Содержание к диссертации
Введение
Глава I Профилактика инфекций области хирургического вмешательства после видеолапароскопической холецистэктомии у больных хроническим калькулезным холециститом (обзор литературы) 10
Глава 2. Материалы и методы исследования 35
2.1. Характеристика больных 37
2.2. Методы исследования
2.2.1. Клинико-лабораторные и инструментальные исследования 45
2.2.2. Микробиологические исследования 46
2.2.3. Морфологические исследования 49
Глава 3. Результаты собственных исследований 51
3.1. Результаты ультразвукового исследования внепеченочных
желчевыводящих путей 51
3.2. Результаты морфологических исследований желчного пузыря 54
3.3. Результаты микробиологических исследований 65
3.3.1. Результаты микробиологических исследований содержимого желчного пузыря (желчи) 65
3.3.2. Результаты микробиологических исследований культи пузырного протока (смывов с браншей эндоскопических ножниц после пересечения d.cysticus) 66
3.3.3. Микробиологические исследования материала, взятого с краев троакарнойраны
3.4. Исследование чувствительности микрофлоры к антибактериальным препаратам 69
3.5. Характеристика биликультур 71
3.6. Характеристика комменсалов кожи и экзогенных бактерий, обсеменяющих троакарную рану 74
3.7. Прогностические критерии бактериохолии 77
Глава 4. Результаты исследования эффективности периоперационнои антибиотикопрофилактики при плановой видеолапароскопической холецистэктомии у больных хроническим калькулезным холециститом 83
4.1. Влияние периоперационной антибиотикопрофилактики на отдельные лабораторные показатели (лейкоциты и лейкоцитарная формула, СОЭ) 83
4.2. Температурная реакция в послеоперационном периоде 86
4.3. Результаты ультразвукового исследования правых подпеченочного и поддиафрагмального пространств в послеоперационном периоде 88
4.4. Результаты обзорной рентгеноскопии органов грудной клетки 90
4.5. Влияние периоперационной антибиотикопрофилактики на продолжительность госпитализации 90
4.6. Влияние периоперационной антибиотикопрофилактики на высеваемость биликультур 91
4.7. Результаты исследования эффективности периоперационной антибиотикопрофилактики в предупреждении ИОХВ 92
Заключение 97
Выводы 102
Практические рекомендации 103
Список литературы
- Клинико-лабораторные и инструментальные исследования
- Результаты микробиологических исследований
- Температурная реакция в послеоперационном периоде
- Влияние периоперационной антибиотикопрофилактики на продолжительность госпитализации
Клинико-лабораторные и инструментальные исследования
Согласно данным V.V. Shindholimath (205), риск развития ИОХВ после лапароскопической холецистэктомии увеличивается при бактериохолии, назальном носительстве золотистого стафилококка, микробной контаминации раны во время операции.
Е.Р. Dellinger et al. (131) выделили следующие специфические факторы риска развития ИОХВ после лапароскопической холецистэктомии: возраст больных старше 60 лет; камни общего желчного протока; стриктуры желчных путей; недавний приступ печеночной колики; перенесенные ранее операции на желчевыводящих путях.
Наличие высокой заболеваемости, увеличение продолжительности госпитализации и стоимости лечения, связанные с ИОХВ, обусловливают необходимость дальнейших исследований в этой области, разработку эффективных профилактических мероприятий.
Наименее изученным остается вопрос относительно необходимого объема профилактических мероприятий при малоинвазивных вмешательствах, прежде всего в видеолапароскопической хирургии (182). В связи с этим меры профилактики ИОХВ, применимые при открытых операциях, рекомендуется использовать при аналогичных лапароскопических вмешательствах (182).
Мероприятия по предупреждению ИОХВ многообразны, каждое из них может быть отнесено к определенной категории на основании имеющихся научных данных, теоретического обоснования и применимости (182).
К основным профилактическим мероприятиям, эффективность которых доказана соответствующими исследованиями, относят следующие (182): -выявление и лечение сопутствующих инфекционных заболеваний; -отказ от удаления волос перед операцией (при необходимости их удаления использование электрических машинок для стрижки волос); -коррекция уровня глюкозы крови у больных сахарным диабетом; -отказ от курения в течение по крайней мере 30 дней перед плановой операцией; -применение душа или ванны с антисептиком накануне операции; -подготовка кожи операционного поля с использованием соответствующих антисептиков; -уменьшение дооперационного пребывания больного в стационаре; -обработка рук хирурга соответствующим антисептиком в течение 2-5 минут, также необходимо коротко стричь ногти и не использовать искусственные ногти; -отстранение от работы хирургического персонала, имеющего повреждения кожи с отделяемым; -использование периоперационной антибиотикопрофилактики; -вентиляция операционной с обеспечением не менее 15 воздухообменов в час, создание в операционной положительного по отношению к смежным помещениям давления воздуха, фильтрация поступающего в операционную воздуха через соответствующие фильтры; -ограничение доступа в операционную, ограничение количества персонала операционной необходимыми для выполнения операции лицами; -текущая и заключительная уборка операционной с использованием соответствующих дезинфектантов; -стерилизация хирургического инструментария; -использование членами хирургической бригады маски, шапочки или колпака, стерильных перчаток и халата; -соблюдение правил асептики во время операции; -бережное отношение к тканям, удаление нежизнеспособных тканей и инородных тел, эффективный гемостаз; -при необходимости дренирования раны использование закрытых дренажных систем; -закрытие раны стерильной повязкой в течение 24 - 48 часов после операции; -соблюдение правил асептики при перевязках. Антибиотикопрофилактика является только одним и сравнительно небольшим по значимости среди множества превентивных мероприятий, но эффективность воздействия антимикробной профилактики является существенной (227). В настоящее время получены бесспорные доказательства эффективности периоперационной антибиотикопрофилактики в испытаниях на животных, в обширных широко контролированных слепых рандомизированных клинических исследованиях у пациентов (182).
Так, исследование, осуществленное D.C. Classen et al. (123), доказывает, что при использовании периоперационной антибиотикопрофилактики ИОХВ развивается в 0,5% случаев, а назначение антибиотиков после окончания операции не приводит к существенному снижению частоты развития ИОХВ.
По данным В.К. Гостищева и В.В. Омельяновского (18), рациональное проведение антибиотикопрофилактики в определенных ситуациях снижает частоту послеоперационных инфекционных осложнений с 20% - 40%) до 1,5%-5%.
Под периоперационной антибиотикопрофилактикой или хирургической антимикробной профилактикой понимают очень короткий курс назначения антимикробного препарата непосредственно перед началом операции (182, 191, 195). По современным представлениям антимикробная профилактика является четко спланированным профилактическим мероприятием, направленным на снижение в критический для пациента момент интраоперационной микробной контаминации до уровня, не превышающего защитных сил его организма (182).
Непосредственной целью антимикробной профилактики является уменьшение частоты ИОХВ, а также уменьшение стоимости лечения и длительности пребывания больного в стационаре (7, 109, 187, 227). Также важными целями рациональной антибиотикопрофилактики представляются уменьшение последствий неправильного их использования и, в частности, предотвращение селекции антибиотикорезистентных штаммов. Простым способом определения показаний к периоперационной антибиотикопрофилактики является классификация хирургических ран по степени интраоперационной микробной контаминации (182).
Результаты микробиологических исследований
Микробиологическое исследование биологического материала проводилось в соответствии с приказом МЗ СССР №535 от 22.04.1985 «Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений». Исследованию подвергался следующий биологический материал: 1) содержимое желчного пузыря (желчь), извлеченное во время операции; 2) мазки с краев троакарной раны (эпигастральной или параумбиликальной) после извлечения через нее контейнера с желчным пузырем; 3) смывы с браншей эндоскопических ножниц после пересечения пузырного протока. Микробиологическое исследование содержимого желчного пузыря (желчи). После извлечения желчного пузыря из брюшной полости в асептических условиях при помощи стерильного шприца осуществлялся забор желчи из желчного пузыря в стерильную пробирку. Доставка забранного материала в лабораторию производилась в течение 1-2 часов с момента взятия, во время транспортировки следили за тем, чтобы пробирки находились в строго вертикальном положении. Посев исследуемого биологического материала выполнялся на следующие питательные среды для первичного посева: 5-% кровяной агар, среда Эндо, «среда для контроля стерильности» или среда Тароцци. Культивирование исследуемого материала осуществлялось путем высевания по 0,1 мл желчи на чашку с 5-% кровяным агаром и по 0,5 мл желчи на чашку со средой Эндо. Для обеспечения роста анаэробов посев также производился на «среду для контроля стерильности» - две пробирки со средой Тароцци; одна из пробирок прогревалась на водяной бане в течение 20 минут при температуре 80С (для уничтожения аэробной микрофлоры). Культивирование выполнялось при температуре 37С в течение 18-24 часов. Результаты первичных посевов учитывались на второй день. В случае наличия бактериального роста на кровяном агаре определялось количество колоний каждого вида, которые пересчитывались на 1 мл исследуемого материала. После бактериоскопии окрашенных по Грамму мазков проводилась дальнейшая идентификация культур и определение чувствительности полученных культур к антибиотикам на среде АГВ (агар Гливенталя-Ведьминой). При подозрении на рост анаэробных культур посевы инкубировались в анаэростате, заполненном инертным газом, и в случае выделения анаэробов производилось их дальнейшее изучение. При отсутствии роста на среде Тароцци наблюдение осуществлялось в течение 5 дней.
Микробиологическое исследование краев троакарной раны и смывов с браншей эндоскопических ножниц.
Забор материала с краев эпигастральной или параумбиликальной троакарной раны производился тотчас же после извлечения через нее контейнера с желчным пузырем с использованием двух стерильных ватных \ тампонов (в последующем один из них использовали для микроскопии, а другой для посева).
Смывы с браншей эндоскопических ножниц осуществлялись после пересечения ими пузырного протока и извлечения ножниц из брюшной полости стерильным ватным тампоном с последующим помещением его в стерильную пробирку.
Доставка биологического материала в бактериологическую лабораторию для немедленного посева осуществлялась в течение 1 ч после взятия материала.
Материал, взятый одним из стерильных тампонов, «размазывали» по стерильному предметному стеклу, окрашивали по Граму и микроскопировали. При обнаружении микроорганизмов производилось изучение их морфологической характеристики (грамположительные или грамотрицательные; палочки или кокки) и степени обсемененности. В соответствии с результатами нативной бактериоскопии в ход бактериологического исследования вносились соответствующие коррективы.
Посев исследуемого материала производился на следующие питательные среды: 5-% кровяной агар, «среда для контроля стерильности», сахарный бульон. Посев на чашку с агаром производился методом «тампон-петля». Данный метод посева позволяет выделить микроорганизмы в виде отдельных колониеобразующих единиц даже из ассоциации микроорганизмов. Засеянные жидкие и плотные питательные среды содержали в термостате при 37С в течение 18-24 часов. На вторые сутки при обнаружении роста производили отсев отдельных колоний на элективные среды с целью их идентификации. При отсутствии роста в первые сутки посевы оставляли в термостате с ежедневным наблюдением и при обнаружении роста также выполняли соответствующие отсевы. Окончательное отсутствие роста фиксировалось по истечение 5 суток инкубации. Степень микробной обсемененности оценивалась визуально и в зависимости от количества колониеобразующих единиц регистрировался слабый, умеренный или обильный рост.
Температурная реакция в послеоперационном периоде
При изучении данных бактериологического исследования содержимого желчного пузыря (желчи) оказалось, что среди всех пациентов исследуемых групп положительные результаты посевов были обнаружены у 25 человек, что составило 17,2±3,1%. Микробная обсемененность содержимого желчного пузыря составила в среднем 104/мл.
При микробиологическом исследовании пузырной желчи ни в одном из взятых образцов не было обнаружено микробных ассоциаций.
Изучение структуры микробной флоры пузырной желчи при хроническом калькулезном холецистите показало доминирование грамположительной флоры, которая встретилась в 56±10,0% наблюдений, грамотрицательная флора обнаруживалась в 44±10,0% наблюдений. При этом среди биликультур преобладали Enterococcus spp., Escherichia coli и Staphylococcus spp., наличие которых в содержимом желчного пузыря оказалось статистически значимым в отличие от других видов микроорганизмов, присутствие которых в желчи вследствие малой частоты встречаемости оказалось статистически недостоверным (табл. 22). Таблица 22
Результаты микробиологических исследований культи пузырного протока (смывов с браншей эндоскопических ножниц после пересечения d.cysticus) При бактериологическом исследовании материала, взятого с культи пузырного протока положительный рост микрофлоры был получен у 7 человек (4,8± 1,8%). Микробная обсемененность культи пузырного протока во всех наблюдениях оказалась слабой.
Микробный спектр культи пузырного протока характеризовался преобладанием грамположительной кокковой флоры, которая составила 71,4±17,1%, в то время, как грамотрицательная флора была обнаружена в 28,6±17,1% наблюдений. \
При изучении происхождения микробной флоры, полученной в результате бактериологического исследования смывов с браншей эндоскопических ножниц оказалось, что преимущественно встречались биликультуры (71,4±17,1%), гораздо реже наблюдались кожные комменсалы (28,6±17,1%Х которые могли попасть в брюшную полость вместе с эндоскопическим инструментарием (табл. 23). Среди биликультур статистически значимое большинство составляли микроорганизмы (энтерококк, энтеробактерии), которые у одного и того же пациента одновременно высевались из пузырной желчи и культи пузырного протока (60±22%). Кожные комменсалы были представлены сапрофитным стафилококком (40±22%)
Микробиологическое исследование троакарной раны после извлечения через нее контейнера с желчным пузырем выявило положительный рост в 6,9±2,1% наблюдений.
При изучении степени микробной обсемененности троакарной раны у 2/3 больных был отмечен умеренный рост (70±14,5%), у 1/3 пациентов -обильный (30±14,5%) рост условно-патогенной микробиоты. л
Структура микробной флоры троакарнои раны характеризовалась доминированием грамположительной флоры, обнаруженной в 80±12,7% наблюдений. Грамотрицательная флора составила 20±12,7% наблюдений. При исследовании видового состава микрофлоры троакарнои раны было обнаружено статистически значимое преобладание стафилококковой флоры (50±15,9%)-табл.24.
Исследование происхождения микроорганизмов, выделенных из троакарнои раны на заключительном этапе операции, показало, что троакарную рану колонизирует как эндогенная микрофлора, представленная биликультурами и комменсалами кожи (70±14,5%), так и экзогенная микрофлора (30±14,5%) (табл. 25). Биликультуры были представлены микроорганизмами родов Enterococcus и Enterobacter; данные бактерии были выделены у этих пациентов также при микробиологическом исследовании содержимого желчного пузыря (желчи). К группе экзогенных микроорганизмов были отнесены представители родов Enterococcus и Enterobacter (30±14%), полученные из краев троакарнои раны, при отсутствии роста этих бактерий в содержимом желчного пузыря или культе пузырного протока. Кожные комменсалы были представлены тремя видами стафилококков (табл. 25). b
Структура микрофлоры троакарной раны в зависимости от происхождения микроорганизмов
При исследовании чувствительности к антибиотикам микрофлоры содержимого желчного пузыря, культи пузырного протока и троакарной раны обнаружилось, что в большинстве наблюдений микроорганизмы сохраняют чувствительность к значительной части применяемых в современной клинической практике в целях профилактики и лечения хирургических инфекций антибактериальных препаратов (карбапенемы, цефалоспорины, фторхинолоны) - табл. 26. Вместе с тем, у части больных биликультуры оказались резистентными к антибиотикам пенициллинового ряда и аминогликозидам. Антибиотикочувствительность однократно выделенной Clostridium не определялась по причине заведомо известной ее чувствительности к антианаэробным препаратам.
Влияние периоперационной антибиотикопрофилактики на продолжительность госпитализации
Основу работы составили результаты исследований, выполненных у 145 больных хроническим калькулезным холециститом, которым за период с 2002 по 2004 гг. в условиях клиники общей хирургии АГМУ на базе хирургического отделения городской больницы №12 была произведена ВЛХЭ.
Целью работы явилось определить необходимый объем профилактических мероприятий по предупреждению ИОХВ после ВЛХЭ по поводу хронического калькулезного холецистита. 1 группу составили пациенты, которым не проводилась периоперационная антибиотикопрофилактика (70 человек); 2 группу - больные, которым периоперационно осуществлялось введение антимикробного препарата (75 человек). При проведении периоперационной антибиотикопрофилактики в качестве антибактериального препарата использовался антибиотик цефалоспоринового ряда I - III поколений (цефазолин, цефуроксим, цефтриаксон), который вводился в обычной терапевтической дозе внутривенно однократно за 30 - 40 минут до начала операции. В послеоперационном периоде у больных обеих групп антибиотики не применялись.
Статистическое сравнение исследуемых групп показало, что они являются сопоставимыми по полу, возрасту, массе тела, длительности заболевания, продолжительности дооперационного койко-дня, длительности оперативного вмешательства, частоте интраоперационных повреждений стенки желчного пузыря и частоте интраоперационной холангиографии, физическому статусу пациентов по классификации ASA. В ходе работы использовались морфологические, микробиологические, инструментальные и лабораторные методы исследований.
По результатам морфологических исследований желчного пузыря у пациентов с хроническим калькулезным холециститом гистологические і изменения были обнаружены во всех слоях стенки желчного пузыря; при этом по большинству из исследуемых гистологических признаков не было выявлено значимых статистических различий по возрасту, длительности заболевания и определяемым интраоперационно макроскопическим изменениям желчного пузыря. У части больных была выявлена воспалительная инфильтрация, которая наблюдалась в слизистой оболочке у 50,8±4,4% человек, в мышечной оболочке - у 13,5±3,0% больных, в адвентициальной оболочке - у 17,4±3,3% человек. В целом гистологические изменения желчного пузыря при неосложненном холецистолитиазе отличаются значительным полиморфизмом и практически не поддаются классифицированию, что затрудняет оценку морфологических изменений стенки желчного пузыря в качестве фактора риска бактериохолии.
Микробиологические исследования произведены у всех больных основной группы и группы сравнения, при этом изучению подвергались содержимое желчного пузыря (желчь), мазки с краев троакарной раны (эпигастральной или параумбиликальной) после извлечения через нее желчного пузыря, смывы с браншей эндоскопических ножниц после пересечения пузырного протока. При анализе результатов микробиологических исследований было обнаружено, что микробная обсемененность пузырной желчи составила 17,2±3,1%, культи пузырного протока (по данным бактериологического исследования смывов с браншей эндоскопических ножниц) - 4,8±1,8%, троакарной раны после извлечения через нее желчного пузыря - 6,9±2,1%. Риск бактериохолии увеличивался при наличии в анамнезе острого холецистита и механической желтухи. В структуре микробной флоры содержимого желчного пузыря (желчи) преобладала грамположительная микрофлора (52±10,0%), несколько реже обнаруживались грамотрицательные бактерии (48±10,0%), при этом видовой состав бактериальной флоры характеризовался доминированием энтерококков, кишечной палочки и стафилококков. Микрофлора культи пузырного протока по результатам исследования была представлена преимущественно грамположительными бактериями (71,4±17,1%), также удалось установить, что среди выявленных в культе пузырного протока микроорганизмов преобладали биликультуры (71,4±17,1%), реже встречались кожные комменсалы (28,6±17,1%). Структура микробной флоры троакарной раны также характеризовалась преобладанием грамположительных бактерий (80±12,7%), гораздо реже обнаруживались грамотрицательные бактерии (20±12,7%), происхождение бактериальной флоры троакарной раны было обусловлено эндогенной (биликультуры и кожные комменсалы - 70±14,5%) и экзогенной контаминацией (30±14,5%). Обсемененность троакарной раны биликультурами оказалась статистически незначимой.
Исследование чувствительности выделенной микрофлоры к антибактериальным препаратам показало, что микроорганизмы, контаминирующие пузырную желчь, культю пузырного протока и троакарную рану в большинстве случаев сохраняют высокую чувствительность к применяемым в современной клинической практики с целью профилактики и лечения хирургических инфекций антимикробным химиопрепаратам. Наибольшая активность в отношении бактериальной флоры отмечалась у имипенема (97,1±2,9%), цефалоспоринов (от 91,2±4,2% до 97,1±2,9%) и фторхинолонов (97,1±2,9%), меньшей активностью характеризовались ванкомицин (82,4±6,5%) и аминогликозиды (от 61,8±8,3% до 70,6±7,8%). Наиболее низкая антимикробная активность была отмечена у антибиотиков пенициллинового ряда (от 8,8±4,9% до 14,7±6,0%) и тетрациклина (11,8±5,5%). Биликультуры отличались от комменсалов кожи более выраженной резистентностью в отношении антибиотиков пенициллинового ряда и аминогликозидов. Чувствительность комменсалов кожи к современным антибактериальным препаратам достигала 100%. При сравнении активности современных антибактериальных препаратов в отношении возможных возбудителей ИОХВ после операций на желчевыводящих путях - биликультур и комменсалов кожи - существенных
![Профилактика инфекции в области хирургического вмешательства при аллопластике паховых и инцизионных вентральных грыж [Электронный ресурс]](/i/i/4477/190226.png "Профилактика инфекции в области хирургического вмешательства при аллопластике паховых и инцизионных вентральных грыж [Электронный ресурс] Носов Владимир Геннадьевич")
