Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современное состояние проблемы аллопластики грыж брюшной стенки (обзор литературы) 16
1.1. Актуальность проблемы и показания к аллопластике грыж брюшной стенки 16
1.2. Синтетические материалы, используемые для пластики грыж брюшной стенки 31
1.3. Способы протезирования паховых грыж 36
1.4. Способы протезирования вентральных грыж 44
1.5. Профилактика послеоперационных осложнений. Непосредственные и отдалённые результаты аллопластики грыж брюшной стенки 63
ГЛАВА 2. Характеристика клинического материала 87
2.1. Характеристика больных паховыми грыжами 87
2.2. Характеристика больных вентральными грыжами 95
2.3. Методы оценки результатов герниоаллопластики (статистический анализ данных) 107
ГЛАВА 3. Анализ аллопластики грыж брюшной стенки 109
3.1. Анализ аллопластики паховых грыж 109
3.2. Анализ аллопластики вентральных грыж 115
ГЛАВА 4. Новые способы аллопластики грыж брюшной стенки 138
4.1. Способ внутреннего дренирования области размещения протеза при аллопластике паховых грыж 140
4.1.1. Оценка эффективности способа внутреннего дренирования области размещения протеза 146
4.2. Способ предотвращения воздействия протеза на семенной канатик 151
4.2.1. Эффективность использования способа, предотвращающего воздействие протеза на семенной канатик 154
4.3. Новый способ аллопластики срединных вентральных грыж 156
4.3.1. Оценка эффективности нового способа аллопластики срединных вентральных грыж 161
4.4. Способ надёжного устранения диастаза прямых мышц живота 167
4.4.1. Оценка эффективности способа надёжного устранения Д11МЖ 174
4.5. Способ аллопластики грыж с малыми размерами грыжевых ворот 180
4.5.1. Оценка эффективности способа аллопластики грыж с малыми размерами грыжевых ворот 186
4.6. Способ аллопластики боковых грыж живота 191
4.6.1. Эффективность нового способа аллопластики боковых грыж живота194
ГЛАВА5. Профилактика осложнений. непосредственные и отдалённые результаты аллопластики грыж брюшной стенки 198
5.1. Профилактика осложнений и результаты аллопластики паховых грыж 198
5.2. Профилактика осложнений и результаты аллопластики вентральных грыж 202
5.3. Результаты использования новых способов аллопластики грыж брюшной стенки 221
Заключение 223
Выводы 239
Список литературы 244
- Актуальность проблемы и показания к аллопластике грыж брюшной стенки
- Характеристика больных паховыми грыжами
- Анализ аллопластики паховых грыж
- Способ внутреннего дренирования области размещения протеза при аллопластике паховых грыж
Введение к работе
Актуальность темы исследования
Грыжи являются частой хирургической патологией. Каждый 3-5 житель Земли потенциальный грыженоситель (Вафин А.З. и др., 2004). Заболеваемость населения наружными грыжами живота 4-7%(Павленко В.В., 2004; Славин Л.Е. и др., 2005; Асланов А.Д. и др., 2007; Чугунов А.Н. и др., 2007). Из общего числа операций в хирургических стационарах 10-21% приходится на герниопластики (Вафин А.З. и др., 2004; Курбонов К.М., 2004; Жолтиков В.В., 2005; Милюков В.Е.. Кисленко A.M., 2005).
Основными причинами образования грыж брюшной стенки являются повышение внутрибрюшного давления и морфо-функциональная' несостоятельность тканей пациента. Герниопластика местными тканями не ликвидирует этиопатогенетические механизмы грыжеобразования. Напротив, ушивание грыжевых ворот местными тканями в 2-3 > слоя может уменьшить объём брюшной полости и таким образом повысить внутрибрюшное давление. А натяжение тканей в области ушитых грыжевых ворот приводит к нарушению кровотока и к дистрофическим изменениям в них с последующим прорезыванием швов и развитием рецидива грыжи.
Возникновение и носительство грыжи сопровождаются выраженными изменениями тканей брюшной стенки. Мышцы атрофируются и подвергаются соединительнотканному и жировому перерождению (Тимошин А.Д. и др., 2003; Белоконев В.И. и др., 2005; Гостевской А.А., 2007). Апоневроз замещается рубцами, причём у грыженосителей нарушен обмен коллагена и в рубце преобладают тонкие коллагеновые волокна 3 типа (Junge К. et al, 2003; Rosch R. et al., 2006). Поэтому после операции у грыженосителя формируется непрочный рубец, что является предпосылкой развития рецидива заболевания. Использование ослабленных неполноценных тканей определяет неэффективность аутогерниопластики. По данным литературы при паховых
6 грыжах частота рецидивов после хирургического лечения достигает 10% при первичных и 30% при повторных операциях вне зависимости от применяемого способа укрепления пахового канала местными* тканями (Губа О.А., 1998; Хазино В.М., 1999; Тимошин А.Д. и др., 2000; Антропова,Н.А, 2002.). При послеоперационных вентральных грыжах аналогичный, показатель после аутопластики 40-63% (Юрасов.А.В., 2001; Измайлов С.Г. и др., 2003; Langer C.et al., 2003) .
Высокая частота заболеваемости и неудовлетворительные результаты используемых рутинных методов лечения грыж побудили хирургов искать новые более эффективные- способы оперативных вмешательств у этих пациентов. Пластика грыжевых ворот местными тканями, неполноценность-которых явилась, причиной образования грыжи, патогенетически не обоснована. Поэтому в настоящее время ведущим способом лечения грыж является аллопластика, то есть укрытие грыжевых ворот с использованием синтетических материалов:
В последнее время для протезирования грыжевых ворот хирурги применяют синтетические материалы нового поколения. Наряду с такими важными свойствами как прочность, биосовместимость, инертность, отсутствие вредного воздействия на организм пациента, новые материалы-могут также противостоять инфекции и не отторгаются даже в условиях гнойной раны. Эти свойства современных протезных материалов расширяют показания к применению аллопластики. На современном этапе наилучшим протезным материалом считается полипропилен (Кирпичёв А.Г., Сурков Н.А., 2001; Сурков Н.А. и др., 2002, 2004; Тимошин А.Д. и др., 2003; Славин Л.Е. и др., 2005; Нелюбин П.С. и др., 2007; Lichtenstein I.L. et al., 1990; Bringman S. et al., 2004).
Протезирование грыжевых ворот обычно применяется при наличии у пациента повышенного риска развития рецидива грыжи. Большие размеры грыжевых ворот не позволяющие свести их края без натяжения швов являются неоспоримым показанием к аллопластике грыж. Однако позиции современной герниологии расширяют использование протезов для лечения грыж.
Повышенное внутрибрюшное давление, неудачи предшествовавших пластик, слабость собственных тканей грыженосителя, обусловленная преклонным возрастом, наличием ожирения или заболеваний сердечно-сосудистой системы, также определяют необходимость применения более надёжных способов пластики (Сафа Х.С., 2002; Павленко В.В., 2004; Фелештинский Я.П. и др., 2004; Синенченко Г.И. и др., 2005; Суковатых Б.С. и др., 2006 , 2007; Rios A. et al., 2001; Mittermair R.P. et al., 2002; Cucu A. et al., 2003). В настоящее время показания к аллопластике грыж расширяются, и даже самые скептически настроенные хирурги применяют протезы для лечения грыж.
Эндопротез может использоваться для подкрепления ушитых грыжевых ворот. Эти приёмы комбинированной пластики осуществляют реконструкцию брюшной стенки. Восстановление нормальных анатомо-топографических взаимоотношений тканей повышает их возможности противостоять внутри и внебрюшному давлению (Булынин И.И., 1965; Фелештинский Я.П., 1997; Печёров А.А., 2001; Тимошин А.Д. и др., 2003; Кучин Ю.В. и др., 2004; Павленко В.В., 2004; Тимошин А.Д. и др., 2004; Ермолов А.С. и др., 2005; Мосиенко Н.И. и др., 2005; Асланов А.Д. и др., 2007). При больших и гигантских грыжах приходится довольствоваться коррекцией' брюшной стенки, так как свести края грыжевых ворот невозможно. В этих случаях протез замещает дефект брюшной стенки. Имплантат фиксируют к рубцам грыжевых ворот. Такая пластика менее надёжна и используется в безвыходных ситуациях (Черненько М.П., 1995; Ягудин М.К., 2003; Асланов А.Д. и др., 2007; Schumpelick V., Klinge U., 1999; Langer С. et al., 2003; de Vries Reilingh T.S. et al., 2004).
Существует много способов размещения и фиксации протезов. Методики надапоневротического размещения имплантата просты и поэтому применяются многими хирургами: В.В.Грубник и др. (2001), П.П.Зайцев (2001), А.В.Юрасов (2001), В.И.Прохоров и др. (2002), С.Г.Измайлов, и др. (2003), А.Д. Тимошин и др. (2003, 2004), В.И.Белоконев и др. (2004), Н.И.Глушков и др. (2004), Ю.В.Кучин и др. (2004), Б.С.Суковатых и др. (2004), В.И.Вторенко и др. (2005),
В.А. Омельченко (2006), Г.И. Синенченко и др. (2006), В.И.Белоконев и др. (2008); Ю.Р.Мирзабекян и др.. (2008); G.Csaky et al. (2000), М.. Ahmad et al (2003). Однако широкая мобилизация апоневроза от подкожно-жировой клетчатки, возможность инфицирования протеза и слабая интеграция его в слои брюшной стенки повышают частоту развития осложнений послеоперационных ран и рецидивов грыж при этом виде аллопластики.
Оптимальным способом размещения протеза считают интегрирование его в слои брюшной стенки. Такой способ позволяет максимально использовать укрепление синтетическим материалом брюшной стенки. При этом сокращается количество осложнений в послеоперационных ранах и рецидивов грыж. Сторонниками размещения полипропиленовых сеток в позиции sublay являются А.И.Гузеев (2001); Ю.Е.Кармазов и др. (2002). С.Г.Штофин и др. (2004), А.С.Ермолов и др. (2005), П.А.Журавлёв (2005), Е.М.Липницкий и др. (2005), В.Н.Серебряков и др. (2005), Л.Е.Славин и др. (2005)., Г.В.Тетерин и др. (2005), А.Д.Асланов и др. (2007), А.Л.Шестаков и др. (2007), А.И.Черепанин и др. (2008), V.Schumpelick et al. (1996), H.J.Sugerman et al. (1996), BIS.Sidhu, R.K.Sharma (2001), M.Korenkov et al. (2002), C.Langer et al. (2003), T.S. de Vries Reilingh et al. (2004); J.C.Mayagoitia et al. (2006); Y.W.Novitsky et al (2006). Однако способы подапоневротического размещения имплантата технически сложнее, травматичнее, а нередко трудновыполнимы.
Интраабдоминальное расположение протеза чревато развитием тяжёлых осложнений в отдалённые сроки после операции (Омельченко В.А., 2006; Harrell A.G. et al., 2006; Nanu M. et al., 2006; Halm J.A. et al., 2007).
При паховых грыжах используют способы Ривза, Трабукко, Морана, Робинса Руткова, PHS и другие способы. Однако наиболее популярен способ Лихтенштейна, который выгодно сочетает простоту осуществления и надёжность (Егиев В.Н. и др., 2000; Гогия Б.Ш. и др., 2002; Юрасов А.В. и др., 2002; Андреев А.Л., Лукьянчук P.M., 2005; Шевченко Ю.Л. и др., 2005; Борисов А.Е., Митин С.Е., 2006; Пряхин А.Н., 2007; Paajanen Н., 2002; Teodorescu М. et al.,
2005; Forte A. et al., 2006; Gostling J. et al., 2006; Gourgiotis S. et al., 2006; Sanjay P. et al., 2006; Weber G. et al., 2006; Awad S.S. et al., 2007; Holzheimer R.G., 2007).
Разные хирурги предлагают различные модификации выполнения герниоаллопластики, и за последнее время накоплен значительный опыт по применению разнообразных способов размещения и фиксации протезов. Однако в специальной литературе отсутствуют сведения о конкретных показаниях к применению того или иного способа аллопластики грыж, не производится оценка преимуществ и недостатков каждого из предлагаемых и широко используемых приёмов.
Применение аллопластики уменьшает частоту рецидивирования паховых грыж до 0-2%, а вентральных - до 0-10% (Белоконев В.И., СупильниковА.А., 2002; Гогия Б.Ш. и др., 2002; Юрасов А.В. и др., 2002; Фелештинский Я.П. и др., 2004; Андреев1 А.Л., Лукьянчук P.M., 2005). Замещение грыжевого дефекта и неполноценных собственных тканей грыженосителя прочным протезом из синтетического материала не только снижает частоту возврата заболевания, но и осуществляет полную социальную реабилитацию пациента, позволяя»ему вести активный образ жизни и не ограничивать физических нагрузок с ближайших дней после операции. Таким образом, на данный момент многие хирурги и герниологи именно в применении аллопластики видят решение вопроса эффективного лечения грыженосителей и расширяют показания к протезированию грыжевых ворот при оперативных вмешательствах по поводу грыж брюшной стенки.
Однако аллопластика не решает всех проблем лечения грыженосителей. Любой синтетический материал является чужеродным для организма и инициирует в окружающих протез тканях асептическую воспалительную реакцию. Результатом этой реакции является высокая частота развития осложнений заживления послеоперационных ран, которая- по данным литературы колеблется в пределах 10-30% (Сажин А.В. и др., 2002; Жебровский В.В. и др., 2004; Новиков СВ., Дорох Н.Н., 2004; Галимов О.В.и др.., 2005; Фелештинский Я.П. и др., 2005; Sugerman H.J. et al., 1996). Интегрирование
протезов повышает травматичность операций и удлиняет время их выполнения, что также ухудшает условия заживления операционных ран. Не все способы аллопластики гарантируют надёжное предотвращение возврата заболевания и обеспечивают полноценную реабилитацию пациентов.
Не достаточно разработаны вопросы касающиеся хирургических возможностей нивелирования отрицательных последствий имплантации чужеродного материала. В то же время необходимость осмысления накопленного опыта по выполнению современных методик протезирования грыж брюшной стенки очевидна. Не вызывает сомнения тот факт, что посредством правильного выбора способа аллопластики у конкретного больного и совершенствования хирургических приёмов размещения и фиксации протеза можно существенно улучшить показатели герниоаллопластики и в конечном итоге — лечение грыженосителей. Разработка новых эффективных способов аллопластики грыж позволит оптимизировать данный метод лечения грыженосителей. Эти способы направлены на уменьшение негативного воздействия' протеза и максимальное использование укрепления-, им брюшной стенки, упрощение оперативных вмешательств, сокращение их длительности, повышения функциональности и надёжности. Именно эти проблемы и являются объектом нашего изучения.
Цель и задачи научных исследований
Целью научных исследований является улучшение лечения больных грыжами брюшной стенки.
Основные задачи исследования:
На основании клинического анализа больных обосновать применение для их лечения аллопластики. Конкретизировать показания к протезированию грыж брюшной стенки.
Произвести оценку существующих традиционных способов аллопластики грыж брюшной стенки, и уточнить показания к применению того или иного способа.
Разработать новые более эффективные1 способы аллопластики паховых и вентральных грыж, позволяющие нивелировать отрицательное воздействие протеза на заживление раны, создать оптимальные условия для его приживления и максимально использовать укрепляющее действие при минимальном количестве используемого синтетического материала, упростить и уменьшить травматичность и длительность операций, повысить надёжность и функциональные результаты протезирования.
Определить эффективность применения новых способов протезирования.
5. Изучить непосредственные и отдалённые результаты герниоалло-
пластики.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
Наличие у грыженосителя любого фактора, повышающего риск возврата заболевания, является показанием к аллопластике.
При наличии необходимых условий желательно восстанавливать анатомо-топографические взаимоотношения тканей, необходимо интегрировать протез в слои брюшной стенки и фиксировать его к несмещаемым тканям.
При соблюдении принципа индивидуализации операций среди-традиционных способов аллопластики препдплчтительнее при лечении паховых грыж способ Лихтенштейна, при протезировании вентральных грыж - способы сублай и Ривза. Применение способа онлай ограничено небольшими размерами грыж у больных с повышенным операционным риском.
Внедрение новых хирургических приёмов протезирования является эффективным направлением улучшения результатов аллопластики:
Размещение лоскута грыжевого мешка рядом с полипропиленовым сетчатым протезом устраняет формирование сером после аллопластики паховых грыж.
Укрытие протеза апоневротическими лоскутами из передних листков влагалищ прямых мышц живота предотвращает контакт протеза с подкожно-
жировой клетчаткой и его миграцию, повышает прочность пластики при использовании меньшего количества протезного материала.
4.3. Сведение прямых мышц живота ножками протеза надёжно устраняет
диастаз прямых мышц живота, уменьшает количество необходимого синтети
ческого материала, обеспечивая надёжность пластики.
4.4. Фиксация протеза, размещённого в предбрюшинной клетчатке,
крестообразными швами к области ушитых грыжевых ворот малого размера
упрощает операцию, вдвое сокращает её длительность, уменьшает
травматичность.
4.5. При аллопластике боковых грыж разработан простой и эффективный
способ размещения протеза в межмышечном слое.
4.6. Интерпозиция мышц между протезом и семенным канатиком
повышает функциональный эффект протезирования пахового канала у больных
молодого возраста.
Аллопластика является надёжным способом лечения грыж брюшной стенки и осуществляет полную социальную реабилитацию грыженосителей.
Применение новых хирургических способов повышает эффективность аллопластики, значительно улучшает непосредственные и отдалённые результаты.
Научная новизна исследования
Обосновано расширение показаний к аллопластике паховых и вентральных грыж.
Произведён всесторонний анализ и дана оценка различных способов протезирования и конкретизированы показания к их применению. Определены позитивные и негативные стороны различных традиционных способов аллопластических вмешательств, выявлены преимущества комбинированных способов пластики с реконструкцией брюшной стенки, идентифицированы наиболее эффективные методики операций — способы сублай и Ривза при вентральных грыжах и способ Лихтенштейна при паховых грыжах.
Определены возможности влияния хирургических приёмов на-результаты аллопластики. Разработаны новые, эффективные способы аллопластики:
Способ внутреннего дренирования области размещения протеза' при аллопластике паховых грыж.
Способ предотвращения воздействия протеза на семенной канатик.
Новый способ аллопластики срединных вентральных грыж с укрытием-протеза лоскутами апоневроза передних листков влагалищ прямых мышц живота.
Способ надёжного устранения диастаза прямых мышц живота.
Простой и быстро осуществимый функциональный способ протезирования малых грыжевых ворот с размещением протеза в предбрюшинной клетчатке.
Простой и эффективный способ аллопластики боковых грыж живота.
Выявлены особенности послеоперационного периода. Изучение отдалённых результатов установило, что аллопластика является «надёжным, и социально ориентированным способом лечения грыженосителей.
Посредством применения новых способов аллопластики нивелированы отрицательные воздействия* пребывания протеза в* ране, созданы наилучшие условия приживления синтетического материала, максимально использовано укрепляющее брюшную стенку действие протеза при его минимальных размерах, снижена травматичность и длительность операций. Результатом этого стало значительное улучшение непосредственных и отдалённых результатов после использования новых способов аллопластики.
Практическая ценность работы
Улучшены результаты лечения больных паховыми и вентральными грыжами. Обоснованное расширение показаний к протезированию грыж полипропиленовыми сетчатыми протезами, выбор оптимального способа аллопластики, широкое применение новых малотравматичных.и эффективных способов, адекватное ведение послеоперационного периода позволили нам добиться хороших показателей: частота послеоперационных осложнений 8,3%,
а рецидивы грыж 0,9% и при этом повысить функциональность операций и произвести полную социальную реабилитацию больных.
Применяя разработанные нами новые хирургические приёмы размещения и фиксации протезов, мы значительно улучшили результаты лечения грыженосителей - снизили частоту послеоперационных осложнений до 0,7% и ликвидировали случаи возврата заболевания. Сокращение послеоперационного койко-дня, уменьшение длительности операции и количества используемого для пластики синтетического материала снижают экономические затраты на лечение грыженосителей. Повышение функциональности и надёжности при использовании предлагаемых нами новых способов операций определяют хорошие отдалённые результаты. В совокупности, это подтверждает эффективность применения новых способов аллопластики и позволяет рекомендовать их к широкому практическому использованию.
Апробация работы и внедрение результатов в практику
Материалы работы доложены на конференции посвященной 70-летию со дня рождения академика РАМН, профессора Н.А.Яицкого «Достижения и перспективы хирургии в СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова» от 10 июня 2008 года, на научно-практической конференции «Современные проблемы хирургии», посвященной 5-летию кафедры общей хирургии СПбМАПО, 5 декабря 2007 года и используются в преподавании курса хирургических болезней студентам СПбГМУ и для повышения квалификации молодых врачей.
Публикации охватывают все разделы работы. По материалам диссертации изданы одна монография, два учебно-методических пособия, опубликовано 19 статей в отечественных журналах, из них 9 работ в изданиях, сертифицированных ВАК для докторских диссертаций, получено 4 патента и 6 удостоверений на рационализаторские предложения.
Обоснованное применение аллопластики грыж брюшной стенки, определение оптимальных способов протезирования в зависимости от конкретных условий, разработанные новые способы аллопластики, особенности послеопера-
ционного наблюдения за больными и другие положения, изложенные в диссертации, внедрены в практику работы кафедры хирургических болезней стоматологического факультета СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова, в городской многопрофильной больнице №2, в городской больнице №9.
Объём и структура работы
Диссертация состоит из введения, 5 глав основного текста, заключения, выводов, научно-практических рекомендаций, списка литературы, содержащего ссылки на 259 публикаций отечественных авторов и 311 иностранных авторов. Основное содержание диссертации изложено на 301 странице машинописного текста и иллюстрировано 22 таблицами, 13 рисунками, 30 фотографиями и 8 выписками из историй болезней. В конце работы приложены акты о внедрении, патенты и удостоверения на рационализаторские предложения.
Актуальность проблемы и показания к аллопластике грыж брюшной стенки
Актуальность данного исследования» обусловлена высокой заболеваемостью населения грыжами брюшной стенки во всех странах. По данным В.В.Павленко (2004), Л.Е.Славина и др. (2005), А.Д.Асланова и др. (2007), А.Н.Чугунова и др. (2007) грыжи живота встречаются у 4-7% населения. В.В.Жолтиков (2005) отмечает, что грыжами страдают 510-570 миллионов человек, из них паховыми грыжами — 70-80%. Заболеваемость паховыми грыжами в Великобритании составляет 10 человек на 10000 населения, а в США - 28 человек на 10000 (Chung Ь., O Dwyer P.J., 2007). Паховые грыжи встречаются у 1-5% мужчин и у 0,3% женщин (Милюков В.Е., Кисленко A.M., 2004 и 2005). Частота возникновения послеоперационных вентральных грыж составляет 5-20% (Новиков К.В. и др., 2002; Растегаев А.В.,Плотников Ю.В., 2004; Ермолов А.С. и др., 2005; Омельченко В.А., 2006; Petersen S. et al., 2001; Dietz U.A. et al., 2007). По данным А.И.Гузеева (2001) и А.Д.Тимошина и др.(2003) от 2 до 15% чревосечений заканчиваются формированием вентральных грыж. По данным ВОЗ от 2000 года этот показатель 1-10%. Причём, заболеваемость грыжами имеет стойкую тенденцию к увеличению (Славин Л.Е.и др., 2005). Это связано с ростом числа хирургических вмешательств с одной стороны, и со старением населения Земли — с другой. Таким образом, грыжи передней брюшной стенки являются самой распространённой хирургической патологией. По данным А.Д.Тимошина и А.Л. Шестакова (2004) больные вентральными грыжами составляют 20-25% пациентов общехирургического стационара. Операции по поводу грыж образуют почти четвертую часть от всех хирургических вмешательств (Славин Л.Е. и др., 2005). Ежегодно в мире выполняется более 20 млн. грыжесечений, то есть 10-21% всех оперативных вмешательств (Гузеев А.И., 2001; Вафин А.З. и др., 2004; Курбонов К.М., 2004; Жолтиков В.В., 2005; Милюков В.Е.. Кисленко A.M., 2005). В США ежегодно производят около 700 000 грыжесечений, во Франции -110 000, в Великобритании - 80 000, в России - 90 000. По данным А.В.Растегаева и Ю.В.Плотникова (2004) ежегодно осуществляют более 200 000 операций по поводу вентральных грыж. Однако для санации населения от грыженосительства требуется выполнять в 10-12 раз больше операций (Штофин С.Г. и др., 2004). Основным предрасполагающим фактором образования грыжи живота является недостаточная прочность тканей брюшной стенки. Возникновение, прогрессирование и носительство грыжи усугубляет эти дегенеративно-дистрофические изменения местных тканей. Морфологические и морфометрические исследования тканей передней брюшной стенки подтвердили развитие атрофии мышц вследствие их соединительно-тканного и жирового перерождения (Загиров У.З., 1995; Баева И.Ю., 2000; Белоконев В.И. и др., 2000; Пушкин СЮ. и др., 2002; Тимошин А.Д. и др.,2003; Белоконев В.И. и др., 2005; Гостевской А.А.. 2007). При длительном существовании вентральных грыж мышечная ткань замещается грубоволокнистой соединительной и жировой тканями, сокращается кровоток, мышечные волокна разрушаются, их объём уменьшается более, чем в 4 раза, мышцы теряют эластичность, облитерируются артериальные сосуды, снижаются регенераторные способности и сила мышц. Эти расстройства особенно выражены в области грыжевых ворот, а при больших и гигантских грыжах с помощью УЗИ и электромиографии подобные изменения мышц обнаружены на всей передней брюшной стенке. А.Н.Ткаченко (1999) при гистологическом исследовании тканей грыжевых ворот диагностировал истончение и дистрофию мышц, гранулёмы и воспалительные инфильтраты. О.В.Востриков и др. (2004) производя гистологические исследования тканей грыженосителеи, выявили атрофию мышц в 61% случаев и их жировое перерождение в 51%. У 24% больных авторы диагностировали рубцовое перерождение мышц. Функциональная неполноценность тканей передней брюшной стенки при вентральных грыжах отчётливо регистрируется на миограммах, где отмечается снижение электрической активности мышц, особенно на стороне грыжевого выпячивания. Полного восстановления миограммы после операции у лиц старше 60 лет не происходит (Даурова Т.Т. и др., 1985). В.И.Шапошников (2002) отмечает также слабость сухожильных элементов в области послеоперационного рубца в связи с нарушением трофики тканей. Фасциальный каркас грыжевых ворот замещается рубцовой тканью (Гостевской А.А., 2007). М.П.Черненько (1995), В.И.Белоконев и др. (2000 и 2005), Д.Н.Бело-слудцев (2000), Г.И.Синенченко и др.(2005), А.А.Чистяков, Д.Ю.Богданов (2005) подробно исследуют механизмы развития и рецидивирования послеоперационных вентральных грыж. Авторы считают, что после аутопластики грыжевых ворот возникают дистрофические и атрофические процессы в сшиваемых с натяжением тканях. Используемые для пластики местные ткани замещаются рубцами, которые не обладают достаточной механической прочностью. При срединных вентральных грыжах боковые мышцы утрачивают медиальную точку прикрепления, так как сухожильные части этих мышц образуют влагалища прямых мышц живота. Развивается миогенная контрактура боковых мышц живота, что приводит к увеличению размеров грыжевого дефекта срединной грыжи (Загиров У.З., 1995; Баєва И.Ю., 2000; Белоконев В.И. и др., 2000; Гостевской А.А., 2007). Снижение биоэлектрической активности прямых мышц живота при больших и гигантских срединных вентральных грыжах сопровождается повышением биоэлектрической активности латеральной группы мышц живота (Ботезату А.А., Грудко С.Г., 2006). Способ операции должен учитывать эти изменения в мышцах. В настоящее время основной причиной паховых грыж считают морфо- функциональное недоразвитие поперечной фасции живота (Тарбаев С.Д., 1999; Милюков В.Е., Кисленко A.M., 2005; Славин Л.Е.и др., 2005; Нестеренко Ю.А. и др., 2005). Проведённые электронно-микроскопические исследования выявили значительные изменения поперечной фасции на задней стенке пахового канала у больных паховыми грыжами ( вакуоли, дегенерация коллагеновых микрофибрилл и др.). Эти изменения уменьшают механическую и поддерживающую силу поперечной фасции и в настоящее время рассматриваются в качестве основного этиологического фактора паховой грыжи. По данным М.В.Ромашки-на-Тиманова (2001) у больных паховыми грыжами отмечается достоверно значимое истончение поперечной фасции, в 1,5-2 раза снижается число коллагеновых и эластических волокон с развитием относительного преобладания последних, что приводит к уменьшению прочности и растяжению поперечной фасции. С.А.Совцов (2005) также отмечает, что вследствие недоокисления пролина у больных паховыми грыжами развивается недостаточность коллагена и слабость поперечной фасции. Согласно-статистическим данным наследственность (наличие грыжи у родителей) наиболее выраженный фактор риска возникновения паховой грыжи у взрослых мужчин (Гостевской А.А., 2007). Если были грыжи у родственников, частота развития паховых грыж у объекта в 8 раз больше (Lau Н. et al., 2007).
Характеристика больных паховыми грыжами
Наши представления на проблему лечения паховых грыж основаны на опыте произведённых 157 аллопластик грыж этой локализации у 142 больных. Всех больных мы условно разделили на четыре группы. Прямые паховые грыжи были выявлены в 56 наблюдениях (у 46 больных), косые грыжи диагностированы в 59 случаях (у 54 больных). Пахово-мошоночные грыжи мы также выделили в отдельную группу ввиду особенностей их клинических проявлений и лечения. Таких больных было 16, и у 26 пациентов была произведена аллопластика рецидивов паховых грыж. Характеристика морфологических параметров грыж и клинических признаков больных приводится в таблице 1.
Почти половина больных паховыми грыжами занимались профессиональной деятельностью, связанной с тяжёлыми физическими нагрузками. Среди пациентов молодого возраста было много спортсменов. Использование аллопластики для лечения грыж позволило им в ближайшее время (уже через 2 месяца после операции) вернуться к обычной деятельности и возобновить тренировки. Несомненно, важно вернуть больного трудоспособного возраста к своей привычной профессиональной деятельности, с какими бы физическими нагрузками она ни была связана. Но, на наш взгляд, не менее значимо предоставить и пожилым людям, возможность и условия вести после операции обычный образ жизни без ограничения физических нагрузок, позволяющий им самостоятельно обслуживать себя. Чаще физическим трудом занимались пациенты, с косыми паховыми грыжами.
Возраст большинства больных 51-70 лет. В таком возрасте было 95 (66,9%) пациентов. Из них 52 (36,6%) больные были старше 61 года. Кроме того, возраст 17 (12%) больных находился в интервале от 71 до 80 лет, а у 3 пациентов превышал 81 год. Распределение пациентов по возрасту, среди больных разными видами грыж, представлено на таблице 1. Как следует из таблицы, существенных различий по возрастному составу между больными разными видами грыж не было.
Среди наших больных было только 8 (5,6%) женщин. Эти пациентки распределялись поровну между больными прямыми и косыми паховыми грыжами.
Двусторонняя локализация прямых паховых грыж наблюдалась у 10 пациентов, и всем им одномоментно были выполнены, радикальные вмешательства с аллопластикой с обеих сторон. У 5 пациентов- с косыми паховыми грыжами также диагностированы грыжи и с другой стороны, и им-также была произведена аллопластика грыж одновременно с обеих сторон. Таким образом, общее количество двусторонних аллопластик паховых грыж составило 15 случаев. Поэтому число аллопластик превысило, количество больных прямыми паховыми грыжами на 10 наблюдений, а при косых паховых грыжах - на 5. Кроме того, у 2 пациентов паховая грыжа сочеталась с послеоперационной вентральной и с пупочной грыжами, которые также были оперированы с помощью аллопластики.
Мы определяли размеры грыжевых ворот согласно классификации, предложенной Жильбертом в 1991 году для паховых грыж. К 1-ому типу относят пациентов, у которых внутреннее кольцо пахового канала не изменено, дно пахового канала интактно, вправленный грыжевой мешок удерживается в брюшной полости. Такие грыжи, как нам кажется, не требуют обязательного использования аллопластики для их лечения. Мы наблюдали только 3 пациентов с косыми паховыми грыжами 1-ого типа, которым была выполнена аллопластика пахового канала, ввиду наличия у них факторов, существенно повышающих риск развития рецидива заболевания. Ко 2-ому типу относят грыжи с расширением внутреннего кольца пахового канала до 2см. и интактным дном пахового канала. Среди наших пациентов было 13 таких наблюдений. У 3 из них грыжи были рецидивными, и это явилось причиной протезирования пахового канала. А в остальных 10-ти случаях небольшие размеры дефектов косых паховых грыж сопровождались сочетанием нескольких отягощающих обстоятельств, увеличивающих вероятность развития рецидива заболевания.
Третий тип паховых грыж характеризуется значительным расширением внутреннего пахового кольца, превышающим 2 см. Мы наблюдали 50 таких пациентов: 39 с косыми паховыми грыжами, 5-е пахо-во-мошоночными грыжами и 6 - с рецидивами паховых грыж. Большие размеры дефекта тканей диктуют необходимость использования при лечении более надёжных способов, в частности аллопластики. Поэтому такие больные составили 31,8% описываемых наблюдений. Четвёртый тип паховых грыж касается разрушения дна пахового канала. При нормальных размерах внутреннего пахового кольца определяется дефект большой части дна пахового канала. При этом грыжевой мешок отчётливо не дифференцируется, а имеет место провисание всей задней стенки пахового канала со значительным растяжением поперечной фасции. Такие анатомические изменения являются бесспорной предпосылкой к протезированию пахового канала. Мы идентифицировали подобные изменения у 20 больных прямыми паховыми грыжами и у 3 пациентов с рецидивами паховых грыж.
Пятый тип паховой грыжи характеризуется дивертикулообразным выпячиванием задней стенки пахового канала обычно в области медиальной ямки размерами примерно 2 -Зсм.. При этом внутреннее кольцо пахового канала не увеличено. Такие изменения типичны при прямых паховых грыжах, и констатированы нами у 36 (64,3%) из 56 наблюдений прямых паховых грыж. Разрушение задней стенки пахового канала с растяжением и истончением поперечной фасции определяет показания к замещению её эндопротезом.
Анализ аллопластики паховых грыж
Проанализировав имеющиеся в литературе сведения относительно способов аллопластик паховых грыж, мы пришли к заключению, что на сегодняшний день, по мнению большинства хирургов, операцией выбора при лечении этого заболевания является аллопластика способом Лихтенштейна. Многие герниологи считают эту операцию «золотым стандартом» пластики паховых грыж. Поэтому мы начали внедрять протезирование пахового канала с использования способа Лихтенштейна. Наши первые наблюдения не были достаточно удачными. В дальнейшем мы модифицировали некоторые детали выполнения этой операции, разработали и внедрили новые хирургические приёмы и добились вполне хороших как непосредственных, так и отдалённых результатов. В настоящее время операция Лихтенштейна рассматривается нами как оптимальный способ лечения паховых грыж и выполняется- почти у всех больных с этим заболеванием.
В 141(89,8%) наблюдении мы выполнили операцию Лихтенштейна. Таким образом, на сегодняшний день мы располагаем некоторым опытом выполнения: этой операции и хотели бы. поделиться; своими представлениями относительно ее особенностей.
Операция Лихтенштейна состоит из следующих этапов. Разрез кожи и подкожной клетчатки длиной 7-8см. производится, параллельно и немного выше проекции паховой связки. Рассекают апоневроз= наружной косой мышцы живота. Тупым и острым способом, выделяют паховую связку до; илеопубического тракта, внутреннюю косую и поперечную мышцы на 2-4см вверх, отслаивая апоневроз, край: влагалища пирамидальной мышцы и лонный бугорок. Пальцем формируют пространство: под апоневрозом выше и латеральнее его разреза. Таким образом; готовят ложе для последующего размещениям протеза:
Семенной; канатик освобождают от связи; с задней стенкош. пахового» канала до внутреннего пахового кольца. Оценивают состояние поперечной: фасции; размеры внутреннего:пахового кольца игрыжевого дефекта.
По нашему мнению иссечение маленьких грыжевых: мешков:, не: обязательно. При больших размерах грыжевого мешка, особенно , еслш грыжа; невправимая или: содержит подпаянные внутренние органы,, мы не рискуем вправлять невскрытый грыжевой мешок в брюшную полость. Обычно мы погружаем в брюшную полость без вскрытия и иссечения грыжевые мешки до 5-7 см. в диаметре и делаем это чаще при прямых паховых грыжах - у 29і (51,8%) больных, а также у 6 (23,1%) пациентов с рецидивными паховыми грыжами и у 2 (3,4% ) - с начальными косыми паховыми: грыжами после выделения грыжевых мешков из элементов семенного канатика. Таким образом, в 37 (23,6%) случаях мы не вскрывали и не иссекали грыжевой мешок при паховых грыжах. После вправления содержимого грыжи в брюшную полость иссекали стенки;грыжевого мешка полностью или частично с формированием лоскута брюшины, который мы фиксировали на задней стенке пахового канала в 40 наблюдениях.
Растянутую: и провисающую поперечную фасцию задней стенки пахового канала ушиваем гофрирующими швами; При этом формируем внутреннее кольцо пахового канала необходимых размеров. Мы ушивали поперечную фасцию в 44 (78,6%) наблюдениях прямых паховых грыж и считаем этот момент операции очень важным. Ушивание поперечной фасции восстанавливает разрушенную заднюю стенку пахового канала и воссоздаёт нормальные взаимоотношения тканей. Однако переоценивать значимость этого момента операции на наш взгляд также не стоит. Растянутая и истончённая, провисающая и атрофированная поперечная фасция вряд ли может взять на себя всю причитающуюся, нагрузку, и даже ушивание её в несколько слоев, не всегда обеспечивает надёжное укрытие пахового канала.
При косых паховых грыжах поперечная фасция чаще всего не. изменена, её провисания, истончения не наблюдается. Поэтому ушивание поперечной- фасции было предпринято только в 8 (13,6%) случаях косых паховых грыж. Мы. считаем, что. использование синтетического- материала способом Лихтенштейна в достаточной- степени укрепляет заднюю стенку пахового канала. Поэтому, в дополнительной пластике неизменённой поперечной фасции, нет нужды. При рецидивных и пахово-мошоночных грыжах ушивание поперечной фасции производили чаще - в 4 и в 10 наблюдениях соответственно.
Для пластики паховых грыж применяли полипропиленовые сетчатые протезы импортного производства «Пролен» размерами 6x11см. и отечественного производства «Эсфил» размерами 8x12см. Пролен был использован для лечения паховых грыж у 65 (52,8%) больных, а Эсфил - у 39 (31,7%). Последнее время используют также облегчённые полипропиленовые сетки ВипроІІ. Мы применили такие протезы в 19 (15,5%) случаях.
Способ внутреннего дренирования области размещения протеза при аллопластике паховых грыж
Наиболее часто встречающимся осложнением, типичным после аллопластики является формирование персистирующих сером. Асептическая воспалительная реакция тканей, окружающих полипропиленовую сетку, всегда сопровождается выделением ими экссудата, содержащего большое количество фибрина. Поэтому практически во всех случаях при имплантации протеза вокруг него в ране скапливается серозный экссудат. В некоторых случаях этот процесс приобретает особенно выраженный; характер. Упорное длительное скопление в ране серозного отделяемого встретилось в 8 (61,5%) случаях из 13 больных с осложнённым течением послеоперационного периода. Серозная экссудация сохраняется в» течение двух- трёх недель. Лечение сером требует повторяющихся посещений больного- для эвакуации! скапливающейся жидкости. Это раздражает и врача; и пациента, причём, у последнего возникают сомнения в приживляемости у него, полипропиленовой» сетки: Нередко, серомы являются причиной- длительной задержки больных в стационаре. Возможно нагноение сером. Такая ситуация компрометирует метод аллопластики, и некоторые1 хирурги ограничивают показания к её применению при паховых грыжах.
В своей работе мы попытались изыскать приёмы, позволяющие сократить количество развивающихся после аллопластики- осложнений, особенно сером.
Многочисленными экспериментальными и клиническими исследованиями установлена высокая всасывательная способность париетальной брюшины. Причём при воспалении всасывательная способность брюшины возрастает (Гостищев В.К. и др., 1972; Зубарев П.Н., 1974; Савчук Б.Д., 1979).
Поэтому мы решили использовать в качестве внутреннего дренажа лоскут брюшины, выкроенный из грыжевого мешка. При этом мы рассчитывали, что благодаря своей высокой всасывательной способности брюшина лоскута грыжевого мешка, прилежащая к полипропиленовому сетчатому протезу, будет всасывать серозный экссудат («Способ пластики паховых грыж» Монжова Т.А., Олейник В.В., патент на изобретение №2300322 от 10.06.2007 года, приоритет от 21 ноября 2005 года). Предлагаемый нами способ отражён на рисунках 3 и 4. Рисунок 3. Использование лоскута брюшины для аллопластики паховых грыж 1.лоскут брюшины грыжевого мешка, 2. паховая связка, 3.внутренняя косая и поперечная мышцы, 4.культя грыжевого мешка, 5.поперечная фасция. 6. илеопубический тракт. Рисунок 4. Использование лоскута брюшины для аллопластики паховых грыж Боковая проекция. 1.лоскут брюшины грыжевого мешка 2. паховая связка 3. внутренняя косая и поперечная мышцы 4. культя грыжевого мешка 5. поперечная фасция 6. илеопубический тракт 7. семенной канатик 8. апоневроз наружной косой мышцы живота 9. париетальная брюшина 10. полипропиленовый сетчатый протез.
