Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. CLASS Обзор литературы CLASS 9
1.1. История лечения ущемленных грыж 9
1.2. Современные подходы к лечению грыж брюшной стенки — 12
1.3. Современные подходы к пластике при грыжесечении ущемленных грыж брюшной стенки 19
Глава 2. Клиническая характеристика материала исследования, методы исследования и лечения 28
2.1. Общая характеристика больных с ущемленными грыжами брюшной стенки 28
2.2. Методы исследования 37
2.3. Обезболивание при грыжесечениях, антибактериальная профилактика, сетчатые протезы 40
2.3.1. Обезболивание при грыжесечениях 40
2.3.2. Антибактериальная профилактика 42
2.3.3. Сетчатые протезы 42
2.4. Методики выполнения операций при ущемленных грыжах брюшной стенки 43
Глава 3. Сравнительные результаты хирургического лечения больных с ущемленными грыжами 49
3.1. Длительность операций 49
3.2. Послеоперационные осложнения 50
3.3. Отдаленные результаты лечения больных с ущемленной грыжей 56
3.4. Роль УЗИ в диагностике и лечении послеоперационных раневых осложнений 57
Глава 4. Возможности протезирующих методов пластики в улучшении результатов хирургического лечения ущемленных грыж. Анализ полученных результатов, обсуждение 60
Заключение 72
Выводы 82
Практические рекомендации 83
Список литературы 84
- Современные подходы к пластике при грыжесечении ущемленных грыж брюшной стенки
- Обезболивание при грыжесечениях
- Послеоперационные осложнения
- Роль УЗИ в диагностике и лечении послеоперационных раневых осложнений
Введение к работе
Актуальность темы исследования
Проблема лечения больных с ущемленными грыжами остается актуальной. Ущемление грыжи является наиболее частым и опасным осложнением грыж брюшной стенки, требующим экстренного оперативного вмешательства.
В структуре пациентов поступающих в хирургические отделения стационаров по экстренным показаниям, ущемленные грыжи занимают четвертое место, уступая острому панкреатиту, острому аппендициту и острому холециститу. Ущемление развивается у 8-20% больных с наружными брюшными грыжами. Если учесть, что "грыженосители" составляют около 2% населения, то общее количество больных с этой патологией достаточно велико в практике экстренной хирургии. Среди пациентов преобладают лица пожилого и преклонного возраста (Савельев B.C. 2004).
По данным бюро медицинской статистики г. Москвы ежегодно на 5000-7000 плановых грыжесечений приходится 2200-2500 неотложных оперативных вмешательств по поводу ущемления грыжи. По статистике в России за последние 10 лет ущемлённые паховые грыжи возникают у 20-30 из каждых 100000 населения в год. Средний возраст больных с ущемлёнными грыжами превышает 60 лет (Гринберг А.А., 2000; Егиев В.Н., 2003; Савельев B.C., 2004).
Единственным методом лечения ущемленных грыж является неотложная операция. Тактические подходы и этапы операций при ущемленных грыжах хорошо разработаны и пересмотру не подлежат. Последние десятилетия проблема лечения больных с ущемленными грыжами решалась в плоскости организационных мероприятий. Прежде всего, уделялось внимание срокам госпитализации и оперативного вмешательства, общей и послеоперационной летальности, необходимости плановой санации грыженосителей. Данные мероприятия имели положительный эффект. За последнее десятилетие наблюдается снижение послеоперационной летальности с 7,1% (1995) до 2,0% (2007) по Москве и с 6,6% (1998) до 4,3% (2003) в Санкт-Петербурге (Ермолов А.С., 2007; Гринберг А.А., 2000; Борисов А.Е., 2004; Нестеренко Ю.А., 2005).
Однако практически не уменьшается количество раневых осложнений и рецидивов грыж. Данная ситуация обусловлена тем, что оперативное вмешательство направлено на ликвидацию ущемления и его последствий, а пластика отходит на второй план. Десятилетиями сохраняется принцип применения наиболее простых методов пластики без использования дополнительных материалов (Приказ №181 от 22.04.2005г. "О единой тактике диагностики и лечения острых хирургических заболеваний органов брюшной полости в лечебных учреждениях Департамента здравоохранения города Москвы", Приказ от 25.01.2001 № 26-П "О единой хирургической тактике диагностики и лечения острых заболеваний брюшной полости" г. Санкт-Петербург). Поэтому частота раневых осложнений и рецидивов остается без изменений на высоком уровне. Рецидивы при ущемленных паховых грыжах по сводным данным разных авторов достигают 10-30% (Егиев В.Н. 2004, Нестеренко Ю.А. 2005, Гринберг А.А. 2000, Архипов Д.М. 2002). Рецидивы при ущемленных пупочных грыжах составляют 20-40% (Славин Л.Е. 2005, Жебровский В.В. 2005, Федоров И.В. 2006, Черенько М.П. 1995). Рецидивы при ущемленных послеоперационных вентральных грыжах достигают 20-50% (Жебровский В.В. 2000, Славин Л.Е. 2005, Ромашкин-Тиманов М.В. 2005, Власов В.В. 2000).
Последнее десятилетие ознаменовалось широким распространением протезирующих методов пластики в плановой хирургии грыж. Данное внедрение позволило в разы снизить процент рецидивов при всех видах грыж брюшной стенки.
Отсутствие широкого внедрения протезирующих методов пластики при ущемленных грыжах объясняется на данный момент утверждением об опасности развития послеоперационных раневых осложнений при использовании сетчатых протезов в инфицированных тканях. Однако уже имеются опубликованные данные клинико-экспериментальных исследований на животных подтверждающих, что наличие полипропиленового эксплантата в инфицированных тканях брюшной стенки не влияет на течение раневого процесса (Суковатых Б.С. 2005, Байдо СВ. 2001).
Таким образом, при сохранении на неудовлетворительном уровне отдаленных результатов лечения ущемленных грыж и неопределенности места ненатяжной пластики, вопрос о возможности применения сетчатых протезов в ургентной хирургии грыж остается актуальным.
Цель исследования
Улучшение результатов лечения больных с ущемленными грыжами брюшной стенки за счет внедрения методик ненатяжной пластики. Задачи исследования
1 Изучить ближайшие и отдаленные результаты пластики собственными тканями при ущемленных паховых, пупочных, бедренных и послеоперационных вентральных грыжах.
2 Изучить ближайшие и отдаленные результаты грыжесечения с протезирующей пластикой при ущемленных паховых, пупочных, бедренных и послеоперационных вентральных грыжах.
3 Провести сравнительный анализ ближайших и отдаленных результатов грыжесечений с ненатяжной и традиционной пластикой.
4 Изучить характер течения раневого процесса при использовании в пластике сетчатого протеза и роль периоперационной антибактериальной профилактики у больных с ущемленной грыжей брюшной стенки.
5 Определить показания к дренированию операционной раны после операций с использованием сетчатых протезов.
6 Изучить возможности УЗИ в диагностике раневых осложнений и эффективность их лечения при использовании УЗИ.
Научная новизна работы
Впервые на большом клиническом материале дана сравнительная оценка традиционных и протезирующих методов пластики при ущемленных паховых, пупочных, бедренных и послеоперационных вентральных грыжах. Доказаны преимущества ненатяжной пластики при ущемленных грыжах брюшной стенки по сравнению с традиционными методиками пластики. Указана необходимость периоперационной антибактериальной профилактики при грыжесечениях. Дана оценка целесообразности применения УЗИ в диагностике и лечении раневых осложнений при грыжесечениях и соответственно рекомендации о необходимости дренирования операционной раны.
Практическая ценность работы
В результате проведенной сравнительной оценки двух групп пациентов с ущемленными грыжами, перенесших различные виды пластики (традиционная и ненатяжная), установлено, что протезирующие методы пластики имеют несомненные преимущества перед традиционными видами пластики с использованием собственных тканей. Результаты проведенного исследования показали, что грыжесечения с использованием сетчатых протезов не сопровождаются специфическими осложнениями, связанными с присутствием инородного материала в инфицированных тканях. Частота рецидива заболевания намного ниже при использовании протезирующих методов пластики по сравнению с традиционными операциями. Было показано, что применение УЗИ в послеоперационном периоде позволяет вовремя диагностировать раневые осложнения и своевременно начать лечение при их возникновении (в том числе методами с использованием УЗИ). Низкий процент рецидивов и отсутствие специфических осложнений позволяет говорить об операциях с ненатяжной пластикой, как о методике выбора при лечении ущемленных грыж.
Внедрение результатов исследования
Результаты диссертационной работы внедрены в повседневную практику работы хирургических отделений городской клинической больницы №61 Москвы. Результаты диссертационного исследования используются в учебном процессе на кафедре факультетской хирургии №2 Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова.
Апробация работы
Основные положения диссертационной работы доложены на клинической конференции кафедры факультетской хирургии №2 ММА им И.М. Сеченова (Москва, 14 февраля 2008г.).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 8 научных работ.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 102 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 34 таблицами, 10 рисунками. Список литературы содержит 211 источников, из них 56 отечественных и 155 зарубежных.
Современные подходы к пластике при грыжесечении ущемленных грыж брюшной стенки
Ущемление развивается у 8-20% больных с наружными брюшными грыжами. Ущемленные паховые грыжи составляют 50-60 % среди всех ущемленных грыж брюшной стенки, ущемленные пупочные грыжи составляют 15 20 20%, послеоперационные вентральные грыжи 10-15%, ущемленные бедренные грыжи 5-15% (Савельев B.C. 2004, Жебровский В.В. 2005, Гринберг А.А. 2000).
Факторами риска ущемления грыж являются преклонный возраст, срок существования грыжи, вид грыжи, наличие сопутствующих заболеваний. Считается, что наибольшая опасность ущемления существует в первый год существования грыжи (Rai S. 1998).
Послеоперационная летальность при ущемленных грыжах во много раз превышает таковую при плановых грыжесечениях и увеличивается с возрастом от 3% до 25% в группах больных старше 65 лет. Наиболее высокая летальность наблюдается при ущемленной бедренной грыже, что обусловлено особенностями ее анатомии - до 20% (Гринберг А.А. 2000, Нестеренко Ю.А. 2005).
Alvarez J.А. в 2004г. проанализировал результаты лечения 147 больных с ущемленными паховыми грыжами и отметил, что средний возраст составил 70 лет, сопутствующие заболевания имели 55,8% больных. Резекция кишки была выполнена у 12,9% больных. Послеоперационные осложнения возникли в 41,5%. Послеоперационная летальность составила 3,4%. По данным Sowula А. (2003) послеоперационная летальность составляет 5,4%. Kulah В. (2001), приводя общую летальность 5%, отмечает, что в группе резекции кишки она составляла 19,4%. Наиболее серьезными осложнениями в послеоперационном периоде являются легочные и сердечно-сосудистые. Из умерших больных 81,8% были старше 60 лет и также 81,8% были госпитализированы позже, чем через 24 часа от начала заболевания.
За последнее десятилетие в России наблюдается снижение послеоперационной летальности с 7,1% (1995г.) до 4,5% (2005г.) по Москве и с 6,6% (1998г.) до 4,3% (2003г.) в Санкт-Петербурге. Это объясняется проведением комплекса организационных мероприятий и плановой санацией грыженосите л ей. Частота раневых осложнений и рецидивов остается без изменений на высоком уровне. Рецидивы при ущемленных паховых грыжах по сводным данным разных авторов достигают 10-30% (Егиев В.Н. 2004г., Нестеренко Ю.А. 2005г., Гринберг А.А. 2000г., Архипов Д.М. 2002г.). Достаточно часто применяется при ущемленных паховых грыжах пластика по Postempski у пожилых пациентов, однако по данным разных авторов при этом виде пластики наблюдается 25-30% рецидивов (Нестеренко Ю.А. 2005, Гринберг А.А. 2000, Османов А.О. 2004). Рецидивы при ущемленных пупочных грыжах составляют 20-40% (Славин Л.Е. 2005г., Жебровский В.В. 2005г., Федоров И.В. 2006г., Черенько М.П. 1995г.). Рецидивы при ущемленных послеоперационных вентральных грыжах достигают 20-50% (Жебровский В.В. 2000г., Славин Л.Е. 2005г., Ромашкин-Тиманов М.В. 2005г., Власов В.В. 2000г.).
В нашей стране при ущемленных грыжах традиционно сохраняется принцип применения наиболее простых методов пластики без использования дополнительных материалов (Приказ №181 от 22.04.2005г. "О единой тактике диагностики и лечения острых хирургических заболеваний органов брюшной полости в лечебных учреждениях Департамента здравоохранения города Москвы" Приказ от 25.01.2001 № 26-П "О единой хирургической тактике диагностики и лечения острых заболеваний брюшной полости" Санкт-Петербург). Отсутствие широкого внедрения протезирующих методов пластики при ущемленных грыжах объясняется опасностью развития послеоперационных раневых осложнений при использовании сетчатых протезов в инфицированных тканях.
Инфекция — одно из наиболее серьёзных осложнений всех типов хирургических операций. Частота развития этого осложнения зависит от многих факторов. Наличие дренажа и продолжительное дренирование увеличивают опасность развития данного осложнения. Ущемлённая, рецидивная, пупочная и бедренная грыжи также увеличивают опасность нагноения на 7,8%, 10,8%, 5,3%, 7,7% соответственно. Продолжительность операции также влияет на частоту нагноений (Bendavid R. 2001).
Нагноение является самым грозным осложнением при грыжесечении, тем более с пластикой сетчатым протезом, сопровождаясь высокой частотой рецидивов. Имплантированный сетчатый протез действует как инородное тело, которое сохраняет и может поддерживать инфекцию. Протезирующая пластика различных типов грыж получила широкое распространение, однако, в случае развития осложнений те же протезы вызывают нарекания, именно их наличие считается основной причиной возникших неудач. Одно из наиболее значимых нежелательных последствий использования протезов — нагноение раны. Различают «поверхностное» и «глубокое нагноение». Первое, в отличие от второго, не играет существенной роли в отношении развития рецидива грыжи. Использование монофиламентных материалов (Bard mech, Prolene, Trelex) реже приводит к нагноению по сравнению с плетеными материалами (Mersilene, Surgipro). Плетёная нить содержит в себе микроскопические промежутки, которые непроницаемы для макрофагов, но проницаемы для бактерий (Славин Л.Е., 2005).
Обезболивание при грыжесечениях
При грыжесечениях по поводу ущемленных грыж брюшной стенки в нашей клинике используются следующие способы обезболивания:
1. Местная анестезия с предоперационным потенцированием.
2. Спинальная анестезия.
3. Эндотрахеальный наркоз.
Критерием выбора общего обезболивания являлось: желание больного (при отсутствии противопоказаний) наличие рецидивной грыжи наличие ущемленной послеоперационной вентральной грыжи наличие кишечной непроходимости, перитонита непереносимость больным местных анестетиков Большая часть больных с паховыми, пупочными и бедренными грыжами оперирована под местной анестезией. 5 больных с ущемленными паховыми грыжами оперировались под спинальной анестезией. Все больные с послеоперационными вентральными грыжами оперированы под эндотрахеальным наркозом.
В основной группе под местной инфильтрационной анестезией 0,5% раствором новокаина с предоперационным потенциированием, в/м введением Solutio Promedoli 1%-1,0 и Solutio Relanii- 2,0 оперировано ПО больных (52,1%). Под спинальной анестезией оперировано 3 (1,4%) больных и под эндотрахеальным наркозом оперировано 98 больных (46,4%).
Виды обезболивания и их количество, проведенных пациентам основной и контрольной группы представлены в табл. 11 и 12. Инфекционные осложнения после грыжесечений развиваются у 1-2% пациентов из 750,000 оперируемых в плановом порядке в США каждый год. Также известно, что инфекционные осложнения со стороны операционной раны ответственны в увеличении частоты рецидива (Amid Р.К., 1997; Lazortes F., et al., 1992).
Полностью предотвратить развитие раневых осложнений невозможно, однако можно при тщательном соблюдении правил асептики и антисептики с применением антибактериальных препаратов предупредить адгезию и колонизацию бактериями операционной раны и сетчатого протеза (Jansen В., et al., 1991; Troy M.G. et al., 1996; Waldvogel F.A. et al., 1991).
С целью профилактики гнойно-воспалительных осложнений всем больным периоперационно вводили внутривенно суточную дозу антибиотиков широкого спектра действия (цефалоспорины II-III поколения + метрогил 100ml). В послеоперационном периоде проводилась антибиотикотерапия.
Правильный выбор материала для пластики имеет ключевое значение для успешного исхода лечения больного. Осложнения, связанные с низким качеством эксплантата, могут скомпрометировать самую совершенную хирургическую технику. История пластики синтетическими материалами богата подобными примерами. Изучение различных материалов показало, что возможность хронического инфицирования материала, а также быстрота его вживления определяются не только химическим составом, но и физическими свойствами. Известно, что хроническая инфекция материала возможна при порозности волокон менее 10 ц. В таких порах бактерии способны размножаться и надежно укрываться от нейтрофилов, размер которых 10-15 (І. Поэтому такие материалы в случаях развития хронического инфицирования приходится полностью удалять. Поры такого размера встречаются в плетеных и крученых нитях. В связи с этим для пластики в инфицированных условиях должен применяться материал из монофиламентных нитей.
Виды сетчатых протезов, использованные нами при оперировании 211 пациентов, представлены в табл.13.
Из 211 операций - 28 (13,3%) выполнены с использованием полипропиленового сетчатого протеза «PROLENE» производства «Ethicon, Johnson & Johnson», а в 183 (86,7%) случаях использовался полипропиленовый сетчатый протез АОЗТ СП «Линтекс-эсфил» (г.Санкт-Петербург). Для фиксации эксплантата применялась полипропиленовая нить № 2/0, 0. Выбор фирмы, производящей сетчатый протез, случаен. Единственным строгим условием выбора был материал и структура сетчатого протеза — полипропиленовый макропористый монофиламентный эксплантат.
В основной группе у 102 больных (48,3%) была выполнена резекция пряди сальника, у 10 больных (4,7%) произведена резекция участка нежизнеспособной тонкой кишки. Некроз тонкой кишки наблюдался у 7 больных с ущемленной паховой грыжей и у 3 больных с ущемленной пупочной грыжей. Во всех случаях резекция нежизнеспособного органа выполнялась через герниолапаротомию. В контрольной группе у 141 больного (50,7%) была выполнена резекция пряди сальника, у 14 больных (5,0%) произведена резекция участка нежизнеспособной тонкой кишки. Некроз тонкой кишки наблюдался у 10 больных с ущемленной паховой грыжей и у 4 больных с ущемленной пупочной грыжей. Во всех случаях резекция нежизнеспособного органа выполнялась через герниолапаротомию.
Послеоперационные осложнения
В послеоперационном периоде в основной группе наблюдались ранние послеоперационные осложнения у 20 (9,5%) больных, в контрольной группе у 22 (7,9%) больных. У больных с пластикой сетчатым протезом среди осложнений чаще всего формировалась серома - 15 (7,1%) случаев. Гематома выявлена у 3 (1,4%) больных. Инфильтрат послеоперационной раны наблюдался в 2 (0,9%) случаях. Нагноения послеоперационной раны не было. Отторжения сетчатого протеза нами не наблюдалось.
Среди больных с традиционной пластикой нагноение послеоперационной раны наблюдалось в 4 (1,4%) случаях, гематома выявлена у 6 (2,2%) больных, серома у 9 (3,2%) больных, инфильтрат послеоперационной раны у 3 (1,1%) больных.
Сравнительный анализ ранних послеоперационных осложнений у больных основной и контрольной группы представлены в табл.15 и на рис.4. В послеоперационном периоде у больных с паховой грыжей основной группы наблюдались ранние послеоперационные осложнения в 11 (7,9%) случаях, в контрольной группе в 13 (6,9%) случаях. У больных с пластикой сетчатым протезом среди осложнений чаще всего формировалась серома - 7 (5,0%) случаев. Гематома образовалась у 2 (1,4%) больных. Инфильтрат послеоперационной раны развился в 2 (1,4%) случаях. Нагноения послеоперационной раны не было. Отторжения сетчатого протеза нами не наблюдалось. Среди больных с традиционной пластикой нагноение послеоперационной раны наблюдалось в 2 (1,1%) случаях, гематома выявлена у 4 (2,1%) больных, серома у 5 (2,7%) больных, инфильтрат послеоперационной раны у 2 (1,1%) больных.
В послеоперационном периоде у больных с пупочной грыжей основной группы наблюдались ранние послеоперационные осложнения в 4 (9,1%) случаях, в контрольной группе в 4 (7,3%) случаях. У больных с пластикой сетчатым протезом среди осложнений чаще всего формировалась серома - 3 (6,8%) случая. Гематома образовалась у 1 (2,3%) больного. Инфильтрата послеоперационной раны не наблюдалось. Нагноения послеоперационной раны и отторжения сетчатого протеза нами не наблюдалось. Среди больных с традиционной пластикой нагноение послеоперационной раны наблюдалось в 1 (1,8%) случае. Гематома выявлена у 1 (1,8%) больного, серома у 1 (1,8%), инфильтрат послеоперационной раны образовался у 1 (1,8%) больного.
В послеоперационном периоде у больных с послеоперационной вентральной грыжей основной группы наблюдались ранние послеоперационные осложнения в 5 (17,9%) случаях, в контрольной группе в 5 (14,3%) случаях. У больных с пластикой сетчатым протезом серома выявлена в 5 (17,9%) случаях. Гематом и инфильтратов послеоперационной раны не наблюдалось. Нагноения послеоперационной раны не было. Отторжения сетчатого протеза нами не наблюдалось. Среди больных с традиционной пластикой нагноение послеоперационной раны было в 1 (2,9%) случае, гематома выявлена у 1 (2,9%) больного, серома у 3 (8,6%) больных. Инфильтратов послеоперационной раны не было.
В табл.19 и рис.5 сгруппированы процентные данные общего количества ранних послеоперационных осложнений по каждому виду грыжи из табл.16, 17 и 18.
Раневые послеоперационные осложнения среди больных с различными видами грыж При сопоставлении частоты возникновения послеоперационных раневых осложнений при различных видах грыж не выявлено увеличения данных осложнений в группе с применением протезирующих методов пластики по сравнению с контрольной группой.
В раннем послеоперационном периоде наблюдалось четыре летальных исхода.
1. Больной 73 лет, оперирован по поводу ущемленной паховой грыжи, выполнено грыжесечение с пластикой по Bassini. Умер на 4 сутки от острого инфаркта миокарда.
2. Больная 67 лет оперирована по поводу ущемленной послеоперационной вентральной грыжи, выполнено грыжесечение с пластикой местными тканями. Умерла на 6 сутки от острого инфаркта миокарда.
3. Больная 70 лет оперирована по поводу ущемленной послеоперационной вентральной грыжи, выполнено грыжесечение с пластикой местными тканями. Умерла на 10 сутки от тромбоэмболии легочной артерии.
4. Больная 75 лет оперирована по поводу ущемленной послеоперационной вентральной грыжи, выполнено грыжесечение с комбинированной пластикой с надапоневротическим размещением протеза ("onlay"). Умерла на 5 сутки от острого инфаркта миокарда.
Послеоперационная летальность среди всех больных составила 0,81%, послеоперационная летальность в основной группе - 0,47%, послеоперационная летальность в контрольной группе - 1,08%. Все четыре летальных исхода были у пожилых больных старше 65 лет с декомпенсированнои сопутствующей патологией и не связаны напрямую с различными видами пластики.
Роль УЗИ в диагностике и лечении послеоперационных раневых осложнений
В клинике факультетской хирургии №2 ММА имени И.М. Сеченова на базе I и II хирургических отделений ГКБ №61 г. Москвы был проведен анализ результатов лечения больных с ущемленными грыжами брюшной стенки оперированных в период с 1998г. по 2005г. С 1997г. в ГКБ №61 используются методы ненатяжной пластики в плановой хирургии грыж брюшной стенки. С 2000г. начато освоение и активное внедрение протезирующих методов пластики у больных с ущемленными грыжами.
Материалом настоящей работы являются результаты ретроспективного и проспективного исследования 489 больных с ущемленными паховыми, бедренными, пупочными и послеоперационными вентральными грыжами, которые находились на лечении в клинике факультетской хирургии №2 ММА им. И.М. Сеченова на базе 61 ГКБ г. Москвы с 1998 по 2005 год включительно.
В период с 2000 по 2005 гг. оперировано 211 больных с ущемленной грыжей без предварительного отбора, которым было выполнено грыжесечение с ненатяжной пластикой с использованием сетчатого протеза (основная группа). Больные основной группы разделены по виду грыжи на три подгруппы:
1 - больные с ущемленной паховой грыжей - 129 и
бедренной грыжей - 10 (всего 139 больных в группе).
2 - больные с ущемленной пупочной грыжей - 44.
3 - больные с ущемленной послеоперационной вентральной грыжей - 28. В период с 1998-2005гг. 278 пациентов оперировано с применением традиционных методов пластики (контрольная группа). Больные контрольной группы также разделены по виду грыжи на три подгруппы:
1 - больные с ущемленной паховой грыжей - 173 и бедренной грыжей - 15 (всего 188 больных в группе).
2 - больные с ущемленной пупочной грыжей - 55. З - больные с ущемленной послеоперационной вентральной грыжей - 35.
Пациенты оперированы с использованием сетчатых протезов в возрасте от 25 до 78 лет. Средний возраст составил 60,8±10,3 лет. Из оперированных больных мужчин было - 153 (72,3%), женщин - 58 (27,7%). Причем основной контингент больных был в возрасте старше 50 лет - 146 (69,2 %). Возраст больных оперированных с применением методов традиционной пластики от 23 до 79 лет. Средний возраст составил 60,3±10,4 лет. Из оперированных больных мужчин было - 202 (72,7%), женщин - 76 (27,3%). Так как большинство исследуемых старше 50 лет, то у многих оперированных больных наблюдались различные сопутствующие заболевания. В основной группе из 211 больных у 117 (55,5%) имелась сопутствующая патология. В контрольной группе из 278 больных у 142 (51,1%) имелась сопутствующая патология.
По срокам госпитализации больные основной группы распределены следующим образом. В первые 6 часов ущемления грыжи госпитализировано 148(70,1%) больных, с 6 до 24 часов после ущемления госпитализировано 42(19,9%) больных, позднее 24 часов от начала заболевания госпитализирован 21(10,0%) больной. В контрольной группе в первые 6 часов госпитализировано 186(66,9%) больных, с 6 до 24 часов 59(21,2%) и позднее 33(11,9%) больных. Все больные оперированы в течение 2 часов от момента поступления.
Из 211 операций - 28 (13,3%) выполнены с использованием полипропиленового сетчатого протеза «PROLENE» производства «Ethicon, Johnson & Johnson», а в 183 (86,7%) случаях использовался полипропиленовый сетчатый протез АОЗТ СП «Линтекс-эсфил» (г. Санкт-Петербург). Для фиксации эксплантата применялась полипропиленовая нить № 2/0, 0. Выбор фирмы, производящей сетчатый протез, случаен. Единственным строгим условием выбора был материал и структура сетчатого протеза — полипропиленовый макропористый монофиламентный эксплантат.
В основной группе у 102 больных (48,3%) была выполнена резекция пряди сальника, у 10 больных (4,7%) произведена резекция участка нежизнеспособной тонкой кишки. Некроз тонкой кишки наблюдался у 7 больных с ущемленной паховой грыжей и у 3 больных с ущемленной пупочной грыжей. Во всех случаях резекция нежизнеспособного органа выполнялась через герниолапаротомию. В контрольной группе у 141 больного (50,7%) была выполнена резекция пряди сальника, у 14 больных (5,0%) произведена резекция участка нежизнеспособной тонкой кишки. Некроз тонкой кишки наблюдался у 10 больных с ущемленной паховой грыжей и у 4 больных с ущемленной пупочной грыжей. Во всех случаях резекция нежизнеспособного органа выполнялась через герниолапаротомию.
Больным основной группы с ущемленной паховой грыжей выполнялось грыжесечение с пластикой сетчатым протезом по методу Lichtenstein. В контрольной группе больным с паховой грыжей выполнялось грыжесечение с традиционной пластикой. 163 больным выполнена пластика по Bassini и 10 больным выполнена пластика по Postempski.
При ущемленной бедренной грыже у больных основной группы нами использовалось грыжесечение с модифицированной операцией Lichtenstein. Больным с бедренной грыжей выполнялось грыжесечение с пластикой Ruggi-Parlavecchio.
У больных основной группы с ущемленной пупочной грыжей выполнялась протезирующая пластика (п=44). В 35 (79,5%) случаях использовалась комбинированная пластика с надапоневротическим размещением протеза ("onlay") и в 9 (20,5%) случаях применялась комбинированная пластика с предбрюшинным расположением протеза ("sublay"). В контрольной группе (п=55) больным выполнялось грыжесечение с пластикой по Мауо.
