Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 9
1.1. Проблемы диагностики и хирургического лечения острого холецистита 9
1.2. Инфракрасная спектрофотометрия крови и возможности применения ее для диагностики и прогнозирования течения различных патологических процессов в организме человека 18
1.3. Меры профилактики гнойных осложнений в экстренной абдоминальной хирургии 25
Глава 2. Материалы и методы исследования 31
2.1. Общая характеристика оперированных больных 31
2.2. Методы диагностики и контроля за течением заболевания 38
2.3. Методы профилактики послеоперационных гнойных осложнений.
Глава 3. Многоканальная компьютерная инфракрасная спектрофотометрия крови в диагностике острого холецистита и его форм
3.1. Анализ эффективности использования в диагностике острого холецистита и его форм традиционных клинических и лабораторных методов исследования
3.2. Оценка возможностей инфракрасной спектрофотометрии в диагностике острого холецистита и прогнозировании развития деструкции желчного пузыря 54
Глава 4. Результаты лечения больных с острым холециститом при дифференцированном подходе к использованию мер профилактики послеоперационных гнойных осложнений 66
4.1. Использование показателей инфракрасной спектрофотометрии крови у больных с острым холециститом для определения объема профилактических мероприятий
4.2. Сравнительная оценка результатов лечения больных острым холециститом в условиях применения и без применения комплекса мероприятий по предупреждению развития послеоперационных нагноительных процессов 78
Заключение 86
Выводы 95
Практические рекомендации 96
Указатель литературы
- Проблемы диагностики и хирургического лечения острого холецистита
- Методы диагностики и контроля за течением заболевания
- Анализ эффективности использования в диагностике острого холецистита и его форм традиционных клинических и лабораторных методов исследования
- Использование показателей инфракрасной спектрофотометрии крови у больных с острым холециститом для определения объема профилактических мероприятий
Введение к работе
Актуальность проблемы
Одним из наиболее частых показаний к хирургическому вмешательству при патологии органов брюшной полости является острый холецистит [10, 56, 204]. Последний, как правило, развивается на фоне желчнокаменной болезнщ причем воспалительный процесс в стенке желчного пузыря нередко приобретает деструктивный характер [51, 63, 64, 122, 229, 234, 241]. Хирургическое лечение указанной категории больных часто бывает связано с необходимостью решения достаточно сложных тактических и» технических задач, а результаты его во многом зависят от сроков выполнения операции и формы холецистита [25, 190, 202, 223, 255,273, 277]. Необоснованное удлинение периода предоперационной-подготовки ведет, с одной стороны, к различным интраоперационным (повреждения протоков и крупных сосудов при манипуляциях в зоне воспалительного инфильтрата) и, постоперационным (нагноение раны, внутрибрюшное абсцедирование, перитонит и др.) осложнениям, а с другой стороны, затягивает сроки пребывания пациента на больничной койке [21, 183]. Послеоперационная летальность при:остром1 холецистите остается довольно высокой и колеблется от 2 до 10%, а у больных пожилого и старческого возраста - достигает 15- 5% [3, 12, 183-, 255, 277].
К сожалению, среди множества специальных методов исследования, использующихся при диагностике острого холецистита мало» таких, с помощью которых можно было- бы не только достоверно подтвердить поставленный- на основании клинических признаков диагноз, но и прогнозировать дальнейшее течение патологического процесса.
В последние годы в клинику широкої внедряется метод инфракрасной спектрофотометрии крови І с дискретной многоканальной компьютерной обработкой данных, позволяющий определить функциональное состояние организма по особенностям распада и новообразования химических связей комплекса метаболитов в исследуемых биологических материалах [84]. Эти изменения специфичны для различных нозологических форм и стадий заболеваний [71, 153, 182, 227]. Имеются основания предполагать, что инфракрасная спектрофотометрия крови позволит получить новую информацию об особенностях биохимических процессов при остром холецистите и что сопоставление показателей спектрофотометрии с клинической картиной приведет к получению данных, которые можно будет использовать для оптимизации диагностического процесса у больных с острым холециститом и повышения эффективности проводимого им лечения.
Цель исследования
Целью настоящего исследования является улучшение результатов хирургического лечения больных острым холециститом путем совершенствования диагностического процесса и разработки на этой основе системы мероприятий по профилактике послеоперационных осложнений.
Задачи исследования
1. Дать оценку известным клиническим и лабораторным критериям развития деструктивных изменений желчного пузыря при остром холецистите.
2. Изучить возможности использования в диагностике острого холецистита и прогнозировании течения воспалительного процесса в стенке желчного пузыря при этом заболевании компьютерной инфракрасной спектрофотометрии крови.
3. На основании результатов спектрофотометрических исследований крови выделить среди больных острым холециститом группу риска в отношении развития послеоперационных гнойных осложнений и разработать систему мероприятий по предупреждению последних.
4. Изучить эффективность предлагаемой системы профилактических мероприятий путем сравнительного анализа результатов хирургического лечения больных острым холециститом с применением этой системы и без таковой.
Научная новизна
Впервые в диагностическом процессе при остром холецистите использована компьютерная инфракрасная спектрофотометрия крови. Установлено, что применение этого метода позволяет не только подтвердить поставленный на основании клинической симптоматики диагноз острого холецистита, но и прогнозировать возникновение деструктивного процесса в стенке желчного пузыря. Разработана эффективная система мероприятий, направленная на предупреждение гнойных осложнений после операций по поводу острого холецистита, учитывающая данные, полученные при спектрофотометрическом исследовании крови больного перед вмешательством.
Практическая значимость работы и ее реализация
Проведенным исследованием обоснована целесообразность применения метода компьютерной инфракрасной спектрофотометрии крови в диагностике острого холецистита и в целях определения объема мероприятий по предупреждению гнойных осложнений после операций по поводу указанного заболевания. Разработана система соответствующих профилактических мер и показана ее высокая клиническая эффективность. Результаты исследования используются в работе хирургических отделений МУЗ «Городская больница №6» и «Городская больница №7» (г. Тверь). Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на вторых Успенских чтениях - научно-практической конференции врачей России, посвященной 100-летию хирургической службы Тверской области (Тверь, 2002 г.), XI Международной конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ (Омск, 2004 г.), расширенном заседании кафедры общей хирургии Тверской государственной медицинской академии 11.03.05 года. По материалам диссертации опубликовано 8 работ, получено 2 патента на изобретение, 1 патент на полезную модель, 8 удостоверений .
Объем работы и ее структура
Диссертация изложена на 128 страницах машинописного текста, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 227 отечественных и 56 зарубежных источников, содержит 19 таблиц и 15 рисунков.
Проблемы диагностики и хирургического лечения острого холецистита
По данным статистических исследований последних лет, 10-15% населения всего мира страдает желчнокаменной болезнью (ЖКБ) [56, 64, 145, 204].
На VI Всемирном конгрессе гастроэнтерологов прозвучал тезис о том, что «...холецистолитиаз по распространенности уступает лишь атеросклерозу и служит поводом для ежегодного проведения до 2,5 миллионов плановых и экстренных операций на желчевыводящих путях в мире» [102].
В старших возрастных группах ЖКБ встречается чаще и в 70-74 года имеется уже у 27,7% населения, и эта тенденция увеличивается [7, 157,236].
На протяжении длительного времени и в настоящее время острый холецистит прочно занимает второе место среди основных форм острой патологии органов брюшной полости, уступая лишь аппендициту [10, 44, 60,104,225].
В экономически развитых странах холецистэктомия остается одной из наиболее часто выполняемых операций. В России в последние десятилетия ежегодно выполняют около ПО тыс. холецистэктомий [56, 204].
Выбор сроков и объёма оперативного лечения при остром холецистите является актуальной проблемой для хирургии нашего времени. Точки зрения современных авторов, высказывающих те или иные взгляды на тактику ведения больных с острым холециститом, в сущности отражают представления о данной проблеме (далеко не всегда однозначные) корифеев хирургических школ и направлений второй половины XX века [19, 24, 44, 45, 104, 111, 115, 130, 155, 159, 191,215]. Противоречивые мнения по вопросам хирургической тактики у больных острым холециститом высказываются и в самое последнее время [87, 190, 202, 223].
А.С. Ермолов и соавт. (1999) пришли к заключению, что в России нередко до сих пор сохраняется активно-выжидательная тактика лечения острого холецистита, основанная на определении клинического эффекта от проводимого лечения [66]. Такого же мнения придерживается Н.А. Кузнецов (2003) и соавт. [102]. Тем не менее очевидна тенденция многих хирургов к выбору более активной хирургической тактики в отношении больных с острым холециститом [16, 20, 30, 123, 190, 202, 223].
Наиболее показательные данные в пользу активной хирургической тактики, чем активно-выжидательной приводит В.К. Гостищев и соавт. (2004) [51]. Согласно результатам проведенного указанными авторами исследования у пациентов, оперированных позже 48 часов от момента госпитализации, осложненное течение заболевания отмечено у 93% больных, при этом частота перивезикального инфильтрата возрастает в 4 раза, перивезикального абсцесса — в 5 раз, перфорации стенки желчного пузыря - в 4 раза, доля пациентов с перитонитом возрастает почти в 2 раза и с гнойным холангитом - в 1,5 раза.
А.Н. Тарасов (2004) при анализе результатов хирургического лечения 44660 больных ЖКБ, оперированных в стационарах Челябинской области, пришел к выводу, что количество экстренных операций превышает количество плановых, несмотря на трехкратное увеличение их количества за десятилетний период времени (1991-2000). Летальность у ургентных больных, оперированных в первые сутки от начала заболевания, оказалась достоверно ниже, чем при запоздалом лечении.
Основной причиной смертельных исходов явилось наличие у больных тяжелых сопутствующих заболеваний в стадии декомпенсации [197].
Внедрение в повседневную хирургическую практику новейших способов диагностики и малоинвазивных методов лечения с использованием лапароскопической техники и с применением набора «Мини-ассистент», позволило улучшить результаты оперативного лечения у больных с острым холециститом [16, 20, 30]. Но несмотря на успехи хирургии в этой области, результаты лечения острого холецистита на сегодняшний день далеко не всегда удовлетворительны, а установившиеся тактические положения нельзя считать непогрешимыми и не допускающими никаких отклонений от них [54, 63].
Многие авторы отмечают рост числа больных острым холециститом пожилого и старческого возраста. По данным разных авторов» их количество из общего числа поступающих в стационар составляет 35—75% [34, 94, 106, 130, 194, 210, 266]. Стертость и атипичность клинической картины острого холецистита у пожилых больных, быстрое прогрессирование местного воспалительного процесса с формированием деструктивных форм, а также наличие у них, как правило, не одного, а нескольких, нередко тяжелых, сопутствующих заболеваний, приводит к развитию синдрома взаимного отягощения, что значительно затрудняет проведение лечебных мероприятий, направленных на их выздоровление [9, 12, 25, 47, 61, 94, 144, 149, 184, 208, 255, 260, 273, 277]. Деструктивные формы острого холецистита у больных молодого и зрелого возраста развиваются в 15-20% случаев; у больных старших возрастных групп - в 75-98,2%, причем, по мнению некоторых авторов, изменения в стенке желчного пузыря носят первично-деструктивный характер [51, 116, 122, 194,210,229,234,241].
Методы диагностики и контроля за течением заболевания
Все наблюдавшиеся больные поступили в хирургические отделения с клиникой острого воспалительного процесса в правом подреберье. Наряду с физикальным обследованием, больным проводили клинические анализы крови и мочи, традиционные биохимические исследования крови (билирубин, креатинин, мочевина, аспаргинаминотрансфераза (ACT) и аланинаминотрансфераза (АЛТ)), компьютерную инфракрасную спектрофотометрию плазмы крови, дополнительные аппаратные исследования (ультразвуковое сканирование органов брюшной полости,
Инфракрасное излучение глобара 1 проходит через диафрагму 2 и попадает на исследуемую кювету 3, которая вставляется в специальный держатель 4. Прошедшее через исследуемый раствор излучение проходит через модулятор 5 и попадает на фотоприемник 7 (полупроводниковый болометр БП-2) и преобразуется в электрический сигнал. Модулятор 5 расположен перед входным зрачком фотоприемника и представляет собой диск с девятью полосовыми фильтрами 6, диаметром 18 мм, расположенными по окружности. Диск приводится во вращение двигателем постоянного тока со скоростью 1-2 об/сек. С помощью блока светодиодов 8, блока фотодиодов 9 и специальных синхроотверстий на диске модулятора формируются синхросигналы, которые обрабатываются с помощью специальной программы с отображением результатов на дисплее монитора.
Для спектрофотометрии забирали 2 см крови. Плазму отделяли центрифугированием при 3000 об/мин в течение 10-15 мин. Микропорцию плазмы (0,1 мл) помещали в кювету и подвергали спектрофотометрированию по 9 оптическим каналам аппарата с дискретным отображением хода результатов измерений на дисплее. Выходной информацией была степень поглощения излучения (в %).
Измерения степени поглощения в инфракрасной области проводятся в следующих диапазонах ИК-спектра, которые соответствуют определенным функциональным группам химических соединений [17, 42]. 1 канал — 3300 см"1 (3500-3100 см"1). Эта область особенно трудна для интерпретации, так как перекрывается поглощением структурированной воды с колебаниями связей - ОН. В высокочастотной части спектра в поглощение амидных полос А и В определенный вклад вносят фосфолипиды, холестерин и структурированная вода. Для структурированной воды лецитина (фосфатидилхолин) и сфингомиелина характерно поглощение в области 3430-3230 см"1. В спектре холестерина полоса 3450 см" обусловлена спиртовой гидроксильной группой при третьем атоме углерода. Для фосфотидилсерина в области 3430 см"1 наблюдается широкая полоса.
2 канал — 2907 см"1 (3085-2732 см"1). Поглощение на этом интервале можно отнести за счет валентных и деформационных колебаний -СН2 и -СН3 групп. Эти связи присутствуют практически во всех компонентах биологических структур. Инфракрасные спектры эфиров холестерина и триглицеридов характеризуются интенсивным поглощением в этой области (2860, 2930, 2875, 2960 см"1 ).
3 канал — 2000 см"1 (2120-1880 см"1). Этот канал является опорным. В этой области нет характеристических полос поглощения, присущих липидам и другим основным компонентам биологических мембран клеток крови.
4 канал - 1727 см"1 (1831-1623 см"1). В этой области образуется полоса поглощения за счет присутствия —С=0 связи, которая содержится во всех фосфолипидах. По поглощению при 1750-1710 см определяется присутствие эфиров жирных кислот.
5 канал — 1631 см"1 (1729-1533 см"1). Полоса поглощения в области 1690-1630 см"1 или полоса амид I, карбонильная, зависящая от длины — С=0 связи. Липидный компонент в этой области представлен сфингомиелином (1655, 1550 см"1 - колебание группы -CONH, 1570 см"1 -деформационные колебания -NH связей), а также фосфатидилхолином (1630 см"1 - тип связи -№ (СН3)3) о канал - 1470 см 1 (1543-1396 см"1). Полоса поглощения, обусловленная наличием метиленовых и метиловых групп (1465—1445 см"1), содержащихся во всех компонентах мембран.
7 канал - 1400 см" (1470-1330 см"1). Белковый компонент практически не имеет линий поглощения в этой области. Полоса поглощения, зависящая от наличия симметричных -СО-связей (карбоксильные группы).
8 канал - 1104 см"1 (1170-1057 см"1). Область 1200-1000 см"1 является фосфатной частью спектра. Полосы поглощения образуются -Р-О-С, -С-О С- связями (1175-1160 см"1) - присутствуют во всех фосфолипидах.
9 канал - 1025 см"1 (1087-963 см"1). Интенсивность поглощения зависит от наличия -Р-О-С и -Р-ОН связей фосфатидов и РНК. Липидный компонент - присутствие фосфатидилинозита, фосфатидилэтаноламина, фосфатидилсерина.
Использование системы «Икар» позволяет получить информацию о состоянии эндогенной воды, которое в значительной мере определяет формирование сложных белковых комплексов плазмы крови при ряде патологических состояний.
Анализ эффективности использования в диагностике острого холецистита и его форм традиционных клинических и лабораторных методов исследования
Как уже указывалось, на 67 больных с острым холециститом мы попытались изучить возможности в диагностике острого холецистита и его форм компьютерной спектрофотометрии плазмы крови. В качестве контроля использовались данные соответствующих исследований у 30 здоровых лиц.
Наиболее выраженные отклонения величин показателей поглощения излучения ИК-спектра крови у больных с острым холециститом в сравнении со здоровыми лицами, были обнаружены в диапазонах 2120-1880 см"1 (3 канал), 1831-1623 см"1 (4 канал) и 1543-1396 см"1 (6 канал).
Показатели инфракрасной спектрофотометрии крови в контрольной группе и у больных с катаральным холециститом представлены в таблице 9.
Как это видно из данных, приведенных в таблице, величины поглощения излучения по третьему, четвертому и шестому каналам при катаральном холецистите отличаются от соответствующих показателей у здоровых лиц: по третьему — на 4,3%, по четвертому - на 3,8%, по шестому - на 2,6%. Правда, достоверность выявленных изменений не подтверждалась результатами статистической обработки (р 0,05), поэтому в данном случае мы можем говорить лишь о тенденции к уменьшению процента поглощения излучения (рис.8).
Гораздо более определенная картина получена при сравнении показателей спектрофотометрии у здоровых лиц и у больных с острым флегмонозным холециститом (таблица 10).
Здесь разница в показателях поглощения излучения по названным каналам становится заметно большей: по третьему каналу - на 7,6%, по четвертому — на 8,7%, по шестому — на 6,3%, причем выявленные различия являются статистически достоверными (р 0,01 по каждому из каналов). Полученные результаты иллюстрирует диаграмма (рис. 9):
Показатели поглощения излучения в указанных диапазонах спектра у больных с гангренозным и с перфоративным холециститом оказались еще более низкими (таблица 11). При гангренозном холецистите эти показатели были меньшими, чем у здоровых лиц, по третьему каналу на 11,3%, по четвертому - на 11,3%, по шестому - на 11,1% (во всех случаях р 0,01) (рис. 10). У больных с перфоративным холециститом имело место уменьшение показателей поглощения излучения по перечисленным каналам в сравнении с контролем соответственно: на 13,1, 13,1 и 13,7% (во всех случаях р 0,01) (рис. 11).
Полученные данные обобщены в сводной таблице 12 и проиллюстрированы диаграммой (рис. 12).
Установленная закономерность очень важна в практическом отношении, так как в результате появляется возможность данными, полученными при ИКС крови, не только подтвердить диагноз острого холецистита, но и судить о степени выраженности воспалительного процесса в желчном пузыре (прогнозировать развитие его деструкции) и в соответствии с этим определять объем мероприятий по профилактике послеоперационных гнойных осложнений.
Способ диагностики деструктивных изменений желчного пузыря при остром холецистите по данным ИКС крови защищен патентом на изобретение № 2247379 от 7.02.2005.
Использование показателей инфракрасной спектрофотометрии крови у больных с острым холециститом для определения объема профилактических мероприятий
Выполнение любого хирургического вмешательства сопровождается тем или иным количеством послеоперационных осложнений. Причины их различны. Принято выделять общие осложнения, связанные с нарушением деятельности различных органов и систем, прежде всего сердечнососудистой и дыхательной, и местные — развивающиеся в зоне проведенной операции. Число осложнений зависит от характера и объема вмешательства и контингента оперируемых больных. Процент осложнений увеличивается при наличии у пациентов сопутствующей патологии, имеет определенную связь с их возрастом: у пожилых больных возможность возникновения осложнений выше в связи с присущей им возрастной патологией и инволюционными процессами в организме.
Развивающееся осложнение может быть устранено проведением лечебных мероприятий, а может привести пациента к гибели. Величина послеоперационной летальности, так же, как и число осложнений, зависит от вида операции и состава пациентов, которым она выполняется.
Общее число больных, имевших местные осложнения после операции, и количество летальных исходов от этих осложнений в анализируемых группах больных (В и С) представлены в таблице 15.
Как видно из данных, представленных в таблице, в группе С на 196 хирургических вмешательств, послеоперационные осложнения развились у 14 (7,1%) больных, причем, в 2 (1,1%) наблюдениях имели место летальные исходы. Применение комплекса мероприятий по предупреждению гнойно-воспалительных осложнений, используемых нами перед операцией, во время нее и в послеоперационном периоде, оказало заметное влияние на частоту осложнений. В группе В осложнения возникли у 5 (2,7%) пациентов, что достоверно (р 0,05) меньше, чем в группе С. Среди больных группы С отмечено 2 летальных исхода. Оба пациента умерли от продолжающегося перитонита (подробнее об этом см. ниже).
Осложнения чаще развивались у больных с деструктивными формами холецистита (таблица 16). Характер наблюдавшихся местных послеоперационных осложнений иллюстрирует таблица
Самым тяжелым из осложнений был перитонит, развившийся у 2 пожилых, страдающих множественной сопутствующей патологией больных группы С. У обоих был гангренозный холецистит, сопровождавшийся местным неограниченным перитонитом. Обоим выполнена холецистэктомия, санация и дренирование брюшной полости. С первых дней после операции у этих больных отмечались выраженные признаки интоксикации: высокая температура тела, общая слабость, адинамия, спутанное сознание, нестабильная гемодинамика. Местно наблюдалась симптоматика, свидетельствующая о прогрессировании гнойного процесса. Несмотря на активную хирургическую тактику (в обоих случаях выполнены релапаротомии с повторной санацией брюшной полости), интенсивную антибактериальную и дезинтоксикационную терапию оба больных погибли от интоксикации, связанной с продолжающимся перитонитом.
Наиболее частым осложнением было нагноение послеоперационной раны, отмеченное у 2 больных группы В и у 6 больных группы С. У этих больных в первые дни после операции при относительно удовлетворительном общем состоянии сохранялась субфебрильная температура тела. Пациенты предъявляли жалобы на боли в области раны. При пальпации этой области отмечалась достаточно выраженная болезненность. К 3-4 дню после операции начинали определяться уплотнение тканей, гиперемия кожи в зоне шва. Если при ревизии, раны обнаруживался гнойный экссудат, ее края разводились, осуществлялась эвакуация гноя. Дальнейшее лечение также проводилось по общепринятой методике с учетом фазы раневого процесса. Больные выписывались из стационара после заживления раны.
У 2 больных группы С в послеоперационном периоде наблюдали образование внутрибрюшных абсцессов. У этих пациентов в течение нескольких дней после операции отмечалась высокая температура тела; при пальпации живота, начиная с 4-5 дня, определялось болезненное уплотнение без четких границ. Было проведено опорожнение гнойника через лапаротомную рану, оба в последствии выписаны с выздоровлением. Похожая симптоматика наблюдалась у одного из пациентов группы В. Пальпаторно в мезогастральной области у него определялся глубокий инфильтрат, который затем под влиянием консервативного лечения претерпел обратное развитие.
![Профилактика осложнений при лапароскопических операциях у больных со спаечным процессом в брюшной полости [Электронный ресурс]](/i/i/4395/213054.png "Профилактика осложнений при лапароскопических операциях у больных со спаечным процессом в брюшной полости [Электронный ресурс] Карнаушенко Павел Владимирович")
