Введение к работе
Актуальность исследования. В нашей стране частота ЖКБ в зависимости от региона колеблется в пределах от 5 до 20% (Григорьев П.Я. с соавт., 2002; Ивашкин В.Т. с соавт., 2002). В России ежегодно выполняемые холецистэктомии занимают второе место среди всех операций, проводимых населению, и уступают лишь числу аппендэктомий. Однако хирургическое вмешательство далеко не всегда приводит к полному излечению. У 15-40% пациентов сохраняются клинические симптомы, объединяемые термином "по-стхолецистэктомический синдром" (Савельев B.C. с соавт., 1996; Шаповальянц С.Г. с соавт., 2002; Григорьев П.Я. с соавт., 2002).
Большинство авторов различают истинный ПХЭС, как результат диагностических, тактических, технических ошибок во время операции и ложный, развивающийся в результате патологических состояний, не относящихся к желчным путям (Шмавонян В.М., Ананикян П.П., 1980; Шалимов А.А. с соавт., 1989; Кочнев О.С. с соавт., 1996).
Неудовлетворительные результаты холецистэктомии напрямую связаны с отсутствием до операции полной информации о проходимости протоковой системы. Резидуальный холедохолитиаз, па-пиллостеноз или их сочетания встречаются у 20 - 50% пациентов, оперируемых по поводу калькулезного холецистита, а у 20% эта патология протекает бессимптомно (Нечай, А.И. с соавт., 1980; Родионов В.В. с соавт., 1995; Чевокин А.Ю., 2003). Данные осложнения калькулезного холецистита у лиц пожилого и старческого возраста встречаются в 2 раза чаще по сравнению с молодым возрастом (Савельев B.C. с соавт., 1996; Савченко Ю.П., Павленко С.Г., 2000). Увеличение количества экстренных и срочных операций у больных с острым холециститом резко сокращает объем и возможности всестороннего обследования и как результат этого увеличение больных с ПХЭС. Больные старческого и пожилого возраста составляют более 57%) больных с ПХЭС (Чернов В.Н., Хи-мичев В.Г., Темчурин Ш.А., 1996; Савченко Ю.П., Павленко С.Г., 2000).
ЛХЭ является неотъемлемой частью хирургии желчного пузыря. Число таких операций неуклонно растет. Однако с увеличением числа прооперированных больных эндовидеохирургическим методом, выросло и число осложнений, связанных с ЛХЭ. С вне-
дрением в клиническую практику ЛХЭ появилось понятие «новая эра» ПХЭС. Частота осложнений в эндоскопических центрах составляет 4-5% и более (Кочнев О.С. с соавт., 1996).
Вопросам прогнозирования в медицинской литературе последних лет уделяется повышенное внимание. При этом те или иные авторы, в основном, изучают прогностические факторы исходов заболеваний. В то же время мало работ, уделяющих внимание прогнозированию возникновения различных осложнений, в том числе и в отдаленном периоде.
Вопросы прогноза и профилактики развития ПХЭС, связанного в первую очередь с не выявленной патологией внепеченочных желчных протоков и БСДК, тактическими и техническими дефектами в литературе освещены недостаточно и противоречиво.
Частота ПХЭС имеет тенденцию к увеличению. Основным источником ПХЭС являются больные с острым холециститом пожилого и старческого возраста, оперированные по срочным и экстренным показаниям, в том числе и с применением видеолапароскопических технологий. Этими обстоятельствами и обусловлена актуальность темы настоящего исследования.
Цель исследования: разработать комплекс профилактических мероприятий, направленный на снижение частоты истинного ПХЭС в хирургии острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста.
Задачи исследования:
На основе анализа клинического материала изучить частоту, характер неудовлетворительных результатов лечения у больных с острым холециститом пожилого и старческого возраста, перенесших холецистэктомию.
Выявить статистически и клинически значимые факторы риска возникновения истинного ПХЭС у больных, оперированных по поводу острого холецистита.
Изучить прогностическую ценность факторов риска возникновения ПХЭС в хирургии острого холецистита.
Создать анкету для изучения отдаленных результатов хирургического лечения больных с острым холециститом и изучить информативность разработанного метода анкетирования в отношении выявления больных с истинным ПХЭС.
Разработать комплекс профилактических мероприятий, на-
правленный на уменьшение количества тактических, технических ошибок, своевременное диагностирование патологии внепеченоч-ный желчных протоков и прогнозирование возможного развития истинного ПХЭС у больных острым холециститом.
6. Провести сравнительный анализ частоты возникновения истинного ПХЭС у больных контрольной и основной групп.
Научная новизна работы. Проблема прогнозирования истинного ПХЭС у больных, оперированных по поводу острого холецистита, изучена на большом клиническом материале с проведением ретроспективного и математического анализа клинических, морфологических, лабораторных данных.
Впервые проведен комплексный анализ факторов риска развития истинного ПХЭС у больных острым холециститом пожилого и старческого возраста и выявлены ведущие неблагоприятные факторы, которые были учтены при предоперационной подготовке и во время операции.
Оптимизированы меры инструментальной диагностики применением ХДС для оценки состояния внепеченочных желчных путей и БСДК, что позволяет предупреждать развитие истинного ПХЭС у больных острым холециститом, оперированных по срочным показаниям.
Впервые разработана комплексная система профилактики ПХЭС, доказана ее клиническая эффективность.
Практическая значимость работы. Проведенный анализ результатов хирургического лечения у больных острым холециститом пожилого и старческого возраста позволил вскрыть причины неудовлетворительных исходов лечения этой патологии.
Предложенное использование результатов ХДС для изучения состояния внепеченочных желчных протоков у больных острым холециститом, которым планируются срочные хирургические вмешательства, позволяет объективно выбирать наиболее рациональный способ хирургического лечения этих больных. Применение в комплексе диагностических средств ХДС дает возможность своевременно диагностировать и корригировать патологию внепеченочных желчных протоков и БСДК, что является одной из профилактических мер в развитии ПХЭС.
Врачам-хирургам практического здравоохранения предложен алгоритм хирургической тактики, включающий индивидуальное
прогнозирование и комплексную профилактику ПХЭС у больных острым холециститом.
Проведенные исследования и полученные результаты позволяют повысить эффективность лечения больных острым холециститом: снизить процент послеоперационных осложнений, существенно повысить экономическую эффективность лечения за счет сокращения повторных госпитализаций по поводу ПХЭС.
Разработанный комплекс профилактики ПХЭС при оказании помощи больным с острым холециститом пожилого и старческого возраста прост, экономичен, и может быть рекомендован в работу хирургов общего профиля.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
Изучение прогностических факторов риска развития истинного ПХЭС в хирургии острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста позволило применить комплекс профилактических мероприятий, основанный на исключении или уменьшении количества тактических, технических ошибок, своевременном диагностировании патологии желчных протоков.
Комплексная профилактика истинного ПХЭС позволяет значительно снизить вероятность ПХЭС в хирургии острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста.
Внедрение результатов исследования. Итоговые результаты диссертационного исследования внедрены и используются в практике работы хирургических отделений МУЗ «Городская клиническая больница» №3, №4, отделения торако-абдоминальной хирургии ГУЗ «СККЦ ОСВМП» г. Ставрополя, в учебном процессе кафедр хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов с курсом урологии, хирургических болезней ФПО, хирургических болезней №1 с курсом поликлинической хирургии Ставропольской государственной медицинской академии.
Публикации и апробация работы. Материалы диссертации изложены в 11 печатных работах, в том числе в журнале «Вестник СГУ», входящем в перечень изданий, рекомендованных ВАК Минобразования РФ, они доложены на Всероссийской конференции хирургов, посвященной 90-летию кафедры общей хирургии РГМУ (Ростов-на-Дону, 2006г.), на республиканской научно-практической конференции «Актуальные проблемы клинической медицины» (Ставрополь, 2005г.), на межрегиональной научно-практической
конференции, посвященной 40-летию ФПО СтГМА (Ставрополь, 2005г.), республиканской научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургии» (Нальчик, 2006г.), на III, XII, XIII итоговых научных конференциях студентов и молодых ученых (Ставрополь, 1997г., 2004г., 2005г.), межкафедральной конференции кафедр общей хирургии, хирургических болезней №1 и 2, хирургических болезней педиатрического и стоматологических факультетов с курсом урологии, кафедры хирургических болезней факультета последипломного образования Ставропольской государственной медицинской академии (Ставрополь, 2006г.).
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Диссертация изложена на 152 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 4 рисунками, 45 таблицами. В качестве иллюстраций приводятся клинические наблюдения. Список литературы включает 172 отечественных и 94 зарубежных источников.
Диссертационное исследование выполнено на кафедре хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов с курсом урологии Ставропольской государственной медицинской академии в соответствии с планом НИР академии в рамках отраслевой научно-исследовательской программы №31 (хирургия). Номер государственной регистрации - 01200606693.
