Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 Современное состояние вопросов профилактики гнойно-воспалительных осложнений после холецистэктомии (Обзор литературы) 10-35
1.1. Современное состояние вопросов выбора тактики и способов хирургического лечения деструктивного холецистита 10-17
1.2. Современные принципы профилактики гнойно-воспалительных послеоперационных осложнений в хирургии деструктивного холецистита 18-35
ГЛАВА 2 Материалы и методы исследования 36-43
2.1. Характеристика клинических исследований 36-39
2.2. Характеристика методов исследования 40-43
ГЛАВА 3 Принципы диагностики и тактики при деструктивном холецистите. клиническая оценка технических приемов при лапароскопической холецистэктомии 44-57
3.1. Принципы диагностики и выбора тактики лечения деструктивного холецистита 44-49
3.2. Микробиологическая характеристика деструктивного холецистита 50-53
3.3. Клиническая оценка разработанных технических приемов при лапароскопической холецистэктомии у больных с деструктивным холециститом 54-57
ГЛАВА 4 Клиническая оценка профилактики гнойно-воспалительных осложнений и результаты после различных вариантов холецистэктомии при деструктивном холецистите 58-7
4.1. Сравнительная клиническая оценка ближайших результатов открытой, минидоступной и лапароскопической холецистэктомии при деструктивном холецистите 58-63
4.2. Клиническая оценка эффективности и принципы профилактики гнойно-воспалительных осложнений после открытой, минидоступной и лапароскопической холецистэктомии при деструктивном холецистите 64-74
Заключение 75-83
Выводы 84-84
Практические рекомендации 85-85
- Современное состояние вопросов выбора тактики и способов хирургического лечения деструктивного холецистита
- Характеристика клинических исследований
- Принципы диагностики и выбора тактики лечения деструктивного холецистита
- Сравнительная клиническая оценка ближайших результатов открытой, минидоступной и лапароскопической холецистэктомии при деструктивном холецистите
Введение к работе
Актуальность исследования. Острый холецистит (ОХ) является самым частым острым хирургическим заболеванием у больных пожилого и старческого возраста (Буянов В.М. и др., 1986; Шулутко A.M., 1990; Савельев B.C. и др., 1994; Ермолов А.С. и др., 1998; Hayashi М., 1996; Tokunaga Y. и др., 1997). Уровень послеоперационной летальности достигает 4 - 12% (Стручков В.И. и др., 1978; Пиковский Д.Л. и др., 1984; Балалыкин А.С. и др., 1990; Малиновский Н.Н. и др., 1993; Савельев B.C. и др. и др., 1994; Родионов В.В. и др., 1996; Смаков Г.М. и др., 1998; Martines Ramos С. и др., 1993), а у больных пожилого и старческого возраста до 10 - 30% (Буянов В.М. и др., 1990; Мирошников Б.Н. и др., 1994; Кузин Н.М. и др., 1995; Смаков Г.М. и др., 1998; Patterson EJ. и др., 1996; Tokunaga Y. и др., 1997).
Проблема усугубляется тем, что у больных пожилого и старческого возраста преобладает деструктивный холецистит (ДХ) (Пиковский Д.Л. и Гольбрайх В.А., 1984; Шулутко A.M., 1990; Мирошников Б.Н. и др., 1993; 1994; Дуданов И.П. и др., 1997; Гальперин Э.И., 1998; Ермолов А.С. и др., 1998; Gruber P.J. и др., 1996), с развитием гангрены, септических осложнений, желтухи, бактериохолии, холангита (Джалашев Я.Х., 1992; Алиев С.А., 1998; Abraham Н. и др., 1991; Tokunaga Y. и др., 1997). При выраженных па-томорфологических изменениях в желчном пузыре и брюшной полости клинические проявления часто бывают стертыми, что обуславливает трудности диагностики и невозможность установления истинных форм заболевания и его тяжести (Буянов В.М. и др., 1990; Быков А.В. и др., 1994; Гурин Н.Н. и др., 1994; Родионов В.В. и др., 1996; Дуданов И.П. и др., 1997; Prousalidis J. и др., 1996).
Тактика лечения обсуждались на различных форумах хирургов (Ессентуки, 1994; Петрозаводск, 1998; Екатеринбург, 2004; Омск, 2004; Москва
2005) в периодической печати и сборниках научных трудов, что демонстрирует активный интерес к этой проблеме, обусловленный неудовлетворенно-стью результатами лечения данной категории больных.
Проблема гнойно-воспалительных раневых и внутрибрюшных осложнений после холецистэктомии (ХЭ) является актуальной, особенно при деструктивных формах холецистита.
В настоящее время для хирургического лечения различных форм холецистита широко применяются три варианта холецистэктомии: открытая (ОХЭ), минидоступная (МХЭ) и лапароскопическая (ЛХЭ). Частота гнойно-воспалительных осложнений (ГВО) остается на достаточно высоком уровне, особенно при деструктивных формах ОХ. Существующие способы антибио-тикопрофилактики гнойно-воспалительных осложнений при операциях по поводу холецистита применяются в зависимости от степени загрязненности операции, обладают достаточно эффективностью. Однако нет четких рекомендаций по объему профилактики при различных формах холецистита, различных вариантах холецистэктомии. Не вполне четко определена роль и необходимость дренирования подпеченочного пространства после различных вариантов ХЭ при различных форма холецистита.
Распространенность холецистита, не вполне удовлетворительные результаты профилактики гнойно-воспалительных внутрибрюшных и раневых осложнений определяют актуальность исследования и необходимость поиска эффективных способов профилактики.
В основу исследования положена гипотеза о возможности повышения эффективности профилактики гнойно-воспалительных внутрибрюшных и раневых осложнений в зависимости от формы холецистита и способа холецистэктомии. Применение эффективных технологических приемов выполнения операции, создание эффективных концентраций антибиотиков в зоне операционного действия, адекватное дренирование подпеченочного пространства
должно привести к снижению частоты этих осложнений, что приведет к улучшению результатов лечения данной категории больных.
Все это определяет актуальность исследования по теме диссертации, которое выполнено в соответствии с планом НИР Волгоградского государственного медицинского университета и кафедры госпитальной хирургии Вол-ГМУ, номер госрегистрации 01.9. 90000422.
Цель исследования. Снизить частоту послеоперационных внутри-брюшных и раневых осложнений и летальность при различных вариантах холецистэктомии и улучшить результаты лечения больных с деструктивным холециститом.
Задачи исследования. 1. Определить микробиологическую картину деструктивного холецистита у больных, перенесших холецистэктомию.
Разработать и оценить технические приемы при лапароскопической холецистэктомии у больных деструктивным холециститом, позволяющие снизить возможность интраоперационных осложнений;
Провести сравнительную клиническую оценку результатов открытой, минидоступной и лапароскопической холецистэктомии при деструктивном-холецистите;
Провести сравнительную клиническую оценку эффективности анти-биотикопрофилактики и дренирования подпеченочного пространства в профилактике гнойно-воспалительных осложнений после открытой, минидоступной и лапароскопической холецистэктомии при деструктивном холецистите;
Уточнить принципы профилактики осложнений при открытой, минидоступной и лапароскопической холецистэктомии у больных деструктивным холециститом.
Научная новизна. 1. Получены новые данные о частоте послеоперационных внутрибрюшных и раневых гнойно-воспалительных осложнений после
открытой, минидоступной и лапароскопической холецистэктомии при различных формах острого холецистита.
2. Получены новые данные об эффективности различных способов профилактики внутрибрюшных и раневых гнойно-воспалительных осложнений при различных вариантах холецистэктомии.
Практическая ценность. 1. Получены новые данные о частоте послеоперационных внутрибрюшных и раневых гнойно-воспалительных осложнений после открытой, минидоступной и лапароскопической холецистэктомии при деструктивном холецистите при использовании различных способов профилактики, показывающие практические преимущества малоинвазивной холецистэктомии.
Разработаны и внедрены модифицированные приемы выполнения лапароскопической холецистэктомии при деструктивном холецистите.
Внедрение разработанных методов профилактики позволило снизить частоту внутрибрюшных и раневых осложнений после различных вариантов холецистэктомии при деструктивном холецистите.
Внедрение результатов исследования в практику. Результаты диссертационной работы внедрены в практику работы МУЗ КБ №25, МУЗ КБ №12 г.Волгограда, КБ №3 ФГУ «ЮОМЦ Росздрава». Методы, разработанные в диссертации применяются в лечебной и педагогической работе на кафедрах госпитальной хирургии и хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультета Волгоградского государственного медицинского университета.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на восьмой Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2002); на конференции, посвященной 65-летию кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии ВолГМУ «Новые технологии в медицине
(экспериментальные, клинические и социальные аспекты)» (Волгоград, 2004); на десятой Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2004).
Апробация диссертации проведена на совместной межкафедральной конференции сотрудников кафедр ВолГМУ: госпитальной хирургии, хирургических болезней с проктологией ФУВ, хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультета, сотрудников МУЗ №25 КБСМП, МУЗ КБ №1, №5, №12 г.Волгограда, КБ №3 ФГУ «ЮОМЦ Росздрава».
Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них 6 на Российском и международном уровне, из них 4 в рецензируемых ВАК журналах.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 125 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.
Работа иллюстрирована 16 таблицами и 7 рисунками. Список литературы содержит 379 источников, из них 259 на русском языке и 120 на иностранных языках.
Автор считает своим долгом выразить благодарность своему научному руководителю - заведующему кафедрой госпитальной хирургии Волгоградского государственного медицинского университета, доктору медицинских^ наук Маскину Сергею Сергеевичу за постоянное руководство и помощь в работе над диссертацией, за огромный вклад и неоценимую помощь в создании диссертации; а так же всем сотрудникам кафедры госпитальной хирургии и госпитальной, хирургической клиники ВолГМУ, оказавшим помощь и поддержку при работе над диссертацией.
Современное состояние вопросов выбора тактики и способов хирургического лечения деструктивного холецистита
Острый холецистит в последнее десятилетие занимает второе место среди острых хирургических заболеваний, уступая только острому аппендициту, а у лиц пожилого и старческого возраста опережает последний (Буянов В.М. и др., 1986; Юхтин В.И., Чадаев А.П., 1988; Шулутко А.М., 1990; Юл-дашев А.У., 1992; Мирошников Б.И. и др., 1994; Савельев B.C. и др., 1994; Царев И.В., 1996; Устинов Г.Г., ЦеймахЕ.А., 1997; Ермолов А.С. и др., 1998; Суздальцев И.В., 2001; Buss К, 1982; Siegel В. и др., 1983; Wetle Т., 1987; Hayashi М., 1986; Wetle Т., 1987; Tokunaga Y.B. и др., 1997; Montori A.I. и др., 2000; Brunt L.M. и др., 2001; Pavlovs kyi М.Р. и др., 2001; Pessaux Р. И др., 2001;Chau С.Н. и др., 2002). Уровень послеоперационной летальности достигает 4 - 12% (Стручков В.И. и др., 1978; Пиковский Д.Л. и др., 1984; Бала-лыкин А.С. и др., 1990; Зиневич В.П. и др., 1991; Малиновский Н.Н. и др., 1993; Савельев B.C. и др., 1994; Родионов В.В. и др., 1996; Смаков Г.М. и др., 1998; Martines Ramos С. и др., 1993), а у пожилых больных до 10 - 30% (Эсперов Б.Н. и др., 1987; Буянов В.М. и др., 1990; Сухарев В.Ф., 1990; Мирошников Б.Н. и др., 1994; Кузин Н.М. и др., 1995; Смаков Г.М. и др., 1998; Patterson E.J. и др., 1996; Tokunaga Y. и др., 1997) и даже до 43% при тяжёлой сопутствующей патологии (Стручков В.И. и др., 1978).
У лиц пожилого и старческого возраста преобладают деструктвные формы острого холецистита (Пиковский Д.Л. и др., 1984; Эсперов Б.Н. и др., 1987; Шулутко A.M., 1990; Зиневич В.Н. и др., 1991; Мирошников Б.Н. и др., 1993; 1994; Гальперин Э.И., 1998; Ермолов А.С. и др., 1998; Атаджанов Ш.К., 2005; Хожибаев А.М. и др., 2005; Gruber P.J. et al., 1996), с развитием гангрены, септических осложнений, желтухи, бактериохолии, холангита (Джалашев Я.Х., 1992; Алиев С.А., 1998; Abraham Н. et al., 1991; Tokunaga Y. Et al., 1997), что утяжеляет проблему. He смотря на стремительное развитие заболевания, выраженность патоморфологических изменений в желчном пузыре и брюшной полости у большинства больных данной категории клинические проявления часто бывают стертыми, что обуславливает трудности диагностики и невозможность установления истинных форм заболевания и его тяжести (Буянов В.М. и др., 1990; Быков А.В. и др., 1994; Родионов В.В. и др., 1996; Дуданов И.П. и др.,1997; Суздальцев И.В., 2001; Prousalidis Jl и др., 1996). Классические симптомы и лабораторные сдвиги часто не выявляются у больных с деструктивным холециститом (ДХ) в возрастных группах от 65 до 85 лет (Parker LJ. и др., 1997 из клиники Мейо, США). Gruber PJ. и др. (1996) у 198 больных, оперированных с не гангренозными и гангренозными формами ОХ, что при последних чаще встречались нормальные показатели температуры, лейкоцитоза и их сочетаний. На это же указывают и другие авторы (Быков А.В. и др., 1994; Гурин Н.Н. и др., 1994).
Тактические вопросы при ОХ неоднократно обсуждались на различных форумах хирургов (Ессентуки, 1994; Петрозаводск, 1998; Екатеринбург, 2004; Омск, 2004; Москва 2005), в периодической печати и сборниках научных трудов, что демонстрирует активный интерес к этой проблеме, обусловленный неудовлетворенностью результатами лечения данной категории, больных. Глобальные тенденции в решении этой проблемы основаны на применении активной тактики раннего адекватного лечения. Сокращение сроков операции до 48 часов от начала заболевания по данным В.С.Савельева и М.И.Филимонова, (1994) позволило снизить летальность до уровня менее 4%. Большинство хирургов являются сторонниками активной хирургической позиции в отношении больных с ДХ, особенно пожилого и старческого возраста (Стручков В.И. и др., 1978; Сухарев В.Ф. и др., 1990; Шулутко A.M., 1990; Хараберюш В.А. и др., 1991; Лупальцев В.И. и др., 1993; 1996; Буянов В.М. и др., 1994; Мирошников Б.Н. и др., 1994; Сажин В.П. и др., 1994; Царев И.В., 1996; Юхтин В.И. и др., 1996; Дуданов ИЛ. и др., 1997; Алиев С.А., 1998; Ермолов А.С. и др., 1998; Смаков Г.М. и др., 1998; Борисов А.Е. и др., 2001; Бударин В.Н., 2001; Кузнецов Н.А. и др., 2003; Воробьев В.А. и др., 2004; Евтихова Е.Ю. и др., 2004; Черкасов М.Ф. и др., 2004; Войновский А.Е. и др., 2005; Козлов В.А. и др., 2007; Назыров Ф.Г. и др., 2007; Рововой А.А. и др., 2007; Тарасенко СВ. и др., 2007; Penschuk С. и др., 1988; Abraham Н. и др., 1991; Ulivieri М. и др., 1997), основываясь на реальной возможности риска осложнений при выжидательной тактике, а потому, выполняют операции, в основном, в течение 24 - 48 часов. При активной тактике удалось добиться снижения летальности до 1,3 - 4,4% (Хараберюш В.А. и др., 1991; Смаков Г.М. и др., 1998; Бударин В.Н., 2001; Козлов В.А. и др., 2007; Назыров Ф.Г. и др., 2007; Рововой А.А. и др., 2007; Penschuk С. и др., 1988; Ulivieri М. и др., 1997), а чаще до 9,4 - 14,1% (Дуданов ИЛ. и др., 1997; Алиев С.А., 1998), что связано с большим процентом экстренных операций на фоне тяжелой интоксикации.
Тактика лечения острого холецистита (ОХ) претерпевала значительные изменения в различные временные периоды развития хирургии желчных путей, что определялось с одной стороны - неудовлетворенностью результатами лечения, с другой - развитием новых технологий и поиском оптимальных тактических решений и методов лечения,
Патоморфоз современной микрофлоры, отличающейся антибиотико- и антисептико-резистентностью, высокой вирулентностью, патогенностью, ин-вазивностью и изменчивостью, привел к утяжелению течения гнойно-септических заболеваний с учащением синдрома ЭИ с тяжелым течением (Рыбачков В.В., 1988; Сажин В Л., 1990). Синдром ЭИ развивается чаще при ассоциации Г+ и Г- микрофлоры, ни в одном случае микрофлора не была представлена моноинфекцией (Кабанов А.Н. и др., 1993; Сажин В.П., 1990).
Несмотря на то, что многие авторы отмечают вторичную роль инфекции в патогенезе ОХ (Нам Н.Ф., 1963; Стручков В.И. и др. 1973; Vuori Е. 1976), вопросы борьбы с бактериальной инфекцией у больных с ОХ, особенно осложненными формами, остаются актуальными (Бондаренко Н.М: 1977; Дедерер Е.М. и др., 1983; Шкроб О.С. и др., 1983; Sain R., 1975; Staudacher Y. 1981).
Характеристика клинических исследований
В основу клинического раздела работы положен сравнительный анализ результатов обследования и лечения 802 больных, оперированных по поводу различных форм деструктивного холецистита (ДХ). Репрезентативность исследования достигалась включением только больных без местного и распространенного гнойного перитонита. Все больные находились на лечении в хирургических отделениях госпитальной хирургической клиники Волгоградского государственного медицинского университета на базе МУЗ КБ № 12 и МУЗ №25 КБСМП в период с 2000 по 2007 гг.
Исследование было открытым проспективным контролируемым. Для проведения исследования все больные были разделены на 3 группы: в 1-ую группу вошли 317 пациентов с деструктивным холециститом, которым выполнялась открытая холецистэктомия (ОХЭ); во 2-ую группу включено 244 пациента, которым выполняли холецистэктомию из минидоступа (МХЭ); в 3-ю группу включен 241 больной, которым выполняли лапароскопическую холецистэктомию (ЛХЭ) (Табл.1). Пациенты, которым вынужденно выполнялась конверсия в открытую холецистэктомию при малоинвазивных способах холецистэктомии (МХЭ и ЛХЭ) - исключены из данного исследования с целью достижения его репрезентативности.
Распределение больных с ДХ по полу, возрасту и длительности заболевания приведено в таблицах 2-4.
Женщин было в 3,1 раза больше, чем мужчин - 75,3% и 24,7% соответственно. Во всех группах эти соотношения примерно сохранялись, однако, в группе больных с открытой ХЭ женщин было несколько меньше (69,7%), чем в группе лапароскопической ХЭ (81,3%).
Из всех 802 оперированных больных с деструктивным холециститом, преобладали пациенты старшей возрастной группы (старше 60 лет) - 471 (58,7%); больных старше 70 лет было 77 (9,6%). Пациенты работоспособного возраста составили 41,3%. Открытая ХЭ чаще (67,8%) выполнялась больным в возрасте 61-70 лет, а минидоступная ХЭ - в трудоспособном возрасте (62,3%). Лапароскопическая холецистэктомия одинаково часто выполнялась у пациентов в группах до 60 лет и от 61 до 70 лет; в целом — ЛСХЭ чаще применена у больных пожилого и старческого возраста - 54,8% (132 из 241).
По длительности заболевания до поступления больные распределились так: до 1 суток поступило небольшое количество больных - 11%, большинство больных поступило в сроки 1-2 и 3-4 суток (53,5% и 30,8% соответственно). Свыше 5 суток от начала заболевания поступило небольшое количество больных - 4,7%. Больных пожилого и старческого возраста поступали сравнительно позднее от начала заболевания (Табл. 4).
Более половины пациентов с деструктивным холециститом имели различную сопутствующую соматическую патологию (Табл.5). Это: ишемиче-ская болезнь сердца с недостаточностью кровообращения, гипертоническая болезнь, остаточные явления нарушения мозгового кровообращения пневмосклероз и эмфизему легких, хронический бронхит, бронхиальную астму, ожирение, сахарный диабет, хронический панкреатит, мочекаменную болезнь и хронический пиелонефрит.
Кроме того, для проведения контролируемого исследования по сравнительной оценке антибиотикопрофилактики и дренирования брюшной полости проведен анализ результатов холецистэктомии у 540 из всех 802 пациентов - 540, оперированных по поводу ДХ: открытая холецистэктомия (ОХЭ) -180 пациентов, минидоступная (МХЭ)- 180, лапароскопическая (ЛХЭ) - 180. Все больные разделены методом случайной выборки на группы сравнения в зависимости от способов профилактики ПГО (по 30 пациентов в каждой группе): 1 группа - антибиотикопрофилактика (АП) 5-7 суток; 2 группа - АП 5-7 суток + дренирование брюшной полости; 3 группа - АП интраопераци-онная; 4 - АП интраоперационная + дренажи; 5 группа - дренирование брюшной полости без АП; 6 группа - без дренирования и АП. Протокол и результаты исследования представлены в разделе 412. диссертации.
Принципы диагностики и выбора тактики лечения деструктивного холецистита
Диагностика деструктивного холецистита была основана на оценке следующих данных: анамнеза (данные о наличии камней, длительность заболевания и особенно последнего приступа), клинических проявлений (болевой синдром, пальпируемый болезненный желчный пузырь, ригидность передней брюшной стенки в правом подреберье, признаки эндогенной интоксикации), УЗИ (признаки обтурации и деструкции стенки пузыря, наличие перивези-кальных осложнений), в том числе в режиме динамического контроля.
Обследование пациентов с острым холециститом начинали с выполнения УЗИ брюшной полости. Состояние желчного пузыря и околопузырных тканей оценивали на основе определения размеров, толщины стенки, оценки эхогенности, однородности, наружно-внутренних контуров, выявлении изменений содержимого желчного пузыря, состоянии жидкостных фракций, наличия и смещаемости конкрементов, эхоплотности ложа желчного пузыря.
Для ультразвуковой диагностики обтурационного холецистита особое значение имел поперечный размер желчного пузыря. Острый обтурационный холецистит на раннем этапе своего развития характеризовался увеличением поперечного размера желчного пузыря более 30 мм; значительно реже обнаруживали увеличение длинника пузыря более 100 мм. У большинства пациентов поперечный размер желчного пузыря превышал 30 мм, что являлось признаком обтурации пузырного протока. Эти данные согласуются с данными различных авторов. Стенка пузыря могла быть несколько утолщена. Такая сонографическая картина соответствовала острому холециститу без деструктивных изменений стенки желчного пузыря (рис 1).
Неоднородная картина эхогенности стенки желчного пузыря (комбинация двух и более степеней эхоплотности) была отмечена практически у всех пациентов. Как правило, у больных острым холециститом на разных участках стенки желчного пузыря отмечалась неодинаковая толщина и степень эхогенности - «слоистость», что указывало на деструктивные изменения в стенке пузыря (рис. 2).
Сонограмма острого обтурационного деструктивного холецистита (двухконтурность «слоистость» стенки желчного пузыря) При деструктивном холецистите у большинства больных (98%) стенка была утолщена (более 5 мм). Только в 2% случаев толщина стенки была менее 5 мм.
Околопузырный инфильтрат при остром холецистите характеризуется наличием вокруг желчного пузыря объемного образования различной эхо-генности. В зависимости от эхоплотности различали рыхлый и плотный инфильтрат. Для рыхлого инфильтрата была характерна пониженная эхоген-ность, неоднородность эхоплотности различных участков, разрыхленность, смазанность и нечеткость контуров. Плотный инфильтрат характеризовался усиленной эхогенностью тканей, эхонеоднородностью (рис. 3).
Сонограмма острого обтурационного холецистита с плотным перивезикальным инфильтратом
Сходная сонографическая картина была и при формировании перивези-кального абсцесса, с более выраженной гипоэхогенностью вокруг желчного пузыря.
Таким образом, УЗИ, выполненное при поступлении и в динамическом режиме позволяло получить точную информацию о размерах желчного пузыря, наличии или отсутствии конкрементов, состоянии его стенки и околопузырных тканей, т.е. получить данные о наличии обтурации пузырного протока, деструктивных изменений стенки пузыря, наличии перивезикального инфильтрата или абсцесса. Кроме того, УЗИ давало возможность оценить состояние внепеченочных желчевыводящих путей - размер и однородность, позволяло одновременно выявить наличие холедохолитиаза и синдрома би-лиарной гипертензии.
Тактика и методы лечения при деструктивном холецистите
Лечебная программа включала: консервативную терапию, которую мы рассматривали в качестве предоперационной подготовки и оперативное лечение самого деструктивного холецистита. Предоперационная подготовка в. том числе была направлена и на неотложную коррекцию сопутствующей патологии, особенно у пациентов пожилого и старческого возраста.
Особое место в лечении отводили санации очага воспаления (деструктивного холецистита), как источника эндогенной интоксикации. Эта задача решалась в данном исследовании путем выполнения холецистэктомии.
У больных, не включенных в данное исследование, применяли двух-этапное лечение, когда на первом этапе выполняли декомпрессионные сана-ционные вмешательства (холецистостомию под ультразвуковым или лапароскопическим контролем) при наличии тяжелой не корригируемой сопутст1 вующей патологии или общем тяжелом состоянии пациентов (в основном старшей возрастной группы); после купирования воспалительного процесса в желчном пузыре на втором этапе лечения— выполняли холецистэктомию, отдавая предпочтение малоинвазивным вмешательствам (МХЭ и ЛХЭ). У ряда наиболее тяжелых больных холецистостомия являлась окончательным методом лечения (особенно при бескаменном ДХ).
При наличии эмпиемы желчного пузыря с подтвержденными соногра-фически признаками деструкции стенки желчного пузыря, длительность предоперационной подготовки сокращали до 6-12 часов.
При околопузырных осложнениях деструктивного холецистита тактика определяли в зависимости от срока от начала заболевания - при «рыхлом» инфильтрате выполняли холецистэктомию (при этом считали лучшим выбором ЛХЭ). Наличие околопузырного абсцесса или местного неотграниченно-го перитонита в некоторых случаях было основанием для двухэтапного лечения, когда вначале выполняли холецистостомию с дренированием жидкостного скопления под контролем УЗИ, а в дальнейшем выполняли ЛХЭ. При распростораненном перитоните вследствие перфорации деструктивного желчного пузыря холецистэктомия предпринималась экстренно.
Холецистэктомию при ДХ выполняли по срочным показаниям в течение одних суток с момента поступления больных (средний срок был от 6 до 18 часов).
Холецистэктомию стремились выполнять с использованием малоинва-зивных технологий (МХЭ и ЛХЭ). Основанием для традиционной открытой операции были такие факторы, как: перенесенные операции на верхнем этаже брюшной полости; противопоказания для повышения внутрибрюшного давления при введении газа (декомпенсированная легочно-сердечная недостаточность); плотный околопузырный инфильтрат, определяемый! клинически и сонографически; выраженная патология внепеченочных желчных протоков (холедохолитиаз с гнойным холангитом), при которой предпочтительно выполнение эндоскопической папиллосфинктеротомии и назобилиарного дренирования с одновременным или последующим выполнением ЛХЭ; инфицированный панкреонекроз с парапанкреатическими осложнениями. В этих условиях для возможности выполнения операции с использованием ми-ниинвазивных технологий немаловажное значение придавали квалификации и опыту хирурга (как в лапароскопической, так и в открытой хирургии жел-чевыводящих путей).
Сравнительная клиническая оценка ближайших результатов открытой, минидоступной и лапароскопической холецистэктомии при деструктивном холецистите
Всего было оперировано 802 пациента с деструктивным холециститом без местных и распространенных форм гнойного перитонита (включая периве-зикальные абсцессы). Результаты применения различных способов холецистэктомии проанализированы нами в этом разделе работы.
Удаленные при холецистэктомии желчные пузыри были исследованы гистологически; по формам ДХ больные распределились так (табл. 9).
Среди всех 802 пациентов флегмонозный холецистит встречался наиболее часто - 82,2%. Во всех группах чаще был флегмонозный холецистит - от 76,7% при открытой холецистэктомии до 90,2% при минидоступной холеци стэктомии. В старшей возрастной группе гангренозные формы воспаления встречались почти в 2 раза чаще, чем у пациентов до 60 лет. Гистологическая форма в большинстве случаев соответствовала интраоперационному диагнозу. Анализ результатов операций выявил следующее:
Всего умерло 8 больных - летальность составила - 1,0 %, из них после МХЭ и ЛХЭ - по 1 пациенту (0,4%), после открытой холецистэктомии - умерло 6 (1,9%) - показатели летальности в таблице 10.
Показатели летальности при малоинвазивных способах холецистэктомии (МХЭ и ЛХЭ) были статистически достоверно ниже, чем после традиционной открытой холецистэктомии (р 0,001). Это можно объяснить малой травматич-ностью и переносимостью таких способов холецистэктомии, быстрой активизацией и реабилитацией пациентов. Однако следует отметить, что холецистэк-томия из мини-доступа чаще выполнялась у лиц более молодого возраста и при меньшем количестве гангренозных форм холецистита.
Причины летальности были эктраабдоминальные у всех больных: только в первой группе (ОХЭ) 1 из 6 больных умер от послеоперационной пневмонии, остальные пациенты скончались от ишемического инсульта (1), острого инфаркта миокарда (2), тромбоэмболии легочной артерии (1), острой сердечнососудистой недостаточности (2). Тромбоэмболия возникла в 1-е сутки после расширителем, крючками Фарабефа, извлечение препарата в контейнере в пластиковом или резиновом контейнере.
При МХЭ и ОХЭ нагноения и серомы возникали практически с одинаковой частотой (р 0,05), а инфильтраты статистически достоверно чаще, были после МХЭ - 4,5% против 2,9% после ОХЭ (р 0,01). Достаточно большое число раневых ПГВО после МХЭ связано с ограниченным доступом, необходимостью достаточно длительного расширения минилапаротомной раны со сдавле-нием ее краев, а так же с относительной сложностью интраоперационных манипуляций, особенно в зоне шейки желчного пузыря и треугольника Кало в условиях ДХ с наличием перипузырного инфильтрата и воспаления.
Развитие раневых и внутрибрюшных ПГВО связано с эндогенным до- и периоперационным инфицированием на фоне деструктивного холецистита.
Сроки стационарного лечения и сроки нетрудоспособности после различных вариантов холецистэктомии у больных с деструктивным холециститом имели существенные различия (данные приведены в таблице 13). Среди внутрибрюшных ПГВО у 21 пациента большинство составили инфицированные скопления жидкости (абсцессы) в зоне ложа пузыря в печени - у 17, еще у 2 пациентов в сочетании со сформировавшимся поддиафрагмальным абсцессом справа, еще у 2 больных были инфицированные подпеченочные гематомы.
Частота ПГВО была наиболее высокой при открытой и минидоступной холецистэктомии - между ними не выявлено статистически достоверных различий (р 0,05).
Наиболее часто развивалось нагноение послеоперационных ран - 6,9% (р 0,001), серомы и инфильтраты возникали суммарно примерно с такой же частотой (4,5% и 2,9%). При лапароскопической холецистэктомии частота всех видов раневых ПГВО была статистически достоверно ниже, чем при МХЭ и ОХЭ (р 0,001), что мы связываем с троакарными доступами и низкой интрао-перационной контаминацией.
При ЛХЭ все раневые осложнения развивались в области околопупочной раны, через которую извлекали удаленный желчный пузырь. Для снижения травматичности данного этапа операции и снижения микробной контаминации околопупочной раны использовали: расширение раны 2-х и 3-х лепестковым расширителем, крючками Фарабефа, извлечение препарата в контейнере в пластиковом или резиновом контейнере.
При МХЭ и ОХЭ нагноения и серомы возникали практически с одинаковой частотой (р 0,05), а инфильтраты статистически достоверно чаще, были после МХЭ - 4,5% против 2,9% после ОХЭ (р 0,01). Достаточно большое число раневых ПГВО после МХЭ связано с ограниченным доступом, необходимостью достаточно длительного расширения минилапаротомной раны со сдавле-нием ее краев, а так же с относительной сложностью интраоперационных манипуляций, особенно в зоне шейки желчного пузыря и треугольника Кало в условиях ДХ с наличием перипузырного инфильтрата и воспаления.
