Профилактика инфекции в области хирургического вмешательства при аллопластике паховых и инцизионных вентральных грыж [Электронный ресурс] Носов Владимир Геннадьевич

Содержание к диссертации

Введение

CLASS ГЛАВА 1. Обзор литературы 1 CLASS 1

1.1. Актуальность проблемы 11

1.2. Существующие пути решения 13

1.3. Инфекция в области хирургического вмешательства при аллопластике наружных грыж живота 17

1.4. Причины развития инфекции в области хирургического вмешательства после аллопластики наружных грыж живота и меры хирургической профилактики развития осложнений 20

1.5. Антибиотикопрофилактика при аллопластике наружных грыж живота 22

1.6. Резюме 24

CLASS ГЛАВА 2. Материалы и методы 2 CLASS 6

2.1 Клиническая характеристика пациентов с наружными грыжами живота, включенных в исследование 26

2.2. Предоперационное обследование 33

2.3. Предоперационная подготовка 34

2.4. Обезболивание 34

2.5. Техника оперативных вмешательств 34

2.5.1. Операции у больных группы 1 35

2.5.2. Операции у больных,группы 2 39

2.5.3. Симультанные операции у больных группы 2 44

2.6. Выбор препарата для антибиотикопрофилактики и схемы ее проведения 45

2.7. Ведение послеоперационного периода 45

2.8. Статистическая обработка полученных результатов 46

CLASS ГЛАВА 3. Результаты исследований и их обсуждение 4 CLASS 8

3.1. Группа 1 48

3.2. Группа 2 50

Заключение 58

Выводы 61

Практические рекомендации 62

Список используемой литературы 63

• Инфекция в области хирургического вмешательства при аллопластике наружных грыж живота
• Причины развития инфекции в области хирургического вмешательства после аллопластики наружных грыж живота и меры хирургической профилактики развития осложнений
• Клиническая характеристика пациентов с наружными грыжами живота, включенных в исследование
• Предоперационное обследование

Введение к работе

Актуальность проблемы

Проблема хирургического лечения вентральных грыж или наружных грыж живота (НГЖ) продолжает оставаться весьма сложной и актуальной для современной хирургии. Это связано со следующими факторами:

1. Чрезвычайная распространенность этой патологии. Заболеваемость НГЖ составляет 50 на 10 000, таким образом, ими страдает 3-7% населения (Протасов А.В. и соавт., 2006; Жебровский В.В. и соавт., 2002; Кузин Н.М. и соавт., 2002). Операции по поводу НГЖ занимают значительное место в структуре оперативных вмешательств, выполняемых в общехирургических стационарах, что составляет 15-25% от общего их числа (Гузеев А.И., 2004; Жебровский В.В. и соавт., 2002; Федоров В.Д. и соавт., 2000; Протасов А.В. и соавт., 2006). Из плановых же операций грыжесечения являются наиболее частыми (Шевченко Ю.Л. и соавт., 2003).

2. Отсутствие гарантированно безрецидивных способов герниопластики: частота рецидивов после аутопластики НГЖ при паховых грыжах достигает 7-12% (Нестеренко Ю.А. и соавт., 2005; Федоров В.Д. и соавт., 2000), при аутопластике инцизионньгх вентральных грыж (ИВГ) - до 50% (Веронский Г.И. и соавт., 2000; Ороховский В.И. 2001; Мариев А.И. и соавт., 2003; Плечев В.В. и соавт., 2003; Саенко В.Ф. и соавт., 2003; Korolija-Marinich D. et al., 2003; Langer С. et al., 2005; Khaira H.S. et al., 2001; Schumpelick V. et al., 2002; Napolitano L. et al., 2004).

3. Существенный прогресс лечения НГЖ, достигнутый за счет значительного снижения числа рецидивов при внедрении в клиническую практику аллопластических способов с применением биосовместимых сетчатых полимерных имплантатов (Егиев В.Н., 2002; Тимошин А.Д. и соавт., 2006; Lichtenstein I.L., 1997) привел к появлению новой клинической проблемы, характерной для; хирургии имплантатов в целом - увеличению количества случаев инфекции в области хирургического вмешательства;; (И0ХВ), ставшей основной при аллопластике НГЖ (Gal I. et al., 2002; Korenkov. Mi et al., 2002; Kingsnorth A.N; etali, 2004; Жебровский: ВІВ. и соавт., 2002). Вто же время стратегия применения антибактериальной профилактики (АБП) и хирургических приемов профилактики развития ИОХВ разработаны явно недостаточно (Беляков В.Д. и соавт.,. 1976; Павленко В;В:, 2004; Ribs.;A. et al;,. 2001; Zuyela Mi et al;, 2005; Aufenacker T.J; etali, 2006;;White T.J;etal;, 1998).

Цель исследования Улучшение результатов аллопластики наружных грыж живота путем разработки способов профилактики инфекции в области? хирургического вмешательства; . \,

Задачи исследования

1. Обосновать необходимость проведения антибиотикопрофилактики при аллопластике паховых грыж по Лихтенштейну; ,

2. Разработать? способ аллопластики; инцизионныхч вентральных грыж, позволяющий минимизировать опасность инфицирования имплантата путем, его изоляции; от подкожной жировой клетчатки — основного локусавозможного послеоперационного нагноения:

3. Разработать способ хирургической профилактики инфекции в области хирургического вмешательства при; аллопластике инцизионных вентральных грыж путем минимизации . возможности формирования экстравазатов в подкожной жировой клетчатке за счет отказа от иссечения грыжевого мешка. Изучить результаты применения.предложенных способов хирургической " профилактики инфекции при аллопластике наружных грыж живота.

Научная новизна

Впервые разработан способ аллопластики инцизионных вентральных грыж, позволяющий изолировать имплантат не только от органов брюшной полости, но и от подкожной жировой клетчатки - основного локуса возникновения инфекции в области хирургического вмешательства. Впервые разработан способ обработки грыжевого мешка при хирургическом лечении инцизионных вентральных грыж (капитонаж камер мешка), позволяющий минимизировать опасность развития поверхностной инфекции в области хирургического вмешательства до 1,1% за счет уменьшения возможности формирования экстравазатов в подкожной жировой клетчатке.

Впервые изучены ближайшие (частота развития ИОХВ) и отдаленные (количество рецидивов HBF, случаев поздней ИОХВ) результаты применения указанных хирургических способов профилактики инфекции в области хирургического вмешательства при аллопластике инцизионных вентральных грыж. Обоснован отказ от рутинного применения антибиотикопрофилактики при аллопластике паховых грыж по Лихтенштейну.

Практическая значимость работы

Разработанный способ профилактики инфекции в области хирургического вмешательства при аллопластике инцизионных вентральных грыж - изолирующая интраабдоминальная аллогерниопластика — позволяет минимизировать опасность инфицирования имплантата. Отказ от иссечения грыжевого мешка с капитонажем камер последнего при операциях по поводу инцизионных вентральных грыж позволяет свести к минимуму образование скоплений серозной жидкости в подкожной жировой клетчатке и, следовательно, служит профилактике развития поверхностной инфекции в области хирургического вмешательства. Отказ от рутинной антибиотикопрофилактикипри;аллопластике паховых грыж позволяет снизить расход антибактериальных препаратов при хирургическом лечении; больных с этой наиболее часто встречающейся формой наружных грыж живота.

Внедрение результатов работы

Разработанные способы профилактики ИОХВ при хирургическом; лечении наружных грыж живота внедрены в практику хирургической клиники; Кемеровской областной клинической больницы (клиническая база кафедры факультетской хирургии и урологии ГОУ ВПО КемГМА Росздрава и Кузбасского филиала ГУ НЦРВХ ВОНЦ ЄО РАМН). Полученные результаты: используются при преподавании темы«Герниология» студентам ГОУ ВПО КемГМА Росздрава и слушателям курсов постдипломного обучения, проходящим обучение на базе кафедры факультетской хирургии и урологии ГОУ ВПО КемГМА Росздрава и Кузбасского филиала ГУ НЦРВХ ВСНЦ GO РАМН;

Основные положения, выносимые на защиту Г. Рутинное применение антибиотикопрофилактики после операции; терниопластиіш; по Лихтенштейну по і поводу паховых; грыж не обосновано.. 2. Изолирующая интраабдоминальная аллогерниопластика при инцизионньгх вентральных грыжах является, надежным способом хирургической профилактики инфицирования-имплантата. 3: Отказ от иссечения грыжевого. мешка; с капитонажем камер последнего минимизирует возможность развития поверхностной инфекции в области хирургического вмешательства при; аллопластике; инцизионньгх вентральных грыж; 4. Применение изолирующей4 интраабдоминальной аллогерниопластики ; с капитонажем камер грыжевого мешка является эффективным способом профилактики; инфекции в- области хирургического вмешательства при аллопластике инцизионных вентральных грыж как в поверхностном, так и глубоком вариантах.

Апробация материалов диссертации

Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на: Всероссийской научно-практической- конференции; «Многопрофильная-больница: проблемы и, решения» (Ленинск-Кузнецкий, 2003); IV конференции «Актуальные вопросы герниологии» (Москва, 2004);, второй Всероссийской; научно-практической конференции- «Интенсивная медицинская помощь: проблемы и решения» (Ленинск-Кузнецкий, 2004); Межрегиональной научно-практической конференции «Современные медицинские технологии в здравоохранении как эффективный путь, повышения- качества медицинской помощи» (Кемерово, 2004); научногпрактической конференции «Ресурсосберегающие технологии при оказании специализированной медицинской помощи» (Кемерово, 2004); первом съезде хирургов Сибири и Дальнего Востока: (Улан-Удэ, 2005); заседании Ученого совета Кузбасского Научного центра СО РАМН (Кемерово, 2005).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 12 работ, в том числе 1 в журнале рекомендованном ВАК РФ для публикации материалов диссертаций: на соискание ученой; степени доктора и кандидата медицинских наук, получен патент Российской Федерации.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 82 страницах печатного текста и состоит из введения, аналитического обзора литературы, описания материалов и методов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка цитированной литературы, содержащего 83 отечественных и 92 зарубежных источника. Работа содержит 11 таблиц, иллюстрирована 11 рисунками.

Личный вклад автора

1. Автором выполнено 20 операций при ИВГ по разработанной оригинальной методике (ИИАГП); в 70 операциях по поводу ИВГ он принимал участие в качестве ассистента. 2. Автором выполнено 25 герниопластик по Лихтенштейну при паховых грыжах, в 99 подобных операциях он участвовал как ассистент. 3. Автором лично проведена курация всех включенных в исследование пациентов в до- и послеоперационном периоде, изучены и проанализированы ближайшие и отдаленные результаты оперативных вмешательств при ИВГ и паховых грыжах (включая статистическую обработку результатов исследований), дана их интерпретация. 4. Автором лично проведен анализ литературы и написание диссертации.

Инфекция в области хирургического вмешательства при аллопластике наружных грыж живота

Наружные грыжи живота (НГЖ) являются одной из наиболее распространенных «хирургических» патологий. Заболеваемость ими составляет 50x10 000 [7], таким образом, НГЖ страдает 3-7% населения [31, 40]. Именно в этой связи операции по поводу НГЖ занимают значительное место в структуре оперативных вмешательств, выполняемых в общехирургических стационарах: 15-20% [22], 15%. [31, 75], 25% [7],. уступая по частоте выполнения лишь аппендэктомиям [31, 75]. Из плановых же операций грыжесечения являются наиболее частыми [15].

Среди НГЖ доминируют паховые, составляя около 60-70% из них [7, 15]. В популяции они встречаются у 5% мужчин и 0,2% женщин [15, 75]. Паховыми: грыжами страдает 3-7% мужского населения трудоспособного возраста [14], что придает проблеме социальную значимость. По данным 2000 г. в России ежегодно выполнялось около 200 000 грыжесечений при паховых грыжах, в странах Евросоюза - 1 000 000 [75].

На втором месте в структуре НГЖ (до 10% - [68]) стоят послеоперационные вентральные грыжи (инцизионные вентральные грыжи (ИВГ) - по МКБ.10). По данным американских хирургов [116, 135, 164] ИВГ в США требуют от 90 000 до 200 000 операций в год. Они являются весьма частым осложнением абдоминального хирургического разреза [4]. В США ИВГ возникают после 11% абдоминальных операций [164]. Британские авторы сообщают о развитии ИВГ после 13% лапаротомий [136]; После срединных лапаротомий ИВГ наблюдаются в 5-15% [135]. Изучение проблемы вызвало появление сообщений, посвященных прогнозу возникновения? ИВГ. Венгерские хирурги. [90] ожидают частоту развития ИВГ после лапаротомий в количестве 11-20%. Внедрение в клиническую практику видеоэндохирургии хотя и способствовало снижению числа ИВГ, привело к появлению новой проблемы. — «троакарных грыж» [47, 56]; .

В Италии ИВГ наблюдаются; после 1-8% лапаротомий при неосложненном течении послеоперационного периода; в случае же нагноения операционной раны частота их возникновения-возрастает до 10-15% [172]. На нагноение операционной раны, послеоперационную интраабдоминальную гипертензию пожилой и старческий возраст пациентов (механическая слабость мышечно-апоневротического слоя передней брюшной стенки), выполнение 13-операции в экстренном порядке;, вмешательство- по поводу заболеваний внепеченочных желчных! путей и поджелудочной железы, локализацию абдоминального разреза (гипогастрий); как причину формирования ИВЕ, указывают и другие авторы [2, 17, 24, 41, 57]. В России после аутогерниопластик при паховых грыжах; частота1 рецидивов достигает 8-10%- [75], 7-12% [46]: Это связано с тем; что даже1 патогенетически обоснованные способы хирургического лечения — пластики задней стенкишаховогоканала:[38 45,.46, 74,.78] (по Nyhus, Shouldise, Bassini;. однослойная? пластика задней стенки пахового канала № пр:) - не решают полностью основнойшроблемы рецидива грыж -— натяжения сшиваемых.тканей; [44]:

Еще выше число рецидивов при аутопластике HBF:. 7-12%-[47] . 20г32%. /12, 68i 69]; 30% [55] 32,6% [151];.34;58% [58], 37%[145];до40% [148], 14-50%5 [1-13]; 30-50% [172]; 25-49% при. первичной? операции , и свыше 50%; прш операциях по поводу рецидивных, HBF [104].,. 30-50% при; рецидивных И; 11-20% - при; первичных HBF [129]: Как и- при паховых грыжах, основными; причинами рецидива, является натяжение швов: [44]; возникающее, после операции- повышение внутрибрюшного давления [32; 33]; заживление-операционной раны вторичным? натяжением; В; результате нагноения; [31]:. У подавляющего большинства больных рецидив грыжи возникает в течение первого года после операции [16, 25, 100, 103 109; 149]:

Причины развития инфекции в области хирургического вмешательства после аллопластики наружных грыж живота и меры хирургической профилактики развития осложнений

Основными возбудителями ИОХВ при аллопластике ИВГ являются бактерии, вегетирующие на коже передней брюшной стенки [94, 108] хотя инфицирование сетчатого протеза может произойти и при. вскрытии полого органа во время конвенциональной или лапароскопической операции по поводу ИВГ [136];

Главным субстратом для вегетации гноеродной микрофлоры при аллопластике НГЖ являются экстравазаты т.е. скопления; лимфы и крови в подкожной жировой клетчатке и месте расположения имплантата [73]. Наиболее часто они (так называемые «серомы») встречаются при надапоневротическом расположении (onlay) сетчатого эндопротеза [3, 133, 144], требующего отслойки подкожной жировой клетчатки от апоневроза на значительном протяжении [22]. Это вполне объяснимо, т.к. венозные и лимфатические сосуды брюшной стенки проходят перпендикулярно кожным покровам в направлении влагалища прямой мышцы живота: следовательно, мобилизация подкожной жировой клетчатке вызывает массивное лимфоистечение [73]. Именно своевременное удаление экстравазатов признается наиболее эффективным способом профилактики ИОХВ при аллопластике НГЖ [79].

Для профилактики возникновения сером многие хирурги используют дренирование, в том числе и подведение раздельных дренажей в подкожную жировую клетчатку и к имплантату [31, 73]. Наиболее популярным является дренирование по способу Редона [16, 18, 22, 34]. Однако, недозированное вакуумное дренирование далеко не всегда эффективно [31, 59]. Лучшие результаты получены при применении закрытой аспирационнои вакуумной системы с дозированным низким уровнем разрежения - UnoVac [31, 59, 73, 74]. Однако, ни один из видов применяющихся дренажей не гарантирует абсолютно от возникновения сером [79]. Более того, большинство дренажей плохо дренируют рану, являясь в тоже время инородным телом и проводником ГТСИ [19, 108, 175]. Помимо этого, наличие дренажа вызывает дискомфорт у оперированного больного [79].

Именно в этой связи целым рядом хирургов-герниологов для обнаружения и своевременной эвакуации экстравазатов операционной раны применяется ее ультрасонографический контроль с пункционной эвакуацией обнаруживаемых жидкостных скоплений [39, 48, 65, 79, 82, 123].

Какие же хирургические способы профилактики ИОХВ при аллопластике НГЖ предлагаются в настоящее время? Одним из них является интрапариетальное и интраперитонеальное (sublay, underlay) расположение сетчатого протеза во избежание его контакта с подкожной жировой клетчаткой - основным локусом развития ИОХВ при аллопластике ИВГ. На основании первичных наблюдений внутрибрюшинного расположения эндопротеза было отмечено формирование кишечных свищей, образование которых объяснялось непосредственным контактом сетчатого протеза с кишечником [120, 127]. В этой связи в качестве метода выбора аллопластики ИВГ рекомендуется субфасциальное, ретромускулярное размещение протеза: по Rives - Stoppa, рекомендованное Американским обществом герниологов к стандартному применению при HBF [74], хотя и, при этом способе выполнения операции зарегистрировано возникновение кишечных фистул [97]. Для: профилактики образования: кишечных свищей при интраперитонеальном расположении имплантата предложена: интерпозиция большого сальника, между эндопротезом и, петлями кишечника [23j 52, 65, 128; 150,, 154, 171]: Утверждение об эффективности этого приема базируется на позитивных результатах его применения в клинической практике цитированных авторов: В этой связи разрабатываются и технологии, предусматривающие; формирование компонентных сеток: с внутренним?: защищающим гидрофильным слоем, обращенным к внутренностям и препятствующим, адгезивному процессу между полыми органами и сетчатым, эндопротезом» [109]і Однако, наибольшие . надежды Bv- профилактике ИОХВ при аллопластике: НГЖ возлагаются на проведении антибиотикопрофилактики (АБИ);

Клиническая характеристика пациентов с наружными грыжами живота, включенных в исследование

В основу работы положены результаты лечения 233 больных с НГЖ в возрасте от 18 до 80 лет. Все больные были оперированы в плановом порядке в отделении хирургии №1 Кемеровской областной клинической больницы за период 2001 — 2006 г.г. В соответствии с целью исследования все больные были разделены на две группы. Критерием включения в группу 1 являлось наличие паховой грыжи, в том числе двухсторонней (МКБ 10: К 40.9; К 40.2) Критериями включения в группу 2 было наличие ИВГ, как первичной, так и рецидивной (МКБ 10: К 43.9). Критериями исключения в обеих группах были: морбидное ожирение; декомпенсированные сопутствующие заболевания (сахарный диабет, болезни сердечно-сосудистой и дыхательной систем, хронический гепатит и цирроз печени и т.д.); получаемая на момент поступления в клинику терапия глюкокортикоидами и цитостатиками, антикоагулянтами (больные, ранее перенесшие имплантацию электрокардиостимулятора, шунтирующие операции по поводу облитерирующих заболеваний сосудистой системы), наличие очагов хронической инфекции. Всем больным была выполнена аллогерниопластика с использованием монофиламентного сетчатого полипропиленового протеза отечественного производства «Линтекс-эсфил» (Санкт - Петербург), благодаря своим свойствам рекомендованного к применению в практике лечения НГЖ многими хирургами-герниологами нашей страны [9, 21, 74, 81]. В группу 1 вошли 143 пациента обоего пола с паховыми грыжами в возрасте от 18 до 80 лет. Больные группы 1 в соответствии с задачами исследования были разделены на три подгруппы: 1.1, 1.2 (подгруппы клинического контроля) и 1.3 (основная подгруппа). В подгруппе 1.1 (ее составили 52 пациента) проводилась длительная антибиотикопрофилактика (цефалоспориновый антибиотик 1-го поколения цефазолин по 1 г 3 раза в день внутримышечно на протяжении трех дней). В подгруппе 1.2 (в нее вошли 18 больных) проводилась ультракороткая антибиотикопрофилактика сультасином (ампициллин-сульбактам) в дозе Зг путем однократной внутримышечной инъекции за 40 минут до начала операции. Подгруппу 1.3 (основная) составили 73 пациента, которым антибиотикопрофилактика не проводилась.

Выбор препарата для АБП производился в соответствии с ранее произведенными в хирургической клинике исследованиями, доказавшими, что превалирующей потенциальной гноеродной микрофлорой кожи пациентов, поступающих для планового оперативного лечения, и окружающей среды хирургического стационара являются Staphylococcus spp. и Enterococcus spp, достаточно чувствительные к цефалоспоринам и защищенным пенициллинам [10,70].

Возрастно-половой состав и характер основной патологии пациентов 1 группы представлены в таблице 1, наличие и характер сопутствующих заболеваний - в таблицей. Как следует из них, подгруппы были сопоставимы по указанным характеристикам; на момент выполнения операций имевшиеся у всех включенных в исследование больных сопутствующие заболевания находились в стадии компенсации.

Среди больных с паховыми грыжами преобладали лица мужского пола (141 из 143 пациентов), трудоспособного возраста (94 из 143 больных - 65,7%). Последнее обстоятельство еще раз подтверждает медико-социальный характер рассматриваемой проблемы. Среди сопутствующих заболеваний превалировали болезни сердечно-сосудистой системы (24 пациента - 64,8% от больных с сопутствующей патологией). Указанные характеристики больных группы 1 соответствуют литературным данным [7, 14, 15, 68]: так, за 5 лет (2001 -2005г.г.) среди больных с НГЖ пациенты с паховыми грыжами составили 62,3%, с инцизионными грыжами — 24,8%, с пупочными грыжами - 8,7%, с грыжами прочих локализаций - 4,2%.

Предоперационное обследование

Всем больным выполнена ненатяжная аллогерниопластика задней стенки пахового канала по Лихтенштейну. Приводим описание.

Разрезом выше и параллельно паховой складке вскрывается паховый канал (рис. 1). Выделяется семенной канатик (рис. 2). Производится идентификация вида грыжи (прямая или косая). При косой паховой грыже вскрывается грыжевой мешок. В случае наличия грыжевого содержимого последнее репонируется в брюшную полость.

При косой паховой грыже обязательным условием операции является ликвидация сообщения между брюшной полостью и грыжевым мешком. Это может быть достигнуто путем прошивания (после ее пересечения) шейки грыжевого мешка на уровне грыжевых ворот (рис. 3). Как правило, мы не удаляем дистальную часть грыжевого мешка во избежание травмы семенного канатика и яичка с возможными осложнениями (фуникулит, орхоэпидидимит). В нашей практике мы, как и другие исследователи [38], не встретились с осложнениями такой техники обработки грыжевого мешка. При прямой паховой грыже считаем достаточным оттеснение грыжевого мешка кнутри без его вскрытия и иссечения.

Идентифицируются и (при необходимости) препарируются анатомические структуры - места будущей фиксации имплантата (рис. 4). Для пластики задней стенки выкраивается сетчатый полипропиленовый имплантат необходимого размера с разрезом виде «хвоста ласточки» в его латеральном

Имплантат располагается под семенным канатиком, который пропускается через выкроенное отверстие (рис. 5) и фиксируется швами: снизу - к пупартовой связке (мы стараемся захватывать в шов подвздошно-лонный тяж, как неизменно прочное и не склонное к разволокнению соединительнотканное анатомическое образование) и лонному бугорку; медиально - к наружнему краю влагалища прямой мышцы живота; сверху - к соединенному сухожилию внутренней косой и поперечной мышц живота. Над пропущенным через выкроенное отверстие семенным канатиком сшиваются перекрещенные края «ласточкиного хвоста» с таким расчетом, чтобы рядом с семенным канатиком проходил лишь кончик кровоостанавливающего зажима. Латеральный край имплантата вправляется под внутреннюю косую мышцу и паховую связку и фиксируется к ним швом. По окончании герниопластики проверяется отсутствие натяжения: правильно выкроенный и фиксированный имплантат легко собирается пинцетом в небольшую складку. Законченный вид герниопластики представлен наПо выполнении грыжесечения рассекали сращения между внутренней поверхностью грыжевого мешка и грыжевым содержимым; последнее репонировали в брюшную полость. Продолжая разделять сращения в брюшной полости на необходимом протяжении мобилизовали большой сальник. Помимо мобилизации сальника интраабдоминальный адгезиолиз должен был обеспечить свободную пальпацию всего послеоперационного рубца со стороны рисунке 6. Операционная рана зашивается послойно без оставления дренажей. брюшной полости с целью выявления мелких дефектов в апоневрозе, не доступных обнаружению при предоперационном обследовании пациента, с целью их ликвидации при герниопластике, а также дать возможность выполнения симультанной операции, если таковая предполагалась. На важность ревизии всего операционного рубца и закрытия имплантатом всех дефектов в мышечно-апоневротическом слое брюпшой стенки во избежание развития ложных рецидивных грыж указывают и другие авторы [65]. Затем, по окружности грыжевых ворот, отступив на 5 см от их края, узловыми швами подшивали большой сальник к париетальной брюшине (рис.8), изолируя тем самым органы брюшной полости от ложа имплантата.

Поверх фиксированного сальника размещали выкроенный в соответствии с размерами и формой грыжевых ворот сетчатый полипропиленовый имплантат (рис.9), который фиксировали без малейшего натяжения узловыми лавсановыми швами по окружности грыжевых ворот, отступив на 3 см от их края. Вколы иглы производили глубоко через брюшину и мышцы с тем, однако,

Похожие диссертации на Профилактика инфекции в области хирургического вмешательства при аллопластике паховых и инцизионных вентральных грыж [Электронный ресурс]

Профилактика инфекций области хирургического вмешательства после видеолапароскопической холецистэктомии у больных хроническим калькулезным холециститомШумихин Павел Юрьевич

Оптимизация профилактики инфекций области хирургического вмешательства в абдоминальной хирургии с учетом факторов, ассоциированных с риском их возникновенияИманкулова, Асель Сансызбаевна

Местная цитокинотерапия в профилактике инфекций области хирургического вмешательстваЛещишин, Ярослав Миронович

Эвентрации и сложные вентральные грыжи. Этиология, патогенез, клиника, профилактика и лечение методом аллопластики твердой мозговой оболочкой (Экспериментально-клиническое исследование)Жебровский, Виктор Викторович

Использование обработанных антибиотиком аутолейкоцитов для профилактики инфекции при протезирующих пластиках инцизионных вентральных грыжКузнецов, Юрий Владимирович

Новые аспекты аллопластики грыж брюшной стенкиМошкова Татьяна Андреевна

Оперативное лечение первичных сложных и рецидивных паховых грыж с аллопластикой по оригинальному способуАнтропова Наталия Алексеевна

Атензионная аллопластика в хирургическом лечении ущемленных грыж передней брюшной стенкиСамсонов Антон Алексеевич

Выбор метода аллопластики при лечении послеоперационных вентральных грыж [Электронный ресурс]Белослудцев Дмитрий Николаевич

Ауто- и аллопластика в лечении вентральных и тазовых грыжГорелик Светлана Гиршевна