Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 15
1.1. Постхолецистэктомический синдром 15
1.1.1. Определение, эпидемиология, этиопатогенез и классификации постхолецистэктомического синдрома 15
1.1.2. Диагностика дисфункции сфинктера Одди 22
1.1.3. Лечение дисфункции сфинктера Одди 27
1.1.4. Прогнозирование и профилактика постхолецистэктомического синдрома 28
1.2. Целесообразность использования специальных методов исследования при остром калькулезном холецистите и постхолецистэктомическом синдроме 29
1.2.1. Исследование гормонов пищеварительного тракта 29
1.2.2. Микробиологическая диагностика 32
1.2.3. Антимикробная терапия при остром калькулезном холецистите и постхолецистэктомическом синдроме 39
Глава 2. Материалы и методы исследования 42
2.1. Характеристика клинических наблюдений 42
2.2. Инструментальные методы исследования 49
2.3. Лабораторные методы исследования 50
2.4. Прогнозирование и принципы диагностики дисфункции сфинктера Одди функциональной природы после холецистэктомии 60
2.5. Статистическая обработка материала 61
Глава 3. Диагностика и лечение острого калькулёзного холецистита 62
3.1. Диагностическое значение определения уровня нейропептидов (холецистокинина) при остром калькулёзном холецистите 62
3.2. Результаты микробиологических исследований 65
3.2.1. Классические методы микробиологической диагностики 65
3.2.2. Исследование микрофлоры желчного пузыря методом полимеразнои цепной реакции 72
3.2.3. Чувствительность к антимикробным химиопрепаратам микроорганизмов при остром калькулёзном холецистите 85
3.3. Повышение эффективности лечения больных острым калькулёзным холециститом 87
Глава 4. Диагностика постхолецистэктомического синдрома 92
4.1. К вопросу об определении и классификации постхолецистэктомического синдрома 92
4.2. Результаты определения уровня холецистокинина при постхолецистэктомическом синдроме 93
4.3. Результаты диагностики дисбактериоза при постхолецистэктомическом синдроме 95
Глава 5. Прогнозирование и лечение дисфункции сфинктера Одди функциональной природы после холецистэктомии 102
5.1. Прогнозирование дисфункции сфинктера Одди 102
5.2. Результаты применения усовершенствованной схемы комплексной консервативной терапии у больных с дисфункцией сфинктера Одди 105
Заключение 110
Выводы 122
Практические рекомендации 123
Список литературы 124
- Постхолецистэктомический синдром
- Характеристика клинических наблюдений
- Диагностическое значение определения уровня нейропептидов (холецистокинина) при остром калькулёзном холецистите
- К вопросу об определении и классификации постхолецистэктомического синдрома
Введение к работе
Актуальность проблемы
Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) по праву считается одним из самых распространённых заболеваний и уступает лидерство лишь атеросклерозу, оставив позади язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) [106, 135, 146, 179, 180, 187, 188, 210, 216, 232, 233].
Острый калькулёзный холецистит (ОКХ) занимает сегодня третье место после острого аппендицита и острого панкреатита в структуре неотложных хирургических заболеваний органов брюшной полости. Пациенты с острым калькулёзным холециститом составляют от 10 до 50% общего числа больных с острыми хирургическими заболеваниями, причём прослеживается определенная тенденция к «старению» этого заболевания [20, 95, 112, 126, 129, 168, 209, 227, 228, 229, 234, 235, 238, 242].
Примерно четверть населения Земного шара старше 60 лет и треть населения старше 70 лет имеют камни желчного пузыря. В Швеции холеци-столитиаз регистрируется у 38% населения, во Франции, Италии, Великобритании - у 8, 10 и 25% соответственно [30, 31, 58, 61, 62, 98, 166, 170, 183, 186,212,230,236].
За каждое последнее десятилетие число больных увеличивается примерно в два раза [22, 177, 200, 213, 214, 244].
Рост заболеваемости ЖКБ сопровождается увеличением частоты её осложнённых форм [54, 55, 60, 61, 63, 68, 71, 79, 101, 102, 124, 149, 159, 165, 191].
У женщин ЖКБ встречается в 2 - 6 раз чаще, чем у мужчин [25, 137].
В Красноярском крае в 2008 году в структуре острой хирургической патологии больные с острым холециститом составили 20,6%, заняв третье место после острого аппендицита (33,7%) и острого панкреатита (26,5%) [113].
В последние три десятилетия достигнуты значительные успехи в решении вопросов диагностики, во многом обусловленные прогрессом в сфере разработки медицинской техники и фундаментальных наук. Увеличение числа больных ЖКБ связано с внедрением эффективных как неинвазивных, так и инвазивных инструментальных методов диагностики [14, 32, 37, 41, 47, 48, 122, 133, 145, 155, 182, 194, 203, 239, 240, 241].
Ежегодно в мире выполняется около 3 миллионов операций на желчных путях (преимущественно холецистэктомии). В России выполняется около 120 тысяч холецистэктомии в год, в США - в 6 - 7 раз больше (около 700 тысяч), в Великобритании — 45 тысяч в год, во Франции — 70 тысяч в год [30,61,74,87,88,96, 120].
В последние годы развиваются консервативные методы лечения ЖКБ (литолитическая терапия, экстракорпоральная литотрипсия). Несмотря на малую травматичность и безопасность, эти методы малоэффективны и нерадикальны, а, следовательно, не могут заменить холецистэктомию [38, 44, 57, 58, 97, 119, 121, 134, 147, 150, 152, 174, 175, 206, 217].
Однако холецистэктомия по поводу ЖКБ далеко не всегда решает проблемы пациента. У части больных сохраняется болевой синдром и диспепсия, аналогичные таковым до операции, и объединенные понятием по-стхолецистэктомический синдром (ПХЭС). При этом оказываются обманутыми надежды пациента на выздоровление после хирургического лечения, снижается качество жизни, возникает опасность развития и прогрес-сирования заболеваний пищеварительной системы, необходимость в частых госпитализациях, снижение трудоспособности, высокие материальные затраты на лечение. Таким образом, ПХЭС также является социально значимой проблемой [80, 131, 143, 156].
Частота ПХЭС увеличивается пропорционально возрастанию количества холецистэктомии, особенно из-за широкого внедрения в клиническую практику малоинвазивных методов оперативного лечения - лапаро- скопической холецистэктомии и холецистэктомии из мини-доступа [4, 5, 13,23,24,94].
До настоящего времени нет общепринятого определения термина «ПХЭС», нет единой классификации, отсутствуют прогностические маркеры его развития, критерии ранней диагностики, особенно дисфункции сфинктера Одди (ДСО) функциональной природы, существующие схемы лечения ДСО малоэффективны.
Имеются единичные исследования, посвященные вопросам изменения уровня нейропептидов пищеварительного тракта, в том числе холеци-стокинина (ХЦК), при различной патологии органов гепатобилиарной зоны. Остается невыясненным патогенез дисфункции сфинктера Одди функционального типа после холецистэктомии. Отсутствуют прогностические критерии и схемы развития ДСО функциональной природы после удаления желчного пузыря [176].
В патогенезе ЖКБ существенная роль принадлежит микрофлоре кишечника и гепатобилиарной зоны. Микробиологический аспект развития этой патологии мало изучен. В последние годы всё большее внимание исследователей привлекает вопрос о роли бактериохолии в возникновении заболеваний билиарной системы и её влиянии на исходы оперативных вмешательств. Однако результаты бактериологических исследований желчи при этой патологии не всегда сопоставимы. Крайне мало работ, посвященных изучению роли анаэробных микроорганизмов при ЖКБ, значение которых в патогенезе осложнённых форм холелитиаза велико. Отсутствуют методы микробиологической экспресс-диагностики возбудителей инфекционного процесса в желчном пузыре. Противоречивы результаты определения чувствительности биликультур к антимикробным химиопрепа-ратам [21, 135].
Решение этих проблем может способствовать улучшению результатов лечения больных с острым калькулёзным холециститом и дисфункци- ей сфинктера Одди функциональной этиологии после холецистэктомии, а также снижению частоты развития постхолецистэктомического синдрома.
Цель исследования: улучшение результатов лечения больных острым калькулёзным холециститом и дисфункцией сфинктера Одди функциональной этиологии после холецистэктомии.
Задачи исследования:
Изучить влияние холецистэктомии на динамику уровня холеци-стокинина.
Провести анализ качественного и количественного состава микрофлоры биотопов пищеварительного тракта у больных острым калькулёзным холециститом до и после холецистэктомии, определить этиологическую значимость анаэробных микроорганизмов при деструктивных формах острого калькулёзного холецистита.
Разработать новые диагностические и прогностические критерии дисфункции сфинктера Одди функциональной этиологии после холецистэктомии.
Усовершенствовать лечебно-диагностические мероприятия у больных острым калькулёзным холециститом.
Повысить эффективность комплексного лечения больных с дисфункцией сфинктера Одди функциональной этиологии после холецистэктомии.
Научная новизна
Впервые изучено изменение уровня холецистокинина у больных острым калькулезным холециститом и постхолецистэктомическим синдромом.
Определена роль анаэробных микроорганизмов в развитии деструктивных форм острого калькулёзного холецистита с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) и дисбиотических процессов при постхолецистэкто-мическом синдроме.
В клиническую практику внедрён метод экспресс-диагностики анаэробной инфекции при остром калькулёзном холецистите.
На основании данных о динамике уровня холецистокинина разработаны новые диагностический и прогностический критерии развития дисфункции сфинктера Одди функциональной природы после холецистэкто-мии.
Предложена усовершенствованная схема комплексной консервативной терапии при дисфункции сфинктера Одди функциональной этиологии после удаления желчного пузыря.
Практическая значимость работы
Изучены особенности течения острого калькулёзного холецистита и постхолецистэктомического синдрома.
Разработан новый прогностический критерий вероятности развития дисфункции сфинктера Одди функциональной природы после холецистэк-томии и существенно повышена эффективность лечения.
Оптимизирована микробиологическая диагностика при остром калькулёзном холецистите и постхолецистэктомическом синдроме.
Улучшены результаты лечения больных острым калькулезным холециститом и дисфункцией сфинктера Одди функциональной этиологии после холецистэктомии.
Внедрение результатов исследования в практическое здравоохранение
Клиническая апробация предложенных лечебно-диагностических мероприятий проведена в I хирургическом отделении и отделении реанимации и интенсивной терапии МУЗ «Городская клиническая больница №7» города Красноярска.
Методы диагностики и лечения внедрены в работу МУЗ «Городская клиническая больница №7» города Красноярска, НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Красноярск» ОАО «РЖД», МУЗ «Городская клиническая больница №25» города Новосибирска.
Отдельные фундаментальные и прикладные положения работы включены в учебную программу кафедры общей хирургии ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения и социального развития РФ».
Основные положения, выносимые на защиту:
У больных острым калькулёзным холециститом до и после хо-лецистэктомии изменяется уровень продукции холецистокинина.
При остром калькулёзном холецистите после холецистэктомии развиваются дисбиотические изменения в биотопах пищеварительного тракта.
Существует взаимосвязь между развитием деструктивной формы острого калькулёзного холецистита, спектром и количеством аэробной, факультативно-анаэробной и анаэробной микрофлоры различных биотопов пищеварительного тракта.
Прогнозирование и своевременная диагностика дисфункции сфинктера Одди функциональной этиологии после холецистэктомии позволяет снизить частоту развития постхолецистэктомического синдрома и улучшить результаты лечения пациентов после удаления желчного пузыря.
Апробация диссертации
Основные положения работы доложены на Всероссийской научной конференции «Молодежь и наука - третье тысячелетие» (Красноярск, 2004, 2005, 2006, 2008 гг.); Международной научной конференции студентов и молодых ученых «Актуальные проблемы современной медицины 2005», посвященной 60-летию Победы в Великой Отечественной Войне (БГМУ, Минск, 2005 г.); на XIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (РАГС при Президенте РФ, Москва, 2006 г.); VII Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (РУДН, Москва, 2006 г.); Юбилейной международной дистанционной научно-практической конференции молодых учёных и студентов, посвященной 90-летию высшего медицинского образования на Западном Урале и 75-летию Пермской государственной медицинской академии «Новые технологии в хирургии и клинической анатомии - 2006» (Пермь, 2006 г.); конкурсе лучших хирургических работ имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого (Красноярск, 2007 г.); IV Общероссийской научной конференции «Современные проблемы науки и образования» (РАЕ, Москва, 2009 г.); Третьем Сибирском конгрессе с международным участием «Человек и лекарство» (Красноярск, 2009 г.); на заседании Красноярского краевого научно-практического общества хирургов (Красноярск, 2009 г.).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 27 научных работ, в том числе 2 — в журналах рекомендованных ВАК.
Издана монография «Желчнокаменная болезнь и постхолецистэкто-мический синдром».
Изданы методические рекомендации «Оптимизация лечебно-диагностических мероприятий при остром калькулёзном холецистите и по-стхолецистэктомическом синдроме».
Зарегистрировано рационализаторское предложение №2417 от 20.03.2007 г. «Способ функционального ультразвукового исследования желчевыводящих путей».
Получена справка о приоритете от 22.10.2009 г. по заявке на изобретение Российской Федерации №2009139112/14 (055395) «Способ прогнозирования развития дисфункции сфинктера Одди функционального типа после холецистэктомии».
Получена справка о приоритете от 25.11.2009 г. по заявке на изобретение Российской Федерации №2009143714/14 (062176) «Способ диагностики дисфункции сфинктера Одди функционального типа после холецистэктомии».
Личный вклад автора состоит в разработке структуры и последовательности исследования, непосредственного участия на всех этапах работы, выполнении лечебно-диагностических мероприятий у больных с желчнокаменной болезнью и постхолецистэктомическим синдромом, систематизации материала, статистической обработке, анализе и интерпретации результатов.
Структура и объем работы
Диссертация изложена на 150 страницах машинописи, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. В начале диссертации приводится список используемых в работе сокращений. Диссертация иллюстрирована 12 таблицами и 42 рисунками.
Работа выполнена на кафедре общей хирургии ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения и социального развития РФ» (заведующий кафедрой - доктор медицинских наук, профессор Ю.С. Винник), кафедре микробиологии ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения и социального развития РФ» (заведующая кафедрой -кандидат биологических наук, доцент О.В. Перьянова), на базе Центральной научно-исследовательской лаборатории ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения и социального развития РФ» (заведующий ЦНИЛ - доктор медицинских наук, профессор Ю.В. Котлов-ский).
Постхолецистэктомический синдром
Считается, что «выполненная по показаниям своевременная плановая холецистэктомия в условиях высококвалифицированного хирургического стационара приводит к полному выздоровлению и полному восстановлению трудоспособности и качества жизни у большинства пациентов» [67, 220]. Однако, по данным различных авторов, в разные сроки после холеци-стэктомии у 5 - 40% и более пациентов сохраняются или возобновляются боли и диспепсические явления [35, 65, 86, 111, 160, 197]. С 30-х годов прошлого века в литературу вошёл термин и понятие «постхолецистэктомический синдром» (ГГХЭС) [125]. До настоящего времени нет общепринятого определения ПХЭС, так же, как и не определены категории лиц, к которым он, несомненно, относится, и к которым это понятие не имеет никакого отношения. Вариабельность данных о частоте развития ПХЭС связана также с отсутствием единого мнения о том, что считать удовлетворительными и неудовлетворительными результатами лечения. Термин «ПХЭС» был предложен в 1950 году В. Pribram по аналогии с термином «постгастрорезекционный синдром» и первоначально объединял только функциональные патологические синдромы, обусловленные удалением желчного пузыря и «выпадением» его функций [173]. В последующие годы термину «ПХЭС» без достаточных оснований стали придавать расширительное значение, включив в него, помимо функциональных расстройств, обусловленных удалением желчного пузыря и «выпадением» его функций, комплекс симптомов, которые не имеют и не могут иметь непосредственной причинной связи с холецистэктомией. Так, в понятие «ГГХЭС» дополнительно включают следующие симптомы: 1) связанные с техническими ошибками оперативного вмешательства; 2) обусловленные патологическими (органическими) процессами, осложнившими течение хронического калькулезного холецистита ещё до операции, которые не могли быть устранены при хирургическом удалении желчного пузыря; 3) связанные с сопутствующими хроническому кальку-лёзному холециститу заболеваниями гастродуоденохолангиопанкреатиче-ского комплекса, не распознанные до операции [72, 73, 86, 100, 140, 141, 190]. Пытаясь обосновать эту позицию, обычно ссылаются на то, что функциональные расстройства, связанные с удалением желчного пузыря, встречаются крайне редко (в 1 — 5 % случаев), а различные патологические (главным образом органические) симптомы и синдромы после холецистэк-томии беспокоят больных значительно чаще (в 20 - 40% случаев). По мнению Л. Глоуцал [43], таким образом, создаётся выход из создавшейся сложной ситуации. По мнению W. Bruhl [219], термин «ГГХЭС» стал своего рода «метким словечком», расхожим диагнозом, не несущим конкретного содержания, который позволяет врачам не тратить усилий на выяснение истинной причины расстройств, возникших после операции. Как справедливо было отмечено Э.И. Гальпериным и М.В. Волковой, «представления о причинах болей и расстройств после произведённой хо-лецистэктомии менялись на протяжении последних ста лет» [39]. Чаще всего под термином «ПХЭС» понимают любые неудовлетворительные и плохие результаты операций на желчных путях [3, 20, 86, 89, 151]. В разное время было предложено множество синонимов термина «ПХЭС»: «рецидив после холецистэктомии», «псевдорецидив после холе-цистэктомии», «терапевтические осложнения после холецистэктомии», «синдром после холецистэктомии», «постхолецистэктомическая болезнь» и др. [78], но, ни один из них не смог стать альтернативой краткому и благозвучному термину «ПХЭС», несмотря на все его недостатки (условность и неконкретность). Сохранен этот термин и в международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра: постхолецистэктомический синдром (К 91.5) [189]. При анализе истории развития терминологии и классификации ПХЭС в XX — XXI веке, прослеживается следующая закономерность: - СП. Фёдоров (1918) рецидивы болей после холецистэктомии разделял на «истинные» и «ложные», подчёркивая тем самым зависимость заболевания от перенесённой операции или от причин, не связанных с ней; - И.Г. Руфанов (1937) выделил печёночно-желудочный синдром, пе-чёночно-кишечный, печёночно-почечный, печёночно-панкреатический, печёночно-селезёночный, печёночно-гинекологический, сердечно-сосудисто-печёночный и нервно-психически-печёночные синдромы; - В.М. Ситенко и А.И. Нечай (1972) разделили больных на две группы: 1) страдающих от заболеваний желчной системы; 2) имеющих другие поражения органов и систем; - A.M. Ногаллер (1980) выделил три группы заболеваний, возникающих после операций на желчных путях: 1) заболевания, не устранённые полностью при первой операции и зависящие от основного патологического процесса; 2) заболевания, непосредственно связанные с произведённой операцией; 3) заболевания, зависящие от сопутствующих изменений в других органах и системах [148, 163, 173]. Из этого далеко не полного перечня классификаций, так называемого постхолецистэктомического синдрома, следует, что подавляющее большинство авторов делят заболевания после операции на желчных путях на две основные группы: первая группа - связанные с изменениями в желчевыводящих протоках; вторая группа — не имеющие отношения к желчевы-водящим путям [1]. По мнению Э.И. Гальперина и Н.В. Волковой, целесообразно разделить всех больных с различными абдоминальными расстройствами после ранее выполненных операций на желчных путях на несколько групп по доминирующему поражению того или иного органа. Именно этот постулат заложен в основу наиболее полной и обоснованной классификации ПХЭС, предложенной Э.И.Гальпериным и Н.В.Волковой в 1985 году: 1) заболевания желчных протоков и большого дуоденального соска (БДС) (камни желчных протоков и БДС, стеноз БДС, недостаточность БДС, избыточная культя пузырного протока, «остаточный» желчный пузырь, стриктура внутри- и внепечёночных желчных протоков, стриктура желчеотводящих анастомозов, кистозное расширение внутрипечёночных желчных протоков, опухоли желчных протоков и БДС); 2) заболевания печени и поджелудочной железы (гепатит, билиарный цирроз печени, паразитарные заболевания печени, хронический панкреатит); 3) заболевания двенадцатиперстной кишки (дивертикулы, хроническая дуоденальная непроходимость); 4) заболевания других органов и систем (заболевания желудочно-кишечного тракта, гемолитическая болезнь и др.). Такое деление имеет практическое значение, как в диагностическом, так и в лечебном плане. Оно важно не только для проведения целенаправленной консервативной терапии, но и для обоснования целесообразности повторного оперативного вмешательства [39, 86, 104].
Характеристика клинических наблюдений
Всего обследовано 214 пациентов обоего пола с острым калькулёз-ным холециститом (ОКХ) и постхолецистэктомическим синдромом (ПХЭС) в возрасте от 25 до 80 лет. Средний возраст составил - 52,5 ± 1 год. В исследование вошли 166(77,6%) женщин и 48(22,4%) мужчин. Среди обследуемых количество женщин трудоспособного возраста составило 44,6% (74 пациента), количество мужчин трудоспособного возраста - 30(62,5%). Все больные были разделены на 4 группы. 1 группа - больные ОКХ, которым проводилось традиционное консервативное лечение до и после операции (49 человек). 2 группа - больные ОКХ, у которых предоперационная коррекция осуществлялась селективными спазмолитическими препаратами в качестве дополнения к традиционному консервативному лечению до операции, проводилась этиотропная предоперационная антибиотикопрофилактика и рациональная послеоперационная антибиотикотерапия (76 человек). 3 группа - больные с ПХЭС функциональной природы — дисфункцией сфинктера Одди III типа (36 человек), получавшие традиционную консервативную терапию. 4 группа - больные с ПХЭС функциональной природы - дисфункцией сфинктера Одди III типа (53 человека), получавшие комплексную консервативную терапию по усовершенствованной схеме. В 1 и 2 группы исследования вошли пациенты с клинической картиной острого калькулёзного холецистита, подтверждённой данными ультра-сонографии гепатобилиарной зоны (были выявлены конкременты желчного пузыря без признаков билиарной гипертензии и патологии холедоха), доставленные в хирургическое отделение в экстренном порядке с различными сроками от начала заболевания. Позднее 24 часов были доставлены -85(68%) пациентов, до 24 часов - 40(32%) пациентов. В исследование вошли пациенты с различной длительностью анамнеза желчнокаменной болезни (ЖКБ). Количество пациентов и длительность камненосительства представлены на рисунке 1. Больные были оперированы в экстренном - 74(59,2%) или отсроченном порядке - 51(40,8%); выполнена холецистэктомия без вмешательства на желчных протоках из открытого - 12(9,6%), минилапаротомного -40(32%) и видеолапароскопического - 73(58,4%) доступов. В 3 и 4 исследуемые группы были включены пациенты с болевым синдромом и диспепсическими явлениями (дисфункцией сфинктера Одди функциональной природы) в различные сроки после холецистэктомии, выполненной из открытого, минилапаротомного и видеолапароскопического доступов. Из них 73(82%) больных были оперированы в экстренном или отсроченном порядке, 16(18%) - в плановом порядке по поводу хронического калькулёзного холецистита. Время выполнения холецистэктомии варьировало в широких пределах. Количество и распределение пациентов 3 и 4 групп в зависимости от времени выполнения операции по удалению желчного пузыря представлено на рисунке 2. Из 125 больных 1 и 2 групп 107(85,6%) были доставлены в приёмный покой в состоянии средней степени тяжести, 18(14,4%) - в тяжёлом состоянии, обусловленном интоксикацией при деструктивных формах острого калькулёзного холецистита и развившимися осложнениями в виде пери-везикального инфильтрата, абсцесса, перитонита. Все больные 3 и 4 групп были доставлены в состоянии средней степени тяжести. У пациентов 1 и 2 групп изучались анамнестические данные, наличие сопутствующей патологии, проводилось физикальное обследование, клинический и биохимический анализы крови и мочи, выполнялись инструментальные методы исследования (ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости и забрюшинного пространства, фиброэзофагогастро-дуоденоскопия (ФЭГДС) с осмотром устья большого дуоденального соска (БДС), рентгенография грудной клетки, электрокардиография). У пациентов 3 и 4 групп изучались клинико-анамнестические данные (время выполнения холецистэктомии, частота и причина госпитализаций после удаления желчного пузыря), наличие сопутствующей патологии, имеющей отношение к ПХЭС, выяснялось наличие признаков билиарной гипертензии и её причина, выполнялись инструментальные методы исследования (УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства, ФЭГДС, рентгенография грудной клетки, электрокардиография). У больных 1-4 групп при необходимости выполнялись другие специальные методы исследования и проводились консультации профильных специалистов. Спектр дополнительных методов исследования у пациентов 1-4 групп и сроки их выполнения представлены в таблице 1. Осуществлялось исследование уровня холецистокинина (ХЦК) плазмы крови, полимеразная цепная реакция (ПНР) для идентификации анаэробной микрофлоры в крови, пузырной желчи, биоптате стенки желчного пузыря, бактериологическое исследование пузырной желчи, биоптата стенки желчного пузыря и желчных конкрементов и исследование испражнений на дисбактериоз.
Диагностическое значение определения уровня нейропептидов (холецистокинина) при остром калькулёзном холецистите
При исследовании уровня холецистокинина (ХЦК) группой контроля явились 15 здоровых доноров без патологии органов гепатопанкреатодуоде-нальной зоны (ГПДЗ) (рис. 3). Средняя концентрация ХЦК в группе контроля составила 0,57±0,023 нг/мл. У больных острым калькулёзным холециститом (ОКХ) выявлено исходное повышение уровня ХЦК (при поступлении в стационар) в 4 - 7 раз (норма -0,5 - 1 нг/мл), что позволяет косвенно судить о тяжести функциональных расстройств билиарного тракта при ОКХ и сделать предположение о том, что чем выше уровень ХЦК, тем более напряжённым является ответ нейропептидного звена регуляции сфинктерного аппарата до холецистэктомии, когда наблюдается «выпадение» функции желчного пузыря (отключенный желчный пузырь) и на новые условия функционирования желчевыводящих путей после холецистэктомии. При анализе данных о концентрации ХЦК в плазме крови больных острым калькулёзным холециститом выявлена зависимость между уровнем гормона и длительностью желчнокаменной болезни. При длительности ЖКБ до 6 месяцев концентрация ХЦК составляет 2,8±0,05 нг/мл, от 6 месяцев до 1 года - 3,35± 0,09 нг/мл, от 1 года до 2 лет - 3,63± 0,14 нг/мл, от 2 до 5 лет - 4,29± 0,09 нг/мл и в сроки более 5 лет - 6,27± 0,17 нг/мл (рис. 4). До операции концентрация ХЦК составила 4,11±0,1 нг/мл. В раннем послеоперационном периоде выявлен относительно стабильный уровень в 1-ые и 5-ые сутки после холецистэктомии - 3,9±0,1 нг/мл и 3,49±0,12 нг/мл соответственно. К 9-ым суткам наблюдения отмечено снижение его концентрации до 2,14±0,11 нг/мл (рис. 5). Известно, что при желчнокаменной болезни развиваются дисфункциональные расстройства билиарного тракта и чем больше длительность анамнеза ЖКБ, тем тяжелее функциональные нарушения и тем более вероятно формирование структурных изменений, в том числе и развитие дисфункции сфинктера Одди I, II и III типов. Оценить наличие подобных изменений до операции, особенно в условиях, когда требуется экстренное оперативное вмешательство при остром калькулёзном холецистите, достаточно сложно. Так как необходимо использование инвазивных методик с высоким процентом противопоказаний и осложнений. Серологические маркеры не позволяют достоверно судить об имеющейся дисфункции сфинктерного аппарата при сохранённом желчном пузыре. Поэтому включение в комплекс диагностических мероприятий у больных острым калькулезным холециститом исследования уровня ХЦК плазмы крови позволяет с высокой достоверностью судить о тяжести функциональных расстройств билиарного тракта.
К вопросу об определении и классификации постхолецистэктомического синдрома
Постхолецистэктомический синдром — это развивающийся в различные сроки после холецистэктомии патологический симптомокомплекс, объединяющий ряд состояний, связанных с перенесенной холецистэктоми-ей и наличием, в большинстве случаев, желчнокаменной болезни.
По нашему мнению, к ПХЭС необходимо относить только те заболевания, развитие которых непосредственно связаны с удалением желчного пузыря. Из этого понятия должны быть исключены сопутствующие заболевания, непосредственно не связанные с перенесённой операцией. Классификация постхолецистэктомического синдрома: 1. Патология желчных путей (резидуальный и рецидивный хо-лангиолитиаз (холедохолитиаз), стриктуры желчных протоков (холедоха, билиодигестивных анастомозов), избыточная культя пузырного протока, остаточный желчный пузырь, травмы желчных путей (холедоха, общего печёночного протока)); 2. Патология большого дуоденального соска (недостаточность БДС, папиллит, стеноз БДС, спазм БДС - дисфункция сфинктера Одди I, II и III типа (билиарная или панкреатическая)); 3. Наружные и внутренние желчные свищи; 4. Заболевания печени и поджелудочной железы (вторичный би-лиарный цирроз печени, реактивный гепатит, хронический и острый панкреатит). Классификация ПХЭС должна иметь практическую значимость в плане выбора диагностической тактики для выявления конкретной причины болей и диспепсии, выбора метода консервативного лечения, оперативной тактики и формулировки клинического диагноза. Постхолецистэктомический синдром - это предварительный диагноз, отражающий анамнестическую информацию о перенесённой холецистэк-томии, и наличие у больного жалоб и объективных признаков развившегося и прогрессирующего патологического состояния. Результаты исследования уровня ХЦК в различные сроки после холецистэктомии представляют собой определённую закономерность.
При исследовании концентрации ХЦК у больных с ПХЭС выявлена тенденция к снижению уровня этого нейропептида. В сроки до 1 месяца после операции в среднем уровень ХЦК остаётся на нижней границе нормы (0,58±0,05 нг/мл), в последующие сроки - от 1 до 3 месяцев - 0,22±0,02 нг/мл, от 3 до 6 месяцев — 0,14±0,009 нг/мл, 6 месяцев - 1 год — 0,21±0,02 нг/мл, от 1 до 5 лет - 0,16±0,005 нг/мл, более 5 лет - 0,08±0,008 нг/мл. Однако, в сроки от 6 месяцев до 1 года его уровень повышается до 0,21±0,02 Таким образом, уже в первый месяц после холецистэктомии нейропептидное звено реагирует на новые условия функционирования билиарного тракта снижением уровня ХЦК в связи с отсутствием основной мишени действия ХЦК - желчного пузяря. У больных 3 и 4 группы при обследовании (по результатам УЗИ ГПДЗ, ФЭГДС) не было выявлено органической патологии органов гепатопанкреатодуоденальной зоны и явных причин, которые могли бы объяснить происхождение болевого синдрома и диспепсических явлений. Также не было выявлено существенных изменений со стороны лабораторных показателей крови, за исключением умеренного повышения амилазы (в среднем до 9,0 мг/с л), аминотрансфераз - АлТ и АсТ (в среднем до 0,98 ммоль/чхл), что свидетельствует о наличии воспаления в поджелудочной железе при спастическом состоянии сфинктера Одди после холецистэктомии и реакции паренхимы печени на умеренную транзиторную гипертензию. 94 Исследование уровня холецистокинина плазмы крови у больных с дисфункцией сфинктера Одди после холецистэктомии позволяет оценить функциональное состояние сфинктерного аппарата в комплексе с другими инструментальными и лабораторными диагностическими мероприятиями. Приведённые данные позволяют разработать критерий прогнозирования развития ДСО III типа и свидетельствуют о необходимости проведения профилактики функциональной дисфункции сфинктера Одди у больных в ранние сроки после холецистэктомии. У всех пациентов 3 и 4 групп при изучении клинико-анамнестических данных были выявлены признаки дисбактериоза, выраженные в разной степени (снижение или отсутствие аппетита, тошнота, рвота, металлический привкус во рту, отрыжка, схваткообразные или тупые боли в животе, вздутие живота, запоры, поносы, чувство неполного опорожнения кишечника, повышенная утомляемость, слабость). Были выделены 4 группы наиболее часто встречающихся жалоб: I группа жалоб: снижение или отсутствие аппетита, тошнота, отрыж ка, металлический привкус во рту, боли в животе, вздутие живота, запоры, чувство неполного опорожнения кишечника, слабость - 11(12,4%) пациен тов. II группа жалоб: снижение или отсутствие аппетита, тошнота, рвота, боли в животе, вздутие живота, поносы, повышенная утомляемость, сла бость - 23(25,8%). III группа жалоб: тошнота, рвота, боли в животе, вздутие живота, запоры, чувство неполного опорожнения кишечника- 17(19,1%). IV группа жалоб: тошнота, отрыжка, боли в животе, вздутие живота, поносы, слабость- 14(15,7%). У 24(27%) пациентов были выявлены единичные жалобы и клинические проявления дисбактериоза. 34(38,2%) больных 3 и 4 группы были обследованы на дисбактериоз. При исследовании 34 проб испражнений (16 проб пациентов 3 группы и 18 проб — 4 группы), спустя 1 — 12 месяцев после холецистэктомии, установлено, что у всех обследуемых больных имелись изменения состава микрофлоры кишечника (табл. 10). Изменения состава микрофлоры характеризовались уменьшением количества бифидобактерий (3,6хЮ7 ±0,5хЮ7 КОЕ/г - до 60 лет, 4,5хЮб ±0,4хЮб КОЕ/г- старше 60 лет) и лактобактерий (3,8х106±0,9х106 КОЕ/г - до 60 лет, 3,6x10 ±0,6хЮ5 КОЕ/г — старше 60 лет) в обеих возрастных категориях. Установлено увеличение количества гемолитических и лактозонега-тивных Е. coli, неферментирующих грамотрицательных палочек в категории больных как до, так и после 60 лет. Количество лактозонегативных Е. coli на 1 грамм испражнений у 7 7 больных до 60 лет в среднем составило 1,2x10 ±0,4x10 КОЕ/г и у боль- 7 7 - ных после 60 лет - 1,7x10 ±0,3Х10 КОЕ/г, гемолитических Е. coli -6Дх107 ±1 ДхЮ7 КОЕ/г (до 60 лет) и 4,2х 105±0,8х105 КОЕ/г (после 60 лет). Численность P. aeruginosa в 1 грамме фекалий у больных после холецистэктомии в возрасте до 60 лет составила ЗДхЮ ±0,7х10б КОЕ/г, в возрасте после 60 лет - 3,9х107±0,8х107 КОЕ/г. Количество коагулазоотрицательных стафилококков (сапрофитный, эпидермальный) у больных после холецистэктомии в среднем составило 5,6х105±0,5хЮ5 КОЕ/г (до 60 лет) и 3,8хЮ6±0,7хЮ6 КОЕ/г, что на порядок выше нормы.
