярославском областном научно-практическом обществе оториноларингологов (г.Ярославль, 2011г.), Всероссийской научно-практической конференции студентов и молодых учёных с международным участием, посвящённой 65-летию студенческого научного общества ГБОУ ВПО "Ярославская государственная медицинская академия" Минздрава России (г.Ярославль, 2011г.), Национальном конгрессе «Пластическая хирургия» (г.Москва, 2011г.), на I Петербургском форуме оториноларингологов России (г.Санкт-Петербург, 2012г.), Всероссийской научно-практической конференции студентов и молодых учёных с международным участием, посвящённой 70-летию профессора А.А.Чумакова (г.Ярославль, 2012г.). Апробация диссертации состоялась на межкафедральном заседании кафедр госпитальной хирургии, онкологии, оториноларингологии, хирургических болезней педиатрического факультета, детской хирургии и хирургии ИПДО ГБОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия» Минздрава России от 25.09.12 года и на межкафедральном заседании кафедр госпитальной хирургии лечебного факультета и онкологии ФПДО ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Минздрава России от 08.11.13 года.
Личный вклад автора
Автором самостоятельно выбрана тема работы, разработана программа и проведено планирование, осуществлена организация и исследования по всем разделам диссертации. Диссертант является основным участником клинических исследований. Набор материала исследований выполнен при непосредственном участии автора. Диссертант лично выполнил ряд сложных операций. Является соавтором новой методики пластики сквозного дефекта крыла носа после иссечения опухоли. Самостоятельно изучена и представлена литература по теме работы и проанализированы клинические наблюдения. Отдельные исследования (цитологические, микробиологические) проводились совместно со специалистами цитологической лаборатории Ярославской областной клинической больницы, сотрудниками кафедры микробиологии ГБОУ ВПО "Ярославская государственная медицинская академия" Минздрава России. Автор выражает им глубокую благодарность. Доля участия автора в накоплении материала составляет не менее 80%. Анализ и обобщение материала полностью выполнены автором.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, из них 3 – в центральных рецензируемых изданиях, определенных ВАК. Получен патент РФ на изобретение «Способ пластики сквозного дефекта крыла носа» (Приложение к Патенту № 2371124 от 06.10.2010).
Объем и структура диссертации
