Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1. Лапароскопическая холецистэктомия при остром холецистите. Современное состояние проблемы 10
1.2. Показания и противопоказания к проведению лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите 15
1.3. Осложнения лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите 17
1.4. Антибактериальная терапия и антибиотикопрофилактика при остром холецистите 28
1.5. Проблемы эффективной аналгезии при лапароскопической холецистэктомии в интра - и послеоперационном периодах 35
Глава 2. Характеристика клинического материала и методов исследования 42
2.1. Характеристика клинического материала 42
2.1.1. Осложнения острого холецистита 46
2.1.2. Интраоперационные осложнения 46
2.1.3. Послеоперационные осложнения 48
2.1.4. Характер сопутствующей патологии 49
2.2. Методы исследования 50
2.2.1. Методика выполнения УЗИ и основные сонографические показатели 51
2.2.2. Эндоскопические методы диагностики 54
2.2.3. Техническое оснощение и методика операции 55
2.3. Характеристика групп больных при проведении антибиотикопрофилактики 57
2.4. Описание метода обезболивания препаратом «Ксефокам» 60
Глава 3. Оценка возможности выполнения лапароскопической холецистэктомии у больных острым холециститом 62
3.1. Возможность выполнения лапароскопической холецистэктомии в зависимости от длительности заболевания 62
3.2. Возможность выполнения лапароскопической холецистэктомии в зависимости от сроков выполнения оперативного вмешательства 63
3.3.3. Оценка диагностической точности УЗИ и определение ультразвуковых критериев невыполнимости лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите 69
Глава 4. Современные аспекты профилактики осложнений во время лапароскопической холецистэктомии и в послеоперационном периоде 73
4.1. Использование биполярной коагуляции во время лапароскопической холецистэктомии у больных с острым холециститом 74
4.2. Применение фибрин-коллагеновой субстанции (ФКС) «Тахо Комб» при остановке кровотечения из ложа желчного пузыря во время лапароскопической холецистэктомии 75
4.2.1. Техника использования биополимера ФКС в миниинвазивной хирургии 79
4.3. Возможности антибиотикопрофилактики при проведении лапароскопической холецистэктомии у больных с острым холециститом 82
4.4. Способ обезболивания при лапароскопической холецистэктомии 91
Заключение 101
Выводы 111
Практические рекомендации 112
Список литературы 113
- Показания и противопоказания к проведению лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите
- Методика выполнения УЗИ и основные сонографические показатели
- Возможность выполнения лапароскопической холецистэктомии в зависимости от сроков выполнения оперативного вмешательства
- Применение фибрин-коллагеновой субстанции (ФКС) «Тахо Комб» при остановке кровотечения из ложа желчного пузыря во время лапароскопической холецистэктомии
Введение к работе
Актуальность исследования
В настоящее время все меньше становится противопоказаний к проведению лапароскопической холецистэктомии, как при хроническом, так и при остром холецистите. Так по данным ряда авторов (Шипова У.А., 1994; Шалимов А.А. с соавт.,1995; Лызиков А.Н. с соавт., 1997; Нечипай А.М. с соавт., 1999; Fontes P.R. et all., 1998; Chowbery P.K. et all., 2000) остались общие противопоказания к выполнению эндоскопического вмешательства: тяжелая сердечно-легочная патология, нарушения свертываемости крови, перитонит, воспалительные и инфекционные заболевания брюшной стенки, поздние сроки беременности. Однако, несмотря на значительное уменьшение противопоказаний к проведению лапароскопической холецистэктомии, сохраняется большое количество интра – и послеоперационных осложнений. (Блувштейн Г.А.с соавт., 1997; Струсов В.В. с соавт., 2002; Yarmuch J., et all., 1994; Lublin M. et.all. 2004).
При возникновении интраоперационных осложнений осуществяляют переход на открытую операцию. Исследования, проведенные Lee H.K. (2005) показали, что конверсия при лапароскопической холецистэктомии составляет в среднем 6,2%.
Одним из главных ограничений, которое существует и по сегодняшний день, являются сроки от момента заболевания. Так, по мнению ряда авторов (Галингер Ю.И. с соавт., 1992; Чугунов А.Н. с соавт., 1993; Греясов В.И. с соавт., 1995; Hawasli A., 1994) оптимальным сроком для выполнения лапароскопической холецистэктомии являются первые 48 часов от начала заболевания.
Опираясь на собственный опыт выполнения лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите, считаем, что сроки от начала заболевания могут быть использованы для прогноза выполнимости лапароскопической холецистэктомии, однако они превышают 48 часовой предел, рекомендуемый в литературе.
Цель исследования
Улучшение результатов лечения больных острым холециститом путем оптимизации техники выполнения лапароскопической холецистэктомии и предупреждения интра- и послеоперационных осложнений.
Задачи исследования
-
Провести ретроспективный анализ результатов лапароскопической холецистэктомии у больных острым холециститом в зависимости от длительности заболевания и сроков выполнения оперативного вмешательства.
-
Определить ультразвуковые критерии возможности выполнения лапароскопической холецистэктомии у больных острым холециститом.
-
Разработать комплекс интраоперационных мероприятий, повышающих безопасность лапароскопической холецистэктомии и предотвращающих возникновение интра - и послеоперационных осложнений.
-
Оценить способ обезболивания ненаркотическими анальгетиками в послеоперационном периоде у больных острым холециститом после лапароскопической холецистэктомии.
Научная новизна
Впервые произведена оценка возможности выполнения лапароскопической холецистэктомии у больных с острым холециститом не только в зависимости от длительности заболевания, но и от сроков пребывания в стационаре к моменту операции. Выявлены ультразвуковые критерии для определения показаний к выполнению лапароскопической операции. Апробирован новый способ обезболивания в послеоперационном периоде у больных, перенесших лапароскопическую холецистэктомию препаратом «Ксефокам».
Практическая значимость
В результате проведенного исследования расширяются показания к проведению лапароскопической холецистэктомии вне зависимости от длительности заболевания.
Определены противопоказания к выполнению лапароскопической операции при ультразвуковом исследовании, которые позволяют индивидуализировать тактические подходы к лечению больных с острым холециститом.
Предложен вариант местного гемостаза с использованием фибрин-коллагеновой субстанции, являющийся надежным способом остановки кровотечения из ложа желчного пузыря, что позволяет избегать конверсии при развитии кровотечения из ложа желчного пузыря.
Произведена оценка эффективности антибиотикопрофилактики в ургентной хирургии у больных острым холециститом при лапароскопической холецистэктомии.
Внедрение результатов исследования в практику
Предложенные в диссертационной работе варианты лечения больных острым холециститом внедрены и используются в лечебной работе клинических баз кафедры ЭКХ МБФ (Городской клинической больницы № 55, г. Москвы, Центральной клинической больницы Российской Академии Наук). Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре ЭКХ МБФ РГМУ.
Апробация работы, доклады по теме диссертации
Апробация работы прошла 27 февраля 2008г. на объединенной научной конференции Кафедры экспериментальной и клинической хирургии МБФ РГМУ и сотрудников ГКБ № 55.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ.
Объем и структура диссертации
Показания и противопоказания к проведению лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите
Обобщенный анализ литературных данных позволяет сделать вывод о клинических показаниях и противопоказаниях к лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите. В случае острого катарального холецистита, не поддающегося консервативной терапии, а таюке при наличии достаточных оснований к прогрессированию патологического процесса, при флегмонозном холецистите без признаков деструкции, но с отрицательной клинической динамикой, лапароскопическая холецистэктомия может быть проведена в срок от 6 до 72 часов. Временной интервал зависит от уровня медицинских диагностических услуг и степени предоперационной подготовки, направленной на коррекцию метаболических нарушений. Следует учесть, что ни величина конкрементов в желчном пузыре, ни их количество не должны быть препятствием для выполнения манипуляции.
Вместе с тем, необходимо также учитывать толщину стенок желчного пузыря, при котором возможно технически грамотно выполнить лапараскопическую холецистэктомию. По мнению ряда авторов, оптимальный размер стенки, по данным ультразвукового исследования, составляет 3 мм, однако в определенных случаях этот показатель может быть увеличен до 7-10 мм (Галингер Ю.И. с соавт., 1992; Чугунов А.Н. с соавт., 1994; Fassiadis N. et all., 2004).
Безусловно, необходимо учитывать возраст пациентов, наличие сопутствующей соматической патологии, анестезиологический и аллергологический анамнез. Лапароскопическая холецистэктомия при наличии у пациента высокого операционного и анестезиологического риска, является одним из основных методов хирургического лечения острого холецистита (ДзарасоваГ.Ж., 1993).
Спектр противопоказаний к выполнению лапароскопической холецистэктомии в последнее время значительно сокращен, остались, главным образом, общие противопоказания к выполнению эндоскопического вмешательства: тяжелая сердечно-легочная патология, нарушения свертываемости крови, перитонит, воспалительные и инфекционные заболевания брюшной стенки, поздние сроки беременности (Шипова У.А., 1994; Шалимов А.А. с соавт., 1995; Лызиков А.Н. с соавт., 1997; Нечипай A.M. с соавт., 1999; Fontes P.R. et all., 1998; Chowbery Р.К. et all., 2000).
В литературных источниках десятилетней давности некоторые авторы предлагали разграничивать противопоказания на абсолютные и относительные. К первой группе относили сердечно-легочную патологию в стадии декомпенсации, гиповолемический шок, острую кишечную непроходимость, синдром Миризи, объемные новообразования и кисты в брюшной полости, воспалительный перипузырный инфильтрат. К относительным противопоказаниям относили поздние сроки беременности, воспалительные и инфекционные заболевания брюшной стенки, рубцово-спаечный процесс, разлитой перитонит, деструкцию желчного пузыря, диафрагмальную грыжу, портальную гипертензию, ожирение II -Ш степени (Галингер Ю.И.с соавт., 1992; Луцевич О.Э. с соавт., 1993; Абуладзе СВ. с соавт., 1994; Малаханов С.Н., 1994; Стрекаловский В.П. с соавт., 1994; Чугунов А.Н., 1994; Фомено А.В., 1995; Глушков Н.И. с соавт., 1996; Beadle Е.М., 1993; Cotton Р.В. et all., 1994). Вклиненный в шейку желчного пузыря конкремент, равно, как и большой объем мелких конкрементов, а также внутрипеченочное расположение пузыря, могли затруднить проведение лапароскопической холецистэктомии. (Качалов С.Н., с соавт., 1996). В таком случае, по мнению авторов, в ходе операции следует изменять саму технику выполнения лапароскопической холецистэктомии, в частности, используя новые, модифицированные методы диссекции желчного пузыря (Petrocelli Р. et all., 2002).
С накоплением практического опыта, в последние годы многие из вышеперечисленных противопоказаний не принимаются в расчет при определении лечебно-хирургической тактики. Кроме того, в настоящее время распространенные формы перитонита следует рассматривать как относительное противопоказание, при этом решающую роль в выборе лапараскопической тактики играют сроки развития процесса и его клинические формы.
Однако и на сегодняшний день лапароскопическая холецистэктомия при остром холецистите остается достаточно сложным в техническом отношении методом эндоскопического вмешательства. Выраженные рубцово-инфильтративные изменения шейки желчного пузыря, острый панкреатит, спаечный процесс в области гепато-дуоденальной связки, билидигестивные и билибилиарные свищи, плотные сращения между желчным пузырем и другими органами, нарушающими топографо-анатомическую конфигурацию - все это является определенным препятствием для выполнения лапараскопической холецистэктомии, а в случаях ее проведения - дополнительными факторами для развития осложнений (Адамян А.И., 1997; Галлингер Ю.И. с соавт., 2000; Cheema S. et all. 2003).
Наряду с дальнейшим развитием эндоскопической техники, проблема осложнений лапараскопической холецистэктомии все еще не теряет своей актуальности.
По данным авторов, частота интраоперационных осложнений колеблется от 2% до 16%. Разброс показателей обусловлен достаточно высоким объемом выполняемых операций (С.Н.Малаханов с соавт., 1993; Балалыкин А.С. с соавт., 1993; Иванова Т.В., 1996; Wilson R.G. et. all., 1992; GraberJ.N., 1993).
Летальность от лапараскопической холецистэктомии невысока и составляет в среднем от 0,07 % до 1% . В возрастной группе старше 75 лет показатель летальности, по данным Napolitano L., et all., (2004) составил 1,5%.
Авторы указывают на сопоставимую с традиционной холецистэктомией частоту повреждения холедоха (0,3-0,5%), снижение количества реопераций (0,1-0,9%) и жизнеугрожающих осложнений до 2-3% (Галиннгер Ю.И., соавт., 1995; Грубник В.В., соавт., 1996; Магомедов М.С., 1999; Jacobs М. et all, 1991; Gouma D.J., et.all., 1992; Messmer P. et all., 1996; Duca S. et all., 2000; Hammarstrom L.E. et all. 2001).
К интраоперационным осложнениями можно отнести следующие виды: перфорация стенки желчного пузыря, желудка, 12-перстной кишки или толстой кишки, повреждение сосудов и внепеченочных желчных протоков, различные типы кровотечений (Снигирев Ю.В., 1997; Gadacz T.R., 1990; AsaffY. et all., 1998). По характеру развития интраоперационных осложнений, последние подразделяются на осложнения, связанные с лапароскопией и осложнения, связанные непосредственно с техникой самой холецистэктомии (Bernard H.R. etall. 1993).
К осложнениям лапароскопии предложено относить все виды эмфизем, перфоративные и термические повреждения органов и сосудов брюшной полости и забрюшинного пространства, кровотечения из мест введения троакаров, эмболии и сердечно-легочную недостаточность, приводящую к остановке сердца на операционном столе. (Khalife М.Е., 1992). Одним из видов осложнений, характерных только для эндоскопической операции, являются осложнения, связанные с наложением пневмоперитонеума и введением троакаров в брюшную полость, что может явиться реальной причиной для отказа от дальнейшего проведения лапароскопии (Terlecki А., etall., 2004).
Методика выполнения УЗИ и основные сонографические показатели
Ультразвуковое исследование выполнено всем больным в течение 24 часов от момента поступления. Исследование проводилось с использованием ультразвукового сканера Aloka с конвексным датчиком 4,5 МГц. Полипозиционно: в положении больного лежа на спине и на левом боку.
Сканирование проводилось в косых, продольных и поперечных плоскостях при спокойном дыхании и на высоте вдоха с задержкой дыхания. Методика исследования желчного пузыря и паренхиматозных органов соответствовала общепринятым стандартам, описанным в литературе. При этом определялось сонографического состояние печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, селезенки с целью дифференциальной диагностики острых хирургических заболеваний органов брюшной полости и выявления сопутствующей патологии.
Сканирование данных органов проводилось с определением следующих параметров: 1) формы; 2) размеров; 3) контуров; 4) степени интенсивности отображения ультразвука (эхогенности); 5) текстуры ткани; 6) однородности паренхимы; 7) состояния сосудистой системы и других составляющих элементов органа; 8) изменения в окружающей ткани.
Сонографическая диагностика форм острого холецистита основывалась на выявлении следующих основных эхографических признаков: формы желчного пузыря, его размеров, характера внутреннего содержимого, толщины и структуры стенки пузыря, состояния окружающих тканей. При проведении УЗИ у больных с острым холециститом наряду с желчным пузырем в обязательном порядке сканировалась гепатодуоденальная связка и окружающие данные анатомические структуры: ткани и прилегающие органы. Основным элементом гепатодуоденальной связки с точки зрения получения наиболее важной информации является гепатикохоледох. Определяли следующие сонографические параметры гепатикохоледоха: внутренний диаметр, толщину стенки, длину визуализироемой чатси, наличие или отсутствие дополнительных теней в просвете (гомогенность просвета).
Острый холецистит характеризуется наряду с изменениями желчного пузыря вовлечением в воспалительный процесс окружающих тканей, когда воспаление с желчного пузыря распространяется на брюшинный покров окружающих органов и гепатодуоденальную связку. В этих случаях развиваются явления перихолецистита, исходом которых могут стать околопузырный инфильтрат, абсцесс, перитонит.
Ультразвуковую картину острого перихолецистита мы характеризовали следующими признаками: повышением эхогенности ложа желчного пузыря и прилижащей паренхимы печени, смещением к желчному пузырю петель кишечника и сальника, инфильтрацией области шейки и печеночно-двенадцатиперстной связки, что затрудняло четкое контурирование элементов желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков. Особенностью воспалительного процесса на данной стадии являлось отсутствие четких контуров измененных тканей, определялась стертость как самой структуры гиперэхогенных участков (полей), так и их контуров.
Выполняя ультразвуковое исследование, опираясь на современные данные литературы, мы пытались определить форму острого холецистита и его осложненные формы, выделяя определенные эхографические признаки.
Так для катаральной формы острого холецистита считаем характерными следующие признаки: увеличение размеров желчного пузыря наряду с утолщением его стенки до 4-6 мм, контуры стенок ровные и четкие на всем протяжении, однородные по структуре, однако нет гиперэхогенной стенки, которая характерна для хронического холецистита. При наличии острых воспалительных изменений в стенке желчного пузыря, для визуальной характеристики ее уместно использование таких эпитетов, как «рыхлая», «смазанная», «нечеткая внутренняя текстура стенки». Для флегмонозной формы острого холецистита характерны следующие эхографические признаки: увеличение размеров желчного пузыря наряду с утолщением стенок более 5-6 мм в виде двойного контура с нечеткими границами. Двойной контур эхографически представляет собой трехслойную структуру с наружным и внутренним гиперэхогенными слоями и между ними располагается анэхогенный или гипоэхогенный слой.
При гангренозной форме острого холецистита увеличение размеров желчного пузыря, контуры стенок пузыря прослеживаются неотчетливо и сливаются с изображением инфильтрированных и отечных окружающих тканей, при этом структура стенки характеризуется неоднородностью, за счет отслойки и отторжения части слизистой оболочки желчного пузыря и, часто, визуализации эхонегативных образований внутри стенки - микроабсцессы. То есть стенка представляет собой чередование гиперэхогенных и гипоэхогенных линейных структур.
Ультразвуковыми признаками перивезикального абсцесса считаем наличие образования, расположенного рядом со стенкой желчного пузыря пониженной эхогенности, с неровными контурами, на фоне сонографических признаков острого холецистита.
Обтурационный холецистит характеризуется следующими эхографическими признаками: значительным увеличением размеров желчного пузыря (как продольного, так и поперечного), что, в свою очередь, придает округлую форму, стенки пузыря соответствуют эхографическим признакам катаральной или флегмонозной формам острого холецистита. В шейке пузыря визуализируется гиперэхогенный конкремент, который не меняет своей локализации при перемене положения больного.
Дополнительным методом выявления сопутствующей патологии со стороны желудка и двенадцатиперстной кишки, а также БДС использовалась эзофагогастродуоденоскопия. При обнаружении во время ультразвукового исследования конкрементов в общем желчном протоке (холедохолитиаз), расширении холедоха, а так же при наличии клинических и лабораторных признаков механической желтухи выполняли эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию (ЭРХПГ), в сочетании с эндоскопической папиллосфинктеротомией (ЭПСТ). Показаниями к ЭРХПГ, ЭПСТ помимо холедохолитиаза, являлись расширение общего желчного протока более 0,8 см, наличие признаков желчной гипертензии.
Все ретроградные эндоскопические вмешательства на БДС и внепеченочных желчных протоках выполнялись до операции как начальный этап хирургического лечения осложненного острого калькулезного холецистита. При выполнении ЭПСТ осуществлялась декомпрессия желчных путей. Данные методы диагностики и вмешательств на большом дуоденальном сосочке, внепеченочных желчных протоках, проводились с помощью эзофагогастродуоденоскопа фирмы «Olympus» (Япония). Перед проведением ЭРХПГ и ЭПСТ больным делали премедикацию: вводили атропин 0,1% 1,0 мл, 2мл сибазона, с целью десенсибилизирующей терапии вводили внутривенно 10% СаСІ в количестве 10 мл. Данная премедикация обеспечивает хорошую релаксацию 12 п.к. и потенцирование больного. Исследование проводили в условиях рентгенкабинета под контролем электронно-оптического преобразователя. Исходное положение - на левом боку, а при затруднениях во время канюляции БДС - на животе. После канюляции протока вводили 10-20 мл рентгеноконтрасного препарата (омнипак - 300). По распределению контраста в системе внепеченочных желчных протоков оценивали наличие патологических образований. В случае выявления холедохолитиаза выполняли ЭПСТ с холедохолитоэкстракцией с помощью корзины Дормиа. При наличии крупных конкрементов в холедохе более чем 1,2-1,5 см в диаметре выполняли эндоскопическую внутрипротоковую холедохолитотрипсию с последующей холедохолитоэкстракцией. После проведения ЭРХПГ и ЭПСТ всем больным в обязательном порядке проводили противопанкреатическую и гемостатическую терапию, направленную на профилактику острого панкреатита и кровотечений из области ЭПСТ.
Возможность выполнения лапароскопической холецистэктомии в зависимости от сроков выполнения оперативного вмешательства
Нами проведен анализ групп больных в зависимости от срочности оперативного вмешательства. Определяли длительность заболевания к моменту операции, осложненные формы острого холецистита, характер интра - и послеоперационных осложнений. В первой группе оперированных до 24 часов от момента поступления, вошли больные с длительностью заболевания к моменту операции: - до 24 часов - 8 больных; - 24-48 часов - 4 больных; - 48-72 часа — 35 больных. Таким образом, больных, оперированных в экстренном порядке, с давностью заболевания до 72 часов, было 47 пациентов, что составило 23,9% от общего количества больных в данной группе. У остальных длительность заболевания к моменту операции превышала 3-ое суток. Таких пациентов было 150 (76,1%) человек.
Гистологически подтверждено наличие только катаральных 121 (61,4%) и флегмонозных 76 (38,6%) изменений в стенке желчного пузыря.
Осложненных форм острого холецистита не было. Интраоперационные осложнения возникли у 3 больных, что составило 1,5%. У 2-х больных возникло кровотечение из пузырной артерии, которое в одном случае было остановлено путем дополнительного клипирования, в другом явилось причиной перехода на лапаротомию. Процент конверсии был равен 0,5%. Оперативное вмешательство у 3-го больного осложнилось кровотечением из ложа желчного пузыря, которое было остановлено с помощью фибрин-коллагеновой субстанции «Тахо Комб».
Из послеоперационных осложнений у 3-х больных выявлен инфильтрат в области ложа желчного пузыря, что составило 1,5%. У всех этих больных инфильтрат был разрешен консервативными мероприятиями.
Во второй группе больных, оперированных в течение 24-72 часов по срочным показаниям, длительность заболевания не превышала 3 суток лишь у 38 больных. У 8 больных длительность заболевания составила около 2-х суток, у 30 больных около 3-х суток. Таким образом, больных оперированных до 3-х суток от начала заболевания было 17%, позже 3-х суток - 83%.
Из форм острого холецистита представлены только флегмонозные и гангренозные. Флегмонозные формы выявлены у 174 (78%) больных, гангренозные у 49 (22%) больных.
Осложненные формы острого холецистита были представлены: перивезикальным абсцессом у 18 (8,1%) больных; инфильтратом, у 21 (9,4%) больных, при этом в 14 случаях инфильтрат явился причиной перехода на открытую операцию, а процент конверсии в данной группе составил 6,3%.
Интраоперационные осложнения возникли у 7 (3,1%) больных и носили следующий характер. Кровотечение из ложа желчного пузыря - 5 больных; кровотечение и желчеистечение из ложа желчного пузыря - 2 больных. Во всех 7-ми случаях применялся «Тахо Комб».
Послеоперационный период осложнился у 21 (9,4%) больных. Среди осложнений послеоперационного периода были: подпеченочная гематома -1 больной (разрешена путем однократной пункции под контролем ультразвука); желчеистечение - 6 больных (прекратилось самостоятельно); билома - 1 больной (разрешена путем однократной пункции под контролем ультразвука); инфильтрат в области ложа желчного пузыря — 7 больных (консервативные мероприятия); подпеченочный абсцесс - 1 больной (пункция и дренирование под контролем ультразвука); нагноение послеоперационной (околопупочной раны) - 5 больных (лечение согласно общим принципам ведения гнойных ран).
Катаральных форм острого холецистита не было. Флегмонозные изменения в стенке желчного пузыря были выявлены у 172 (89%) больных, гангренозные у 21 (11%) больных. Перивезикальный абсцесс во всех случаях сочетался с гангренозной формой острого холецистита и был выявлен у 13 (6,7%) больных. Такого осложнения, как перипузырный инфильтрат, в этой группе больных не было. Интраоперационные осложнения возникли у 4 (2%) больных: кровотечение из ложа желчного пузыря - 2 больных (остановлено при помощи коагуляции); кровотечение и желчеистечение из ложа желчного пузыря - 1 больной (остановлено путем применения «Тахо Комба»); пристеночное повреждение холедоха - 1 больной, явилось причиной конверсии - 0,5%.
Характер послеоперационных осложнений, которые возникли у 11 (5,7%) больных, был следующим. Желчеистечение - 2 больных (прекратилось самостоятельно); билома - 2 больных (разрешена путем однократной пункции под контролем ультразвука); инфильтрат в области ложа желчного пузыря - 2 больных (консервативные мероприятия); подпеченочный абсцесс - 1 больной (пункция и дренирование под контролем ультразвука); нагноение послеоперационной (околопупочной) раны - 4 больных (лечение согласно общим принципам ведения гнойных ран).
Самые неблагоприятные результаты получены во 2-ой группе, у больных, оперированных в срочном порядке на 2-3-е сутки от момента госпитализации. Надо отметить, что у всех больных в этой группе операции носили «вынужденный» характер из-за неэффективности консервативного лечения и нарастания клинической картины заболевания.
В третьей группе больных также встречаются осложненные формы острого холецистита, интра- и послеоперационные осложнения, однако их в два раза меньше, чем во второй группе. Считаем, что результаты, полученные в данной группе, обусловлены следующими факторами: во-первых, большими сроками заболевания, во-вторых, длительностью проводимой консервативной терапии, направленной на стихание воспалительных явлений.
Проводя ретроспективный анализ историй болезни, было установлено, что из 203 больных, поступивших в стационар, с длительностью заболевания до 24 часов лишь 8 были оперированы в экстренном порядке, остальные 195 человек оперированы в срочном и отсроченном порядке. Анализируя полученные данные, установили, что чем больше срок от начала заболевания до поступления в стационар, тем больше больных оперированных в экстренном и срочном порядке. Соответственно наоборот, чем меньше срок от начала заболевания, тем меньше больных оперированных в экстренном и срочном порядке.
Причиной данного соотношения явилось то, что среди больных, поступавших с меньшими сроками заболевания, чаще отмечался положительный эффект от проводимой консервативной терапии, особенно в первые сутки от момента поступления. Однако к третим суткам уже большое количество больных, которым выставляются показания к оперативному лечению. Таким образом, обращая основное внимание на эффект от консервативной терапии, мы непроизвольно увеличиваем длительность заболевания. Учитвая полученные данные, приходиться признать отсутствие корреляции между субъективной оценкой эффекта консервативной терапии и патологическими процессами, протекающими в зоне воспаления. Подводя итоги всего вышесказанного, можно сделать следующее заключение. Лапароскопическая холецистэктомия выполнима, практически, в любые сроки от момента заболевания, но наилучшие результаты, главным критерием которых мы считаем, в первую очередь, отсутствие конверсии, были получены у больных, оперированных до 3-х суток от момента заболевания. В то же время, рассматривая всех больных, с точки зрения срочности оперативного вмешательства, самые хорошие результаты получены в случае, если операция выполнялась в первые 3-е суток от момента госпитализации, несматря на то, что длительность заболевания к моменту операции достигала 9 суток. Обьяснением данного факта, может быть как недостаточно хорошо собранный анамнез, так и завышение сроков заболевания самими больными на момент поступления.
Так, анализируя больных, оперированных в разные сроки от момента госпитализации, но с одинаковой длительностью заболевания, мы получили совершенно разные результаты. Исходя из этого, хотелось бы еще раз обратить внимание на то, что сроки заболевания не являются решающим критерием в определении показаний к проведению лапароскопической операции у больных с острым холециститом. Анализируя истории болезни, а именно истории настоящего заболевания (anamnes morbi), можно установить, что длительность заболевания могла действительно интерпритироваться по-разному. Приведем примеры.
Применение фибрин-коллагеновой субстанции (ФКС) «Тахо Комб» при остановке кровотечения из ложа желчного пузыря во время лапароскопической холецистэктомии
В настоящее время появляется все больше сообщений о применении различных биополимерных субстанций при хирургических вмешательствах. Подобные препараты используются, в основном, в целях гемостаза на паренхиматозных органах. Наиболее традиционными гемостатическими средствами местного применения являются коллаген, желатин, целлюлоза. На базе нашей кафедры были проведены эксперементы по оценке гемостатических возможностей различных препаратов. В результате было доказано, что значительно большей степени гемостатической активностью обладает комбинированный биополимер ФКС, который улучшает также регенераторные способности ран. Данная субстанция хорошо адаптируется как на ровные, так и на бугристые раневые поверхности, а механическая стабильность коллагеновой пластины обеспечивает их дополнительную защиту.
С целью гемостаза мы применяли ФКС при различных оперативных вмешательствах. Так мы использовали ФКС при повреждениях селезенки, кровотечениях из ткани поджелудочной железы, кровотечениях из ложа желчного пузыря и ткани печени, гигантских язв желудка, а также при кровотечениях из крупных артерий. При всех вышеперечисленных случаях был достигнут хороший гемостатический эффект.
Также, на . нашей кафедре (см. таблицу 16) была проведена сравнительная оценка возможностей различных биополимеров при остановке кровотечения из ложа желчного пузыря во время лапароскопической холецистэктомии (Горский В.А., 2002).
В целях окончательной остановки кровотечения использовали ГТ, подведение ГКГ, орошение РТ, аппликацию пластин ФКС. Марлевый тампон и пластины ГКГ вводили через дополнительный миниразрез в правом подреберье. Орошение РТ осуществляли посредством аквапуратора. ФКС накладывали обычными эндоскопическими инструментами или с помощью лапароскопических аппликаторов «ENDOdock» и «AMISA». Средняя продолжительность оперативного вмешательства у больных, которым для окончательного гемостаза использовали ГТ, ГКГ и РТ составила более 120 минут. При этом наибольшая продолжительность операции наблюдалась в группе больных с ГКГ - 126,0+9,8 мин. В случаях аппликации ФКС длительность операции уменьшалась на одну треть и составляла 94,3±5,6 мин.
Сравнивая среднюю продолжительность стояния дренажных трубок, можно отметить, что этот показатель был больше у больных с ГКГ (3,7±1,3 дня) и меньше всех у пациентов, которым использовали ФКС (1,9±0,4 дня).
В группах с ГТ, ГКГ и РТ возникло 5 осложнений: 2 нагноения раны, через которую вводился гемостатический тампон (группа с ГТ), по 1 абсцессу в подпеченочном пространстве в группах с ГКГ и РТ, инфильтрат брюшной полости в группе с ГКГ. Гнойные раны лечились общепринятыми методами, полости абсцессов были пунктированы под контролем ультразвука и дренированы. Сформировавшийся в подпеченочном пространстве в ближайшем послеоперационном периоде инфильтрат у больной с ГКГ регрессировал под действием антибактериальной терапии.
Данное исследование послужило основанием к тому, что из всех гемостатических препаратов мы применяем ФКС «Тахо Комб».
Так, в анализируемой нами группе больных, интенсивное кровотечение из ложа желчного пузыря возникло у 11-и больных, при этом у 3-х наблюдалось и желчеистечение. Добиться окончательного гемостаза с помощью коагуляции удалось у 2-х больных с кровотечением из ложа желчного пузыря. Во всех остальных случаях мы прибегли к наложению ФКС.
У 9 больных, которым с целью гемостаза использовали ФКС «Тахо Комб», определяли среднюю продолжительность операции, средние сроки стояния дренажей и послеоперационные осложнения, и сранивали их с результатами ранее проведенного исследования. Таблица 17. Результаты остановки кровотечения из ложа желчного пузыря при использовании ФКС «Тахо Комб»
Метод Количество Средняя Средние Осложнения гемостаза больных продолжительностьоперации(в минутах) срокидренирования(в сутках) ФКС 9 78,2+4,8 2 Нет
В первые сутки после операции по дренажам из брюшной полости отмечено незначительное количество серозно-геморрагического отделяемого без примеси желчи, а на 2-е сутки, ввиду отсутствия отделяемого по дренажам, последние были удалены. Течение послеоперационного периода у всех больных было гладким.
Сопоставляя полученные результаты, отмечаем, что средние сроки стояния дренажа схожи и практически не изменились. Послеоперационных осложнений также не было. Обращает на себя внимание уменьшившаяся продолжительность операции, что по нашему мнению, связано с двумя причинами: - во-первых, совершенствование техники хирургов; - во-вторых, с расширением показаний к применению ФКС при лапароскопической холецистэктомии у больных с острым холециститом.
Так как после выполнения холецистэктомии у большинства пациентов с острым холециститом в ложе желчного пузыря остаются ткани с выраженной инфильтрацией. В такой ситуации убедиться в окончательном гемостазе или билистазе не представляется возможным. Тем более, если речь идет о желчеистечении, которое к моменту завершения операции может не проявляться. Заранее принимая возражения о том, что ФКС теряет свои свойства при контактировании с желчью, следует оговориться, что мы накладываем пластину «Тахо Комба» на раневую кровотачащую поверхность, а это, в свою очередь, приводит не только к окончательному гемостазу, но и является профилактикой желчеистечения из ложа.
В условиях лапароскопической операции роль препарата значительно возрастает, что связано с недостаточными возможностями гемостаза при возникновении массивных кровотечений, опасностью использования коагуляции вблизи магистральных желчных путей или крупных сосудов.
Поэтому, в случае интенсивного кровотечения из ложа желчного пузыря, мы предлагаем не тратить время на длительную коагуляцию, а сразу воспользоваться кровоостанавливающим действием ФКС и получить быстрый гемостатический эффект. Подобная тактика остановки кровотечения, по нашим данным, оправдывает себя в 100% случаев.
При возникновении необходимости в применении ФКС малая пластина препарата фиксируется граспером, предварительно введенным в 10-мм переходник. Затем препарату придается полукруглая форма, и он втягивается в переходник клеящей поверхностью внутрь. После введения переходника в рабочий порт пластина выталкивается в брюшную полость и подводится к раневой поверхности. Аппликацию препарата надо производить 2 эндозажимами, а затем осуществить начальную фиксацию попеременным прижатием минитупфером по всей поверхности пластины (рисунок 4). Окончательная фиксация достигается при помощи близлежащих органов. Например: придавливание тупфером печеночного угла ободочной кишки к пластине, наложенной на ложе желчного пузыря.
Аппликация ФКС в двухмерном изображении, условиях замкнутого пространства и невозможности дигитальной манипуляции достаточно трудоемка. Сложно выводить препарат из переходника и манипулировать в брюшной полости, чтобы не повредить клеящую поверхность. Трудно бывает даже определить клеящую поверхность, т.к. иногда нечеткая цветопередача не позволяет на экране монитора отличить желтый цвет от белого. Подобная ситуация преодолевается предварительной маркировкой коллагена каплей метиленового синего. Необходимо избегать намокания препарата кровью или экссудатом до момента аппликации. Сложно правильно наложить и плотно фиксировать препарат к раневой поверхности.
В настоящее время для аппликации ФКС используем специально созданные инструменты, которые значительно облегчают процесс введения препарата, манипуляции с ним в брюшной полости и фиксацию к тканям, а также исключают потери части клеящегося соя в результате тракций эндозажимами.
