Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 11
1.1. Инфекции области хирургического вмешательства, состояние
11 Проблемы, способы профилактики 1!
1.1.1. Определение понятия инфекции области хирургического вмешательства
1.1.2. Частота инфекций области хирургического вмешательства 12
1.1.3. Факторы способствующие развитию инфекций области хирургического вмешательства
1.1.4. Профилактика инфекций области хирургического вмешательства
1.2. Цитокины в хирургии 23 26
1.2.1. Физиологические предпосылки применения цитокинотерапии в хирургии
1.2.2. Рекомбинантный интерлейкин-2, характеристика и использование в клинике
1.2.3. Локальная (локорегионарная, топическая, местная) цитокинотерапия с применением комплексов природных и 30 аутологичных цитокинов
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 34
2.1. Общая характеристика пациентов 34
2.1.1 Характеристика групп пациентов при оценке частоты и структуры инфекций области хирургического вмешательства
2.1.2. Характеристика групп пациентов при оценке эффективности местной цитокинотерапии
2.2. Методы обследования пациентов и критерии оценки осложнений
2.2.1. Критерии определения класса операции/хирургической раны по Cruse P.J.E. (1980)
2.2.2. Критерии определения инфекции области хирургического вмешательства в исследовании
2.2.3. Способ приготовления комплекса аутологичных цитокинов и проведения местной цитокинотерапии
2.2.4. Шкала сравнительной оценки местных признаков воспаления 53
2.2.5. Методы оценки иммунологического статуса пациента 55
2.2.6. Статистическая обработка результатов 57
ГЛАВА 3. Результаты исследования частоты инфекции области хирургического вмешательства
ГЛАВА 4. Результаты исследования эффективности местной цитокинотерапии
4.1. Характеристика осложнений в группе местной цитокинотерапии 64
4.2. Характеристика осложнений в группе сравнения 65
4.3. Сравнительная характеристика выраженности местных признаков воспаления в группах
4.4. Изменения показателей иммунного статуса в группах 81
Заключение 88
Выводы 97
Практические рекомендации 98
Список литературы
- Определение понятия инфекции области хирургического вмешательства
- Характеристика групп пациентов при оценке частоты и структуры инфекций области хирургического вмешательства
- Методы оценки иммунологического статуса пациента
- Сравнительная характеристика выраженности местных признаков воспаления в группах
Введение к работе
Актуальность темы исследования
По данным мировой статистики инфекции области хирургического вмешательства (ИОХВ) являются вторыми по частоте (20%) и третьими по затратам среди всех нозокомиальных инфекций и составляют 38-40% случаев инфекции у хирургических пациентов и 14-16% среди всех госпитализированных пациентов [Аверьянов М.Г. с соавт., 1999; Гельфанд Б.Р. с соавт. 2006; Доброквашин С.В. с соавт., 2008; Auerbach AD., 2001].
Возникновение ИОХВ продлевает сроки пребывания больного в стационаре на 7-10 суток и увеличивает стоимость госпитализации от 10-20% до 200%. Вероятность госпитализации в отделения реанимации, частота повторных госпитализаций у пациентов с ИОХВ на 60% больше. Доля данной патологии в структуре послеоперационной летальности достигает 75-77%. ИОХВ повышают относительный риск развития летального исхода у хирургических пациентов в среднем в 2,2 раза [Garner J.S.,1996; Kaya E.,2006; Henriksen N.A.,2010; Kusachi S., 2012].
При этом, несмотря на повсеместное внедрение периоперационной антибиотикопрофилактики, по данным некоторых авторов, возникновение ИОХВ, при оперативных вмешательствах III, IV класса по Cruse P.J.E. составляет от 19,6% до 24,2% [Малков И.С., 2006; Колосовская Е.Н. с соавт., 2010; Solomkin J.S., 2001; Swenson B.R., 2009].
Таким образом, проблема ИОХВ в неотложной абдоминальной хирургии имеет большое социально-экономическое значение и требует разработки новых и усовершенствования имеющихся методов профилактики [Фокин А.А., 2008; Kambaroudis A.G., 2010; Amenu D., 2011; Gheorghe A., 2012].
В повседневной практике экстренной хирургической службы зачастую ограниченной во времени и наличии инструментальных методов диагностики, необходимо иметь простые и наглядные ориентиры для ранней верификации ИОХВ. В немногочисленных литературных источниках отмечена важность и значимость простой визуальной оценки состояния послеоперационной раны [Ерюхин И.А. с соавт., 2003; Зуева. Л.П., 2003; Колосовская Е.Н. с соавт., 2010; Reilly J., 2006]. Однако детально данный вопрос не освещен и нуждается в дальнейшей разработке, для определения места и ценности этих методов идентификации ИОХВ.
В качестве дополнительной меры для предотвращения данного вида осложнений на сегодняшний день изучается применение рекомбинантных и аутологичных цитокинов, в частности рекомбинантного интерлейкина-2.
Степень её разработанности
Основное направление использования рекомбинантного интерлейкина-2 как правило ограничивается онкологической и инфекционной патологией [Ярилин А.А., 1999; Останин А. А. с соавт., 2002; Шелепень К.Г. с соавт., 2004; Молчанов О.Е., 2008].
Применение аутологичных цитокинов в хирургической практике носит единичный характер, хотя теоретические основы их применения были обоснованы в работах иммунологов и физиологов в конце XX века [Ковальчук Л.В. с соавт., 1995; Эфрон А.Г., 1998; Черных О.Ю. с соавт., 2005; Ступин В.А. с соавт. 2005].
В настоящее время исследования посвященные изучению эффективности местного применения цитокинов в целях профилактики ИОХВ носят единичный характер.
Цель исследования: Обосновать использование местной цитокинотерапии в профилактике инфекций области хирургического вмешательства у пациентов с абдоминальной хирургической патологией.
Задачи исследования
-
Изучить выявляемость инфекции области хирургического вмешательства при ретроспективном и проспективном вариантах исследования у пациентов с острой абдоминальной хирургической патологией.
-
Оценить эффективность местной цитокиновой терапии в профилактике инфекции области хирургического вмешательства у пациентов с абдоминальной хирургической патологией.
-
Оценить клинически влияние местной цитокиновой терапии на признаки воспаления в области послеоперационной раны.
-
Изучить влияние местной цитокиновой терапии на иммунный статус пациента.
Научная новизна
Установлено, что использование проспективного наблюдения за послеоперационной раной позволяет достоверно раньше и эффективнее диагностировать инфекцию области хирургического вмешательства.
Установлено, что местное введение рекомбинантного интерлейкина-2 или комплекса аутологичных цитокинов, на его основе, сопровождается уменьшением частоты и тяжести инфекции области хирургического вмешательства (патенты РФ №2421160, №2444305).
При клинической оценке состояния послеоперационной раны установлено, что проведение местной цитокинотерапии, сопровождается достоверно более ранним уменьшением боли, перифокальной гиперемии и отечности.
Выявлено, что применение местной цитокинотерапии не сопровождается существенным изменениями показателей иммуноориентирующих тестов.
Практическая значимость
Разработанный способ местной цитокинотерапии позволяет снизить частоту инфекционных осложнений области хирургического вмешательства у пациентов III и IV класса по Cruse P.J.E.
Целенаправленная проспективная оценка состояния послеоперационной раны с фиксацией результатов наблюдения способствует достоверно более ранней и полноценной диагностике инфекции области хирургического вмешательства.
Использование разработанной шкалы способствует объективизации наблюдения за послеоперационной раной.
Основные положения, выносимые на защиту
-
-
Использование проспективной оценки состояния послеоперационной раной позволяет достоверно раньше и в два раза эффективнее выявлять инфекцию области хирургического вмешательства, а в частности поверхностную ИОХВ разреза.
-
Местная цитокинотерапия с использованием рекомбинантного интерлейкина-2 или комплекса аутологичных цитокинов на его основе, позволяет снизить частоту инфекции области хирургического вмешательства у пациентов с абдоминальной хирургической патологией, с 33,3% до 8,9%.
-
При клинической оценке признаков воспаления области послеоперационной раны, по разработанной шкале, выявлено, что применение местной цитокинотерапии сопровождается уменьшением выраженности боли, гиперемии, отечности околораневых тканей.
-
Местная цитокинотерапия рекомбинантным интерлейкином-2 или комплексом аутологичных цитокинов на его основе не сопровождается значимыми изменениями показателей иммуноориентирующих тестов.
Внедрение результатов исследования в практику
Способ профилактики инфекций области хирургического вмешательства с использованием рекомбинантного интерлейкина-2, а также комплекса аутологичных цитокинов полученных на его основе внедрен в практику в хирургических отделениях МЛПУ ГКБ №1 г. Новокузнецка и МБУЗ ГБ №1 г. Прокопьевска.
Апробация материалов диссертации
Результаты исследования были доложены и обсуждены на II и III Межрегиональных научно-практических конференциях «Спорные и сложные вопросы хирургии. Ошибки и осложнения» (Новокузнецк, 2009, 2010), на Межрегиональных научно-практических конференциях молодых ученых и студентов (Кемерово, 2010, 2011), Всероссийских научно практических конференциях «Многопрофильная больница: Проблемы и решения» (Ленинск- Кузнецкий, 2010, 2011, 2012), Юбилейной научно-практической конференции молодых ученых, посвященной 60-летию работы Новокузнецкого ГИУВа в Кузбассе (Новокузнецк, 2011), Научно-практической конференции «Актуальные вопросы травматологии, ортопедии и хирургии» (Иркутск, 2011), Российской научно-практической конференции с международным участием «Высокие технологии в онкологии» (Барнаул, 2012).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 14 печатных работ, в том числе 1 - в журнале, рекомендованном ВАК РФ для публикации основных результатов диссертаций на соискание ученой степени кандидата медицинских наук, получено 2 патента РФ.
Объем и структура диссертации
Определение понятия инфекции области хирургического вмешательства
В 80-х - 90-х годах XX века, как отечественные, так и зарубежные авторы указывали, что послеоперационные осложнения составляют от 0,29 до 30%, но большинство приводили более однородные данные от 2 до 10% [23, 47, 84, 89, 191].
Внедрение современных систем сбора данных о частоте ИОХВ в хирургических клиниках стран Северной Америки и Европы, а также некоторых других странах мира, вопреки ожиданиям, не дают основания усомниться в актуальности этой проблемы. Разброс статистических данных последнего пятилетия достаточно широк, однако в большинстве исследований частота встречаемости ИОХВ составила около 12-15% [104, 108, 131, 146, 147].
Например, Huszar О. с соавт. (Венгрия, 2012) - 14-16%; Mihaljevic A.L. с соавт. (Австрия, 2012) - 14-30%, Mofikoya В.О. с соавт. ( Нигерия, 2011) -17,4%; Но V.P., Barie P.S. с соавт. (США, 2011) - 21,4%.
По данным Л. С. Страчунского, Ю. Б. Белоусова, С. Н. Козлова (2000) хирургические гнойно-септические послеоперационные осложнения составляют 15-25% от всех инфекций в стационаре [3].
Исследования частоты инфекции области хирургического вмешательства в Российской Федерации единичны и как правило носят ретроспективный характер. Подобное исследование, проводимое на базе 16 хирургических отделений в 2000 - 2003 гг., показало, что общая частота развития ИОХВ при абдоминальных операциях - 6,9%. От 2,5% при холецистэктомии до 13,9% при колоректальных операциях. Учитывая присущие ретроспективным исследованиям ограничения, можно предположить более высокую частоту развития ИОХВ в хирургических стационарах России, что отмечается не только в научной литературе, но и в официальных постановлениях Роспотребнадзора. Не исключено, что при проведении слепого исследования с тщательным мониторингом состояния больных и использования установленных определений, частота ИОХВ окажется значительно выше [3, 74, 76, 87].
Опыт большинства зарубежных стран показал, что лишь организация централизованной, непрерывной, проспективной системы регистрации госпитальных осложнений дает возможность объективно показать их частоту, а также судить об эффективности профилактических мероприятий [105, 116, 122, 123, 124].
Начиная с 1970 года, в США существует система добровольного предоставления информации, касающейся внутрибольничных инфекций, National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) system, организованная CDC [116, 117, 130, 137].
Из отчетов NNIS США, а также HPA England следует, что инфекции области хирургического вмешательства являются вторыми по частоте (20 %) и третьими по затратам среди всех нозокомиальных инфекций и составляют 38-40% случаев инфекции у хирургических пациентов и 14-16% среди всех госпитализированных пациентов [121, 123, 130, 159, 178].
Возникновение ИОХВ продлевает сроки пребывания больного в стационаре на 7-10 суток и увеличивает стоимость госпитализации от 10-20% до 200%. Вероятность госпитализации в отделение реанимации, частота повторных госпитализаций у пациентов с ИОХВ на 60% больше. Доля данной патологии в структуре послеоперационной летальности достигает 75-77 %. ИОХВ повышают относительный риск развития летального исхода у хирургических пациентов в среднем в 2,2 раза [122, 123, 124, 130, 140].
По данным официальных отчетов ВОЗ частота возникновения ИОХВ в 2001-2006 гг. варьирует, от 0,5 до 15 % (в среднем составляя 3-5 %) в зависимости от вида оперативного вмешательства и состояния пациента, причем около 2/3 из них локализуются в области разреза и лишь 1/3 затрагивает орган или полость в области хирургического доступа [126].
Auerbach A. D., Shojania K.G. (2001) , Burke J.P. Engl N. (2003) Raka L., Krasniqi A. (2008), Zhang L., Liu B.C. (2012) в своих работах упоминая о сходном распределении по тяжести ИОХВ приводят более высокий общий процент осложнений, развивающихся у оперированных пациентов - до 40%. При экстраабдоминальных вмешательствах ИОХВ развиваются у 2-5% госпитализированных пациентов, при вмешательствах на брюшной полости -у каждого пятого пациента [105, 111, 112, 160, 194].
Факторы риска ИОХВ, влияющие на их частоту, разнообразны как по своей природе, так и по степени влияния на частоту возникновения данного вида осложнений.
Стручков В.И., Гостищев В.К. (1991) выделяют следующие факторы: увеличение времени выполнения операции, дополнительное рассечение кожи, наличие в брюшной полости выпота, операцию по поводу злокачественного новообразования, дренирование и тампонирование брюшной полости, возраст больных (старше 60 лет), вскрытие полого органа в процессе операции, избыточную подкожную клетчатку, наличие сопутствующих заболеваний, случайное нарушение правил асептики, экстренность операции [84].
Хлебников Е.П., Кубышкин В.А.(2003) считают, что частота нагноений послеоперационных ран на органах брюшной полости определяется характером заболевания, степенью травматичности оперативного вмешательства и возможностью микробного инфицирования операционной раны [92].
Так, при выполнении малотравматичной лапароскопической холецистэктомии частота послеоперационных гнойных осложнений составляет 0,6-6%, а при лапаротомной холецистэктомии она возрастает до 5-26% [15, 33, 62, 73].
Увеличение частоты раневых гнойных осложнений наблюдается после операций со вскрытием полых органов. При этом частота послеоперационных инфекционных осложнений значительно возрастает и колеблется от 4 до 26% [129, 135, 141, 142, 190]. Частота гнойных осложнений остается высокой при операциях на печени, поджелудочной железе и составляет 40-70% [70,172].
Характеристика групп пациентов при оценке частоты и структуры инфекций области хирургического вмешательства
Клиническое исследование представлено двумя разделами: 1. Выявление частоты и структуры ИОХВ - ретроспективное исследование историй болезни пациентов, оперированных в условиях экстренного хирургического отделения МБЛПУ ГКБ №1 г.Новокузнецка в период 2008 - 2010 гг., с целью определения структуры и частоты ИОХВ. 2. Оценка эффективности местной цитокинотерапии в профилактике ИОХВ - проспективное сравнительное исследование трех групп пациентов оперированных в МБЛПУ ГКБ №1 г. Новокузнецка в 2010-2012 гг.
Характеристика групп пациентов при оценке частоты и структуры инфекции области хирургического вмешательства
Проанализировано 614 историй болезни пациентов оперированных в условиях экстренного хирургического отделения МБЛПУ ГКБ №1 г. Новокузнецка.
Критерии включения: 1. Пациенты, оперированные с использование традиционных доступов, в экстренном или плановом порядке, относящиеся к II, III или IV классу оперативных вмешательств по Cruse P.J.E. 1980г [116]; 2. Пациенты с документально подтвержденным использованием антибиотикопрофилактики. Критерии исключения: 1. Больные с декомпенсированной патологией сердечно-сосудистой, нервной, дыхательной систем; 2. Сахарный диабет I и II тип, декомпенсация; 3. Пациенты с лапаростомами и программными санациями; 4. Больные с панкреатитом и панкреонекрозом; 5. Пациенты, умершие в первые сутки.
Соответственно принадлежности к определенному классу операции по Cruse P.J.E. выделены три группы пациентов. 1 группа - II класс по Cruse P.J.E. п=191(31%); 2 группа - III класс - п=260 (42%); 3 группа - IV класс - п=163 (27%).
Распределение по полу в группах было сходным и составило во 1 группе - 84 мужчины и 107 женщин (44% и 56% соответственно), в 2 группе - 121 мужчина и 139 женщин (46,5% и 53,5% соответственно) и в 3 группе - 79 мужчин и 84 женщины (48,5% и 51,5% соответственно).
В каждой группе произведен анализ возрастного состава пациентов. При разделении взятого возрастного диапазона на интервалы по 10 лет, получены следующие результаты. В 1 группе количество пациентов от 30 до 40 лет составило 25 пациентов, от 41 до 50 лет - 31, от 51 до 60 лет - 48, от 61 до 70 лет - 32, от71 до 80 лет - 55 пациентов. В 2 и 3 группах, соответственно: от 30 до 40 - 39 и 22 человека, от 41 до 50 лет - 36 и 24, от 51 до 60 лет - 73 и 30 человек, от 61 до 70 лет - 52 и 34, от 71 до 80 лет - 60 и 53 пациента. Процентное соотношение в группах в целом было сходным, что можно видеть на рисунке 1, в 3 группе заметно больший процент занимают пациенты старшей возрастной группы от 71 до 80 лет. Однако при статистической обработке все подгруппы сопоставимы по возрасту (критерий Краскелла-Уоллеса Н=3,39 при р=0,18).
Индекс массы тела (ИМТ) определен в 492 случаях из 614. Минимальное значение ИМТ составило - 14,5 кг/м , максимальное - 54 кг/м2, медиана (Me) -26,6 кг/м2 (25%th-23 кг/м2, 75%th-31,2 кг/м2). Процентное распределение в группах по ИМТ представлено на рисунке 2. Для градации использовалась официальная классификация ожирения ВОЗ (1997). ? 30-40 лет
Преобладающие во всех группах значения ИМТ соответствовали нормальной массе тела (от 18,5 до 25 кг/м2) и так называемому состоянию «предожирения» (от 25 до 30 кг/м" ), распределение было сходным во всех подгруппах.
Немаловажным фактором, влияющим на частоту ИОХВ является длительность операции. В исследуемой выборке пациентов, медиана длительности операции составила 85 минут (25%th-60 мин., 75%th-130 мин.), минимальная продолжительность - 20 минут, максимальная - 420. Соответственно в сформированных группах: 1 группа - Me - 75 мин. (25%th -50мин., 75%th - 120 мин.); 2 группа - Me - 85 мин. (25%th - бОмин., 75%th - 130 мин.); 3 группа - Me - 95 мин. (25%th - 75 мин., 75%th - 140 мин.). Разница в длительности операции между группами статистически значима ( 1 группа/2 группа - критерий Манна-Уитни U=20504,0 р=0,001; 1 группа/3 группа -U=l 0937,5 р=0,00001; 2 группа/3 группа - U=18589,0 р=0,03)
Пороговым значение, после которого риск осложнений возрастает, является длительность операции 2 часа (120 мин.) При градации данных с применением этого значения, получены следующие результаты. В 402(65,5%) случаях длительность операции составила менее 2 часов, а в 212 (34,5%) более 2 часов. В группах распределение было следующим. В 1 группе (II класс) - до 2 часов - 137 (71,7%) пациентов, более 2 часов - 54(28,3%); 2 группа (III класс) -168(64,6%) и 92(35,4%) и 3 группа (IV класс) - 97(59,5%) и 66(40,5%) пациентов соответственно.
Методы оценки иммунологического статуса пациента
При анализе историй болезни было выявлено, что не все случаи раневых осложнений могут быть достоверно охарактеризованы как инфекции области хирургического вмешательства. Фиксировались такие осложнения, как неинфицированные гематома и серомы, эвентрация, диастаз краев раны без нагноения, условно обозначенные нами как «не ИОХВ». Статистической обработке подверглись случаи, которые могли быть охарактеризованы, как ИОХВ, с использованием вышеперечисленных критериев.
Общий процент осложнений составил 21,3% (131 пациент). Осложнения, которые не были охарактеризованы, как ИОХВ: инфильтрат области послеоперационной раны - 1, диастаз краев раны без нагноения - 1, гематома области послеоперационной раны без нагноения - 1, серома послеоперационной раны - 16, эвентрация - 5, жидкостное скопление брюшной полости в области операции без признаков абсцедирования - 6.
При анализе осложнений, соответствующих критериям ИОХВ, были получены следующие результаты.
Общее количество пациентов с диагностированными ИОХВ составило 101 (16,4%). Из них число поверхностной ИОХВ разреза - 65(10,6%), глубокой ИОХВ разреза- 18(2,9%) и ИОХВ органа/полости - 18(2,9%).
Проанализирована распространенность и структура инфекций области хирургического вмешательства в выделенных группах. В 1 группе (II класс по Cruse P.J.E) осложнения выявлены у 22 пациентов (11,5 %), из них у 18 пациентов (9,4%) осложнения соответствовали критериям ИОХВ. Во 2 группе (III класс) количество раневых осложнений выросло до 53 (20,3%), из них критериям ИОХВ соответствовало - 39 (15%); в 3 группе (IV класс) - 56 (34,4%)) и 44 пациента (27% ) соответственно. Различия в количестве осложнений между группами статистически значимы (критерий Манна-Уитни в обратном применении U=19245,5 при уровне р=0,00012).
Полученные результаты показывают статистически значимое увеличение частоты инфекций области хирургического вмешательства параллельно с увеличением степени контаминации операционной раны (класса операции по Cruse P.J.E.).
В соответствии с классификацией ИОХВ, подразделяющейся на ИОХВ разреза поверхностную и глубокую и ИОХВ органа/полости, анализ данных в каждой подгруппе позволил получить следующие результаты (таблица 4).
Более наглядно изменение соотношения между различными типами ИОХВ в подгруппах видно при процентном их выражении. Если в 1 группе (II класс) среди всех инфекций области хирургического вмешательства чаще всего диагностируется поверхностная ИОХВ разреза - 77,8%, а глубокая ИОХВ разреза и ИОХВ органа/полости в 16,7% и 5,5% случаев соответственно, то с «отягощением» класса оперативного вмешательства, начинает возрастать процентная доля глубокой ИОХВ разреза, а также ИОХВ органа/полости. Во 2 группе (III класс): поверхностная ИОХВ - 69%, глубокая ИОХВ - 18%, ИОХВ органа/полости - 13%). Соответственно в 3 группе (IV класс) эти показатели составляют 54,5%, 18,2% и 27,3%. Разница между группами статистически значима при анализе частоты поверхностной ИОХВ разреза (критерий Манна-Уитни, U= 14022,00 р=0,01) и ИОХВ органа/полости (критерий Манна-Уитни, U= 2407,00 р=0,000015).
Также была просчитана разница в частоте инфекций области хирургического вмешательства в зависимости от длительности операции (U= 25082,00 р=0,65), индекса массы тела(и= 16901,00 р=0,52), пола (U= 25631,00 р=0,84) и возраста(и= 25100,00 р=0,62). При использовании данных критериев статистически значимых различий в частоте ИОХВ не получено. Данный факт говорит о том, что ни один из этих критериев не может использоваться изолированно в качестве прогнозирования ИОХВ, что делает актуальным использование в клинической практике многокомпонентных современных индексов.
В зависимости от сроков диагностирования различных типов ИОХВ получены следующие результаты (таблица 5).
Опираясь на полученные данные можно говорить о том, что средние сроки диагностирования различных типов ИОХВ различаются по времени. Если поверхностная и глубокая ИОХВ разреза диагностируются, как правило на 6-8 сутки, то сроки диагностики ИОХВ органа полости соответствуют 10 суткам и более. При статистическом анализе выявлена достоверная разница между типом ИОХВ и сроками её диагностики (критерий Манна-Уитни р=0,02).
На основании этого можно предположить, что более активное внедрение целенаправленного визуального контроля и дополнительных инструментальных методов диагностики осложнений области хирургического вмешательства, в частности УЗИ, могут улучшить результаты верификации данного вида осложнений.
Влияние инфекций области хирургического вмешательства на продолжительность лечения, отмечено различными авторами в отечественной и зарубежной литературе. При наличии инфекции области хирургического вмешательства средние сроки пребывания в стационаре пациентов возрастали на 8 суток, с 12 до 20. В группах разница в сроках стационарного лечения была соответственно 3, 8 и 9 суток. Представленные различия статистически значимы (U=l2836,0 р 0,01) (таблица 6)
Таким образом, на основе анализа собственных данных, можно говорить о достоверном влиянии инфекций области хирургического вмешательства на продолжительность стационарного этапа лечения, в сторону увеличения последнего. Общая летальность в представленной выборке составила 45 пациентов (7,3%о). В 1 группе число умерших составило 10 пациентов (5,2%), 2 группе - 16 пациентов (6,2% ) и 3 группе - 19 (11,7%).
Среди непосредственных причин смерти на первом месте стоит полиорганная недостаточность - 10 пациентов (22% ), далее в убывающем порядке представлены: прогрессирование перитонита - 8 пациентов (18%), тромбоэмболия легочной артерии - 6 пациентов (13% ), сепсис - 6 пациентов (13% ), острая кровопотеря/геморрагический шок - 5 пациентов (11% ), острая и декомпенсация хронической сердечно-сосудистой недостаточности - 4 пациента (9% ), нозокомиальная пневмония - 4 пациента (9% ), острое нарушение мозгового кровообращения - 1 пациент (2% ), кахексия - 1 пациент (2%).
Из 45 умерших у 5 пациентов диагностированы осложнения, характеризующиеся как инфекция области хирургического вмешательства. Один случай соответствующий критериям поверхностной ИОХВ разреза, 2 -глубокой ИОХВ разреза и ИОХВ органа/полости (интраабдоминальный абсцесс) в 2 случаях. При этом у 4 пациентов с глубокой ИОХВ разреза и ИОХВ органа/полости данные осложнения сыграли значимую роль в танатогенезе.
Таким образом, при анализе историй болезни установлено, что частота инфекций области хирургического вмешательства у пациентов с абдоминальной хирургической патологией, перенесших традиционное оперативное вмешательство с первичным закрытием операционной раны, сохраняется на достаточно высоком уровне и достигает в среднем 16,4%, что соответствует литературным данным. С ростом степени контаминации операционной раны, т.е. с ростом класса оперативного вмешательства по Cruse P.J.E. происходит рост частоты ИОХВ, с 9,4%о при II классе до 27%о при ІУклассе. Однако происходит не только увеличение частоты ИОХВ, но и прогрессивное увеличение процента «тяжелых» типов ИОХВ, в частности ИОХВ органа/полости (критерий Манна-Уитни, U= 2407,00 р=0,000015). При монофакторном анализе собственных данных статистически значимое влияние на частоту ИОХВ выявлено для такого признака, как степень контаминации операционной раны/ класс операции по Cruse P.J.E., для таких критериев как, длительность оперативного вмешательства, индекс массы тела, пол, возраст, достоверного влияния на частоту ИОХВ не отмечено. Данный факт говорит в пользу использования в клинической практике многокомпонентных прогностических индексов.
Сравнительная характеристика выраженности местных признаков воспаления в группах
Отек перифокальных тканей вокруг раны, как правило, был более выражен у пациентов IV класса с кишечными свищами, за счет исходных изменений кожи и подкожно-жировой клетчатки.
В ГМЦ 1 максимум выраженности данного признака приходится на 2-3 сутки с постепенным снижением отечности тканей к шестым суткам, отсутствия 3-х балльной его оценки. Суммарная оценка 0-1 балл к концу периода наблюдения, у пациентов данной подгруппы, составляет 78,6 %.
Максимальная выраженность отека тканей области хирургического вмешательства в ГМЦ 2 наблюдалась на 2-е сутки послеоперационного периода. С третьих суток у 9,5% больных данный показатель характеризуется оценкой в 0 баллов. К моменту окончания наблюдений в ГМЦ 2 максимальная 3-х балльная оценка признака не регистрируется ни у одного оцениваемого пациента, у 76,2% выраженность отечности тканей соответствует 0-1 баллу.
В ГС максимум 3-х балльной оценки данного признака приходиться на вторые и 4-5-е сутки послеоперационного периода. К окончанию периода наблюдений процент 3-х бальной оценки составляет 21,4, напротив пациенты с оценкой в 0-1 балл составляет суммарно 50%.
При анализе данных с применением методов непараметрической статистики (критерий Манна-Уитни, при а=0,05) видно, что, начиная с 3-х суток послеоперационного периода, отличия между ГМЦ 2 и ГС становятся статистически значимыми (критерий Манна-Уитни U=l 82,50 р=0,03). В то время как с ГМЦ 1 таковой разницы не наблюдается весь период наблюдения, за исключением 1-х суток (критерий Манна-Уитни U=48,00 р=0,001), когда значение данного признака в ГМЦ 1 минимально, в сравнении с остальными подгруппами.
Следующим признаком, оцениваемым и ранжируемым визуально, была инфильтрация подкожной клетчатки в области послеоперационной раны.
Также как гиперемия и отек тканей, исходно высокие оценочные баллы были характерны для пациентов IV класса по Cruse P.J.E. имеющих до операции признаки инфильтрации подкожной клетчатки в области хирургического вмешательства (кишечные свищи). Что можно видеть при сопоставлении балльных характеристик в первые сутки (таблица 12; рисунки 14,15, 16).
Изменение инфильтрации тканей в ГС (n=28) В ГМЦ 1 с исходно низкой выраженностью инфильтративных изменений в перифокальной зоне выраженность признака, соответствующая 2-3 баллам, наблюдалась на 2 сутки периода наблюдения и составила 28,6%), с последующим плавным уменьшением частоты 2-3 балльной оценки.
В ГМЦ 2 максимальные показатели инфильтрации подкожной клетчатки соответствовали 1-2 суткам. В дальнейшем к третьим суткам послеоперационного периода выраженность инфильтрации подкожной клетчатки смещается в сторону 1-2 балльной оценке, составляющих соответственно, 61,9%) и 38,1%). И к окончанию наблюдений у 85,7% пациентов оценка данного показателя не превышает 0-1 балла.
При рассмотрении данных ГС можно отметить, что максимум 3-х балльной оценки приходится на 5-6-е сутки послеоперационного периода и соответствует 21,4 % . Также на диаграмме можно видеть, что к исходу первой недели послеоперационного периода, происходит максимальное увеличение частоты «крайних» баллов, 28,6%) для 0 баллов и 21,4% для 3 баллов. Увеличение процентной доли 3 балльной оценки соответствует части пациентов с диагностированными раневыми осложнениями.
Статистически значимые отличия между подгруппами наблюдались в первые - вторые сутки (ГМЦ 1/ГС критерий Манна-Уитни U=84,50 р=0,002; ГМЦ 2/ГС U=136,0 р=0,007; ГМЦ 1/ГМЦ 2 U=74,00 р=0,03) в силу исходно различной выраженности данного признака, статистически значимых различий в динамике изменения данного признака не отмечено.
Объективно оцениваемым, количественным показателем была максимальная суточная температура, которая также фиксировалась в карте наблюдения каждого больного (рисунок 17). ГМЦ2(п=21) ГС (п=28) ГМЦ1(п=14)
Для всех групп, как показано на графике, характерен нисходящий характер кривой с нормализацией температурных показателей к 4 суткам послеоперационного периода. Статистически значимых различий в динамике температурных значений не отмечено.
Хотя исходно в ГМЦ 1 в первые двое суток максимальные показатели суточной температуры были выше, чем в других группах.
Таким образом, подводя итоги анализа выраженности признаков местного воспаления в группах можно сделать следующие выводы.
В группах с использованием местной цитокинотерапии в качестве меры профилактики ИОХВ происходит раннее, по сравнению с группой сравнения, купирование признаков воспаления в области послеоперационной раны, таких как гиперемия, отечность, боль. При этом достоверные различия с группой сравнения наблюдаются в группе с применением комплекса аутологичных цитокинов, полученного на основе рекомбинантного интерлейкина - 2.
Похожие диссертации на Местная цитокинотерапия в профилактике инфекций области хирургического вмешательства
-
![Профилактика инфекции в области хирургического вмешательства при аллопластике паховых и инцизионных вентральных грыж [Электронный ресурс]](/i/i/4477/190226.png "Профилактика инфекции в области хирургического вмешательства при аллопластике паховых и инцизионных вентральных грыж [Электронный ресурс] Носов Владимир Геннадьевич")
