Содержание к диссертации
Введение
Глава I. История хирургического лечения дегенеративных поражений межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника 9
Глава II. Общая характеристика клинического материала 24
Глава III. Шкала оценки эффективности хирургического лечения дегенеративных поражений межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника 39
Глава IV. Методы хирургического лечения дегенеративных поражений межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночник 56
Глава V. Степень выраженности дегенеративного поражений пояснично крестцового отдела позвоночника 80
Заключение 98
Выводы 105
Список литературы 106
- История хирургического лечения дегенеративных поражений межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника
- Шкала оценки эффективности хирургического лечения дегенеративных поражений межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника
- Методы хирургического лечения дегенеративных поражений межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночник
- Степень выраженности дегенеративного поражений пояснично крестцового отдела позвоночника
Введение к работе
Актуальность темы.
В последние десятилетия у врачей различных специальностей значительно вырос интерес к проблеме боли в спине, методам ее изучения, способам профилактики и лечения. Это вызвано широкой распространенностью патологических состояний позвоночника, именуемых врачами как остеохондроз, спондилез, спондилоартроз и др. Патологоанатомические исследования свидетельствуют о том, что дегенеративные изменения в межпозвонковых дисках имеются практически у всех взрослых людей. По данным немецких авторов при изучении статистических данных страховых компаний и пенсионного фонда Германии 50% пациентов обратились к врачам по поводу болей в позвоночнике, которые дали 20% в структуре общей потери трудоспособности. В США по той же причине на 1000 работающих число дней нетрудоспособности ежегодно составляет 1400, а в Англии 2600 (Wood, Bodley 1985). Wagenhauser (1969) провел серию исследований в Хирцеле (Швейцария). По его данным 72,9% всех пациентов, обращавшихся за медицинской помощью, жаловались на боли в позвоночнике и суставах, причем поражения позвоночника встречались значительно чаще, чем поражения конечностей.
По данным Национального центра статистики здоровья США (NCHS) ежегодно 14,3 % первичных обращений к врачу происходит из-за впервые возникших болей в поясничном отделе позвоночника. Из числа обратившихся к врачу около 50% больных с заболеваниями позвоночника были госпитализированы, 22 % из них лечились хирургически. Из всех пациентов с поясничными болями 8,3 % были прикованы к кровати, а 8 % потеряли работу. В нашей стране на дегенеративные заболевания позвоночника приходится до 76 % всех случаев и 72 % дней временной нетрудоспособности в амбулатор-но-поликлинической сети, а в неврологических стационарах 56 % и 48 % соответственно (Фомичев Н.Г., 1985). Как правило, пациенты, страдающие болями в спине - это активно работающие люди.
Научные и технологические достижения позволили в XX веке значительно расширить возможности врачей в лечении дегенеративных заболеваний позвоночника. Развитие науки и ее капитализация привела к появлению большого количества новых методов лечения дегенеративных поражений межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника, большинство которых связаны с использованием имплантов. Эволюция этого раздела спинальной хирургии прошла путь от чисто декомпрессивных операций до протезирования межпозвонковых дисков. Каждый из этих методов обладает своей эффективностью. Понятие «оценка эффективности лечения» четко связано с понятием «оценка результата лечения». Для объективной оценки эффективности лечения необходимо иметь на вооружении технологию, с помощью которой можно определять, как тот или иной метод лечения изменяет состояние пациента. В мире для этого применяются специальные оценочные шкалы, в заполнении которых принимают участие сами пациенты. По результатам их предварительного анализа нами был выявлен ряд недостатков:
необходимость параллельного использования нескольких шкал;
трудности лингвистической и межрасовой адаптации;
отсутствие объективной оценки клинических параметров;
длительное время расшифровки.
Сфокусированность планируемого исследования на пояснично-крестцовом отделе позвоночника объясняется тем, что частота встречаемости пациентов с дегенеративными заболеваниями межпозвонковых дисков этого отдела позвоночника максимальна. Исследование можно считать актуальным, потому что объективная оценка эффективности хирургического лечения сегодня - это залог правильного выбора хирургической тактики лечения завтра.
Цель работы:
Разработать технологию объективной оценки эффективности различных методов хирургического лечения дегенеративных заболеваний межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника.
Задачи:
-
Определить базовый перечень хирургических методов для включения в процедуру сравнения их эффективности.
-
Произвести сравнительный анализ существующих методик оценки эффективности хирургического лечения, выявить их преимущества и недостатки.
-
Разработать комплекс критериев для оценки эффективности хирургических вмешательств.
-
Разработать шкалу объективной оценки эффективности различных методов хирургического лечения дегенеративных заболеваний межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника на основе анализа существующих методов.
-
Определить оптимальные временные рамки для применения шкалы в ходе лечебного процесса.
-
Проанализировать эффективность наиболее распространенных методов хирургического лечения дегенеративных заболеваний межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника с помощью разработанной шкалы.
Научная новизна.
Впервые разработана технология многокритериальной оценки эффективности хирургических методов лечения дегенеративных заболеваний межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника. Научно обоснованы критерии для оценки эффективности хирургического лечения. Разработана шкала для оценки эффективности хирургических методов лече-
ния дегенеративных заболеваний межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника, в которой критериям присвоены веса в зависимости от степени их значимости в структуре заболевания. Разработана классификационная схема степени выраженности дегенеративного заболевания пояснично-крестцового отдела позвоночника, базирующаяся на оценках, полученных с помощью многопараметрической шкалы.
Практическая значимость.
Разработка и внедрение технологии объективной оценки эффективности хирургического лечения дегенеративных заболеваний межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника позволила проводить анализ состояния пациентов как на этапах лечения, так и в ходе последующего динамического наблюдения. Использование технологии объективной оценки позволило уже на этапе первичного обращения разделять пациентов по степени выраженности дегенеративного заболевания пояснично-крестцового отдела позвоночника, и тем самым способствовала правильному выбору оптимальной тактики лечения. Универсальность разработанной шкалы позволяет использовать ее вне зависимости от степени оснащенности стационара.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Оценка эффективности хирургического лечения дегенеративных поражений межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника должна проводиться на основе объективного анализа состояния пациента с данной патологией в динамике.
-
Наиболее целесообразным является проведение оценки состояния пациента с дегенеративным поражением межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника с помощью специальной шкалы.
-
Данные, полученные с помощью шкалы, позволяют сравнивать эффективность различных методов хирургического лечения дегенеративных пора-
жений межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника.
-
Величина балла, полученного при заполнении шкалы, может указывать на степень выраженности дегенеративного поражения пояснично-крестцового отдела позвоночника.
-
Тактика лечения зависит от степени выраженности дегенеративного поражения пояснично-крестцового отдела позвоночника.
Апробация работы
Результаты исследования доложены на Четвертом съезде нейрохирургов России в г. Москва (2006 год).
Публикации и внедрения
Результаты исследования внедрены в практику работы ГУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» РАМН.
По теме диссертации опубликованы 3 печатные работы: 1 - статья в журнале НИИТО г. Новосибирск «Хирургия позвоночника» и 2 - в виде тезисов и материалов отечественных и зарубежных конференций, съездов, симпозиумов.
Объем и структура диссертации
История хирургического лечения дегенеративных поражений межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника
Впервые о хирургическом удалении грыжи межпозвонкового диска, как причины возникновения боли сообщили Mixter и Вагт в 1934 году. На сегодняшний день по данным зарубежной литературы в США каждый год выполняются от 200 тыс. до 300 тыс. операций по поводу протрузии, пролапсов межпозвонковых дисков [73]. Среди различных методов оперативного лечения поясничной боли наиболее часто применяется поясничная дискэктомия и микродискэктомия [44, 49], т.к. они обеспечивают полноценную ревизию и декомпрессию нервно-сосудистых образований позвоночного канала, малую травматичность и продолжительность операции, раннюю активизацию больного, возможность ревизии нескольких дисков [4, 19, 28, 34, 87].
До настоящего времени нет единого мнения о преимуществах того или иного метода удаления протрузии диска. Сторонники стандартной дискэктомии указывают на то, что очевидной разницы между результатами применения дискэктомии и микродискэктомии не так уж много (90-95 % хороших исходов при дискэктомии и 88-96 % при микродискэктомии) [4, 5, 56, 107, 113, 115, 120]. При использовании микрохирургических принципов "агрессивность повреждающих факторов по отношению к пациенту снижается [37, 47, 48] и сроки, как постельного режима, так и пребывания в стационаре сокращаются [14, 41, 60, 69, 107, 123] по сравнению со стандартной дискэктомией, а это повышает экономический эффект [23, 24, 107]. Большое значение в успехе оперативного удаления протрузии или пролапса диска имеют правильно определенные показания к выполнению той или иной методики [3, 17, 36, 50, 53]. Техника дискэктомии хорошо известна [30, 40], но при фораминальных и экстрафораминальных грыжах был предложен микрохирургический боковой операционный доступ [39]. В связи с тем, что по одной из теорий причина развития ускоренной дегенерации межпозвонковых дисков кроется в нарушении иммунологической регуляции организма [46, 52], сочетание иммунокоррекции и микродискэктомии в значительной степени повышает количество хороших результатов [43]. В литературе также приводится много фактов лучших исходов оперативного лечения пациентов при применении микродискэктомии по сравнению со стандартной методикой [1, 11, 18, 29, 42, 55, 68]. Интересно отметить, что частота повторных операций после микродискэктомии составляет от 2 до 5 % [12, 26, 91, 107], аналогичные показатели и при стандартной дискэктомии [13, 33, 38, 104, 118]. Однако, выполнение повторной операции после микродискэктомии гораздо легче, т.к. после нее не образуется грубого рубцово-спаечного процесса [106]. При обоих видах оперативного лечения процент возникновения рецидивов протрузии диска на том же уровне и на той же стороне существенно не различается [27, 75, 76, 84, 106], особенно в течение первого года после первой операции [25, 76]. Продолжающиеся боли в поясничном отделе позвоночника встречаются у 9 - 25 % пациентов, перенесших микродискэктомию [2, 7, 106]. Возникновение таких болей стали связывать с формированием чрезмерной подвижности в пораженном сегменте, вызванной хирургическим вмешательством.
Данные о том, что возникновение этих болей может быть связано с тем, что позвоночник перестает переносить обычные физиологические нагрузки вне боли, то есть в одном или нескольких его сегментах развивается, так называемая нестабильность способствовали переходу к следующему -стабилизирующему этапу развития хирургии дегенеративных заболеваний межпозвонковых дисков. White и Panjabi определяют нестабильность как -потерю позвоночником способности переносить обычные физиологические нагрузки таким образом, чтобы не развивалось выраженной деформации или ее прогрессирования, первичного или вторичного неврологического дефицита и инвалидизирующей боли [105]. Под стабилизирующим этапом мы понимаем становление ортопедической концепции, как приоритетной в лечении нестабильности. Ортопедический аспект операций заключается в использовании арсенала средств, позволяющих добиться формирования неподвижного костного блока в сегментах, в которых имеются признаки нестабильности и таким образом исключить возникновение боли такой этиологии.
В данном обзоре мы не будем рассматривать способы фиксации позвоночника костными ауто- и аллотрансплантатами, хотя роль их велика. Остановимся на высокотехнологичных широко распространенных современных методах фиксации смежных позвонков.
Отдавая должное работам Hadra . Lange, Tourney, King, Straub, Wilson, Knodt, Larrick, Harrington, все-таки история истинной сегментарной фиксации позвоночника начинается с сообщения Resina and Alves в 1977 году об успешной попытке сегментарной поддужечной фиксации позвонков при сколиозе проволокой [102]. Позже Luque предложил сегментарную поддужечную фиксацию деформированного позвоночника к металлическим стержням [94]. В дальнейшем описаны многочисленные комбинации поддужечной фиксации и дистракции позвоночника конструкцией Harrington, но ненадежность фиксации, осложнения при поддужечном "проведении проволоки постепенно привели к ограничению применения данных конструкций.
Предложение использовать транспедикулярные винты можно назвать самым прогрессивным в истории задней внутренней сегментарной фиксации позвоночника. Винт, проведенный через ножку дужки к передней поверхности тела позвонка, позволяет достичь контроля над подвижностью позвонка во всех трех плоскостях. Первое сообщение об использовании транспедикулярных винтов принадлежит Harrington and Tuilos [83], которые попытались редуцировать смещение позвонков при спондилолистезе, "комбинируя винты со стержнем Harrington. Roy-Camille et al. [104] из Франции усовершествовали способ фиксации за счет более корректного проведения винта через ножку дужки. Широко транспедикулярные системы стали применяться в 80-х годах. Steffe et al. [110] модифицировали пластину Roy-Camille, добились прочного соединения пластины с винтом, которое не зависело от контакта пластины с костью. Кроме того, прорезь в пластине не ограничивала место расположения винта. В 80-90-х годах было предложено огромное количество транспедикулярных фиксирующих систем [71, 82, 85], в которых в качестве фиксирующего фактора использовались только винты, в других дополнительно предлагалась поддужечная фиксация [6]- Подобные конструкции стали настолько универсальными, что позволяют фиксировать любой отдел позвоночника при разнообразной патологии. Louis в 1986 году сообщил о результатах лечения 218 пациентов с дегенеративным поражением поясничного отдела позвоночника с применением транспедикулярной фиксации [93]. По его данным спондилодез можно было считать успешным в 97 % при использовании только металлоконструкции, и в 100 % при комбинации металлофиксации И переднего спондилодеза. Оценивая клинический эффект, он указывал на то, что результаты можно было считать хорошими у 87,5 % пациентов, оперированных по поводу поясничной боли, и у 78 %, оперированных по поводу боли в позвоночнике с наличием радикулярных симптомов. В группе больных с исходно тяжелыми условиями труда к прежней работе вернулись 56,5 % человек, в общей группе - 85 %. Westetal. [119] в 1991 и Steffee, Brantigan [НІ] в 1993 годах сообщили о 90 % успешных состоявшихся спондилодезах при 80 % отличных клинических результатов. Lorenz et al. [92] сравнили одноуровневую фиксацию с применением металлоконструкций и без нее. Уменьшение болевого синдрома было отмечено у 77 % пациентов в группе с применением фиксаторов и только у 41 % в группе без применения транспедикулярной конструкции. Аналогично псевдоартрозы обнаружены в 0 % и в 58 %, возврат на работу - 72 % и 31 %. О похожих результатах писали Grubb, Lipscomb [107].
Шкала оценки эффективности хирургического лечения дегенеративных поражений межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника
Как уже говорилось в литературном обзоре в рамках этой работы нами был проведен анализ серии основных оценочных шкал и на этапе набора первичного материала был выявлен ряд их недостатков, что побудило нас попытаться разработать свою собственную шкалы, изначально акцентируя ее именно на оценку изменений, вызываемых патологией межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника. В ходе разработки мы отталкивались от того, что для оценки эффективности хирургического лечения патологии межпозвонковых дисков необходимо учитывать все клинические переменные, которые изменяются в ходе болезни (боль, нетрудоспособность, социальная адаптация), поэтому изначально решили разделить шкалу на отдельные блоки. Разделение шкалы на блоки позволяет использовать шкалу как единое целое и при необходимости дает возможность оценивать пациента по блокам в разные временные интервалы. В приведенной схеме перечислены блоки, из которых состоит шкала, а стрелками указана последовательность заполнения. Проблема отсутствия объективной составляющей оценочных шкал в нашей шкале решена посредством разделения ее на блоки которые заполняет сам пациент и врач.
Помимо трудностей лингвистической межрасовой адаптации шкал, "преодолеть которые возможно является и то, что наши пациенты характеризуются особым менталитетом, а ряд вопросов которые за рубежом выглядят обычными («Меньше ли Вы стали ездить на автомобиле?», «Меньше ли Вы стали ходить в рестораны?» и.т.д.) вызывают у наших пациентов трудности из-за большой разницы в социальном положении, что обусловлено состоянием экономики страны. Формируя данный блок мы попытались выбрать такие вопросы, ответ на которые был бы для наших больных привычным. Нужно отметить, что в разработке блоков, которые заполняет пациент нам помогали сами пациенты, предлагая заменить ряд "вопросов иностранных оценочных шкал. Это позволило практически исключить непонимание вопросов и сократить время заполнения шкалы. Данный блок предназначен для оценки исходного уровня социальной приспособленности пациента. Его пациент заполняет при поступлении, через 6 месяцев и через 1 год после проведенного лечения.
Блок II. ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ БОЛЕВОГО СИНДРОМА. Инструкция Пожалуйста, перед тем как отвечать тщательно прочитайте вопрос Из представленных вариантов выберите соответствующий наиболее точному ответу один или несколько квадратов и поставьте в нем (в них) отметку При ответе на вопросы, в которых Вас просят оценить интенсивность боли по 10-бальной шкале, обведите выбранную Вами цифру- Ответьте на все вопросы, не оставляйте вопросы без ответов- В случае, если при ответе на вопрос у Вас возникли затруднения, обратитесь к ассистенту. Данный опрос проводится в Ваших интересах. Полученные результаты позволят эффективнее осуществлять Ваше лечение.
I.Беспокоят ли Вас болезненные ощущения в поясничном отделе позвоночника?
Красным шрифтом указаны максимально возможное количество баллов при ответе на поставленный вопрос.
Если пациент отмечает на один вопрос несколько ответов с одинаковым или разным количеством баллов, то для подсчета выбирается только одна позиция с максимальным количеством баллов. Различные варианты ответов с одинаковым кол-вом баллов даны для того, чтобы пациенты нашли наиболее близкие для себя характеристики, а также для наиболее полноценного описания болевого синдрома, это необходимо врачу для динамического наблюдения. Характеристики боли, которые приводятся в данном блоке также сформированы на основе частоты встречаемости в данной группе больных. Попытку использовать англоязычный болевой аудит легко понять на примере. Прямой перевод слова «moderate» в словаре выявляет диапазон значений от «умеренной» до «несильной». Формулировка почти всегда вызывала дополнительные вопросы со стороны пациентов. В приведенной блоке справа от утверждений указаны взвешенные баллы, характеризующие вес показателя. Наиболее важные показатели, как например функция мочеиспускания имеют вес 5 баллов. В той версии, которую получает пациент они отсутствуют. Данный блок использовался до операции, на 5-7 сутки после операции, через 2, 6 и 12 месяцев после операции соответственно. При необходимости можно использовать его в любой момент. Три последующих блока заполняет врач - это блоки объективной оценки.
Исследование биомеханики в поясничном отделе позвоночника проводилась нами на трехмерном анализаторе движений «Zebris» (Measuring system for 3d analysis). Обследование проводилось по предложенному алгоритму, в рамках которого по фазовым графикам оценивались диапазон движений в поясничном отделе позвоночника и правильность работы мышечного аппарата в выполнении заданий. Это исследование выполнялось в до- и послеоперационном периоде для оценки основных биомеханических характеристик пояснично-крестцового отдела позвоночника в динамике. При отсутствии возможности биомеханического обследования возможно с помощью гонио- и курсиметрии: поворот туловища при фиксации таза и ног составляет 30 в обе стороны, в сагиттальной плоскости сумма кифозирования и лордозирования составляет при росте 160 см 48 мм, при росте 161-170 см-45 мм, при росте 171-180 см -42 мм, при росте более 180 см - 35 мм. Использование несложного биомеханического теста, не требующего дорогостоящего оборудования позволяет сравнивать баллы данного блока в любом нейрохирургическом стационаре страны, что делает шкалу более универсальной. Подсчет результата, как и во всех блоках осуществляется путем арифметического сложения баллов. Внизу под каждым блоком указывается полученная сумма. Динамическая оценка по этому блоку проводилась нами до операции, через 2 месяца, 6 месяцев и через 12 месяцев соответственно.
Методы хирургического лечения дегенеративных поражений межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночник
В нашей работе применялись три вида хирургического лечения дегенеративных поражений межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника:
A. Декомпрессивная операция, целью которой было устранение сдавления корешка и твердой мозговой оболочки грыжей диска. Для этого мы выполняли дискэктомию (микродискэктомию). Операция применялась в I группе больных - удаление экструзии межпозвонкового диска выполнено 8 86 случаях, что составило 60,1 % от общего числа пациентов.
B. Декомпрессивная операция, целью которой было освобождение невральных структур и фиксация пораженного позвоночного сегмента; Для этого мы выполняли дискэктомию в сочетании с имплантацией системы межтеловых раздвижных имплантов «BWIN» Операция применялась во И группе больных - 43 человека (30,1% от общего числа пациентов).
C. Декомпрессивная операция, при которой проводилось удаление патологически измененного межпозвонкового диска, но при этом увеличивалась высота межпозвонкового промежутка и сохранялись движения в позвоночном сегменте. Для этого мы выполняли дискэктомию в сочетании с имплантацией протеза межпозвонкового диска «Maverick». Операция применялась в III группе больных. Данная группа составила 14 человек (9,8% от общего числа пациентов).
I. Дискэктомия (микродискэктомия).
Данный оперативный метод применен нами для лечения 86 больных в возрасте от 26 до 72 лет (в среднем 45,1 лет). Среди них было 47 мужчин и 39 женщин. Средняя длительность заболевания позвоночника в данной группе до операции составила 4,3 года. Срок от начала последнего обострения до операции составила от 20 часов до 6 месяцев (в среднем 2,3 + 0,9 месяца)- Срок наблюдения после операции был от 1,5 до 3 лет (в среднем 2,6 года). В таблице 4.1 показано распределение больных по уровню протрузии межпозвонковых дисков и наличию корешковой симптоматики.
Из таблицы следует, что данная операция чаще проводилась пациентам с протрузиями диска L5-S1 (51,2%) и протрузиями диска L4-5 (38,4 %).
Дискэктомия. Техника операции.
Дискэктомия проводилась под общей анестезией. Положение больного на операционном столе - на животе с согнутыми ногами. Под живот пациента подкладывалась специальная рама Вильсона, которая позволяла снизить внутрибрюшное давление. Это служило профилактикой венозного кровотечения из эпидурального венозного сплетения, улучшало венозный возврат, что улучшало сократительную функцию сердца, а это особенно актуально у пожилых пациентов. Данное положение пациента на операционном столе предпочтительнее по сравнению с положением лежа на .боку, так как при устраненном поясничном лордозе расширяются междужковые промежутки, и не происходит повышения внутрибрюшного давления. Операция проводилась при помощи микроскопа фирмы (Carl Zeiss NC 33).
Производился небольшой разрез (до 5-6 см) над остистыми отростками -пораженного позвоночного сегмента. Скелетировались две смежные дужки, после чего с помощью набора инструментов Caspar расширялась рана. Следующим этапом частично иссекалась желтая связка и проводилась экономная резекция краев смежных дужек без нарушения их целостности. В случае если между твердой мозговой оболочкой и желтой связкой обнаруживались спайки, последние тупо отсепаровы вались. Твердая мозговая оболочка и нерв смещались медиально или латерально (в зависимости от расположения протрузии), после чего становилось доступным обзору задняя часть фиброзного кольца межпозвонкового диска. -Выступающая часть диска удалялась после рассечения фиброзного кольца и задней продольной связки. В некоторых случаях проводился кюретаж диска с последующим удалением мелких фиброзных фрагментов. При обнаружения секвестрированной части диска последняя удалялась. После промывания раны растворами антисептиков, тщательного гемостаза проводилось ушивание раны. Особое внимание уделялось остановке кровотечения из эпидуральных вен с помощью биполярной коагуляции, гемостатической марли, гемостатической губки и аппликации пластин Тахокомба. Показания к операции:
абсолютные - синдром конского хвоста с нарушением функции тазовых органов, обусловленный сдавлением невральных или сосудистых структур протрузией, экструзией или секвестром диска;
относительные - наличие протрузии, пролапса или секвестра диска, прогрессивное углубление неврологической симптоматики, выраженный неврологический дефицит при нарастающих симптомах натяжения нервных корешков, безуспешность консервативного лечения и частые обострения корешковой боли.
Противопоказания:
центральное расположение пролапса диска при стенозе позвоночного канала (врожденном, вследствие деформации костных структур);
общесоматические противопоказания.
Микродискэктомия является усовершенствованием описанной выше операции.
Техника микродискэктомии. В технике микродискэктомии необходимо отметить основные положения:
до разреза кожи тщательно выбирается уровень оперативного вмешательства с помощью рентгенологического контроля или электронно-оптического преобразователя;
разрез кожи от 3 до 5 см производится сбоку от остистых отростков на стороне поражения:
после рассечения на небольшом участке поясничной фасции и апоневроза паравертебральные мышцы тупым путем разводятся над междужковым промежутком с помощью специального ранорасширителя;
желтая связка мобилизуется от края вышележащей дужки, последняя с участком верхнего суставного отростка на глубину в несколько миллиметров резецируется. Также связка отделяется от медиального края нижнего суставного отростка. Последний резецируется на 2-3 мм.
желтая связка не резецируется, а специальным ретрактором вместе с эпидуральным жиром, твердой мозговой оболочкой и нервом смещается медиально. Этот маневр позволяет провести ревизию межпозвонкового диска, венозного сплетения.
удаляются ткани пульпозного ядра диска. После этого диск промывается растворами антисептиков и повторно удаляются оставшиеся подвижные фрагменты диска.
смещенные ткани (желтая связка, эпидуральный жир и нерв возвращаются на место. Фасция ушивается.
Степень выраженности дегенеративного поражений пояснично крестцового отдела позвоночника
В предыдущей главе была подробно описана предлагаемая нами шкала оценки клинических и социальных проявлений дегенеративного заболевания поясничного отдела позвоночника, которая применима для изучения эффективности хирургического лечения пациентов.
Из таблицы 5.1 заметно, каждый из блоков шкалы при подсчете баллов вносит разнодолевой вклад в общий итоговый балл.
Очевидным является использование шкалы как инструмента, с помощью которого мы осуществляем наблюдение за динамикой развития заболевания, оцениваем эффективность проведенных нами в ходе лечебного процесса мероприятий. При рассмотрении итоговых результатов в нашем материале мы проанализировали диапазон сумм баллов как по отдельным блокам, так и по итоговому баллу. Полученные данные указывают на то, что чем больше у больного жалоб, тем выше баллы по блокам шкалы и итоговый балл. Мы предполагаем, что, по сути, баллы по блокам шкалы описывают тяжесть заболевания пациента с дегенеративным заболеванием пояснично-крестцового отдела позвоночника. Истинная тяжесть заболевания описывает степень недостаточности органов и систем, задействованных в заболевании. В нашем случае мы считаем, что с терминологической точки зрения, получаемые баллы не могут иллюстрировать тяжесть заболевания в патофизиологическом смысле, так как компоненты блоков шкалы оцениваются в разных единицах измерения. На наш взгляд на основе данных шкалы возможно выделение степеней выраженности дегенеративного заболевания пояснично-крестцового отдела позвоночника. Важность попытки выделить этот показатель заключается в том, что его величина может играть роль в принятии решения о тактике лечения пациента с дегенеративным заболеванием пояснично-крестцового отдела позвоночника.
Максимальная сумма баллов шкалы при заболевании одного позвоночного сегмента составляет 245 баллов. Непостоянство количества баллов объясняется тем, что доля блока лучевой диагностики при полисегментарном поражении увеличивается (225 + 20п, где п - количество пораженных позвоночных сегментов). По данным КТ и МРТ максимальная сумма баллов при патологии одного сегмента равна 20.
Общая сумма баллов (J-общ) по шкале складывается из блоков, доли которых разные, то есть блоки отличаются по своему удельному весу. В цифровом виде при поражении одного сегмента это выглядит так: Еобч =ХІ + І:2+З + 4+5 где ] - сумма баллов, набранных в первом блоке j - сумма баллов, набранных во втором блоке з - сумма баллов, набранных в третьем блоке Х4 - сумма баллов, набранных в четвертом блоке 2.S - сумма баллов, набранных в пятом блоке
Исходя из этого возможно два способа подсчета для оценки степени выраженности дегенеративного заболевания пояснично-крестцового отдела позвоночника.
Способ №1.
Степень выраженности заболевания (СВЗ) = (/(225 + 20 п)) 100% В результате мы получаем цифру от 0 до 100 %.
Главный недостаток данного способа подсчета - неравномерный вклад в общую цифру отдельных блоков шкалы. На 74 % цифра зависит от блоков болевого аудита и блока оценки ортопедического и неврологического статуса.
Способ №2- Наиболее правильным, с математической точки зрения, мы считаем второй способ подсчета, который основан на том, что удельный вес каждого из блоков шкалы в процентном отношении максимально составляет 20%. Таким образом, сумма полученных по шкале баллов может быть описана следующей формулой: СВЗ (%) = (,/10 + 3/120 + зЯ5 +/60 + 5/20(п+1)) 20 где - кол-во баллов, набранных в первом блоке 3 _ кол-во баллов, набранных во втором блоке з - кол-во баллов, набранных в третьем блоке 4 — кол-во баллов, набранных в четвертом блоке s - кол-во баллов, набранных в пятом блоке п - число пораженных позвоночных сегментов В сокращенном варианте формула выглядит следующим образом: СВЗ (%) = 2S, + г/6 + (4 3/3 + ВДУЗ + 5/n+1 Исходя из анализа нашего клинического материала, можно выделить следующие степени выраженности заболевания:
I. степень (легкая) - от 0 - 20 %;
II степень (средняя) - от 21 до 40 % ;
III степень (тяжелая ) - от 41 до 60 % ;
IV степень (крайне тяжелая) - больше 61 %;
Для иллюстрации проведения подсчетов по предлагаемой формуле мы приводим клинические примеры больных, которым проводилось как консервативное, так и оперативное лечение в отделении спинальной нейрохирургии Пример 1.
Пациент К, мужчина 54 лет обратился в НИИ Нейрохирургии им.акад. Н.Н.Бурденко с жалобами на боли в поясни ч но-крестцовом отделе позвоночника, иррадиирующими в правую ногу. Длительность дооперационного болевого синдрома составляла 3.5 года. Обострение за I месяц до поступления, после неэффективности консервативного лечения обратился в Институт. При обследовании была выявлена грыжа межпозвонкового диска на уровне L5-S1 справа (Рис. 18)
