Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы. «Использование сетчатых эксплантатов при лечении грыж в плановой и неотложной хирургии» 9
1.1. Осложнения грыж передней брюшной стенки 10
1.2. Общие требования к оперативному лечению больных с ущемленными вентральными грыжами 14
1.3. Способы устранения ущемленной грыжи белой линии живота, послеоперационной и пупочной грыж 16
1.4. Способы оперативного лечения ущемленных паховых грыж 22
1.5. Синтетические эксплантаты и их использование в лечении вентральных грыж 23
1.6. Новые данные по использованию сетчатых эксплантатов при хирургическом лечении неосложненных и ущемленных грыж 34
Глава 2. Материал и методы исследования 37
2.1. Характеристика клинического материала 37
2.2. Методика оценки нарушений гемомикроциркуляции в стенке тонкой кишки 46
2.3. Микробиологическое исследование воспалительного экссудата и грыжевой воды 54
2.4. Клинические, лабораторные и инструментальные исследования 55
2.5. Обезболивание операции 56
2.6. Методы хирургического лечения ущемленных грыж 56
2.6.1. Натяжные методы лечения ущемленных грыж 56
2.6.2. Методы лечения ущемленных грыж с использованием сетчатого эксплантата 57
2.6.3. Выбор синтетического материала для пластики брюшной стенки 68
2.7. Статистическая обработка материала 69
Глава 3. Выбор лечебной тактики и профилактика раневых осложнений при ущемленных грыжах передней брюшной стенки 70
3.1. Результаты оценки лабораторных и инструментальных методов исследования 70
3.2. Результаты оценки нарушений гемомикроциркуляции в стенке тонкой кишки 71
3.3. Результаты микробиологических исследований 80
3.3.1 Микробный пейзаж грыжевой воды при ущемленных грыжах передней брюшной стенки 80
Глава 4. Результаты хирургического лечения больных ущемленными грыжами передней брюшной стенки 86
4.1. Непосредственные результаты хирургического лечения в основной и контрольной группах 86
4.2. Частота и характер ранних послеоперационных осложнений среди больных основной и контрольной групп 86
4.3. Сравнительная оценка продолжительности госпитализации больных основной и контрольной групп 91
4.4. Отдаленные результаты лечения больных основной и контрольной групп 93
Заключение 98
Выводы 104
Практические рекомендации 105
Список использованной литературы 106
- Способы устранения ущемленной грыжи белой линии живота, послеоперационной и пупочной грыж
- Методы лечения ущемленных грыж с использованием сетчатого эксплантата
- Микробный пейзаж грыжевой воды при ущемленных грыжах передней брюшной стенки
- Отдаленные результаты лечения больных основной и контрольной групп
Введение к работе
Актуальность проблемы. Проблема лечения грыж живота на сегодняшний день остается нерешенной, требует дополнительного изучения и разработки стандартов оказания квалифицированной помощи. Наружные грыжи живота встречаются у 7% населения, а у лиц пожилого и старческого возрастов достигают 15-17% (Bauer К.Н. et al., 1998; Егиев В.А., 2007; Тимошин А.Д., 2007). С увеличением возраста больных повышается риск ущемления грыжи и развития осложнений.
Оперативные вмешательства по устранению грыж составляют около 10% от всех хирургических операций (Жебровский В.В., 2002; Ярема И.В. и соавт., 2008). Заболевание грыжей сопровождается как летальными исходами, так и большими трудопотерями, связанными с инвалидизацией больного. Несмотря на множество предложенных способов герниопластики результаты лечения наружных грыж живота не удовлетворяют ни пациентов, ни хирургов (Томнкж Н.Д., 2009).
Отдельной проблемой в хирургии грыж является их ущемление. В Санкт-Петербурге в среднем ежегодно оперируют до 1500 пациентов с ущемленными грыжами различной локализации. Так, В НИИ СП им. И.И. Джанелидзе в экстренном порядке оперируются ежегодно в среднем до 150-160 больных с этой патологией. При устранении ущемленных грыж различных локализаций в неотложной хирургии как правило, применяются наиболее простые натяжные методы устранения грыжевых дефектов местными тканями (Приказ от 25.01.2001 № 26-П "О единой хирургической тактике диагностики и лечения острых заболеваний брюшной полости", Санкт-Петербург). Однако результаты этих оперативных вмешательствах не всегда благоприятны, особенно у пациентов с тяжелой сопутствующей патологией. В то же время при плановом оперативном лечении грыж с успехом применяются ненатяжные методы оперативного лечения с использованием сетчатых эксплантатов, что в ургентной хирургии до сих пор остается спорным.
В связи с вышеизложенным, а также с учетом современного развития медицинских технологий чрезвычайно актуальным становится изучение возможности использования способов аллопластики сетчатыми эксплантатами при экстренных оперативных вмешательствах по поводу ущемленных грыж передней брюшной стенки.
Цель исследования - улучшить результаты лечения больных ущемленными грыжами передней брюшной стенки путём применения сетчатых эксплантатов.
\.
Задачи исследования:
-
Изучить результаты применения сетчатых эксплантатов при лечении ущемленных грыж.
-
Обосновать возможность выполнения пластики апоневроза передней брюшной стенки сетчатым эксплантатом при ущемленных грыжах.
-
Оптимизировать интраоперационную диагностику жизнеспособности ущемленного участка кишки.
-
Определить роль антибактериальных препаратов в периоперационной профилактике инфекционных осложнений у больных с ущемленными грыжами, оперированных с использованием сетчатого эксплантата.
Научная новизна исследования:
В работе на значительном клиническом материале дана сравнительная оценка натяжных и ненатяжных методов пластики апоневроза передней брюшной стенки при ущемленных паховых, пупочных и послеоперационных вентральных грыжах. Использованы методы микробиологического контроля для дифференцированного подхода к назначению антибактериальных препаратов. Дана оценка методам инструментального интраоперационного исследования для определения жизнеспособности ущемленной кишки и границ резекции при ее нежизнеспособности. Обоснованы преимущества ненатяжной пластики при ущемленных грыжах передней брюшной стенки по сравнению с натяжными методиками пластики. Изучена возможность дифференцированного подхода к назначению предоперационной антимикробной профилактики при ущемленных грыжах. Предложены рекомендации послеоперационного ведения больных с ущемленными грыжами, оперированных с использованием сетчатого эксплантата.
Практическая ценность работы
В результате проведенной работы по сравнительной оценке двух групп пациентов с ущемленными грыжами, перенесших различные виды пластики (натяжную и ненатяжную), установлено, что протезирующие методы пластики имеют ряд преимуществ перед традиционными видами пластики с использованием собственных тканей. Результаты проведенного исследования показали, что операции с использованием сетчатых протезов не сопровождаются специфическими осложнениями, связанными с присутствием инородного материала в инфицированных тканях. Частота рецидива заболевания намного ниже при использовании протезирующих методов пластики по сравнению с натяжными операциями. Низкий процент рецидивов и отсутствие специфических осложнений позволяет говорить об операциях с ненатяжной пластикой, как об одном из методов при лечении ущемленных грыж.
1*
Положения, выносимые на защиту
-
У больных с ущемленными грыжами передней брюшной стенки возможно закрытие грыжевых ворот ненатяжными способами с использованием сетчатого эксплантата.
-
Использование сетчатых эксплантатов при лечении больных ущемленными грыжами уменьшает сроки госпитализации.
-
Выполнение алгоритма профилактических, лечебных мероприятий, а также соблюдение рекомендаций по выбору размеров и способов фиксации сетчатых эксплантатов при лечении ущемленных грыж приводит к уменьшению числа рецидивов заболевания.
Внедрение результатов исследования
Основные положения диссертационного исследования используются в практической деятельности и педагогической работе на клинических базах 2 кафедры (хирургии усовершенствования врачей): НИИ СП им. И.И. Джанелидзе, СПб ГУЗ 20-ая городская больница, 3-я многопрофильная городская больница Святой Преподобной мученицы Елизаветы.
Апробация работы
Основные положения диссертационной работы доложены на VI международной конференции Общества герниологов (Москва, 15-16 октября 2008 г.) и на клинических конференциях слушателей 1-го факультета Военно-Медицинской академии Санкт-Петербурга (2008,2009,2010).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 7 научных работ из них 1 статья в издании, рекомендуемом ВАК РФ.
Участие автора в получении результатов
Автор непосредственно участвовал в планировании, организации, проведении и научном анализе материала диссертационной работы, а так же в непосредственном лечении 23 больных с ущемленными грыжами, оперированных с использованием сетчатого эксплантата в качестве ассистента оператора, оператора и лечащего врача.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 115 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 17 таблицами, 29 рисунками. Список литературы содержит 102 источников, из них 74 отечественных и 28 зарубежных.
Способы устранения ущемленной грыжи белой линии живота, послеоперационной и пупочной грыж
Одной из задач оперативного вмешательства при лечении ущемленной грыжи, как уже ранее говорилось, является закрытие грыжевых ворот. При этом с технической точки зрения все методы пластики могут быть поделены на две группы: методы пластики с использованием местных тканей и методы пластики с дополнительным использованием пластических материалов (Мумладзе Р.Б. и соавт., 1999; Мясников А.Д., Колесников С.А., 2000; Bach-man, 2008; Abdel-Baki N.A., 2007; Aslani, 2010). Возможно также комбинированное их применение. (Монаков Н.З., 1959; Мариев А.И., 2003; Тимошин А.Д. и соавт., 2003).
В группе пластик местными тканями при срединных грыжах выделяют собственно апоневротические пластики, мышечно-апоневротические, мышечные пластики и пластики с использованием грыжевого мешка (Рехачев В.П., 1999). Наиболее многочисленной является группа апоневротических пластик. Самыми простыми были способы, использующие принцип погружного шва. Суть их заключается в ушивании грыжевых ворот первым рядом швов с последующим погружением его вторым рядом. К ним относятся способы Lucas-Championniere (1892), И.Н. Алексинского (1908), А.В. Вишневского (1942), А.А. Троицкого (1953), И.Ф. Бородина (1982), Н.П. Чернобрового (1983).
Для более прочного закрытия дефекта брюшной стенки были разработаны способы апоневротической пластики с созданием дупликатуры апоневроза. В ряде литературных источников эти способы называют методом «двубортного сюртука» (Рехачев В.П., 1999; Мариев А.И. и соавт., 2003). Формирование дупликатуры в продольном направлении предложено было К.М. Сапежко (1900), А. Пикколи (1900) и А.В.Мартыновым (1914). При выполнении операции способом Мауо (1899, 1901) у основания грыжевого мешка отсепаровывают от подкожной клетчатки апоневроз на протяжении 5-7 см от грыжевых ворот. Выделяют грыжевой мешок и иссекают его. Грыжевое отверстие расширяют двумя поперечными разрезами белой линии живота и апоневроза прямых мышц до появления их внутреннего края. Затем накладывают П-образные швы с таким расчетом чтобы нижний лоскут ложился под верхним. Вторым рядом узловых швов верхний лоскут пришивают к нижнему в виде дупликатуры.
При выполнении операции по способу Сапежко выделение, обработку и удаление грыжевого мешка производят как в предыдущем способе. Грыжевые ворота рассекают вниз и вверх до того места, где белая линия живота суживается и выглядит неизмененной. Рубцово-измененные края грыжевых ворот экономно иссекаются. Брюшину отслаивают ножницами на 2-4 см от задней поверхности влагалища одной из прямых мышц. Брюшину сшивают кетгутовым швом край в край. Затем накладывают отдельные швы синтетическими нитями N 5-6 , прочно захватывая край апоневроза с одной стороны и заднемедиальную часть влагалища прямой мышцы, где отсепарована брюшина, - с другой, чтобы создать дупликатуру в продольном направлении ши 18 риной 2-4 см. При наложении первого ряда швов с целью придать ему достаточную прочность и в то же время избежать сдавления сосудов и нервов используют следующую модификацию. В зависимости от длины разреза накладывают от 2 до 5 редких сквозных П-образных швов, а между ними - отдельные несквозные швы между краем апоневроза и задней стенкой влагалища прямой мышцы живота. Второй ряд швов накладывается обычным способом.
Следует заметить, что при формировании продольной апоневротиче-ской дупликатуры путем наложения П-образных швов капроновыми нитями правый лоскут смещают под левый. Затем свободный левый лоскут подшивают отдельными узловыми швами к апоневрозу. Подведение левого лоскута под правый нежелательно из-за возможности попадания в линию швов круглой связки печени и снижения надежности пластики (Розаев Д.О., 2003). Н.И. Шпаковский (1980) рекомендовал сшивать внутренние края прямых мышц, покрывая шов листками растянутого апоневроза с брюшиной. Именно данные способы наиболее часто используются при устранении грыжевых дефектов при ущемленных срединных грыжах.
Методика создания апоневротической дупликатуры подкупает своей простотой и кажущейся надежностью (Овнатанян К.Т., 1970). Однако при больших грыжевых воротах она неизбежно приводит к значительному натяжению тканей, что нарушает трофику апоневроза и со временем вызывает рецидив грыжи (Poole G., 1985; Chevrel J.P., 1998).
Следующей группой методов пластики грыжевых ворот являются мы-шечно-апоневротические пластики, в которых реализуется принцип закрытия грыжевого дефекта не только апоневротическими лоскутами, но и мышцами передней брюшной стенки. Однако данные методы оперативного лечения ущемленных грыж применяются редко и носят исторический характер. Одними из первых такие методики применяли Biondi (1895) и Pfannenstile (1903). Целый ряд способов был основан на объединении влагалищ прямых мышц живота. Авторами этих методов были Karewski (1904), Noble (1907), Н.Ф.Богоявленский (1908), В.П.Шубина (1950), Р.П. Аскерханова (1961), В.Г. Васильченко (1992) и ряд других исследователей. П.И. Дьяконов (1899) выполнял удвоение брюшной стенки в поперечном направлении за счет всей ее толщи (цит. по Заривчацкий М.Ф., Яговкин В.Ф., 1996)
В отдельную группу выделялись способы, основанные на использовании грыжевого мешка для закрытия дефекта апоневроза передней брюшной стенки. К ним относится метод, предложенный Б.А. Буровкиным (1985) и другими авторами. Ряд хирургов укреплял линию швов избытком тканей грыжевого мешка, располагая его поверх апоневроза передней брюшной стенки (Богородский В.А., 1983.; Антонов A.M., Чернов К.М., 1998). Н.Н. Волобуев и соавт. (1993) создавали дупликатуру из грыжевого мешка под апоневрозом в области дефекта, а затем сшивали края дефекта «край в край». Однако Н.З. Монаков (1959) считал, что использование грыжевого мешка в пластических целях нецелесообразно, так как он подвергается рубцеванию, истончению, что обусловливает рецидив грыжи.
Желание уменьшить натяжение тканей в области грыжевых ворот привело к созданию способов пластики со вскрытием влагалища прямых мышц живота. Для подкрепления швов в таких случаях пытались использовать апо-невротическую пластику лоскутами, выкраиваемыми из передних листков влагалищ прямых мышц живота. Впервые это выполнил К. Maydl (1886). При оперативном лечении срединных грыж, особенно в сочетании с диастазом прямых мышц живота, в нашей стране получил широкое распространение способ Н.И. Напалкова (1909), а также его модификации (Углов Ф.Г. и соавт., 1989). К аналогичным методам относятся способы A.Brenner (1898), Heinrich (1900), Н.З. Монакова (1959) и других (цит. по Тоскин К.Д., Жебровский В.В., 1990).
Ряд авторов рекомендовал для уменьшения растягивающей силы широких мышц живота на белую линию выполнять дополнительные парарек-тальные разрезы (Бородин И.Ф. и соавт., 1986; Ороховский В.И. и соавт., 1992; Орфаниди А.Х., 1992). А.И. Мариев и соавт. (2003) сообщили об успешном использовании послабляющих мини-разрезов длиной 5-7 мм, кото 20 рые наносили на апоневроз передней брюшной стенки в шахматном порядке. По данным авторов, сочетание мини-разрезов и полиспастных швов при пластике грыжевых дефектов позволили снизить частоту рецидивов грыж до 5,7%.
В последние годы апоневротические, мышечно-апоневротические и мышечные пластики послеоперационных вентральных грыж получили общее название «натяжных способов пластики» (Егиев В.Н., 2001). Основными недостатками этих способов являются: сильное натяжение тканей в зоне оперативного вмешательства, повышение внутрибрюшного давления и возможная атрофия мышц передней брюшной стенки с утратой их функций в последующем (Егиев В.Н., 2001; Тимошин А.Д. и соавт., 2003).
Идея использовать ненатяжной принцип при хирургическом лечении обширных грыжевых дефектов возникла еще в начале XX века. Однако единственной возможностью реализовать этот принцип было использование собственных тканей человека. Так, при невозможности сблизить края грыжевых ворот из-за больших размеров дефекта хирурги вынуждены были использовать свободную апоневротическую пластику. Впервые о такой операции в 1907 году сообщил В.Л. Боголюбов. В последующем свободным лоскутом с использованием широкой фасции бедра грыжевые дефекты закрывали В.А. Оппель (1919), А.Т. Лидский (1926), В.Г. Щипачев (1927), М.Г. Генный (1960), R. Austin (1951), J. Hamilton (1968) и многие другие отечественные и зарубежные хирурги (цит. по М.Ф. Заривчацкий, В.Ф. Яговкин, 1996). Также для свободной пластики грыжевых ворот использовалась твердая мозговая оболочка. Так, по данным К.Д. Тоскина (1982), применившего данный вид пластики при больших и гигантских грыжах, рецидив наступил в 1,8% случаев после 252 операций.
Методы лечения ущемленных грыж с использованием сетчатого эксплантата
Во второй группе больных при оперативном лечении ущемленных грыж использовались различные ненатяжные способы пластики передней брюшной стенки, хорошо отработанные при плановом хирургическом лечении грыж.
Так, при хирургическом лечении ущемленных паховых грыж был использован способ I. Lichtenstein с установкой сетчатого протеза на заднюю стенку пахового канала.
Для пластики использовали полипропиленовую сетку размерами 8x12 см. На медиальном конце сетки углы закругляли, с латерального конца производили продольный разрез примерно на 2/3 длины протеза так, чтобы сверху была широкая бранша (2/3), а снизу узкая (1/3). В конце разреза делали круглое отверстие около 1 см в диаметре для семенного канатика.
Подготовленный протез укладывали под семенной канатик и фиксировали непрерывным швом проленом вначале к влагалищу пирамидальной мышцы вниз до лонного бугорка, затем к лонному бугорку, не захватывая надкостницу. Для профилактики рецидивов важно, чтобы протез фиксировался к указанным образованиям не «край в край», а располагался поверх них на 1 - 1,5 см за линией шва. После этого семенной канатик переводили квер 58 ху и той же лигатурой сетку фиксировали к лобковой и паховой связкам до уровня немного латеральнее внутреннего пахового кольца.
Укрепление зоны образования бедренных грыж при данной методике мы выполняли всегда. Для этого после подшивания протеза к лонному бугорку следующим одним или двумя стежками сетку подшивали к лобковой связке с подворотом примерно на 1 см ее нижнего края внутрь, а затем далее к паховой связке.
Затем верхний край сетки фиксировали поверх внутренней косой и поперечной мышц 3-4 отдельными проленовыми швами. При этом край сетки должен располагаться примерно на 2 см выше нижнего края мышц. Необходимо следить, чтобы проходящие в этой зоне нервы не попали в шов.
После этого широкую браншу протеза накладывали поверх узкой так, что бы семенной канатик помещался в приготовленное для него отверстие, а бранши фиксировали между собой проленовым швом. Отверстие для семенного канатика формировали около 1 см в диаметре. Обе бранши протеза одна поверх другой заправляли под апоневроз наружной косой мышцы в ранее образованное пространство.
Апоневроз наружной косой мышцы сшивали край в край без натяжения узловыми швами. Наружное паховое кольцо детально не формировали, так как при пластике задней стенки пахового канала его роль существенного значения не имеет. После этого рану зашивали традиционно.
Дренаж в виде перчаточного выпускника устанавливали только в случаях массивной диссекции тканей. Дренирование произведено 3 из 8 больных с паховой грыжей: у 2 - с ущемленной пахово-мошоночной грыже и у 1 - с рецидивной паховой грыжей. Резиновый перчаточный выпускник устанавливался под апоневроз наружной косой мышцы живота к сетчатому протезу. Он удалялся в первые сутки после операции. Схема операции Лихтенштейна представлена на рис. 11,12.
Этим способом оперировано 26 больных с ущемленной паховой гры жей.
При хирургическом лечении ущемленных пупочных грыж использовали комбинированный способ «onlay» (расположение сетки поверх апоневроза). После ликвидации ущемления выполняли пластику пупочного кольца сетчатым эксплантатом, расположенным над апоневрозами широких мышц живота после сшивания их «край в край» в продольном направлении, как это показано на рис. 13,14.
Данный вид оперативного вмешательства выполнялся в тех случаях, когда размер грыжевых ворот пупочной грыжи не превышал 5 см (W1, согласно классификации «SWR» Chevre J.P. и Rath A.M., 2000) При таком размере грыжевых ворот их ушивание не вызывает значительного натяжения тканей передней брюшной стенки.
Размер сетчатого эксплантата выбирался, исходя из следующих критериев. Длина эксплантата должна превышать длину всей линии швов на апоневрозе на 3 - 4 см вверх и вниз. Ширина эксплантата должна быть такой, что бы его край отстоял от линии швов на апоневрозе не менее чем на 4 см вправо и влево, что препятствует возникновению рецидива заболевания. Таким образом, ширина сетчатого эксплантата никогда не была менее 7-8 см.
Дренирование проводилось при использовании комбинированной пластики с надапоневротическим размещением протеза у всех пациентов с ущемленной пупочной грыжей. С уменьшением раневого отделяемого, которое у ряда больных подвергали микробиологическому исследованию, дренаж удалялся в среднем на 4±1,5 сутки. Таким способом оперировано 11 больных с ущемленной пупочной грыжей.
У всех больных основной группы с ущемленной послеоперационной вентральной грыжей выполнялась комбинированная пластика по одному из вариантов: «onlay» (над апоневрозом), «inlay» (вместо участка апоневроза, апоневроз не сшивается) или «sublay» (под апоневрозом). В 17 случаях выполнена комбинированная пластика с надапоневротическим размещением протеза ("onlay"). 5 больным с обширными ущемленными послеоперационными вентральными грыжами выполнена пластика по способу «inlay». 4 больным с малыми гипогастральными ущемленными грыжами выполнена комбинированная пластика по способу «sublay».
Способ «onlay». Начальный этап хирургического вмешательства по устранению ущемленной послеоперационной вентральной грыжи - иссечение старого послеоперационного рубца, выделение и вскрытие грыжевого мешка, мобилизация грыжевых ворот - не отличался по технике выполнения от общепринятой методики. После вскрытия грыжевого мешка выполнялся внутрибрюшной этап операции. Затем апоневроз передней брюшной стенки сшивался «край в край» капроновой нитью №4 с интервалом 0,7 - 1 см. Линия швов укреплялась сетчатым полипропиленовым эксплантатом «ЭС-ФИЛ».
При устранении грыжи по способу «onlay» дубликатуры апоневроза не производили, так как она ведет к его излишнему натяжению, которое неблагоприятно сказывается на состоянии соседних участков апоневрозов широких мышц живота. Кроме того, создание под сетчатым эскплантатом дупли-катуры с использованием сравнительно большого количества шовного материала увеличивает вероятность образования глубоких очагов «дремлющей» инфекции.
При выполнении герниопластики сетчатый эксплантат полностью перекрывал всю длину послеоперационного рубца апоневроза. Это выполнялось даже в тех случаях, когда собственно грыжевые ворота занимали лишь какую-то его часть. Данному правилу мы придерживались исходя из того, что в большинстве случаев выше и ниже основных грыжевых ворот при наличии послеоперационной вентральной грыжи имеются множественные, до 0,7 - 1 см в диаметре, дефекты апоневроза передней брюшной стенки. Их оставление, по нашему мнению, является наиболее вероятной причиной возникновения рецидива грыжи в последующем. При наличии таких дефектов выше и ниже основных грыжевых ворот выполняли полную герниолапаро-томию, иссечение всех рубцовых тканей, объединение грыжевых ворот и ушивание апоневроза «край в край» и затем пластику полипропиленовым эксплантатом.
Обязательным условием постановки сетчатого эксплантата является тщательный гемостаз в операционной ране. Кровотечение из мелких сосудов апоневрозов широких мышц живота и подкожной жировой клетчатки останавливалось с применением элекрокоагуляции.
Микробный пейзаж грыжевой воды при ущемленных грыжах передней брюшной стенки
Микробиологическое исследование грыжевой воды выполнено у 20 больных ущемленными грыжами передней брюшной стенки, в том числе у 14 пациентов основной и 6 контрольной групп. По органу, ущемленному в вентральной грыже пациенты, распределились следующим образом (рис. 25).
Как видно из представленных на рисунке данных, наиболее часто в грыжевых воротах ущемлялись большой сальник и тонкая кишка. Следует отметить, что из 9 ущемленных грыж, где в грыжевом мешке находился сальник, резекция потребовалась в 8 случаях, а в 8 из 11 случаев ущемления участка тонкой кишки его также резецировали.
Данные о распределении больных ущемленными грыжами передней брюшной стенки в зависимости от результатов бактериологического исследования грыжевой воды приведены в таблице 11.
Как видно из приведенной выше таблицы положительный результат бактериологического исследования получен в 9 (45%) случаях. Роста микрофлоры не было в 55% случаях. Обращает на себя внимание факт, что рост микрофлоры наблюдался в большинстве случаях там, где ущемленным органом был участок тонкой кишки, который интраоперационно признавался нежизнеспособным и резецировался. Видовой состав микрофлоры полученной в результате посевов грыжевой воды приведен в таблице 12.
В 11 (55%) посевах из 20 роста микрофлоры не происходило (10 (50%) посевов из грыжевого мешка с ущемленным сальником и 1 посев из грыжевого мешка с ущемленным участком тонкой кишки без его резекции). В 8 (45%) посевах грыжевой воды при ущемленной грыже с участком некротизи-рованной тонкой кишки получили рост грамотрицательные палочки Е. coli, что обусловлено повышением проницаемости стенки ущемленной кишки при ее некрозе и пропотевании кишечной палочки из просвета кишки в грыжевой мешок.
Также по одному случаю был получен рост S. aureus, (3-гемолитичес-кого стрептококка, Citobacter diversus и грибов рода Candida.
Большинство выделенных видов бактерий относятся к семейству Enterobacteriaceae, вид E.coli, обнаруженные в 68% проб грыжевой воды, при которых был получен положительный бактериологический результат. Поскольку этот микроорганизм является наиболее важным возбудителем при возникновении нагноения послеоперационной раны, мы считаем необходимым привести данные о спектре чувствительности выделенных штаммов кишечной палочки к наиболее часто применяемым в клинике антибиотикам. Данные об этом получены в Санкт-Петербургском НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе (табл. 13).
Из проведенного исследования видно, что по виду ущемленного органа и его состоянию уже можно прогнозировать гнойное осложнение в послеоперационной ране. Так, в 7 случаях из 9 при ущемлении и некрозе участка кишки нами получен рост кишечной палочки, поэтому во всех случаях в послеоперационном периоде мы использовали антибактериальные препараты широкого спектра: цефазолин в дозе по 1 грамму во время операции и в/м по 1,0 3 раза в сутки 5-7 дней или ампициллин в дозе по 0,5 в/м 4 раза в сутки на протяжении 5-7 дней, что существенно снизило послеоперационные осложнения в раннем послеоперационном периоде. Выбор антибактериального препарата был обусловлен его протективной эффективностью, доступностью и спектром действия.
В результате проведенных нами микробиологических исследований установлено, что антибиотикотерапия обоснована у пациентов с ущемлением и некрозом участка кишки, что ведет к инфицированию грыжевой воды Е. coli в 68% случаях. Поэтому считаем обязательным применение антибиотико-профилактики всем больным с некротизированным участком кишки, а также по другим показаниям индивидуально. Это помогает предотвратить инфицирование сетчатого протеза и развитие воспалительных раневых осложнений. Наличие микроорганизмов в операционной ране не является противопоказанием для применения сетчатого эксплантата.
Применение лазерной доплеровской флоуметрии для определения жизнеспособности кишки позволяет адекватно, особенно в спорных случаях, оценить необходимость ее резекции.
Важнейшим фактором лечения возможных осложнений является их ранняя диагностика. Нами с успехом применялось ультразвуковое исследование для диагностики раневых осложнений, которое позволило дифференцировать воспалительный инфильтрат от межтканевых жидкостных скоплений. С помощью УЗИ возможно определить между какими тканевыми структурами формируется скопление жидкости, и осуществить прицельную пункцию с аспирацией содержимого, а при повторном УЗИ оценить эффективность процедуры.
Отдаленные результаты лечения больных основной и контрольной групп
В сроки от 1 до 5 лет после операции в основной группе нами обследовано 48 (76,2%) из 63 больных. В контрольной группе обследовали 43 (68,3%) больных из 63. Всего из 126 пациентов обследовано в отдаленном периоде 88 (69,9%). Отдаленные результаты лечения у больных основной и контрольной групп представлены в таблице 17.
Как видно из таблицы 17, среди оперированных пациентов с применением сетчатого эксплантата при обследовании через год выявлен 1 пациент с рецидивом послеоперационной вентральной грыжи. Приводим это клиническое наблюдение:
Пациент М., 59 лет, поступил в СПб НИИ скорой помощи им. Джанелидзе 24.05.2009 с диагнозом направления: «Ущемленная пупочная грыжа». В экстренном порядке оперирован: «Герниолапаратомия. Резекция участка тонкой кишки. Пластика грыжевых ворот сетчатым эксплантатом». В раннем послеоперационном периоде у больного М. образовалась серома послеоперационной раны. При помощи метода ультразвуковой диагностики серома была трижды пунктирована. Швы были сняты на 12-е сутки после оперативного вмешательства. С рекомендациями ношения бандажа и избегания тяжелой физической нагрузки пациент был выписан под наблюдение хирурга поликлиники на 14-е сутки после операции.
Через 5 месяцев после оперативного лечения пациент М. обнаружил, что у него на передней брюшной стенке вновь появилось грыжевое выпячивание, обратился за медицинской помощью в поликлинику по месту жительства и был направлен на повторную госпитализацию в Санкт-Петербургский НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе с диагнозом: «Рецидивная послеоперационная вентральная грыжа. Хронический калькулезный холецистит». 19.09.2009 выполнена операция: «Грыжесечение. Пластика грыжевых ворот сетчатым эксплантатом. Холецистэктомия».
Послеоперационный период протекал гладко. Послеоперационная рана зажила первичным натяжением, швы были сняты на 10-е сутки. На настоящий момент рецидива послеоперационной вентральной грыжи нет.
При пластике грыжевого дефекта традиционными способами количество рецидивов за период от 1 до 5 лет составило 7 случаев на 43 обследованных больных. Приводим клинический пример:
Пациент К., 54 лет, поступил в Санкт-Петербургский НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе 26.01.2009 с диагнозом направления: «Ущемлен 95 ная послеоперационная вентральная рецидивная грыжа». В 2004 году оперирован по поводу острой спаечной тонкокишечной непроходимости, выполнены лапаротомия, энтеролиз, пластика передней брюшной стенки местными тканями. В 2005 году был оперирован по поводу послеоперационной вентральной грыжи, выполнена операция: Грыжесечение, пластика передней брюшной стенки по Сапежко. В ноябре 2008 года вновь образовалось грыжевое выпячивание в области передней брюшной стенки. 04.02.2009 на базе Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе выполнена экстренная операция: Устранение гигантской ущемленной рецидивной послеоперационной вентральной грыжи с использованием сетчатого эксплантата (рис. 29). Послеоперационный период протекал гладко. Пациент был выписан на 24-е сутки в удовлетворительном состоянии. Рецидива вентральной грыжи в настоящее время нет.
В этой группе обследованных больных было зафиксировано 4 случая образования лигатурного абсцесса, которые потребовали санации. Различия в группах больных оперированных натяжными способами и ненатяжными по развитию лигатурных абсцессов не достоверны, р 0,05 в то время как по количеству отдаленных рецидивов они являются достоверными, р 0,05.
Таким образом, проведенный сравнительный анализ в группах по таким критериям как общие результаты лечения, количество и характер ранних послеоперационных осложнений, продолжительность лечения больных и число возникших рецидивов показал, что:
1.Общие результаты лечения больных с ущемленными грыжами, оперированных с использованием сетчатого эксплантата можно признать удовлетворительными: летальных исходов не было.
2. Общее количество ранних послеоперационных осложнений в контрольной группе составило 12,6%, а в основной группе, где выполнялась пластика сетчатым эксплантатом, составила 14,3%, что достоверно не отличатся друг от друга. Представленные данные свидетельствуют о том, что пластика сетчатым протезом у больных с ущемленными грыжами не увеличивает число ранних послеоперационных осложнений.
3. Анализ продолжительности лечения свидетельствует о том, что пластика сетчатым эксплантатом у больных с ущемленной грыжей снижает сроки пребывания больных в стационаре в среднем на 9 суток, особенно у больных с послеоперационными вентральными грыжами.
4. Анализ отдаленных результатов лечения показал, что рецидивы заболевания при пластике передней брюшной стенки собственными тканями составляют 16,3%, а при использовании ненатяжной пластики сетчатыми эксплантатами -4,2%.
Таким образом, протезирующие методики пластики при ущемленных грыжах брюшной стенки не ухудшают непосредственные результаты опера 97 тивных вмешательств и позволяют достоверно улучшить отдаленные результаты лечения.
