Введение к работе
Актуальность проблемы. Оперативные вмешательства по поводу грыж брюшной стенки относятся к наиболее часто выполняемым. Их число достигает 19,5–20 млн. в год, составляя от 10 до 21% всех хирургических вмешательств, без тенденции к снижению за последние 30 лет (Саенко В.Ф., Белянский Л.С., 2003). Несмотря на применение сотен новых методик герниопластики, результаты во многих случаях оказываются неудовлетворительными.
Приблизительно 11–15% всех лапаротомий заканчиваются формированием послеоперационных грыж (Тоскин К.Д., Жебровский В.В., 1990; Bucknall T.E., 1982; Gislason H., 1995). По статистическим данным Национального центра здоровья (1996), в США ежегодно выполняется 4–5 млн. лапаротомий и регистрируется 400–500 тыс. послеоперационных грыж. Основным негативным последствием их лечения являются рецидивы, которые после первичных аутопластических операций составляют 25–63% (Белоконев В.И., 2005; Гогия Б.Ш., 2006; Орфаниди А.Х., 1992; Тимошин А.Д., 2006; Шапошников В.И., 2000; Anthony T., 2000; Burger J.W.A., 2004; Hesselink V.J.,1993; Luijendijk R.W., 1997; Paul A., 1998; Read R.C., 1989), а после повторных – от 61 до 69% (Чугунов А.Н., 2007; Юрасов А.В., 2002).
Классические аутопластические способы герниопластики при срединных грыжах способствуют повышению внутрибрюшного давления, что, в свою очередь, приводит к натяжению тканей, прорезыванию фиксирующих швов и в конечном счете к рецидиву. Поэтому дупликатура апоневроза (фасции) из-за высокой частоты рецидивирования XX съездом Европейского общества герниологов (1998) рекомендована к применению только при небольших послеоперационных грыжах и в случаях, когда восстановление планируется выполнить в продольном направлении.
В случаях больших и гигантских послеоперационных, рецидивных срединных грыж предложен способ аутопластики с применением релаксирующих разрезов апоневроза наружных косых мышц и перемещением мышечно-фасциальных блоков прямых мышц живота к средней линии (Ramirez O. М., 1990). При этом поверхность брюшной стенки увеличивается, в результате чего фиксация медиальных краев прямых мышц производится без натяжения. Операция О.М. Ramirez не предусматривает использование протезного материала. Именно этот момент делает ее неполноценной, поскольку восстановление таким путем белой линии является недостаточным, вследствие чего во многих случаях наблюдаются рецидивы составляющие от 8,6 до 30% (Di Bello J.N., Moore J.H., 1996; De Vries Reilingh T. S., 2003). Кроме того, при операции О.М. Ramirez наступает послабление передней брюшной стенки по параректальным линиям, где в связи с пересечением апоневрозов наружных косых мышц она существенно истончается, могут произойти разрывы и возникнуть грыжевые выпячивания (Ягудин М.К., 2005).
Благодаря появлению в арсенале хирургии новых сетчатых пропиленовых эндопротезов, наметилась тенденция к улучшению показателей лечения больных с послеоперационными грыжами (Chevrel J.P., 1997; Rives J., 1987; Stoppa R., 1989).
Вместе с тем аллопластика не лишена недостатков. Так, послеоперационные осложнения при аллопластике вентральных грыж составляют 35–38,9% (из них серомы – 30–35%, остальные – нагноения раны), а рецидивы грыж даже при самом надежном способе укладки аллотрансплантата – ретромускулярно (Rives–Stoppa) – 5–10% (Жебровский В.В., 2009; Schumpelick V., 2002). В целом процент рецидивов в отдаленные сроки колеблется от 11 до 32 (Лукомский Г.И., 1994; Burger J.W.A., 2004; Leber G., 1998; Luijendijk R.W., 2000; Mathonnet M., 1998; Stoppa R., 1989).
Общим недостатком сетчатых имплантатов является высокая стоимость, ограничивающая их широкое применение (Israelsson L., 2003). Поэтому из 20 млн. ежегодно выполняемых в мире герниопластик лишь в 1 млн. случаев (5%) применяются эндопротезы (Bay-Nelsen M., 2001).
Кроме того, при аллопластике образуется широкое «мертвое» пространство между прямыми мышцами, в результате чего нарушается функция мышц передней брюшной стенки. Вот почему многие авторы (Баулин А.В., 2010; Белоконев В.И., 2000; Дарвин В.В., 2012; Загиров У.З., 2008; Любых Е.Н., 1993) прибегают к таким способам пластики, которые позволяют устранять латерализацию прямых мышц и восстанавливать белую линию живота.
Не лучшим образом обстоят дела с пупочными грыжами. Несмотря на то, что от 2 до 6% (Jacson O., 1970; Mittelstaedt W., 2001) взрослого населения страдает этим заболеванием, вопросы хирургического лечения пупочных грыж недостаточно освещены в литературе. Так, операция W.J. Mayo, предложенная автором в 1901 г., остается в арсенале хирургии по сегодняшний день (Жебровский В.В., 1996; Черенько М.П., 1995). Между тем результаты лечения пупочных грыж по Mayo нельзя назвать удовлетворительными. Рецидивы после плановых операций, по усредненной статистике, составляют 20–28% (Celdran A., 1982); по данным отдельных авторов (Paul A., 1997; Wluijendijk W.R., 1997), достигают 50–53,5%. Эндопротезирование on lay в результате соприкосновения эндопротеза с подкожно-жировой клетчаткой часто приводит к образованию сером и нагноений (Аляутдинов Р.Р., 2012).
Немало нерешенных проблем остается в лечении паховых грыж, в частности доля рецидивов после применения традиционных методик герниопластики передней стенки пахового канала местными тканями достигает 19,6% (Абоев А.С., 2005), а при сложных формах паховых грыж – 30–35% и более (Тоскин К.Д., 1983; Травкин С.Б., 2006; Фелештинский Я.П., 2006; Amid J.P., 1997). Перспективны аутопластические операции, направленные на укрепление задней стенки с применением релаксирующего разреза передней стенки влагалища прямых мышц. Однако на практике хирурги прибегают к ним редко, хотя рецидивы в таких случаях составляют 0,4–3,5% (Абоев А.С., 2005; Любых Е.Н., 2008; Mc Vay C.B., 1974). Операция E.E. Shouldice (1944) широкого распространения не получила, что связано с отсутствием специальной монофильной стальной нити (Degani C.T., 2006).
Американский хирург I.L. Lichtenstein в 1989 г. опубликовал свою методику герниопластики без натяжения (tension free) с использованием полипропиленовой сетки. Автор на большом материале получил хорошие результаты – 0,2% рецидивов при минимальных раневых осложнениях.
Однако при всех достоинствах у аллопластики паховых грыж по I.L. Lichtenstein есть немало отрицательных сторон. В ранние сроки после операции у 10% пациентов по ходу семенного канатика появляются плотные инфильтраты как реакция мягких тканей на полипропиленовый имплант, а доля рецидивов, по данным ряда авторов, достигает 2,5% (Протасов А.В., 2006, 2011). В результате прорастания сетки соединительной тканью происходит ее сморщивание. Вследствие этого паховая область становится ригидной, а вовлечение в воспалительный процесс семенного канатика и нервных стволов приводит к различного рода ингвинодиниям. Такие осложнения наблюдаются у 20% оперированных и требуют порой повторных оперативных вмешательств (Amid P.K., 2003; Arit G., 2004), при которых экспланты, естественно, удаляют.
Как альтернативу аллопластическому протезированию брюшной стенки можно рассматривать аутодермальную пластику погружным лоскутом, которая применяется в хирургии на протяжении почти 100 лет. Большую популярность она получила в 1980–1990-е гг. благодаря работам В.Н. Янова.
В последние годы появилось немало публикаций на тему аутодермопластики в хирургии первичных и послеоперационных грыж (Блынский А.И., 2005; Брежнев В.П., 2008; Задоян Ю.С., 2006; Ким В.Ю., 2001; Ярешко В.Г., Гребенников С.Е., 2003). Проведены рондомизированные исследования герниопластики послеоперационных грыж полипропиленовой сеткой и аутодермальным лоскутом M. Korenkov (2002) у 127 пациентов и О.И. Агафоновым (2012) у 124 больных. Полученные данные показали, что достоверных преимуществ эндопротезирования перед аутодермопластикой при изучении ближайших и отдаленных результатов не выявлено. Несмотря на это, метод аутодермопластики теряет своих приверженцев – якобы из-за того, что аутокожа образует низкокачественную рубцовую ткань, являющуюся причиной частых осложнений и рецидивов (Рехачев В.П., 1999; Тимошин А.Д., 2007).
Цель исследования: Разработать патогенетически обоснованные показания, противопоказания и способы комбинированной пластики с использованием аутодермального трансплантата у больных с грыжами передней брюшной стенки.
Задачи исследования:
1. Изучить причины неудовлетворительных результатов лечения грыж передней брюшной стенки.
2. Разработать новые патогенетически обоснованные способы комбинированной герниопластики с использованием аутодермального лоскута для лечения срединных послеоперационных и рецидивных грыж передней брюшной стенки.
3. Провести функциональные исследования до и после операции с применением предложенных комбинированных методов при срединных послеоперационных, рецидивных грыжах, на основании чего разработать рациональную тактику лечения и выбора оптимального способа герниопластики.
4. Разработать комбинированные способы герниопластики для лечения больных с боковыми грыжами брюшной стенки.
5. Предложить комбинированные способы герниопластики для лечения больных с пупочными грыжами в зависимости от величины грыжевого дефекта и степени диастаза прямых мышц живота.
6. Улучшить результаты лечения больных с паховыми и бедренными грыжами путем разработки новых способов комбинированной пластики, направленных на укрепление задней стенки пахового канала.
7. Усовершенствовать способы абдоминопластики (дерматолипэктомии) при сочетании у больных со срединными послеоперационными, рецидивными, а также большими пупочными грыжами с ожирениями III–IV степени.
8. Провести анализ непосредственных и отдаленных результатов лечения больных с грыжами передней брюшной стенки различной локализации после комбинированной герниопластики с использованием аутодермального лоскута.
Научная новизна
Предложены патогенетически обоснованные способы герниопластики передней брюшной стенки при сложных срединных послеоперационных и рецидивных грыжах, сочетающие транспозицию прямых мышц с аутодермопластикой (патент № 1778 от 30.11.2001 г.; № 1915 от 31.05.2002 г.; № 2161 от 31.05.2003 г.), а также способ комбинированной герниопластики при нижнебоковых и параректальных больших и гигантских грыжах (патент № 3397 от 30.09.2007 г., Республика Молдова).
Разработан способ выполнения симультанного хирургического вмешательства – абдоминопластики при ожирении III–IV степени (Удостоверение на рацпредложение № 7 от 24.04.2009 г., Приднестровский государственный университет им. Т.Г. Шевченко).
Изобретен инструмент – хирургическая игла для непрерывного шнурования аутодермальной полоской (патент № 1806 от 31.12.2001 г., Республика Молдова).
Доказана высокая эффективность усовершенствованных комбинированных способов реконструкции передней брюшной стенки в сочетании с аутодермопластикой.
Разработаны новые методики оперативного лечения первичных и рецидивных паховых грыж, сочетающие надежные аутопластические способы с аутодермопластикой (патент № 3396 от 30.09.2007 г.; № 3884 от 30.04.2009 г., Республика Молдова).
Разработаны способы операций при пупочных грыжах (Патент № 357. Государственный реестр Министерства юстиции ПМР, 31.03.2008 г. Удостоверение № 1128), на основе чего предложен алгоритм хирургического лечения больных с пупочными грыжами в зависимости от величины грыжи и степени мышечного диастаза.
Предложен оперативный доступ без пересечения прямой мышцы с целью профилактики образования паракостальных грыж (при холецистэктомии) (Удостоверение на рац. предложение № 1 м. ф. от 28.08.2008 г., Приднестровский государственный университет им. Т.Г. Шевченко).
Практическая значимость работы
Разработан алгоритм определения показаний к различным способам герниопластики (в зависимости от величины грыжи, степени функциональных и морфологических изменений мышц брюшной стенки, перенесенных ранее оперативных вмешательств) при срединных, боковых послеоперационных и рецидивных грыжах, а также при паховых, бедренных и пупочных грыжах.
Новые комбинированные способы герниопластики, используемые при лечении сложных грыж передней брюшной стенки, позволили сократить число рецидивов при срединных послеоперационных и рецидивных грыжах до 2,2%; при боковых послеоперационных и рецидивных – до 2,1%, при пупочных – до 0,8%; при паховых грыжах до 1,5%, что позволяет рекомендовать их к широкому практическому применению.
Разработанные и внедренные в клиническую практику способы герниопластики могут применяться в условиях как чистых, так и контаминированных или грязных (лигатурные микроабсцессы мягких тканей брюшной стенки, кишечные свищи) ран.
Перечисленные способы лечения грыж высокоэффективны, не требуют дополнительных материальных затрат, доступны для малоимущих слоев населения и инвалидов.
Внедрение результатов исследования
Разработанные комбинированные способы герниопластики сложных грыж передней брюшной стенки внедрены в практику Государственного учреждения «Республиканская клиническая больница» г. Тирасполя, ГУ «Бендерская городская больница», центральных районных (Слободзейской, Рыбницкой) больниц ПМР, Унгенской центральной районной больницы Республики Молдовы.
Апробация работы
Основные положения работы доложены и обсуждены на заседании Общества хирургов «Николае Анестиади» Республики Молдовы (г. Кишинев, 25.05.2001 г.); IX съезде хирургов Республики Молдовы (г. Кишинев, 2003 г.); I Международной конференции «Современные методы герниопластики и абдоминопластики с применением полимерных имплантов» (г. Москва, 2003 г.); научно-практической конференции с международным участием «Лечение грыж» (г. Киев, 2003 г.); XXII Национальном съезде хирургов Румынии (г. Тыргу-Муреш, 2004 г.); V Российском научном форуме «Хирургия, 2004» (г. Москва, 2004 г.); XXIII Национальном съезде хирургов Румынии (г. Бэиле-Феликс, 2006 г.); V конференции «Актуальные вопросы герниологии» (г. Москва, 2006 г.); X съезде Ассоциации хирургов «Николае Анестиади» Республики Молдовы (г. Кишинев, 2007 г.); XXIV Национальном съезде хирургов Румынии (г. Ефорие-Норд, 2008 г.); VI Международной конференции «Актуальные вопросы герниологии» (г. Москва, 2008 г.);
V съезде анатомов, гистологов, эмбриологов и топографоанатомов Украины (г. Винница, 2010 г.); VII конференции «Актуальные вопросы герниологии» (г. Москва, 2010 г.), VIII конференции «Актуальные вопросы герниологии» (г. Москва, 2011 г.), IX конференции «Актуальные вопросы герниологии»
(г. Москва, 2012 г.).
Публикации и авторские свидетельства
По теме диссертации опубликовано 47 научных работ, в том числе в Российской Федерации – 27, из них 12 в рецензируемых журналах по рекомендации ВАК РФ. Издана одна монография. Получены 7 патентов на изобретения в Государственном агентстве по защите индустриальной и интеллектуальной собственности Республики Молдовы, 6 патентов на изобретения в Государственном реестре Министерства юстиции Приднестровской Молдавской Республики, 2 рац. предложения от ПГУ им. Т.Г.Шевченко.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 217 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 143 отечественных и 107 иностранных источников. Работа содержит наглядные материалы: 36 рисунков, 30 таблиц.
