Введение к работе
Среди острых хирургических заболеваний органов брюшной полости острый холецистит занимает второе по частоте место. В свою очередь острый холецистит в 12-24% случаев осложняется холедохолитиа-зом, в 25,1-49,5% - механической желтухой, в 23,6-46,4% - холанги-том (Ю.М.Дедерер и соавт.,1986; Б.Л. Королев, Д.Л.Пиковский, 1990; В.U. Буянов, 1991; В.И.Лупальцев, 1993; В.А.Полянский, 19Э4; D.I.Gouma. 1992; M.Berrl. 1995).
Параллельно с увеличением заболеваемости холециститом рнспп и число операций на желчных путях, однако исходы лечения острого холецистита являются неудовлетворительными: общая летальность при этом заболевании достигает 2-3%, а послеоперационная - 7-11%, у больных старше 60 лет она составляет 10-26%, а при осложненных Формах заболевания составляет 18,6-43% (В.С.Савельев и соавт., 1985; О.С.Кочнев,1989; В.К.Гостишев. 1991; Р. А. Нихинсон,1992; Б.И.Мирошников, 1993; J.Monge, 1993).
Несовершенство клинической диагностика острого холецистита и недостаточная разработка методов по оценке течения воспалительного процесса в зкелчевыводящих путях во время операции и послеоперационном периоде во многом определяют тактические трудности в выборе соответствующего обьема операции, адекватной консервативной терапии и оптимальных сроков удаления дренажей из желчного пузыря и холедоха в послеоперационном периоде (В.Т.Зайцев, 1991; О.С.Кочнев и соавт., 1992).
В литературных источниках имеются сообщения о том. что на ос-
новании изучения некоторых биохимических и биофизических параметров желчи можно судить о воспалительном процессе в органах гепато-билиарной зоны (Г.К.Шлыгин и соавт., 1965; О.Г.Лоренц,1968; В.А.Максимов, 1971; A.M.Ногаллер. 1969; И.И.Губатов, А.А.Утепбер-генов. 1978; Я.В.Ганеткевич, Я.И.Карбач, 1986; И.Я.Таджиев, Р.А.Ульмасов, 1985; Х.Х.Мансуров, Х.Ш.Джураев, 1990; Г.А.Назарова, 1990; N.N.Nagashlma, 1991). В связи с этим мы обратились к проверке диагностической ценности метода определения рН и электропроводности, а также С-реактивного белка и сиаловых кислот в желчи.
В связи, как правило, с поздним поступлением больных с механической желтухой и наличием тяжелых сопутствующих заболеваний оперативные вмешательства при этой патологии в большинстве случаев выполняются в два этапа (В.И.Пипия, 1990; В.Ш.Шарипов.Т.Х.Халиков, 1992; H.T.Wagner, 1993; G.S.Garrel. 1994; Okuda. 1994). И только после разрешения желтухи, коррекции функции печени и всего гомеос-таза выполняются радикальные вмешательства направленные на восстановление желчеоттока в желудочно-кишечный тракт.
В зависимости от уровня блока желчевыводящих путей декомпрессия их может осуществляться через БДС, желчный пузырь. А при блоке гепатикохоледоха выше устья пузырного протока методом выбора становится чрескожная пункция внутрипеченочных протоков и их дренирование (С.А.Шалимов,1984; Д.Ф.Благовидов, 1987; И.А.Гиленко, 1989; В.И.Бондарев, П.Я. Чумак. 1992; А.Т.Andreanl, 1986). Известны три классических метода ЧЧП (чрескожной чреспеченочной пункции) внут-рипеченочного протока и ЧЧХС (чрескожной чреспеченочной холангиос-томии). Но они не всегда удаются и осложнения при них доходят от
10 до 70%, что диктует необходимость разработки более простых, лишенных описанных недостатков методов ЧЧХГ и ЧЧХС.
ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ Целью работы является разработка методов объективной диагностики течения воспалительного процесса в желчевыводящих путях у больных оперированных по поводу острого холецистита, а также.разработка нового метода чрескожной чреспеченочной пункции внутрипе-ченочных протоков, позволяющего снизить процент осложнений и облегчающего впоследствии проведение чрескожной чреспеченочной хо-лангиостомии.
ЗАДАЧИ
-
Изучить физико-химические параметры желчи полученной по дренажам холедоха и холецистостоме с целью контроля за динамикой воспалительного процесса в желчном пузыре, желчевыводящих путях и поджелудочной железе.
-
Разработать и провести клинические испытания нового портативного прибора для определения электропроводности желчи и органов гепатобилиарной зоны во время операции и в послеоперационном периоде.
-
Разработать карту электропроводности органов гепатобилиарной зоны с целью выявления воспаления, во время операции, при отсутствии макроскопических изменений.
4. Изучить некоторые биохимические показатели желчи (СРБ и
сиаловые кислоты) при различных формах панкреатита.
-
На основании анализа клинического материала и экспериментальных исследований сравнительно оценить известные методы ЧЧХГ в зависимости от конституции пациента.
-
Разработать новый метод ЧЧХГ облегчающий проведение ЧЧХС. снижающий процент осложнений после нее.
-
Впервые определена зависимость между сочетаниями показателей рН и электропроводимости желчи и степенью воспаления в желче-выводящих путях.
-
Создан и клинически испытан портативный прибор для определения электропроводности желчи и органов панкреатобилиарной системы.
3: Впервые выявлено наличие изменений биохимических показателей желчи при послеоперационном панкреатите.
-
Предложен метод определения физико-химических параметров желчи с целью определения функционального состояния печени в послеоперационном периоде.
-
Впервые экспериментально определено какой из методов ЧЧП оптимален в зависимости от конституции пациента.
-
Экспериментально разработан и клинически применен новый, задне-боковой метод ЧЧП.
Показатели физико-химического и биохимического исследования желчи при остром холецистите отражают степень воспалительного процесса в желчном пузыре, в желчевыводящих путях и в поджелудочной железе, выявляют уровень функционального состояния печени, позволяют своевременно диагностировать изменения в течении воспаления в желчных путях, определять показания к оперативному вмешательству, проводить соответствующую коррекцию в консервативной терапии после операции, определить сроки удаления дренажей желчных путей.
Разработанный и внедренный в клиническую практику портативный прибор ''Измеритель электропроводности" сокращает время исследования до 1 минуты, исключает необходимость соблюдения специальных условий.
Предлагаемый задне-боковой доступ чрескожной чреспеченочной холангиостомии при механической желтухе более безопасен, осложнения, связанные с ее проведением минимальные и составляют 3,3%, в то время как эффективность этого метода достигает 96,7%.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ПОДЛЕЖАЩИЕ ОБСУЖДЕНИЮ И ЗАЩИТЕ Исследование физико-химических (рН и УЭС) и биохимических (С-реактивный белок и опаловые кислоты) показателей желчи, полученной по дренажам желчного дерева, являются информативным методом диагностики течения воспалительного процесса в желчевыводящих путях, поджелудочной железе и в определении уровня функционального состояния печени.
Предлагаемый способ чрескожной холангиостомии позволяет эф-
фективно провести декомпрессию желчевыводящих путей при механической желтухе, при этом снижается до минимума риск технических осложнений от самой процедуры.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Основные положения диссертации доложены на: Областной научно-практической конференции врачей "Актуальные проблемы хирургии" (г.Черновцы, 1990); Всероссийском Научном обществе рентгенологов и радиологов и Научного Совета по медицинской радиологии и лучевой диагностики Академии медицинских наук СССР "Современные аспекты неотложной лучевой диагностики" (г.Казань,1991); Заседании хирургического Научного Общества хирургов Республики Татарстан (г.Казань,1993); Совместном заседании хирургических кафедр Кат занской государственной медицинской академии (1996).
Диссертационная работа является фрагментом комплексных исследований по проблеме отраслевого значения ГКНТ. С-О,6. "Совершенствование лабораторных, инструментальных, аппаратных и эндоскопических методов диагностики и лечения заболеваний гепатопанкреато-дуоденальной зоны".
ПУБЛИКАЦИИ И ДРУГИЕ ФОРМЫ ВНЕДРЕНИЯ По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, получено 4 удостоверения на рационализаторские предложения, 1 авторское свидетельство. Предлагаемые методы инструментальной диагностики и
лечения острого холецистита и механической желтухи внедрены в клиническую практику отделений неотложной и плановой хирургии 7 городской клинической больницы г. Казани.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ Диссертационная работа изложена на /^страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 36 рисунками и 22 таблицами. Библиография включает 190 наименований работ отечественных и 92 зарубежных авторов.
