Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы
1.1. История лечения послеоперационных вентральных грыж 12
1.2. Послеоперационная вентральная грыжа как хирургическая проблема .. 24
1.3. Современные ненатяжные, протезирующие, эндоскопические способы герниопл астики 35
1.4. История применения синтетических трансплантатов в герниологии 42
1.5. Возможности применения ультразвуковой диагностики в комплексном лечении послеоперационных вентральных грыж 60
1.6. Иммунологические аспекты эндопротезирования при послеоперационных вентральных грыжах 63
ГЛАВА II. Материалы и методы исследования
2.1. Общая характеристика групп пациентов 69
2.2. Характеристика оперативных вмешательств 76
2.3. Методы исследования ближайших и отдалённых результатов операций..83
ГЛАВА III. Результаты клинического исследования
3.1. Сравнительная оценка пациентов основной и контрольной групп 89
3.2. Ранние послеоперационные осложнения 95
3.2.1. Местные ранние послеоперационные осложнения 95
3.2.2. Общесоматические ранние послеоперационные осложнения 99
3.3. Поздние послеоперационные осложнения 101
3.3.1. Местные поздние послеоперационные осложнения 101
3.3.2. Общесоматические поздние послеоперационные осложнения 102
3.4. Рецидивы грыж 103
3.4.1. Рецидивы грыж после ненатяжной герниопл астики 104
3.4.2. Рецидивы грыж после традиционных способов герниопластики..108
ГЛАВА IV. Инструментальные и лабораторные методы оценки течения послеоперационного периода у пациентов с имплантированными эндопротезами
4.1. Ультразвуковое исследование послеоперационной раны имплантированными эндопротезами 111
4.2. Исследование раневого отделяемого, вызванного имплантацией синтетических эндопротезов 119
4.2.1.Оценка динамики продукции раневого секрета у пациентов основной и контрольной групп 119
4.2.2.Анализ цитологического, микробиологического и биохимического состава раневого секрета 122
4.3. Исследование иммунного статуса пациентов после применения синтетических эндопротезов 129
Заключение
Практические рекомендации 154
Список литературы 156
- Послеоперационная вентральная грыжа как хирургическая проблема
- Общая характеристика групп пациентов
- Сравнительная оценка пациентов основной и контрольной групп
- Ультразвуковое исследование послеоперационной раны имплантированными эндопротезами
Введение к работе
Актуальность проблемы
Заболеваемость грыжами передней брюшной стенки до настоящего времени сохраняется достаточно высокой. В России ежегодно проводится свыше 100000 операций по поводу послеоперационных вентральных грыж (ПОВГ) [142]. По сводным статистическим данным отечественных и зарубежных исследователей от 2 до 15% процентов всех лапаротомий осложняются развитием послеоперационных вентральных грыж [58,138,220]. У больных, перенесших аппендэктомию, такие грыжи возникают в 6% наблюдений, после операций на желудке у 10% больных, после холецистэктомии у 14%. Особенно часто послеоперационные грыжи отмечаются у больных, перенесших оперативное вмешательство в.порядке оказания экстренной помощи - от 10 до 45,2% больных [136,138,275].
Существенно возрастает частота грыж после операций, выполненных по поводу травм и ранений живота [31].
Большинство из известных способов пластики ПОВГ являются натяжными методиками, когда сшивание краёв раны протекает с натяжением тканей. При применении традиционных натяжных методик рецидивы возникают по данным отечественных и зарубежных авторов у 2,4% - 60% больных [7,112, 146,275]. Социальную значимость проблемы хирургического лечения ПОВГ обостряет то обстоятельство, что у наибольшего количества больных возраст составляет от 40 до 60 лет, то есть трудоспособный. 46% больных оперированных по поводу ПОВГ занимаются физическим трудом и нуждаются в полной реабилитации [15,270]. Среди больных преобладают женщины - 67,8% [53,76]. Неудовлетворённость хирургов результатами оперативного лечения послеоперационных грыж, отсутствие унифицированного подхода к решению этой проблемы вынуждает искать и разрабатывать новые способы лечения этого заболевания.
Несмотря на совершенствование открытых натяжных методов оперативного лечения грыж и большое разнообразие методик операций (известно более 200 способов их устранения), частота и тяжесть послеоперационных осложнений и рецидивов достаточно высока и пока не имеет тенденции к снижению [53,112,127,142].
Не вызывает сомнения тот факт, что основными причинами большого количества рецидивов является выраженное натяжение тканей передней брюшной стенки, высокое внутрибрюшное давление, приводящее к нарушению микроциркуляции по линии шва, а также гнойные послеоперационные раневые осложнения [76]. Кроме того, нет надёжных критериев отбора больных с ПОВГ больших и огромных размеров, а также множественными грыжами передней брюшной стенки. Что с одной стороны часто приводит к переоценке возможностей системы органов дыхания, и может повлечь ряд послеоперационных осложнений и даже смертельный исход в результате герниопластики, с другой стороны - к необоснованному отказу таким больным в хирургическом лечении [53,138]. Серьёзной проблемой натяжных методик лечения ПОВГ является фактор увеличения внутрибрюшного давления, лежащий в основе патогенеза послеоперационных осложнений у данной категории больных (острая дыхательная недостаточность, парез кишечника, рецидивы грыж) [9].
По мнению I.Coni Moreno и R.Stoppa (1984), большую грыжу брюшной стенки надо рассматривать как самостоятельное комплексное заболевание, создающее проблему со стороны не только органов дыхания, но и кожных покровов, мышц и внутренних органов, которые тем серьёзнее, чем больше грыжа [287,304]. Рецидивные грыжи, относящиеся к ПОВГ - одна из серьёзных хирургических проблем.
За последние 100 лет в лечении ПОВГ хирурги применяли различные материалы естественного и искусственного происхождения, однако, выраженная реакция на инородные материалы, большое количество осложнений и ряд других причин не удовлетворяли требованиям хирургов во всём мире [85,112,135, 283,287,304]. До настоящего времени ведутся поиски лучшего материала для
7 герниопластики. F. Usher (1959) успешно использовал в герниологии новый синтетический материал - полипропилен, что послужило предпосылкой к развитию новых подходов в лечении грыж, а именно - ненатяжных способов лечения грыж передней брюшной стенки [265,314]. В нашей стране ненатяжные методики, используемые в лечении ПОВГ, применяются сравнительно недавно. В отечественной литературе этот вопрос недостаточно освещен, что обусловлено, прежде всего, небольшим клиническим материалом, а также малыми сроками наблюдения за пациентами. Нет чётких критериев отбора больных. Не разработаны чёткие показания и противопоказания к ненатяжным методам герниопластики с использованием синтетических трансплантатов. В последние годы бурно развивается лапароскопическая хирургия, в связи, с чем открываются новые возможности в лечении больных с ПОВГ [138,271]. В нашей стране проблемой лечения послеоперационных вентральных грыж активно занимаются многие крупные клиники, проводятся экспериментальные работы по изучению пластических свойств, биодоступности современных трансплантатов, в то время как использование ненатяжных способов герниопластики в лечении ПОВГ ещё недостаточно распространено [4,46,142].
Как отметил Тимошин А.Д. (2003), первичная пластика послеоперационных вентральных грыж с применением натяжных способов пластики, приводит к возникновению рецидива заболевания в 25-52% случаев в основном при пластике обширных и гигантских грыж [138]. Лишь в немногих клиниках с богатым опытом лечения грыж и дифференцированным подходом к выбору метода пластики, частота рецидивов при пластике местными тканями сохраняется на невысоком уровне - до 5% (Тоскин К.Д., Жебровский В.В., 1990). В настоящее время нет чётких критериев выбора способа герниопластики. Недостаточно изучено влияние синтетического трансплантата на иммунную систему пациента. Сохраняется проблема повышенной продукции серозной жидкости в ответ на внедрение инородного тела в ткани пациента. Не исследовано применение различных способов интраоперационного гемостаза на сецернацию экссудата в послеоперационной ране. Не полностью раскрыты возможности исполь-
8 зования современной диагностической аппаратуры для контроля положения трансплантата в тканях, оценки состояния слоев передней брюшной стенки, а также для выбора оптимальной тактики ведения пациента в послеоперационном периоде. Наличие нерешённых проблем, что видно по многочисленным публикациям, послужило причиной проведения данного исследования.
Цель исследования:
Улучшение ближайших и отдалённых результатов лечения больных с послеоперационными вентральными грыжами с применением способа ненатяжной герниопластики.
Задачи:
Провести сравнительную оценку результатов хирургического лечения больных с ПОВГ с использованием натяжных и ненатяжных способов.
Изучить причины возникновения рецидивов после герниопластики с использованием ненатяжных методов.
Изучить возможность использования аргоноплазменной коагуляции при лечении ПОВГ в группах пациентов с натяжными и ненатяжными способами герниопластики.
Изучить динамику количества и качественный состав раневого секрета, продуцируемого тканями при использовании полипропиленовой сетки и политетрафторэтиленовой пластины, а также при выполнении натяжных методов герниопластики ПОВГ.
Оценить иммунорегуляторные процессы, возникающие в организме реципиента, под влиянием аллогенного материала (полипропилена, поли-тетрафтороэтилена).
9 6. Оценить возможности использования динамического УЗИ послеоперационной раны с имплантированными протезами и при выполнении натяжных методов пластики ПОВГ.
Новизна исследования:
На большом (357 больных) клиническом материале проведена сравнительная оценка использования в лечении больных с ПОВГ натяжных и ненатяжных способов герниопластики с использованием полипропиленового и по-литетрафторэтиленового трансплантатов.
Разработаны оптимальные технические приёмы для закрытия больших дефектов передней брюшной стенки с использованием аллотрансплантатов.
Разработаны показания к индивидуальному выбору способов герниопластики при хирургическом лечении больных с ПОВГ.
Изучены иммунологические изменения в организме реципиента, возникающие после имплантации инородного материала.
Изучен в динамике цитологический и биохимический состав продуцируемой серозной жидкости, получаемый из ложа расположенного полимерного трансплантата.
Доказана взаимосвязь между динамикой и объёмом продукции серозной жидкости, типом и размером используемого трансплантата. Предложены возможные пути снижения продукции серозной жидкости в послеоперационном периоде у пациентов с применением аллотрансплантатов.
Предложен дифференцированный подход к дренированию послеоперационной раны.
Доказана целесообразность динамического УЗИ послеоперационной раны с целью выбора оптимальной тактики ведения послеоперационного периода.
Спрогнозирован социальный и экономический эффект от внедрения данных технологий в повседневную практику хирургических отделений.
10 Практическая значимость:
Доказана возможность и целесообразность широкого применения полипропиленового и политетрафторэтиленового трансплантатов при пластике ПОВГ с целью значимого снижения числа послеоперационных осложнений и рецидивов.
Разработаны показания для герниопластики с использованием синтетической сетки в зависимости от размеров грыжевого дефекта, его локализации, конституциональных особенностей пациента, наличия сопутствующей патологии.
Доказана целесообразность применения динамического УЗИ-контроля послеоперационного рубца с целью раннего выявления осложнений в послеоперационной ране, а также для принятия оптимального решения по тактике дальнейшего лечения пациента.
При исследовании иммуннограмм пациентов в до- и послеоперационном периоде доказана иммунологическая безопасность использования полипропиленовой сетки и политетрафтороэтиленовой пластины для пластики дефектов брюшной стенки.
Показана явная экономическая и социальная эффективность применения ненатяжной герниопластики в лечении ПОВГ.
Апробация работы
Основные положения работы доложены: на конференции «Актуальные вопросы герниологии» (г.Москва, 2001), областной хирургической конференции (г.Киров, 2002), на межкафедральном заседании и проблемной комиссии по хирургии Кировской государственной медицинской академии (г.Киров, 2002), на юбилейной научно-практической конференции, посвященной 125 летию Кировской областной клинической больницы (г.Киров, 2003), I международной конференции «Современные методы герниопластики и абдоминопластики с применением полимерных имплантатов» (г.Москва, 2003). Диссертация апро-
бирована 26.01.2004г. на заседании кафедры хирургии с курсом онкологии ФПК РУДН с участием представителей НИИ трансплантологии и искусственных тканей.
Реализация и внедрение результатов
Результаты исследования и разработки внедрены в практическую деятельность отделений Национального медико-хирургического центра им. Н.И.Пирогова МЗ России, 6 Клинической больницы Федерального управления «Медбиоэкстрем» г.Москва, городской клинической больницы № 1 г.Тольятти, городской клинической больницы № 6 «Лепсе» г.Киров, ЦРБ г.Котельнич (Кировская область). Выводы и практические рекомендации используются при обучении хирургов на кафедре хирургии и онкологии ФПК медицинских работников Российского университета дружбы народов, на кафедре госпитальной хирургии Кировской государственной медицинской академии.
Структура и объём диссертации
Диссертация изложена на 188 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, практических рекомендаций, выводов. Указатель литературы содержит 327 наименований источников, из них 161 иностранных авторов. Текст иллюстрирован 26 таблицами, 1 диаграммой, 18 рисунками и фотографиями.
Послеоперационная вентральная грыжа как хирургическая проблема
Хирургическое лечение больных с послеоперационными вентральными грыжами является одной из основных проблем абдоминальной хирургии [2,23, 31,52,59,112,131].
Заболеваемость грыжами передней брюшной стенки превышает 50 случаев на 10000 населения. Данный факт имеет большое медицинское, социальное и экономическое значение [100,128]. До 25% оперативных вмешательств, выполняемых в стационаре, составляют операции, выполняемые при грыжах различ 25 ной локализации. До 35% грыжесечений выполняется в экстренном порядке по поводу ущемления [15].
Расширение объема выполняемых оперативных вмешательств, выполнение симультанных операций, увеличение числа повторных операций, а также постоянное увеличение среди оперируемых лиц пожилого и старческого возраста привело к закономерному повышению частоты возникновения ПОВГ [58].
До 1971 г. больные пожилого и старческого возраста с ПОВГ составляли 14,7%, а после 1991г. уже - 41,9% (цит. по К.Д. Тоскин, 1983).
По данным Андросовой Т.П. (1974), количество пожилых пациентов и пациентов старческого возраста с ПОВГ достигает 55-60% (цит. по Н.З.Монков, 1959).
У людей старшей возрастной группы чаще развиваются ущемления ПОВГ. Летальность при ущемленных грыжах у больных молодого и среднего возраста составляет 2,8-3%. У пожилых больных (61-70 лет) - до 5,6%, у престарелых больных достигает 17-18%. Поэтому активная, тактика при лечении больных с ПОВГ в плановом порядке себя оправдывает [15]. Плановую операцию у больных пожилого и старческого возраста нельзя выполнять без всестороннего и детального их обследования и определения степени операционного риска [45].
Больные с вентральными грыжами составляют в настоящее время от 6 до 18% от общего числа больных хирургических стационаров [56,259]. Вентральные грыжи являются нередким осложнением акушерско-гинекологических операций и развиваются у 15,6-53,8% оперированных пациенток [43]. Среди больных преобладают женщины (67,8-81,6%), что объясняется склонностью к ожирению, беременностью и частым использованием кетгута при ушивании лапаротомной раны при гинекологических операциях [46,76]. Соотношение мужчин к женщинам, страдающим ПОВГ, составляет 1:4.
Послеоперационные вентральные грыжи (грыжи рубца) занимают второе место после паховых и бедренных грыж, составляя 20-22% от общего числа грыж вообще [31,52,79]. По данным Тоскина К.Д. с соавт. (1990) на 1830 больных с грыжами различных локализаций количество ПОВГ составило 21,1% [136]. Жебровский В.В. с соавт. (1996) обобщив более чем двадцатилетний опыт лечения ПОВГ, отмечает, что количество больных ПОВГ продолжает увеличиваться [58]. Особенно велика частота образования послеоперационных грыж после релапаротомий.
Послеоперационные вентральные грыжи образуются в различных анатомических областях неравномерно, что зависит от частоты используемого доступа, его «анатомичности», вида заживления раны, пересечения мышечных массивов и нервов. По данным Монакова Н.З. (1959) частота грыж с локализацией в области белой линии живота составила 61,4% (27,1% - выше пупка, 32,3% - ниже пупка, 2% - выше и ниже пупка), правом и левом подреберье -10,5%, почечные доступы - 2,9%, после доступа по Волковичу-Дьяконову-Мак-Бурнею - 16%, после доступа по Ленандеру - 9,2% пациентов [100]. Во время Великой Отечественной войны 1941-1945г.г. процент грыж, возникавших после операций по поводу проникающих ранений живота, достигал 27,1% [31,106].
Использование рассасывающихся шовных материалов при ушивании апоневроза не обеспечивает надёжного удержания тканей, особенно у тучных больных [76,210].
Основные этиологические факторы, приводящие к образованию ПОВГ, Nyhus с соавт. (1995) разделили на контролируемые и неконтролируемые [275]. Контролируемые факторы: 1. Ожирение - более или менее контролируемо. Наблюдается у 43,8% -50,5% пациентов с ПОВГ. У пациентов с ожирением выше риск нагноения раны, возникновения венозных тромбозов, лёгочных осложнений в послеоперационном периоде. Так Clark J.L. (2001) указал на превышение массы тела у большинства из 28 пациентов, оперированных по поводу ПОВГ. Средний индекс массы тела у пациентов с первичной пластикой составлял 26,4, у пациентов с рецидивными грыжами - 28,8 [183]. Цуканов Ю.Т. (1999) указывал на недооценку хирургами наличия у пациентов с ПОВГ жирового фартука (отвислый живот) при пластике грыж, что, являясь патогенетическим фактором, нередко приводит к рецидиву грыжи. И в свою очередь наличие грыжи является отягощающим фактором про-грессирования ожирения, вследствие ограничения физической нагрузки, что, по мнению автора, является причиной возникновения синдрома взаимного отягощения, требующего одновременной хирургической коррекции [147]. 2. Тип разреза - наиболее контролируемый хирургом фактор. На большом количестве исследований доказано, что при поперечных разрезах в 3-5 раз реже образуются грыжи по сравнению с вертикальным (цит. по L.M. Nyhus, 1995). 3. Нагноение раны - самая частая причина образования грыжи (до 54,5%) [121]. 4. Швы и техника шва. Последние годы для сопоставления тканей выпускается большое разнообразие нитей как из рассасывающегося, так и из не-рассасывающегося материала. Основными преимуществами современных рассасываемых нитей являются: пролонгированные и прогнозируемые сроки деструкции нитей в тканях, отсутствие инородного материала, как источника инфекции. Современные монофиламентные нерассасываемые материалы, такие как полипропилен, обладают минимальной реактивностью, что позволяет длительное время сопоставлять края раны [243].
Общая характеристика групп пациентов
Работа проводилась на базе Национального медико-хирургического центра МЗ РФ им. Н.И.Пирогова, 6 Клинической больницы Федерального управления «Медбиоэкстрем» (г.Москва), Кировской городской клинической больницы № 6 «Лепсе» (г.Киров), Котельнической ЦРБ (Кировская область, г.Котельнич) и основана на сравнительном анализе ненатяжных методов гер-ниопластики у 219 пациентов (основная группа) и традиционных натяжных методик, применяемых в лечении послеоперационных вентральных грыж у 138 пациентов (контрольная группа).
Все вмешательства были выполнены в плановом порядке за период с 02.01.1997г. по 18.02.2003г.
Больные обследовались в плановом порядке. В план обследования входили: клинический и биохимические анализы крови, общий анализ мочи, электрокардиография, RW, HBs - антиген, ВИЧ, также при наличии сопутствующей патологии осмотр соответствующих специалистов — гинекологов, кардиологов, эндокринологов, урологов. Госпитализация больных осуществлялась за 1-15 суток до операции.
Возраст пациентов колебался от 28 до 84 лет в обеих группах больных. В среднем 56,6+/-2,9 лет в основной группе и 54,3+/-3,3 года - в контрольной. В основной группе было 65 мужчин (30%) и 154 женщины (70%). В контрольной группе - 27 (20%) и 109 (80%) соответственно. Для систематизации наших клинических наблюдений и распределения грыж по величине мы использовали классификацию, предложенную Тоскиным К.Д. и Жебровским В.В. (1990). Согласно данной классификации ПОВГ передней брюшной стенки по величине делятся на малые (размер грыжевых ворот до 5 см), занимающие одну область живота и не деформирующие брюшную стенку, средние (от 5 до 10 см), распо 70 лагающиеся в одной области живота с деформацией брюшной стенки, обширные (от 10 до 20 см) - занимают 2-3 области живота, с выраженной деформацией брюшной стенки и гигантские (свыше 20 см) — занимают практически всю брюшную стенку, резко её деформируя.
Распределение больных по полу и возрасту и размерам грыжевых ворот представлено в таблице 2.1.1. Размер грыжевых ворот нами проводился до операции предварительно и уточнялся интраоперационно с помощью стерильной кальки, накладываемой на грыжевые ворота. После чего производился подсчёт площади грыжевых ворот. Из основной группы оперировано с применением политетрафторэтиленовой пластины «Экофлон» - 14 человек. Из них женщин: 10, мужчин 4. Грыжи малого размера: 3 женщины (35, 44 и 75 лет); 1 мужчина (38 лет). Грыжи среднего размера: 4 женщины (38, 53, 44, 72 года); 2 мужчин (51 и 55 лет). Грыжи больших размеров: 2 женщины (62 и 65 лет); 1 мужчина (48 лет). Грыжи гигантских размеров: 1 женщина (53 года). Таким образом, в основной группе общее количество трудоспособного населения составило 124 человека и 92 человек в контрольной группе. Среди них в основной группе среди трудоспособного населения (124 человека — 56,6%) мужчины составили 38 человек (17,3%) и 84 женщины (39,3%) (представлено в таблице 2.1.2). В контрольной группе данное соотношение составило 25 мужчин (18,1% ) и 67 женщин (48,6%) - 92 человека (66,7%). Пациенты пенсионного возраста в основной группе составили 95 человек (43,4%): 23 человек мужчины (10,5%), 72 - женщины (32,9%), в контрольной группе 46 пенсионеров (33,3%): соответственно 3 мужчины (2,2 %) и 43 женщины (31,2%). Таким образом, более половины пациентов основной группы (56,6%) относились к трудоспособному населению. В контрольной группе 66,7% пациентов относились к трудоспособному населению. Сравнивая состав исследуемых групп пациентов, среди пациентов трудоспособного возраста, как в основной, так и в контрольной группе преобладали женщины - 38,4% и 48,6% соответственно.
Всего в основной группе герниопластика с использованием полипропиленовой сетки была выполнена 12 пациентам с обширными и гигантскими рецидивными послеоперационными грыжами, которым было отказано в оперативном лечении в других медицинских учреждениях.
В 134 случаях (97%) в контрольной группе применялось общее обезболивание с ИВЛ. Реже - 4 случая (3%) - местная инфильтрационная анестезия или эпидуральная анестезия.
В 217 случаях (99%) при ненатяжных способах герниопластики (основная группа) применялось общее обезболивание с ИВЛ. Вмешательство проводилось под внутривенным наркозом, с применением наркотических анальгетиков (фентанил) и гипнотиков (диприван, пропофол) в условиях полной миорелак-сации. Вводный наркоз осуществлялся кетамином или барбитуратами. У пациентов с ожирением во время проведения наркоза применялся режим искусственной вентиляции лёгких в режиме умеренной гипервентиляции.
Сравнительная оценка пациентов основной и контрольной групп
Сроки госпитализации после операции в контрольной группе колебались от 3 до 53 дней. Средний койко-день при выполнении натяжных методик гер-ниопластики при ПОВГ составил 13,2+/-6,6 дня. Средний койко-день после операции составил 10,8+/-5,3 дня. Масса тела у пациентов контрольной группы колебалась от 47 до 135 кг, в среднем составляла 80,4+/-29,1 кг. Количество пациентов с ожирением 2-3 степени 26% (36 человек - ИМТ 33,5+/-1,8).
Средний размер грыжевых ворот у пациентов контрольной группы соста-вил 61,4+/-12,6 см . Средняя продолжительность выполнения натяжной (традиционной) герниопластики составила 79,8+/-14,3 минут (от 30 до 120 минут). Активизация больных осуществлялась на 2-4 сутки после операции, в виду выраженного болевого синдрома и связанной с ним ограниченной физической активности.
В нашей практике встретилось 36 случаев (16,4%) рецидивных ПОВГ в основной группе, 14 случаев (10,1 %) - в контрольной (таблица 3.1.1).
При сравнении распределения больных в зависимости возраста и размеров грыжевых ворот вероятность критической ошибки р нигде не достигла кри 90 тического уровня 0,05. При сравнении распределения больных в зависимости от пола получена значимость различий р=0,013, то есть группы значимо отличаются по количеству мужчин и женщин (неоднородны по половому составу).
После аллопластики с применением полипропиленового трансплантата с рецидивом грыжи наблюдалось 7 пациентов. В 5 случаях из 7 рецидивные ПОВГ в основной группе были оперированы у пациентов с ранее выполненной аллопластикой полипропиленовыми трансплантатами. 2 пациента из 7 от предложенной повторной операции отказались. В контрольной группе все рецидивы возникли после натяжных способов герниопластики.
Выполненные операции, послужившие предпосылкой к образованию ПОВГ, представлены в таблице 3.1.2. Вероятность ошибки р 0,05, то есть сравниваемые группы больных однородны. У 33 пациентов с ПОВГ основной группы в возрасте от 32 до 84 лет были выполнены симультанные операции (таблица 3.1.3) При сравнении основной и контрольной групп пациентов по количеству выполненных симультанных операций были выявлены значимые отличия (р 0,05). Так в основной группе было выполнено в 4,2 раза больше симультанных операций. Проведя анализ количества и. структуры операций в основной и контрольной группе, послуживших предпосылкой образования ПОВГ, было выяснено, что вероятность ошибки р по каждой нозологии нигде не достигла уровня 0,05. То есть сравниваемые группы больных были однородны. Сроки госпитализации (таблица 3.1.4) после операции в основной группе колебались от 0 до 54 суток. Общий койко-день в основной группе в среднем составил 11,8+/-8,4 дня. Средний койко-день после операции составил 8,7+/-5,1 дня. Средний размер грыжевых ворот при применении ненатяжных способов герниопластики составил 179,8+/-23,5 см (от 5 см до 418 см ). Количество пациентов с размером используемой полипропиленовой сетки до 100 см2 соста-вило 62 человека, до 200 см - 27 человек, до 500 см - 90 человек, свыше 500 см - 26 человек. Размер использованного протеза «Экофлон» составлял 225 см - 14 человек. Средний размер трансплантата, использованного при не-натяжной герниопластике в основной группе, составил 291,4+/-57,4 см (от 56 см до 640 см ). Средняя длительность операции составила 75,8+/-15,1 минут (от 30 до 130 минут). У пациентов основной группы масса тела колебалась от 58 до 120 кг, в среднем составив 85,7+/-27,3 кг. Количество пациентов с ожирением 2-3 степени составило 33% (72 человека - ИМТ 34,1+/-2,9).
При анализе полученных результатов достоверные отличия обнаружены только по срокам госпитализации после операции (р=0,011). По остальным сравниваемым позициям различия статистически не значимы (р 0,05).
У большинства больных контрольной группы болевой синдром был значительно выражен, поэтому все пациенты в течение первых суток после операции находились на постельном режим. Исключение составляли пациенты из контрольной группы с малыми (менее 100 см ) размерами грыжевых ворот — наркотические анальгетики использовались в единичных случаях. Усиление болевых ощущений появлялось при движениях, связанных с поворотом и наклонами туловища, в результате чего все пациенты контрольной группы в послеоперационном периоде получали наркотические анальгетики от 1 до 4 суток. Тогда как у пациентов основной группы болевой синдром не был так выражен, кроме этого, больные активизировались через 6-8 часов после операции (исключение - больные с обширными и гигантскими грыжами). Наркотические анальгетики назначались в единичных случаях (таблица 3.1.5).
Ультразвуковое исследование послеоперационной раны имплантированными эндопротезами
В отличие от традиционных способов герниопластики, не связанных с имплантации чужеродного материала, при использовании полипропиленового или политетрафторэтиленового трансплантата последние являются «инородным телом» для организма пациента. Продукция серозной жидкости как реакция на трансплантат встречается у большинства пациентов с имплантированной сеткой. Скопление серозной жидкости может послужить источником воспалительных осложнений. Поскольку дренирование подкожной клетчатки в ложе трансплантата является надёжным способом предотвращения скопления экссудата, то УЗИ может эффективно помочь в оценке эффективности дренирования послеоперационной раны, а также позволяет судить о сроках удаления дренажей. Расположение фиксированного трансплантата, этапы образования соединительно-тканного рубца вокруг протеза, выявление возможных закономерностей в сроках формирования фиброзной ткани вокруг протеза в зависимости от его площади, а также изучение причин рецидива грыжи после аллопластики послужили причиной данного исследования.
Ультразвуковое исследование послеоперационной раны также проводилось в контрольной группе. Результаты, полученные при ультразвуковом обследовании послеоперационной раны у пациентов основной группы, представлены в таблицах 4.1.1, 4.1.2, 4.1.3, 4.1.4.
Таким образом, при ультразвуковом исследовании тканей, окружающих имплантат было достоверно доказано, что полипропиленовая сетка вызывает равномерное образование соединительной ткани вокруг сетки, а также практически полную адгезию синтетического материала с тканями реципиента. В отличие от полипропилена, политетрафторэтиленовые пластины прорастают неравномерно, имеется тенденция к секвестрации сетки. В двух случаях при ультразвуковом контроле послеоперационного рубца выявлен инфильтрат послеоперационного рубца, в двух случаях - формирование лигатурных свищей, в четырех случаях — выявлен отрыв одного из краёв сетки и истинный рецидив грыжи. При ультразвуковом контроле толщина фиброзного слоя вокруг сетки в случае отрыва последней в среднем составила 15+/-1,9 мм при сроках наблюдения за пациентами 3,8+/-1,9 месяца.
114 Изучение динамики образования фиброзной ткани вокруг имплантированных эндопротезов показало, что во всех сравниваемых группах пациентов с использованной для пластики полипропиленовой сетки и политетрафторэтиле-новой пластины отмечается пропорциональное увеличение толщины фиброзного слоя вокруг сетки до шести месяцев. При дальнейшем наблюдении за пациентами прироста толщины фиброзной ткани вокруг сетки выявлено не было. В то же время при сравнении между собой динамики толщины образуемого фиброзного слоя вокруг сетки в группе пациентов с использованными полипропиленовыми трансплантатами отмечены большие цифры толщины фиброзного слоя по сравнению с группой пациентов, которым применялась политетрафто-рэтиленовая пластина при одинаковых сроках наблюдения. Кроме того, при сравнении динамики формирования фиброзного слоя вокруг эндопротеза при различной площади использованного трансплантата, достоверных отличий не выявлено (р 0,05).
Пациентам, которым операция была завершена без дренирования ложа имплантированного эндопротеза, было проведено ультразвуковое исследование послеоперационной раны. При сравнении течения послеоперационного периода у пациентов с дренированием раны и без дренажей в течение первых десяти суток после операции получены результаты, представленные в таблице 4.1.3.
Вероятность ошибки р нигде не достигла критического уровня 0,05, таким образом, в сравниваемых группах различия статистически не значимы (р=0,497).
