Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Наружные грыжи живота являются одним из наиболее распространенных хирургических заболеваний и встречаются у 3-7% населения, превышая 50 случаев на 10000 человек. Причем среди наружных грыж брюшной стенки на первом месте стоят паховые грыжи, по данным многих авторов составляя 65-80% от общего числа наружных грыж (Воскресенский Н.В. с соавт., 1965, Гринев М.В. с соавт., 1988, Кукуджанов Н.И., 1949, Brick W.G. et.al., 1995, Condon R.E., 1989, Filipi C.J. et.al., 1992).
Операции по поводу паховых грыж занимают по частоте первое место среди плановых хирургических вмешательств как у нас в стране, так и за рубежом. Актуальность проблемы хирургического лечения паховых грыж объясняется также довольно большим числом рецидивов, не имеющих тенденции к снижению. Так, при косых паховых грыжах рецидив заболевания развивается у 20-25% больных, при прямых у 11-45%, а при сложных формах частота рецидива еще выше (Аведисов С.С, 1959, Андросова Т.П., 1974, Барышников А.И., 1961, Бобков М.К., 1977, Воскресенский Н.В., Горелик С.Л., 1961, Горелик С.Л., Буслатов А.А., 1931, Иоффе И.Л., 1968, Lichtentein I.L., 1987, Nyhus L.M., 1994).
Кроме опасности рецидива, радикальные операции по поводу паховых грыж имеют определенный, к сожалению не снижающийся, процент дру-пгх осложнений: послеоперационных неврином, эпидидимитов, ишемиче-ских орхитов и т.д., а также со стороны самой операционной раны - нагноения, инфильтраты и т.д. Кроме того, классические методы гернио-пластики сопровождаются сравнительно длительными сроками потери трудоспособности: длительность пребывания в стационаре, в среднем составляет 10 суток, амбулаторное лечение - до 1,5 месяцев с последующим ограничением физических нагрузок до 3-х месяцев (Васильев В.И., 1990, Горелик С.Л., 1958, Гринев М.В. с соавт., 1995, Нестеренко Ю.А., 1986, Петровский Б.В., 1985, Lichtenstein I.L. et.al., 1989, Palumbi L.T. et.al., 1971, Wantz G.E., 1986).
В последнее время все более распространенной становится эндо-видеохирургическая техника в плановой и экстренной хирургии. Возможность совмещения протезирующей "ненапряженной" герниопластики с малотравматичным эндовидеохирургическим подходом к зоне оперативного вмешательства, т.е. к задней стенке пахового канала открывает новые перспективы хирургического лечения паховых грыж (Fersli G.S. et.al., 1992, Ger R., 1991, Payne J.HJr. et.al., 1994, Richards W.O. et.al., 1991, Salerno J.N. et.al., 1991). Однако к настоящему времени нет окончательных данных свидетельствующих о преимуществе эндовидеохирургической герниопластики, о показаниях и противопоказаниях к различным методикам этой операции, окончательно не отработана технология. Спорадический характер носят описания и анализ результатов различных осложнений. Не опи-
сана зависимость применения различных методик при определенных видах паховых грыж, нет рекомендаций по профилактике осложнений эндо-видеохирургической герниопластики.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Объективно оценить клиническую и социально - экономическую значимость и эффективность эндовидеохирургической герниопластики в лечении больных паховыми грыжами и разработать способы их повышения. ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.
1. Оценить возможности и значение эндовидеохирургической тех
нологии в диагностике вида и характера паховой грыжи перед выпол
нением герниопластики.
-
Определить показания и противопоказания к различным видам эндовидеохирургической герниопластики в зависимости от топографо-анатомических особенностей грыжи.
-
Объективно оценить достоинства и недостатки различных видов эндовидеохирургической герниопластики.
4. Усовершенствовать и выбрать наиболее эффективные технологи
ческие приемы при выполнении эндовидеохирургической герниопластики.
5. Провести сравнительный анализ результатов различных видов эндо
видеохирургической герниопластики и "традиционной" герниорафии.
Показано, что эндовидеохирургическая технология позволяет у каждого конкретного больного индивидуально уточнить топографо-анатомические особенности паховой грыжи и функциональные возможности структурных элементов паховой области. Создана анатомо-физиологическая классификация паховых грыж в контексте эндо-видеохирургии. Сформулированы показания и противопоказания к различным видам эндовидеохирургической герниопластики в зависимости от анатомических и физиологических свойств паховой области и вида паховой грыжи. Разработаны технические приемы и технологическое обеспечение различных этапов выполнения эндовидеохирургической герниопластики. Доказаны высокая клиническая и социально-экономическая эффективность эндовидеохирургической герниопластики у больных паховыми грыжами. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ заключается в разработке и внедрении в клиническую практику методик эндовидеохирургической герниопластики в зависимости от характера паховых грыж, обеспечивающих малую травматичность, асептичность, безопасность для пациента и отвечающих биологическим принципам хирургического лечения паховых грыж. Разработаны и внедрены в клиническую практику следующие эндови-деохирургические методики: диагностическая эндоскопия для установления показаний к различным видам эндовидеохирургической герниопластики;
герниопластика с использованием различных швов; герниопластика с использованием швов и дополнительным укреплением имплантатом, располагающегося внебрюшинно; герниопластика с использованием имплантатов, располагающихся внебрюшинно; экстраперитонеальная эндовидеохирурги-ческая герниопластика с использованием сетчатых имплантатов.
Предложен ряд технических и технологических приемов при выполнении этих способов эндовидеохирургической герниопластики.
Описаны возможные осложнения при выполнении эндовидеохирургической герниопластики, разработаны методы их профилактики и лечения. ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:
-
Предоперационная эндоскопия является высокоинформативным методом диагностики заболеваний органов брюшной полости, а также вида, характера и топографо-анатомических особенностей паховой грыжи, что позволяет установить показания к различным эндовидеохирургическим методикам.
-
Эндовидеохирургическая герниопластика обеспечивает малую трав-матичность оперативного лечения, асептичность, отвечает принципам заживления ран и хирургического лечения паховых грыж, обеспечивая протезирующую пластику грыжи без натяжения и без сопоставления разнородных тканей, что обеспечивает благоприятное течение послеоперационного периода и быструю медицинскую и социальную реабилитацию пациентов, восстановление их трудоспособности.
3. Все эндовидеохирургические технологии герниопластики кроме
внутрибрюшинной установки политетрафторэтиленового протеза, вы
полненные по показаниям, обеспечивают быстрое и надежное выполнение
оперативного вмешательства.
4. Разработанные приемы и рекомендации при выполнении эндовидео
хирургической герниопластики позволяют добиться большей надежности и
безопасности оперативного вмешательства для пациента, уменьшают время
операции и операционную травму.
Результаты исследования и основные положения диссертации доложены и обсуждены на 2022-м заседании хирургического общества Пирогова (г.Санкт-Петербург, 1992); на межобластной конференции "Лапароскопическая технология в диагностике и лечении у хирургических больных" (г.Калининград, 1994); на научно-практическом семинаре "Актуальные проблемы эндовидеохирургии" (г.Санкт-Петербург, 1994); на второй международной конференции "Оперативная эндоскопия" (г.Москва, 1994); на межобластной конференции "Лапароскопические технологии в хирургии" (г.Тула, 1994); на конференции "Развитие эндохи-рургии в Ленинградской области" (г.Ивангород, 1994); на городской науч-
но-практической конференции "Возможности лапароскопической хирур-гюГ(г.Санкт-Петербург, 1994); на научно-практическом семинаре "Новые технологии в хирургии" (г.Кемерово, 1995); на международном конгрессе "Эндоскопическая хирургия" (г.Москва, 1995); на совместном заседании проблемной комиссии "Абдоминальная хирургия и проктология" и кафедры факультетской хирургии СПбГМУ имени акад. И.П. Павлова (1996). По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, издано практическое пособие "Лапароскопическая герниопластика при паховых грыжах" (г.Санкт-Петербург, 1995), создан учебный видеофильм.
Результаты исследования и разработки внедрены в практическую деятельность Санкт-Петербургского регионарного Центра эндоскопической и аппаратной хирургии (больница Святой Преподобномученицы Елизаветы, г.Санкт-Петербург, ул.Вавиловых, 14), клиники факультетской хирургии СПбГМУ им.акад.И.П.Павлова (г.Санкт-Петербург, ул.Л .Толстого, д.6/8), медсанчасти №1 г.Калининграда (г.Калининград, ул.Дмитрия Донского, д.27), областной клинической больницы г.Тулы (г.Тула, Глу-шанский поселок, ул.Яблочкова, д. 1-а), областной клинической больницы г.Калининграда (г.Калининград).
Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре факультетской хирургии СПбГМУ имени акад. И.П.Павлова для студентов 4 курса и для слушателей курса последипломного образования "Лапа роскопическая хирургия" (г.Санкт-Петербург, ул.Л.Толстого, д.6/8), га кафедре хирургической гепатологии и гастроэнтерологии СПбМАПС (г.Санкт-Петербург, ул.Салтыкова-Щедрина, д.41).
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена
