Введение к работе
Актуальность. Острый калькулёзный холецистит (ОКХ) продолжает оставаться одним из часто встречающихся заболеваний в ургентной абдоминальной хирургии. По распространенности ОКХ уступает лишь острому аппендициту и острому панкреатиту (Совцов С.А., 2001; Башилов В.П., 2005; Белоусов И.С., 2008), составляя 7-20% в структуре острых хирургических патологий органов брюшной полости. Несмотря на значительные успехи в диагностике и лечении ОКХ, показатели послеоперационных осложнений остаются высокими, достигая до 3,4-22% (Сотниченко Б.А., 2007; Колпаков Н.А., 2007; Борисов А.Е. и соавт. 2010; Быстров С.А., 2010). Общая послеоперационная летальность составляет 14-15%, а у лиц пожилого и старческого возраста достигает до 27-45% (Алиев С.А., 1998; Затевахин И.И. и соавт., 2000; Бычков С.А. и соавт., 2002; Майстеренко Н.А. и соавт., 2004; Мальчиков А.Я. и соавт., 2004; Macri A. et all., 2006). Такие высокие показатели связаны с наличием сопутствующих соматических патологий. Так, среди больных с ОКХ преобладают пациенты, страдающие метаболическим синдромом – состояние, когда отмечается сочетание ожирения, артериальной гипертензии, сахарного диабета II типа и дислипидемии. В настоящее время метаболический синдром (МС) убедительно признан фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (Бенца Т.М., 2011; Демидова Т.Ю., 2006; Седов В.М., 2006; Regitz-Zagrosek V., 2006), и многими исследователями установлено, что показатели осложнений и летальности, обусловленные компонентами МС, продолжают оставаться высокими. Неблагоприятные исходы у больных с ОКХ в до- и послеоперационном периоде в большинстве случаев связаны с декомпенсацией функциональной способности сердечно-сосудистой системы (ССС) и остро развивающимися патологическими процессами, такими как инфаркт миокарда (1,7-6,7%), тромбоэмболия магистральных сосудов (0,4-5,7%) и острая недостаточность кровообращения (8,4%) (Уханов А.П., 2008; Girgin S., 2006; Rooh М., 2008).
Многие хирурги единодушны во мнении о неблагоприятном влиянии МС на исход лечения ОКХ и некоторые компоненты данного синдрома считают противопоказанием к выполнению ЛХЭ (Гостищев В.К. и др., 2001; Токин А.Н. и др., 2008; Polychronidis A. et al., 2008). Поиск специальной литературы показал, что проблема МС у больных с фоновой гепатобилиарной патологией, особенно с ОКХ, остаётся недостаточно освещенной. Дискутабельными остаются вопросы хирургической тактики, предоперационной подготовки, проведения лапароскопической холецистэктомии и послеоперационного ведения больных, чему посвящается настоящая диссертационная работа.
Цель исследования
Улучшение результатов лапароскопической холецистэктомии при остром калькулёзном холецистите у больных с метаболическим синдромом.
Задачи исследования:
-
Изучить особенности клинического течения острого калькулёзного холецистита у больных с метаболическим синдромом.
-
Оценить динамику изменений состояния перекисного окисления липидов, антиоксидантной системы и выявить их влияние на исход лечения больных острым калькулёзным холециститом с метаболическим синдромом.
-
Выработать принципы предоперационной подготовки и послеоперационного ведения при лапароскопической холецистэктомии у больных острым калькулёзным холециститом с метаболическим синдромом.
-
Провести анализ ближайших результатов лапароскопической холецистэктомии у больных острым калькулёзным холециститом с метаболическим синдромом.
Научная новизна
Проведен сравнительный анализ клинико–лабораторных, гемодинамических и функциональных нарушений у больных острым калькулёзным холециститом и метаболическим синдромом. Установлено, что на высоте приступа острого калькулёзного холецистита отмечается выраженный окислительный стресс с интенсификацией процессов перекисного окисления липидов, повышается степень накопления токсических продуктов и происходит заметное угнетение активности антиоксидантной системы.
На основании исследования основных параметров гемодинамики установлена закономерность в ухудшении показателей сердечно-сосудистой системы, особенно при наличии фоновых изменений данной системы. Подтверждено, что гипергликемия является характерной в период приступа острого калькулёзного холецистита у больных с сахарным диабетом.
Разработана и апробирована усовершенствованная индивидуализированная схема предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных с учетом выраженности компонентов метаболического синдрома. Доказана эффективность антиоксидантной терапии в коррекции проявлений окислительного стресса.
Обоснована высокая эффективность выполнения лапароскопической холецистэктомии, после проведения комплекса предоперационной подготовки у больных острым калькулёзным холециститом и метаболическим синдромом.
Практическая ценность работы
С целью диагностики и оценки тяжести состояния больных, обусловленной острым калькулёзным холециститом и метаболическим синдромом, предложена программа обследования, позволяющая объективно оценивать течение патологического процесса и проявления МС. На основании комплексной оценки результатов клинико-лабораторных УЗ-исследований усовершенствованы принципы предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных. Определены пути и способы коррекции возникающих патологических изменений по необходимости. На основании конкретизации хирургической тактики и уточнения показаний к лапароскопической холецистэктомии улучшены послеоперационные результаты у больных острым калькулёзным холециститом в сочетании с метаболическим синдромом.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Острый калькулёзный холецистит у больных с метаболическим синдромом характеризируется прогрессирующим течением воспалительно-деструктивного процесса в желчном пузыре на фоне проявлений компонентов метаболического синдрома.
-
Деструктивный процесс в стенке желчного пузыря сопровождается повышением уровня продуктов ПОЛ и снижением показателей антиоксидантной системы, что негативно влияет на функцию сердечно–сосудистой системы.
-
Включение антиоксидантов в комплекс предоперационной подготовки больных острым калькулёзным холециститом с метаболическим синдромом способствует улучшению результатов лечения.
-
Лапароскопическая холецистэктомия при дифференцированной коррекции выявленных нарушений гомеостаза позволяет получить хорошие результаты у большинства больных путем значительного уменьшения объема хирургической агрессии и снижения влияния отрицательных факторов метаболического синдрома в ближайшем периоде после операции.
Внедрение результатов исследования в практику
Разработанные рекомендации применяются в отделении эндохирургии Государственного учреждения «Республиканский научный центр сердечно–сосудистой хирургии». Материалы исследования используются при обучении студентов, клинических ординаторов и курсантов ТГМУ им. Абуали ибни Сино.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: годичной научно-практической конференции молодых ученых и студентов ТГМУ «Проблемы и достижения современной медицины» Душанбе (2011 г.); годичной научно-практической конференции молодых ученых и студентов ТГМУ с международным участием, посвященной 90-летию профессора С.И.Рахимова «Современная медицина в Таджикистане: проблемы, достижения и перспективы развития» Душанбе (2012 г.); республиканской научно-практической конференции с международным участием «Достижения современной гастроэнтерологии» Душанбе (2012 г.); на заседании межкафедральной проблемно-экспертной комиссии по хирургическим дисциплинам ТГМУ имени Абуали ибни Сино (6.06.2013 г.).
Публикации результатов исследования
По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, том числе 2 в журналах, рекомендованных ВАК РФ, получена приоритетная справка на одно рационализаторское предложение (№ 3261-Р- 477, 2011 г.)
Объём и структура работы
Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающем 233 источника на русском и иностранном языках. Текст изложен на 124 страницах машинописного текста, иллюстрирован 20 таблицами, 7 рисунками.
![Улучшение результатов органосберегающих операций при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки [Электронный ресурс]](/i/i/4386/189659.png "Улучшение результатов органосберегающих операций при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки [Электронный ресурс] Сулейманова Раиса Тухфатовна")
![Пути улучшения результатов эндовидеохирургического лечения острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста [Электронный ресурс]](/i/i/4324/200393.png "Пути улучшения результатов эндовидеохирургического лечения острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста [Электронный ресурс] Юрин Сергей Витальевич")