Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные взгляды на диагностику и лечение послеоперационных вентральных грыж (обзор литературы)
1.1. Краткий исторический очерк 11
1.2. Особенности этиологии и патогенеза послеоперационных вентральных грыж 13
1.3. Классификация послеоперационных вентральных грыж 18
1.4. Методы диагностики послеоперационных вентральных грыж 20
1.5. Способы хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж 22
1.6. Особенности ведения послеоперационного периода 36
ГЛАВА 2. Клиническая характеристика больных. Материалы и методы исследования
2.1. Клиническая характеристика больных 40
2.1.1. Общая характеристика больных контрольной группы 41
2.1.2. Общая характеристика больных основной группы 46
Х2. Методы обследования
2.2.1. Топографо-анатомический этап 50
2.2.2. Ультразвуковое исследование 51
2.2.3. Общеклинические методы исследования 52
2.3. Пакет статистического анализа STATISTICA 7 53
ГЛАВА 3. Результаты и их обсуждение
3.1. Топографо-анатомический этап 54
3.2. Морфологический этап 60
3.3. Ультразвуковое исследование 63
3.4. Результаты лечения в основной и контрольной группах 80
3.5. Дополнительные методы исследования 82
ГЛАВА 4. Заключение 83
Выводы 90
Практические рекомендции 91
Список литературы
- Особенности этиологии и патогенеза послеоперационных вентральных грыж
- Общая характеристика больных контрольной группы
- Общеклинические методы исследования
- Результаты лечения в основной и контрольной группах
Введение к работе
Актуальность проблемы
Одной их актуальных проблем как плановой, так и ургентной хирургии на сегодняшний день является лечение грыж передней брюшной стенки, которыми страдают около 5% мужчин и 2% женщин. По данным многих авторов послеоперационные вентральные грыжи (ПОВГ) возникают у 5% больных после неосложненных лапаротомий и у 10% больных после нагноительных процессов в послеоперационных ранах. Чаще всего ПОВГ возникают после гинекологических вмешательств (от 26 до 50 %), операций на желчевыводящих путях (от 20 до 30 %), по поводу заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки (12%), аппендэктомий (от 6 до 14%), ранений живота (9%) (Тимошин А.Д., 2007, Forte A., Zullino A., Manfredelli S., Montalto G., Bezzi M. 2011). Количество больных с данной патологией имеет постоянную тенденцию к абсолютному и относительному росту, чему способствует увеличение продолжительности жизни населения и ежегодное увеличение числа операций на органах брюшной полости (Седов В.М., Гостевской А.А. 2010, Шулутко А.М., Зубцов В.Ю., Швачко С.А., Дудов Э.Х. 2008, Жебровский В.В. 2005).
Вопросы хирургического лечения грыж передней брюшной стенки на современном этапе имеют большое практическое и экономическое значение. Грыжесечение остается одним из самых частых хирургических вмешательств в плановой и экстренной хирургии. В структуре хирургических заболеваний грыжи занимают третье место. Грыжесечения охватывают от 8 до 24% всех хирургических вмешательств и стоят на втором месте после аппендэктомии (Ермолов А.С., Алексеев А.К., Упырев А.В. 2005).
По данным отечественных и зарубежных хирургов, рецидивы грыж составляют от 1 до 33% (Blatnik J., Jin J., Rosen M. 2008). При использовании традиционных методик пластики грыжевых дефектов собственными тканями с созданием дупликатуры число рецидивов грыж достигает 60%. По мнению американских авторов, количество рецидивов при использовании аутопластических методов лечения ПОВГ находится в пределах 25-49% (Dumanian G.A. 2010, Hawn M.T., Snyder C.W., Graham L.A., Gray S.H., Finan K.R., Vick C.C. 2010). Повторные восстановительные операции в отдалённые сроки сопровождаются более высокой частотой рецидивирования - от 44% до 69% (Нелюбин П.С., Галота Е.А., Тимошин А.Д. 2007).
Особой проблемой в герниологии является хирургическое лечение больных с большими и гигантскими рецидивными послеоперационными грыжами (Зайнутдинов А.М., Биряльцев В.Н. 2004, Павленко В.В. 2004, Мошкова Т.А. 2007). Часто из-за резкого повышения внутрибрюшного давления имеется высокий риск развития в раннем послеоперационном периоде ряда осложнений: нарастающей сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности, трудно поддающейся консервативному лечению, известной под названием синдрома Бетцнера, тромбоэмболических осложнений, в связи с чем таким больным нередко отказывают в операции (Лубянский В.Г., Колобова О.И., Оношкин В.В., Костина Ю.П. 2008).
Значительное число способов пластики послеоперационных грыж – более 200 является свидетельством недостаточной эффективности существующих методов лечения данной патологии и необходимости дальнейшего исследования этой проблемы (Юрасов А.В. 2003, Галимов О.В., Хафизов Т.Н., Сендерович Е.И., Ханов В.О. 2005). Лечение больших и гигантских грыж, ввиду их значительного многообразия, связано с необходимостью тактического маневрирования в течение оперативного вмешательства, составляющего основу отдельных хирургических методов грыжесечения (Harth K.C., Blatnik J.A., Rosen M.J. 2011).
Современные взгляды на проблему патогенеза грыж привели к тому, что основным принципом хирургического лечения становится выполнение пластики апоневроза без натяжения тканей, создавая условия для снижения количества рецидивов. Это стало возможным благодаря появлению качественных синтетических материалов, пригодных для имплантации в организм человека (Сажин В.П., Климов Д.Е., Сажин И.В. 2009).
Внедрение новых пластических методов реконструкции брюшной стенки открывает возможность выполнения радикальных операций больным с грыжами, которым ранее отказывали в хирургической помощи, либо выполняли паллиативные вмешательства. Для корректного анализа и сопоставления результатов применения данного метода в различных учреждениях необходимо накопление опыта выполнения подобных операций, уточнение показаний к их применению (Ботезату А.А., Грудко С.Г. 2006).
Таким образом, в различных публикациях все чаще указывается на то, что для обеспечения оптимальных результатов хирургического лечения пациентов с различными деформациями передней брюшной стенки и профилактики послеоперационных осложнений необходимо учитывать не только общее состояние, но и анатомо-функциональные особенности передней брюшной стенки в зоне предполагаемого вмешательства. Однако оценка индивидуальных особенностей строения и функционирования элементов поверхностных тканей передней брюшной стенки (соединительнотканных образований, мышечно-апоневротического каркаса, кровеносной и лимфатической системы и др.) бывает достаточно трудной из-за отсутствия четких диагностических критериев. Анализ литературы по проблеме хирургического лечения больных с грыжами передней брюшной стенки показывает, что вопросы индивидуальной оценки состояния различных ее компонентов и выбора рационального способа герниопластики на основе диагностических и топографо-анатомических данных недостаточно разработаны и нуждаются в дальнейшем изучении.
Цель исследования:
Совершенствование и индивидуализация выбора способа герниопластики с использованием современных синтетических эндопротезов, планирования дооперационного обследования и ведения больных послеоперационными и рецидивными вентральными грыжами на основе оценки особенностей строения и кровоснабжения передней брюшной стенки с помощью ультразвукового исследования.
Задачи исследования
-
Исследовать анатомические особенности, морфологические изменения и фиброархитектонику соединительной ткани передней брюшной стенки в области грыжевого выпячивания у больных ПОВГ.
-
Изучить варианты кровоснабжения и степени нарушения кровотока в артериях передней брюшной стенки у больных ПОВГ и разработать методику их оценки.
-
На основе предоперационного УЗ-исследования передней брюшной стенки разработать алгоритм выбора способа герниопластики больных ПОВГ.
-
Изучить ультразвуковую картину течения раневого процесса в послеоперационном периоде, состояние мягких тканей и сосудистого русла в зоне оперативного вмешательства; разработать тактику послеоперационного ведения больных на основании УЗ-исследования и клинических данных.
Научная новизна
Известно, что процессы заживления в послеоперационной ране и приживление трансплантата напрямую зависят от кровоснабжения мягких тканей. Впервые проведено клинико-диагностическое исследование уровня гемодинамики в различных областях передней брюшной стенки у лиц обоего пола с разным конституциональным типом и показателем индекса массы тела. Впервые установлены степени нарушения кровотока в магистральных артериях передней брюшной стенки, влияющие на репаративные процессы у больных ПОВГ. Впервые в алгоритм обследования пациентов с ПОВГ включены методы функциональной диагностики, основанные на современных медико-технических достижениях. Обоснована тактика дифференцированного подхода к выбору оперативного лечения с использованием синтетического эндопротеза больных ПОВГ с учетом состояния уровня гемодинамики. На основании полученных результатов впервые разработаны и внедрены в практику оригинальные комплексные балльные методики до- и послеоперационного ультразвукового исследования больных ПОВГ. Установлено, что предложенный комплекс диагностических, лечебных мероприятий позволяет индивидуально решать вопросы лечебной тактики и снижает количество послеоперационных осложнений после герниопластики сетчатым трансплантатом.
Практическая значимость
На основании проведенных исследований определены возможности снижения количества осложнений и улучшения результатов лечения больных ПОВГ. Оценены возможности хирургического лечения больных с большими и гигантскими грыжами с использованием синтетических эндопротезов.
Внедрена в практику оригинальная методика ультразвукового исследования мягких тканей и органов брюшной полости, допплерографии сосудов передней брюшной стенки. Разработаны и внедрены в практику способ оценки кровотока в артериях передней брюшной стенки (патент № 2408274), способ выбора метода пластики послеоперационных и рецидивных вентральных грыж по данным допплерографии (патент № 2408273), способ выбора тактики послеоперационного лечения у больных вентральными грыжами после герниопластики сетчатым трансплантатом (патент № 2405441), что позволило уменьшить количество послеоперационных осложнений.
Указанное позволило индивидуально решать вопросы лечебной тактики, и оптимизировать схемы оперативного лечения, проводить объективный контроль течения послеоперационного периода, что привело к улучшению результатов лечения больных послеоперационными вентральными грыжами в виде снижения осложнений хирургического лечения.
Положения, выносимые на защиту
-
Послеоперационную вентральную грыжу следует рассматривать как патологический процесс, распространяющийся за пределы грыжевых ворот и затрагивающий многие анатомические структуры передней брюшной стенки, что необходимо учитывать при выполнении оперативного лечения.
-
Тщательное сопоставление клинических, ультразвуковых и интраоперационных данных с участием хирурга и специалиста ультразвуковой диагностики позволяет достичь максимальной корреляции по каждому пациенту и является основой индивидуализированного выбора способа герниопластики.
-
Использованная тактика послеоперационного УЗ-исследования позволяет объективизировать контроль течения раневого процесса, прогнозировать развитие возможных осложнений со стороны послеоперационной раны и проводить своевременную их коррекцию.
Реализация результатов работы
Положения диссертации, методы обследования больных послеоперационными и рецидивными вентральными грыжами, алгоритм лечебно-диагностических мероприятий внедрены в повседневную практику в клинике факультетской хирургии Смоленской государственной медицинской академии, преподавании студентам 4-5 курсов лечебного и иностранного факультетов, хирургических отделениях ОГБУЗ Клинической больницы №1 и ОГБУЗ КБСМП г. Смоленска.
Личное участие автора
Выбор инструментальных методов исследования, обработка и обсуждение полученных результатов, оформление диссертации и автореферата выполнены автором самостоятельно. Марковой Я.А. проводилось обследование больных, интерпретация инструментальной диагностики (ультразвуковая томография), консервативное лечение, самостоятельное выполнение части оперативных пособий, участие в операциях в качестве первого ассистента.
Апробация результатов исследования
Основные положения работы были доложены и обсуждены на проблемной комиссии по хирургии Смоленской государственной медицинской академии; совещании кафедры факультетской хирургии Смоленской государственной медицинской академии; конференции студентов и молодых ученых «Актуальные вопросы медицины», Беларусь, г. Минск (21-24 апреля 2008г.); Международном форуме студенческой и учащейся молодежи «Первый шаг в науку – 2009» (21-24 апреля 2009г.), Национальной академии наук Беларуси, г. Минск; заседании Смоленского областного общества хирургов (ноябрь 2009г.); Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургии», Воронеж (16-17 марта 2010г.); заседании Смоленского областного общества хирургов (декабрь 2010г.); совместной научно-практической конференции хирургических кафедр СГМА (15.11.2011г.).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 20 печатных работ, в том числе 2 статьи в ВАК-рецензируемых журналах, 3 патента на изобретения. Получено 2 удостоверения на рационализаторские предложения.
Объём и структура работы
Диссертация объёмом 114 страниц машинописного текста состоит из оглавления, введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 64 отечественных и 118 иностранных источников, иллюстрирована 13 таблицами, 22 рисунками.
Особенности этиологии и патогенеза послеоперационных вентральных грыж
Сведения о грыжах и первых методах их лечения пришли к нам из глубокой древности. Упоминание о них можно встретить в работах Гиппократа (V век до н.э.), Галена (1 век н.э.), Цельса (I век н.э.) [21, 50, 57]. Именно Цельс дал классическое определение грыжи, как выпячивания внутренностей через приобретённые и врождённые ворота, назвав её hernia. В работах АГСоорег (Г804), . МеІ8еТЬасгГ(І8Тб)ГС7 Yangenbeck (1821), П. Заболоцкого (1855), позднее в трудах А.А. Боброва (1894), Н.В. Богоявленского (1901) появились анатомические исследования, положившие начало научному подходу к изучению данной проблемы, создавшие теоретическую базу современной герниологии. Естественно, что прогресс в хирургии грыж теснейшим образом был связан с открытием обезболивания и внедрения в клиническую практику асептики и антисептики [18, 57]. Первую пластическую операцию при паховой грыже произвёл в 1885 году Y. Champinniere во Франции. А.А. Бобров в 1892 году подобную операцию произвёл в России [18, 21, 57].
В настоящее время грыжами передней брюшной стенки страдают 5% мужчин и 2% женщин. Наиболее часто встречающимся видом являются паховые грыжи (70%) [4, 11, 28, 33, 39, 48, 81, 93, 109, 114, 139, 143]. Послеоперационные вентральные грыжи возникают у 5% больных после неосложненных лапаротомий и у 10% больных после нагноительных процессов послеоперационных ран. По данным литературы, чаще всего ПОВГ возникают после гинекологических вмешательств - от 26 до 50 %, операций на желчевыводящих путях - от 20 до 30 %, заболеваний желудка и 12-ти перстной кишки - 12%), аппендэктомий - от 6 до 14%, ранений и травм живота - 9% соответственно [16, 19, 34, 56, 67, 79, 147, 167]. Количество больных с данной патологией имеет постоянную тенденцию к абсолютному и относительному росту, чему способствует увеличение продолжительности жизни населения и ежегодное увеличение числа операций на органах брюшной полости [2, 3, 4, 6, 19, 38, 45, 59, 63, 72, 84, 99, 123, 165, 171].
Лечение вентральных грыж остается одной из актуальных проблем хирургии. Число пациентов, страдающих грыжевой болезнью, на протяжении последних десятилетий сохраняется практически без изменений: каж-7цїїй Зт51кйтеЖ вляется потенциальным грыженосителем [3, 56, 72, 89, 112, 165]. Удельный вес ПОВГ за последнее время неуклонно растет, составляя 20-22 % от общего числа грыж вообще [57, 136,175].
Вопросы хирургического лечения грыж передней брюшной стенки на современном этапе имеют большое практическое и экономическое значение. Грыжесечение остается одним из самых частых хирургических вмешательств в плановой и экстренной хирургии. В структуре хирургических заболеваний грыжи занимают третье место. Грыжесечения охватывают от 8 до 24% всех хирургических вмешательств и стоят на втором месте после аппендэктомии [7, 9, 11, 13, 16, 17,46,78,91, ПО, 137 167].
ПОВГ нередко связаны с погрешностями выполнения хирургических операций. Систематизация факторов, способствующих образованию вентральных грыж, из-за большого их разнообразия затруднена. L.M. Nyhus, R.E. Condor (1999 г.) разделяют их на контролируемые, которые зависят от предоперационной подготовки, техники выполнения операции и послеоперационного лечения, и неконтролируемые факторы, которые необходимо учитывать, но трудно предупредить. Многие хирурги [4, 17, 22, 50, 57, 115, 125, 129] подчеркивают, что к развитию ПОВГ приводят эвентрация или глубокие подапоневротические нагноения, атрофия мышц, дегенерация апоневрозов и фасций передней брюшной стенки живота, снижение регенеративных процессов в послеоперационной ране и использование методик операций без учета патогенетических механизмов образования грыж.
Появление послеоперационных вентральных грыж в 26,4-73,5 % случаев связано с гнойно-воспалительными осложнениями послеоперационных ранТ Грыжи наиболёе часто возникают после экстренных операций, так как в этих условиях имеются предпосылки для нагноения и эвентрации послеоперационных ран. Тампонирование и дренирование ран способствует образованию грыж у 33,1% больных [9, 28, 31, 50, 57, 134, 138, 142, 160].
Нагноение ран после операции провоцируется наличием хронических очагов инфекции, снижением иммунитета, ожирением, сахарным диабетом, гипопротеинемией, анемией, авитаминозом, раковым истощением, пожилым и старческим возрастом [17, 33, 46, 71, 92, 127].
В происхождении ПОВГ важное значение имеет нарушение регенеративных процессов в ране, возникающее на фоне хронической эндогенной интоксикации [50, 57, 146, 159]. На частоту образования грыж влияет характер сопутствующей патологии, особенно у больных пожилого и старческого возраста [17, 50, 71, 115]. Накоплен достаточный опыт, свидетельствующий о наличии синдрома эндогенной интоксикации и нарушениях гомеостаза при таких заболеваниях, как острый и хронический холецистит, панкреатит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, злокачественные новообразования различной локализации, острый и хронический гепатит, а также при ишемической болезни сердца и атеросклерозе, бронхиальной астме и хронических неспецифических заболеваниях легких и авитаминозах [50, 57, 68, 92].
Авитаминозы и дефицит микроэлементов тесно связаны с нарушением процессов синтеза коллагена. Нарушение метаболизма коллагена приводит к деструктуризации тканей в ране, которая, даже при заживлении ее по типу первичного натяжения, может привести к несостоятельности глубоких слоев брюшной стенки и образованию грыжи [4, 17, 22, 50].
Дистрофические и атрофические процессы в тканях могут быть обусловлены их денервацией при нерациональном выборе хирургического доступа и грубом выполнении операции. Материал хирургической нити и способ восстановления целостности рассеченных тканей являются важным условием "нормального заживления раны [33, 4Ї, 46].
Общая характеристика больных контрольной группы
Изучались показатели толщины подкожно-жирового слоя, ширина белой линии живота и количество щелей в ее проекции. Пристальное внимание уделялось изучению особенностей анатомического строения сосудистых сетей, кровоснабжающих передне-боковую стенку живота: поверхностной - a. epigastrica superficialis dex., epigastrica superficialis sin., и глубокой сосудистых систем - a. epigastrica inferior dex., a. epigastrica inferior sin., a. epigastrica superior dex., a. epigastrica superior sin.. Учитывали вариабельность расположения, строения сосудов.
В морфологической части исследования использовали некроптаты и биоптаты из области пластики грыжевого дефекта и прилежащих тканей. Использовался биопсийный материал, полученный при проведении хирургических вмешательств по поводу послеоперационных вентральных грыж и повторных вмешательств (рецидив грыжи, холецистэктомия и др.), а также материал, взятый при вскрытии больных, умерших в различные сроки от разных причин (острая кишечная непроходимость, тромбоэмболия лёгочной " артерий, перитонит, пневмония, алкогольное отравление). Материал фиксировали в 10 % нейтральном формалине. Парафиновые срезы толщиной 6-7 мкм окрашивали гематоксилин-эозином и по Ван Гизону. Использовали увеличение 120, х600. При морфологическом исследовании оценивались изменения сосудов микроциркуляторного русла и волокнистых структур тканей передней брюшной стенки в зависимости от показателей индекса массы тела. 2.2.2. Ультразвуковое исследование
Ультразвуковое исследование мягких тканей и органов брюшной полости, допплерография сосудов передней брюшной стенки выполнялась с использованием аппарата Hitachi 525 с дуплексным ангиосканированием, УЗ- датчик 12,0 МГц.
УЗ-томография проводилось в двух группах: 1) 25 лиц среднего возраста с неизмененной передней брюшной стенкой; 2) 50 больных послеоперационными вентральными грыжами (основная группа) в до- и послеоперационном периодах.
Исследование выполнялось в серошкальном режиме и цветовом до-пплеровском картировании (триплексный режим) линейным электронным датчиком 12,5 МГц (аппарат Hitachi 525, Япония). В обеих группах в план исследования включали оценку состояния сосудистого русла передней брюшной стенки: линейная скорость кровотока, индекс резистентности, пульсативный индекс.
Исследование в первой группе имело цель разработать стандартные точки и алгоритм проведения УЗ-исследования тканей и сосудистого русла передней брюшной стенки. На основании полученных результатов предложен способ оценки кровотока в артериях передней брюшной стенки (патент "№2408274 "Способ" оценки кровотока в артериях передней брюшной стенки). В предоперационном периоде перед пластикой всем пациентам основной группы выполнено ультразвуковое исследование передней брюшной стенки в триплексном режиме (Патент № 2408273 Способ выбора метода пластики послеоперационных и рецидивных вентральных грыж по данным допплерографии).
В основной группе на втором этапе УЗ-исследование также проводилось на 5-7 сутки послеоперационного периода (Патент № 2405441 Способ выбора тактики послеоперационного лечения у больных вентральными грыжами после герниопластики сетчатым трансплантатом).
В процессе выполнения исследования проведена сравнительная оценка клинических, ультразвуковых и интраоперационных данных, что позволило достичь максимальной корреляции. Тщательное сопоставление вышеперечисленных данных по каждому пациенту с участием хирурга и специалиста ультразвуковой диагностики явилось основой индивидуализированного выбора способа герниопластики.
Всем пациентам основной и контрольной групп проводились общеклинические лабораторные исследования (общий и биохимический анализы крови, анализы мочи, анализы свертывающей системы крови и другие исследования по показаниям) в до- и послеоперационном периодах.
Исследование функции внешнего дыхания. Всем пациентам основной и контрольной групп проводилось исследование функции внешнего дыхания с использованием аппарата Micro Medical SN Т4014 с целью выявления вентиляционных нарушений в до- и послеоперационном периодах.
Рентгенологичекое исследование. Рентгенологическое исследование осуществлялось всем пациентам основной и контрольной групп при помощи аппарата Shimadzu RS - ПО в качестве предоперационного обследования и при необходимости в послеоперационном периоде при появлении жалоб со стороны дыхательной системы.
STATISTICA 7 - это современный пакет статистического анализа, в котором реализованы все новейшие компьютерные и математические методы анализа данных. Программа позволяет делать выборки по различным критериям со статистической обработкой данных.
Полученные данные обработаны методами вариационной статистики. Достоверность различий средних величин и относительных показателей определяли на основании t-критерия (критерия Стьюдента). При этом статистически достоверной считали разницу результатов сравниваемых групп больных при р 0,05.
Общеклинические методы исследования
В морфологической части исследования использовали некроптаты и биоптаты из области пластики грыжевого дефекта и прилежащих тканей. Использовался биопсийный материал, полученный при проведении хирургических вмешательств по поводу послеоперационных вентральных грыж и повторных вмешательств (рецидив грыжи, спаечная кишечная непроходимость, холецистэктомия и др.), а также материал, взятый при вскрытии больных, умерших в различные сроки после проведения операции от разных причин (острая кишечная непроходимость, тромбоэмболия легочной артерии, перитонит и др.).
В клиническую часть исследования включены 25 лиц молодого возраста с отсутствием деформации передней стенки живота и хронических заболеваний, которым проводилось УЗ-исследование мягких тканей и сосудистого русла передней брюшной стенки. На основании полученных результатов разработана оригинальная методика оценки кровотока в тканях передней стенки живота (Патент № 2408274 Способ оценки кровотока в артериях передней брюшной стенки).
В клиническую часть исследования так же вошли 107 больных ПОВГ, которым в плановом порядке выполнена герниопластика полипропиленовым сетчатым трансплантатом. В основную группу вошло 50 пациентов, которым проводилась дооперационная УЗ-диагностика, способ герниопласти-ки выбирался по предложенной методике (Патент № 2408273 Способ выбора метода пластики послеоперационных и рецидивных вентральных грыж по данным доплерографии), а так же проводился динамический УЗ-контроль в послеоперационном периоде (Патент № 2405441 Способ выбора тактики послеоперационного лечения у больных вентральными грыжами после герниопластики сетчатым трансплантатом). В контрольную группу вошли 57 пациентов, которым выполнялась герниопластика полипропиленовым трансплантатом. Проведен ретроспективный анализ историй болезней. Проведенные топографо-анатомическое и морфологическое исследования показывают, что ПОВГ, не следует расценивать, как просто дефект передней брюшной стенки. Данные морфологических исследований биоп-сийного материала показывают, что патологический процесс распространяется далеко за пределы грыжевых ворот и затрагивает всю массу анатомических структур, вышедших из биомеханического равновесия. Фасциаль-ный каркас в области грыжевых ворот замещается рубцовой тканью, теряет прочность и способность к надежному сращению. Нарушение функции брюшного пресса влечет за собой атрофию мышц, как в непосредственной близи от грыжевых ворот, так и в других анатомических областях. Состояние мышц передней брюшной стенки существенно отличается от физиологической, анатомической и гистологической нормы. Существенные изменения выявлены и в сосудистой сети в виде васкулитов, тромбозов, склеротических изменений сосудистой стенки.
Анализ непосредственных результатов хирургического лечения в основной и контрольной группах выявил, что предложенная нами методика позволила снизить количество местных раневых осложнений с 8 (14,04%) клинических наблюдений в группе контроля до 5 (10%) наблюдений в основной группе путем прогнозирования и своевременной коррекции вероятных осложнений.
В основной группе послеоперационные осложнения наблюдали у 5 (10%)) пациентов: образование серомы выявлено в 3 (6% ) клинических наблюдениях, инфильтрата послеоперационной раны - в 2 (4%о) случаях. В группе контроля послеоперационные осложнения наблюдали у 8 (14,04% ) пациентов. Нагноение послеоперационной раны выявлено у 1 (1,75%) пациента, свищ - у 1 (1,75%о) больного, серома - у 5 (8,8% ) больных, инфильтрат - в 3 (5,3%) клинических наблюдениях.
Данный процент сером - 3 (6%) наблюдения в основной группе и 5 (8,8% ) в контрольной - при ПОВГ объясняется обширной диссекцией тканей и соприкосновением сетчатого протеза с подкожной жировой клетчаткой. Серома достаточно легко диагностируется при использовании ультразвукового исследования. Пункции жидкостного компонента с назначением антибактериальной терапии выполнялись 3 (6%) пациентам в основной группе и 5 (8,8%) в контрольной. У всех удалось добиться постепенного уменьшения объема жидкости, раны зажили первичным натяжением. Во всех случаях нам удалось справиться с данным осложнением без каких-либо последствий для больных.
Инфильтрат послеоперационной раны наблюдался нами в 2 (4%) клинических случаях в основной группе и в 3 (5,3%) наблюдениях в группе контроля. Всем больным с инфильтратом послеоперационной раны проводилась антибиотикотерапия, перевязки с применением полуспиртовых компрессов и динамическое наблюдение с использованием УЗИ. Нагноения инфильтрата не наблюдалось. Проводимая консервативная терапия с положительным эффектом, инфильтраты уменьшались в размерах до полного исчезновения.
В 8 (16%) клинических наблюдениях в основной группе по данным УЗИ визуализировался отек мягких тканей места расположения трансплантата и субкомпенсированный характер кровотока, что позволило спрогнозировать вероятное появление осложнений местного характера. Мы считаем, что своевременное проведение консервативных мероприятий у этой категории больных предотвратило возникновение раневых осложнений.
Нагноения послеоперационной раны при грыжесечениях с использованием предложенного способа не наблюдалось. В контрольной группе данное осложнение наблюдалось в 1 (1,75%) случае, и в 1 (1,75%) клиническом наблюдении развитие свища между местом расположения трансплантата и кожей. В первом случае были сняты швы, разведены края раны и проводилась антибиотикотерапия.
Результаты лечения в основной и контрольной группах
Далее датчик установлен в точку a. epigastrica superficialis dex. 1, в режиме ЦДК определена локализация артерии, в режиме ИДМ измерены количественные показатели кровотока: Vmax 8,18, PI 1,24, RI 0,65, что соответствует 2 баллам. Затем датчик установлен в точку a. epigastrica inferior dex. 2 , определена локализация артерии в режиме ЦДК, затем в режиме ИДМ измерены: Vmax 11,44, PI 1,43, RI 0,91, что соответствует 1 баллу. Далее датчик установлен в точку a. epigastrica superior dex. 3, определена локализация артерии, затем в режиме ИДМ измерены количественные показатели: Vmax 7,68, PI 1,22, RI 0,76, что соответствует 2 баллам. В последующем определен кровоток левой половины брюшной стенки. Датчик установлен в точку a. epigastrica superior sin. 4, в режиме ЦДК определена ее локализация, в режиме ИДМ измерены количественные показатели кровотока: Vmax 7,53, PI 1,46, RI 0,67, что соответствует 2 баллам. Затем датчик установлен в точку a. epigastrica inferior sin. 5, определена локализация артерии в режиме ЦДК, в режиме ИДМ измерены: Vmax 8,05, PI 1,39, RI 0,74, что соответствует 2 баллам. Далее датчик установлен в точку a. epigastrica superficialis sin. 6, в режиме ЦДК определена локализация артерии, в режиме ИДМ измерены количественные показатели: Vmax 6,87. PI 1,19, RJ 0,63, что соответствует 3 баллам. Полученная сумма составила 16 баллов, что требует проведения дополнительных лечебных консервативных мероприятий. В послеоперационном периоде выполнялось: перевязки с применением полуспиртовых компрессов на область герниопластики, магнитотерапия на область раны. При контрольном УЗИ перед выпиской на 10 сутки выявлена положительная динамика, толщина гипоэхогенной зоны уменьшилась, состояние кровотока без отрицательной динамики.
Больная выписана в удовлетворительном состоянии. Пример № 3. Больная Д., 75 лет, (история болезни №1023), поступила с диагнозом: послеоперационная вентральная грыжа. Из анамнеза: 4 года назад пациентка оперирована по поводу спаечной кишечной непроходимости. Послеоперационный период протекал без осложнений. Через 8 месяцев после операции появилось грыжевое выпячивание, которое постепенно увеличивалось в размерах. При осмотре: пациентка повышенного питания. По средней линии живота имеется рубец от средне-срединной лапаротомии длиной около 14 см без признаков воспаления. В области рубца определяется грыжевое выпячивание размерами 18x15x10 см мягко-эластической консистенции, свободно вправимое в брюшную полость, безболезненное. Кожные покровы над ним не изменены. Кроме общеклинических методов исследований пациентке выполнено ультразвуковое сканирование области грыжевого выпячивания, а также сосудов передней брюшной стенки. Грыжевые ворота 11 см в диаметре, что соответствует 3 баллам (рис. 21).
Далее датчик установлен в точку a. epigastrica superficialis dex. 1, в режиме ЦДК определена локализация артерии, в режиме ИДМ измерены количественные показатели кровотока: Vmax 5,91, PI 1,24, RI 0,65, что соответствует 3 баллам. Затем датчик установлен в точку a. epigastrica inferior dex. 2 , определена локализация артерии в режиме ЦДК, затем в режиме ИДМ измерены: Vmax 6,46, PI 1,18, RI 0,58, что соответствует 3 баллам. Далее датчик установлен в точку a. epigastrica superior dex. 3, определена локализация артерии, затем в режиме ИДМ измерены количественные показатели: Vmax 7,84, PI 1,32, RI 0,91, что соответствует 2 баллам. В последующем определен кровоток левой половины брюшной стенки. Датчик установлен в точку a. epigastrica superior sin. 4, в режиме ЦДК определена ее локализация, в режиме ИДМ измерены количественные показатели кровотока: Vmax 7,61, PI 1,54, RI 0,78, что соответствует 2 баллам. Затем датчик установлен в точку a. epigastrica inferior sin. 5, определена локализация артерии в режиме ЦДК, в режиме ИДМ измерены: Vmax 7,47, PI 1,43, RI 0,67, что соответствует 2 баллам. Далее датчик установлен в точку a. epigastrica superfl-cialis sin. 6. В режиме ЦДК определена локализация артерии, в режиме ИДМ измерены количественные показатели: Vmax 5,78, PI 1,29, RI 0,53, что соответствует 3 баллам. Полученная сумма составила 18 баллов, что требует выполнения герниопластики in-lay.
Под интубационным наркозом над грыжевым выпячиванием иссечен послеоперационный рубец. Из окружающих тканей выделен грыжевой мешок до шейки, иссечены излишки, его содержимое погружено в свободную брюшную полость, листки брюшины ушиты наглухо, обнажены края грыжевых ворот, которыми являлись передние листки влагалищ прямых мышц живота. Мышцы истончены, атрофичны. К апоневрозу уложен сетчатый трансплантат и фиксирован к краям апоневроза. Края апоневроза между собой не сшивались. Выполнена герниопластика по in-lay методике. Рана ушита послойно, дренирована вакуум-дренажами. Послеоперационный период" протекал без осложнений?
На 5 сутки послеоперационного периода выполнено УЗИ области герниопластики и доплерография сосудов передней брюшной стенки. Осмотрена зона имплантации, визуализирован трансплантат. Толщина гипоэхо-генной зоны составила 3,8 см, что соответствует 4 баллам (рис. 22).
Далее датчик установлен в точку a. epigastrica superficialis dex. 1, в режиме ЦДК определена локализация артерии, в режиме ИДМ измерены количественные показатели кровотока: Vmax 5,84, PI 1,19, RI 0,59, что соответствует 3 баллам. Затем датчик установлен в точку a. epigastrica inferior Рис.22. Определение ширины гипоэхогенной зоны и места расположения трансплантата dex. 2 , определена локализация артерии в режиме ЦДК, затем в режиме ИДМ измерены Vmax 6,52, PI 1,23, RI 0,55, что соответствует 3 баллам. Далее датчик установлен в точку a. epigastrica superior dex. 3, определена локализация артерии, затем в режиме ИДМ измерены количественные показатели: Vmax 7,35, PI 1,39, RI 0,84, что соответствует 2 баллам. В последующем определен кровоток левой половины брюшной стенки. Датчик установлен в точку a. epigastrica superior sin. 4, в режиме ЦДК определена ее локализация, в режиме ИДМ измерены количественные показатели кровотока: Vmax 7,52, PI 1,49, RI 0,67, что соответствует 2 баллам. Затем датчик устанавлен в точку a. epigastrica inferior sin. 5, определена локализация артерии в режиме ЦДК, в режиме ИДМ измерены Vmax 7,83, PI 1,38, RI 0,71, что соответствует 2 баллам. Далее датчик установлен в точку a. epigastrica superficialis sin. 6, В режиме ЦДК определена локализация артерии, в режиме ИДМ измерены количественные показатели: Vmax 5,88, PI 1,24, RI 0,52, что соответствует 3 баллам. Полученная сумма составила 19 баллов, что требовало выполнения пункции жидкостного образования под контролем УЗИ. Эвакуировано 50 мл светлой прозрачной серозной жидкости, отправлена на бактериологическое исследование. Проводилось местное лечение, физиотерапия, антибактериальная терапия. При контрольном УЗИ на 10 сутки послеоперационного периода толщина гипоэхогенного слоя в зоне имплантации 1,2 см. Показатели кровотока без отрицательной динамики. Больная выписана в удовлетворительном состоянии. 3.4. Результаты лечения в основной и контрольной группах
