Введение к работе
Актуальность проблемы. Острый холецистит по частоте занимает после аппендицита второе место и составляет около 10%- 15% по отношению ко всем острым хирургическим болезням органов брюшной полости. Это одна из актуальных проблем горячо обсуждаемая с конца прошлого столетия до сегодняшних дней (Белоусов А.С. 1984, Яшаев А.С. 1986, Гальперин Э.И., Кузавлева Н.Ф. 1985, Лапкин К.В. Зима П.И., Малярчук В.И. 1989, Панцирев Ю.М., Коновалов А.Ю., Паньков А.Г., Будзинс-кий А. А. 1992).
Великий перелом в хирургии желчевыводящих путей называемый очередной "францускои революцией" наступил в конце 80-х годов, когда в клиническую практику была внедрена новая операция - лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) (Mouret Р., Francois Y. 1991, Lukaszczyk. J. J., Preletz R.J. 1992). В России она впервые была выполнена в 1991 в клиниках руководимых Б.В.Петровским и В.С.Савельевым.(Малиновский Н.Н.. Ба-лалыкин А.С. 1995). Эта операции сочетает в себе радикальность (удаляется патологически измененный желчный пузырь с конкрементами) и малую травматичность (почти полностью сохраняется целостность мягких тканей брюшной стенки, прежде всего апоневроза и мышц). Лапароскопическая холецистэктомия обеспечивает меньший дискомфорт для пациентов короткий период госпитализации и более скорое возвращение пациентов к работе по сравнению с открытой холецистэктомией ( Gilchrist B.F., Vlessls A.A., Kay G.A. et al. 1991. Soper N. J.. Barte-au J. A., dayman R. V. et al. 1992).
Лапароскопическая холецистэктомия в настоящее время
прочно завоевала ведущее место в лечении желчекаменной болезни. Однако в большинстве клиник мира она применяется в основном при хроническом калькулезном холецистите, полипозе и холестерозе желчного пузыря (Gadacz Th.R.. Talamlnl М.А. 1991, Schlrmer B.D., EndeS.B., Dlx J. et al 1991. Brlant T.L. 1992. Talamlnl M.A.. Gadacz T.R. 1992. Alfaras P., Ha-rlsis H.. Dells К et al. 1993, Berblg R.. Muller C, 1993.. Crose E.. .Azzola M., Russell R.C.G., Thels B.A.. Hatfield A.R.W. 1993 ).
В последнее время сообщения о применении ЛХЭ при остром холецистите стали появляться чаще, однако еще не решены вопросы о показаниях и противопоказаниях, обьеме до операционного и интраоперационного обследования, сроках проведения операции, технических принципах и организационных вопросах лечения острого холецистита (Westerband A. Van-De-Water J. Amzallag М. 1992). .
Цель и задачи работы. Целью настоящей работы является улучшение результатов хирургического лечения больных с орт-рым холециститом путем применения лапароскопической техники.
В связи с этим поставлены следующие задачи:
-
Выявить эффективность лапароскопической холецистэк-томии у больных острым холециститом.
-
Обосновать и уточнить сроки лапароскопической холе-цистэктомии при остром холецистите с учетом состояния иммунной системы.
-
Разработать новые технические приемы при выполнении лапароскопической холецистэктомии, учитывая анатомические особенности гепато-билиарной зоны у больных с острым холе-
циститом.
4. Изучить состояние иммунной системы в послеоперационном периоде у больных острым холециститом после лапароскопической и открытой холецистэктомии.
Научная новизна. Впервые сравнена реакция звеньев иммунной системы после лапароскопической и открытой холецистэктомии у больных с острым калькулезным холециститом. Впервые разработаны устройства и способы, которые применяются во время лапароскопической холецистэктомии у больных с острым калькулезным холециститом (контейнер-накопитель и эвакуатор лапароскопических операций - рац. предложение N 2090 от 01.12.94 г, наконечник отсоса - рац. предложение N 2057 от 24.05.94., устройство для пункции полостных жидкостных образований - рац. предложение N 2077 от 27.06.94., способ эвакуации крови из брюшной полости при лапароскопических операциях - рац. предложение N 2089 01.12.94., ранорасширители для извлечения желчного пузыря из брюшной полости - рац. предложение N 2055 от 22.05.94. и N 2056 от 23.05.94.).
Практическая значимость работы. Использование во время ЛХЭ предложенных устройств и способов позволяет снизить количество интра- и послеоперационных осложнений, уменьшить время операции и тем самым улучшить результаты хирургического лечения больных с острым холециститом.
Апробация работы. Основные положения работы были доложены на заседаниях Саратовского областного общества хирургов в 1995 г. Международной научно-практической конференции хирургов "Эндоскопическая хирургия" Москва 1994 г. Международном симпозиуме "Лапароскопическая хирургия" Москва 1994 г.
Yill Всероссийском съезде хирургов Краснодар 1995 г. 1-й Всероссийской конференции по эндоскопической хирургии Москва 1997.
Реализация результатов работы. Практические предложения изложенные в диссертации, нашли широкое применение при эндоскопических операциях выполняемых в экстренных отделениях клиники факультетской хирургии Саратовского медицинского университета. Способ эвакуации крови из брюшной полости при лапароскопических операциях (рац. предложение N 2089 01.12.94.), контейнер-накопитель и эвакуатор для лапароскопических операций (Рац. предложение N 2090 от 01.12.94 г._). контейнер-эвакуатор (Рац. предложение И 2091 от 1.12.94) внедрены в практику работы эндоскопического отделения Областной больницы N 2 г. Саратова, и экстренного хирургического отделения ЦРБ г. Петровска.
Обьем и структура диссертации. Работа изложена на 120 стр. машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, указателя литературы и содержит 13 таблиц. 11 рисунков, 6 фотографий и 1 схему, два наблюдения из практики. Библиография включает 83 отечественный и 85 зарубежных источников.
Положения выносимые на зашиту.
-
Больные с острым холециститом могут быть прооперированы с применением лапароскопической техники.
-
Успех лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите определяется сроками от начала заболевания до операции, качеством предоперационной подготовки (с учетом уровня факторов иммунной защиты).
3. Существенную роль в улучшении результатов ЛХЭ при остром холецистите играет разработка новых технических приемов.
Настоящая работа выполнена в клинике факультетской хирургии им С. Р. Миротворцева лечебного факультета Саратовского медицинского университета. Изучению подверглись 121 больной с острым холециститом находившийся на лечении в экстренных хирургических отделениях (N 1. N 2) клиники за период с ноября 1993 по февраль 1996 г. Этим больным была предпринята попытка лапароскопической холецистэктомии.
Мужчин было 19(16.6%), женщины 95 (83,4). Больше половины больных, 63.1%. было в возрасте от 41 до 61 года (Таблица 1).
Таблица 1
, , ,
I I возраст |
I Пол | 1
| 120-30 31-40 41-50 51-60 61-70 Всего |
|Мужчины | - 1 12 7 2 19
|Женщины | 5 16 29 31 18 95
I Всего |5 17 41 38 20 121
і і
Диагноз острый холецистит был установлен всем больным до операции, а затем подтвержден при гистологическом исследовании удаленного желчного пузыря. У 62 (51.3%) был выявлен острый катаральный холецистит, 48 (39,6%) - флегмонозний холецистит, 11 (9,1%) гангренозный холецистит, у 17 (14.9%) во время операции был выявлен местный перитонит.
Таблица 2
Сопутствующие заболевания были отмечены у 87 (63%) больных, причем у 43 больных были по по два и более сопутствующих заболеваний. Наиболее частыми были сердечно-сосудистые заболевания (гипертоническая болезнь 25,9%, ишемическая болезнь сердца 26,1%, кардиосклероз 12,3%). Хронический бронхит отмечался у 14,3% больных, бронхиальная астма - 0.9%, эмфизема легких 3,2% больных. Ожирение различной степени имели у 49 больных (1 степени у 24,2% больных, 11 степени у 16% и ill степени - у 9% ).
Все больные были госпитализированы в экстренном порядке в экстренные хирургические отделения (N1, N 2) клиники в различные сроки от начала заболевания (таблица 2) Как видно из таблицы в первые 2 суток от начала заболевания госпитализированы 32,4% больных остальные на 3,4,5 и более сутки от начала заболевания.
Показанием к операции лапароскопической холецистэктомии считаем наличие у больного острого (катарального, флегмонозного, гангренозного) калькулезного холецистита.
В соответствии с показаниями должна проводится и предоперационная подготовка, которая состоит из следующих разделов:
-
обследования больных, общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови (билирубин с/к, глюкоза крови, трансаминазы. остаточный азот), кровь на ВИЧ-инфекцию, реакцию Вассермана, австралийский антиген, группу крсви Rh-фак-тор, электрокардиограмма, спирограмма, ультразвуковое исследование.
-
медикаментозной коррекции выявленных нарушений со стороны внутренних органов и систем.
При обследовании больного большое внимание уделяем ультразвуковому исследованию гепато-билиарной зоны (Таблица 3) Это исследование было проведено 121 больному, а 29 проводилось многократно. При ультразвуковом исследовании желчевыво-дящих путей необходимо обратить внимание: во-первых на толщину стенки желчного пузыря т.к. от этого зависит использование инструментов для захвата его во время операции; во-вторых размеры желчного пузыря и размеры конкрементов
т.к. от этого зависят методы извлечения желчного пузыря из брюшной полости и в третьих размеры холедоха.
Противопоказания для выполнения ЛХЭ при остром холецистите можно разделить на абсолютные и относительные. Абсолютные противопоказания: хроническая дуоденальная непроходимость, гангренозно-перфоративный холецистит и разлитой перитонит.
Таблица 3
і 1 1
К относительным противопоказаниям относим тяжелые системные заболевания нарушающие общее физиологическое равновесие, (почечная и печеночная недостаточность, сердечная недостаточность 2Б, 3 ст., дыхательная недостаточность и т.д.), цирроз печени с портальной гипертензией, коагулопа-
тии. а также резко выраженный спаечный процесс в верхнем этаже брюшной полости, который ставит под сомнение проведение даже диагностической лапароскопии.
Изучалось состояние иммунной системы у больных с острым холециститом в предоперационном периоде в следующих группах больных: 1 группа в первые сутки от начала приступа; 2 группа в 3 - 5 сутки от начала приступа; 3 группа в 7 - 10 сутки.
При анализе результатов иммунологических тестов выявлено что наибольшие изменения в системе иммунитета наступают на 3-5 сутки от начала приступа: повышается количество лейкоцитов на фоне этого снижается количество (%, абсолютное) Т-хелперов Т-супрессоров, снижается (%, абсолютное) количество В лимфоцитов, клеток киллеров, уменьшается количество циркулирующих иммунных комплексов, хотя происходит повышение количества фагоцитов, и повышается количество иммуноглобулина М. На 8-Ю сутки от начала приступа происходит нормализация % соотношения Т-лимфоцитов, Т-хелперов, Т-супрессоров, В-лимфоцитов. Но по прежнему сохраняется снижение абсолютного числа этих иммунокомпетентных клеток, возрастает количество фагоцитов, почти в 2 раза повышается количество циркулирующих иммунных комплексов. Нормализуется количество иммуноглобулинов М и происходит повышение иммуноглобулина G.
Операция лапароскопическая холецистэктомия осуществлялась с применением аппаратуры и инструментов фирмы "Lawton", "Auto Suture". Аппаратура состоит из видеомонитора, инсуфля-тора, источника света, видеокамеры, видеомагнитофона и блока подачи и аспирации жидкости.
