Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Хирургическая тактика при деструктивном холецистите у больных пожилого и старческого возраста /аналитический обзор литературы / 10
1.1. Особенности течения деструктивного холецистита у больных пожилого и старческого возраста 10
1.2. Обоснования объема оперативного вмешательства у больных с деструктивным холециститом пожилого и старческого возраста 12
ГЛАВА 2. Характеристика клинических наблюдений и методов исследования 34
2.1. Общая характеристика больных 34
2.2. Методы диагностики 57
ГЛАВА 3. Хирургическая тактика у больных с деструктивным холециститом пожилого и старческого возраста 61
3.1. Анализ причин развития послеоперационных воспалительных осложнений и летальных исходов у больных с деструктивным холециститом пожилого и старческого возраста 61
3.2. Хирургическое лечение больных с деструктивным холециститом пожилого и старческого возраста 87
3.3. Выбор анестезиологического пособия у больных пожилого и старческого возраста при оперативном лечении деструктивных форм острого холецистита 113
ГЛАВА 4. Обсуждение полученных результатов 119
4.1. Результаты лечения у больных основной группы 119
4.2. Сравнительный анализ частоты послеоперационных осложнений и летальных исходов у больных в 1 и 2 группах 125
Заключение 131
Выводы 138
Практические рекомендации 140
Список литературы 141
- Особенности течения деструктивного холецистита у больных пожилого и старческого возраста
- Общая характеристика больных
- Анализ причин развития послеоперационных воспалительных осложнений и летальных исходов у больных с деструктивным холециститом пожилого и старческого возраста
- Результаты лечения у больных основной группы
Введение к работе
Актуальность проблемы. За последние 10-20 лет отмечен рост заболеваемости острым холециститом. В настоящее время это наиболее распространенная ургентная хирургическая патология. Количество больных острым холециститом пожилого и старческого возраста неуклонно растет. Им свойственно особенно раннее и быстрое развитие гнойно-некротического процесса в стенке желчного пузыря. На долю деструктивных форм острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста приходится 60-68% [4, 156,249].
Современные достижения хирургии, широкое внедрение новых диагностических и лечебных технологий практически не повлияли на результаты лечения деструктивного холецистита у больных старше 60 лет. Послеоперационная летальность у пациентов с деструктивным холециститом старше 60 лет остается стабильно высокой, составляя более 20 % и достигает у больных старше 80 лет 40-50%. Процент послеоперационных осложнений колеблется от 10 до 44,4% [146, 175]. Основными причинами столь высокой летальности, а также большого количества послеоперационных осложнений, являются частое атипичное и бессимптомное течение деструктивного холецистита у данной категории пациентов вплоть до развития перитонита; высокий процент осложненного течения деструктивного холецистита у пожилых и стариков, наличие различных сопутствующих заболеваний, во многом усугубляющих общее состояние больных. Сопутствующие заболевания выявляются у 93% данного контингента больных [131, 143].
За последние годы вопросы лечения деструктивного холецистита у больных пожилого и старческого возраста неоднократно обсуждались на различных конференциях и съездах. Однако до настоящего времени имеются нерешенные проблемы, а по ряду вопросов до сих пор не существует единой определенной позиции.
Вопрос о тактике хирурга при лечении деструктивного холецистита у больных старше 60 лет остается до настоящего времени спорным. Не достигнуто единства взглядов на показания к оперативному лечению, крайне разноречивы суждения о сроках оперативного вмешательства. Ряд авторов [13] предлагают купировать острый приступ холецистита с помощью консервативных мероприятий. Однако у 80 % больных консервативная терапия оказывается неэффективной, и вынужденные операции выполняются на фоне уже развившихся осложнений и в условиях декомпенсации сниженных функциональных резервов организма. Имеется ряд авторов [4], рекомендующих оперировать больных с острым холециститом в экстренном порядке без каких либо попыток консервативной терапии. Они утверждают, что увлечение консервативной терапией увеличивает количество осложненных форм. Немаловажную роль в снижении послеоперационных осложнений и летальных исходов играют выбор оптимального объема и вида оперативного вмешательства, а также выбор вида анестезиологического пособия. Однако и этот вопрос до настоящего времени полностью не изучен и дискутируется [149].
Таким образом, в настоящее время не существует единого взгляда на хирургическую тактику при деструктивном холецистите у больных старше 60 лет. Разработка программного подхода при лечении данного контингента больных с учетом индивидуальных особенностей патологического процесса у каждого конкретного пациента представляется актуальной.
Цель исследования. Разработать рациональную хирургическую тактику лечения деструктивного холецистита у больных пожилого и старческого возраста, которая позволит снизить количество послеоперационных осложнений и летальных исходов.
Задачи исследования:
Выявить факторы риска развития послеоперационных осложнений и летальных исходов у больных с деструктивным холециститом пожилого и старческого возраста;
Определить индивидуализированные показания к выбору вида и объема оперативных вмешательств при лечении деструктивного холецистита у больных пожилого и старческого возраста в зависимости от тяжести физического состояния больных, формы деструктивного холецистита, его осложнений и характера сопутствующей патологии;
Разработать наиболее целесообразные виды анестезиологических пособий при оперативном лечении деструктивного холецистита у больных старше 60 лет с учетом объема оперативного вмешательства, тяжести физического состояния больных и характера сопутствующей патологии;
4. Определить показания к выполнению и выбору вида отсроченных
радикальных оперативных вмешательств на 2-м этапе, а у больных с
остающимся высоким операционным риском способы реабилитации.
Научная новизна исследования. Впервые на основании анализа причин послеоперационных осложнений и летальных исходов при лечении больных с деструктивным холециститом старше 60 лет разработана индивидуализированная тактика лечения с учетом формы деструктивного холецистита, вида осложнений, характера сопутствующей патологии и тяжести физического состояния данного контингента больных. Обоснованы принципы пред- и послеоперационного ведения данного контингента больных, изучен характер послеоперационных осложнений и летальных исходов, определены показания к выполнению радикальных операций на 2-м этапе. С учетом тяжести общего состояния больных, объема оперативного вмешательства и характера сопутствующей патологии, разработаны выбор вида анестезиологического пособия при оперативном лечении деструктивного холецистита у больных старше 60 лет. При выполнении
7 минилапаротомических холецистэктомий для лучшего доступа к элементам гепатодуоденальной связки применялся, разработанный в клинике ранорасширитель (патент на полезную модель № 45613 МІЖ7 А 61 В17/02, 27.05.2005. БИМП№15 2005 г.).
Практическая значимость работы. Разработаны
индивидуализированные принципы тактики лечения деструктивного холецистита у больных пожилого и старческого возраста. Даны конкретные рекомендации сроков и видов оперативных вмешательств, выбора вида анестезиологического пособия, а также принципов ведения послеоперационного периода. Полученные данные могут иметь существенное значение для практической хирургии, так как позволят снизить количество осложнений как интра- так и послеоперационных осложнений и летальных исходов у данного контингента больных.
Положения, выносимые на защиту:
Все больные с деструктивным холециститом старше 60 лет подлежат экстренному оперативному вмешательству, за исключением пациентов с плотным полным перивезикальным инфильтратом, которым проводится комплексная консервативная терапия.
При выборе объема и вида оперативного вмешательства необходим обязательный учет степени тяжести физического состояния, формы и вида осложнений деструктивного холецистита, а также характера сопутствующей патологии.
Больным с деструктивным холециститом старше 60 лет и тяжестью физического состояния І-ІІІ показаны паллиативные оперативные вмешательства при развитии синдрома механической желтухи и острого панкреатита. Остальным пациентам необходимо выполнить один из видов радикальных оперативных вмешательств.
8 4. При IV степени тяжести физического состояния больным лишь при распространенном перитоните показана лапаротомическая холецистэктомия. Остальным показаны только паллиативные оперативные вмешательства.
Внедрение в практику. Научные выводы и практические рекомендации используются в работе хирургических отделений клинической больницы скорой помощи г. Владикавказа, хирургических отделений Республиканской клинической больницы г. Владикавказа, хирургических отделениях клинической больницы Северо-Осетинской государственной медицинской академии г. Владикавказа, в хирургических отделениях г. Грозный.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 работ, в том числе 1 полезная модель.
Апробация диссертационного материала. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на совместном заседании ассоциаций хирургов и анестезиологов-реаниматологов (2001 г., г. Владикавказ); на межрегиональной научно-практической конференции хирургов, травматологов, анестезиологов «Актуальные вопросы хирургии, травматологии и анестезиологии-реаниматологии» (2002 г., г. Владикавказ); на Всероссийской научно-практической конференции хирургов, посвященной 200-летию Кавказских минеральных вод «Новые технологии в лечении желчнокаменной болезни. Диагностика и показания к хирургическому лечению аневризм брюшной аорты» (2003 г., г. Кисловодск); на межрегиональной научно-практической конференции хирургов, травматологов, анестезиологов «Актуальные вопросы хирургии, травматологии и анестезиологии-реаниматологии» (2003 г., г. Владикавказ); на межрегиональной научно-практической конференции: «Актуальные вопросы интервенционной радиологии (рентгенохирургии)» (2005 г., г. Владикавказ); на Международном хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии» (2005 г., г. Ростов-на-Дону).
Диссертационная работа апробирована на совместном заседании кафедр госпитальной хирургии с курсом онкологии, хирургии факультета последипломного образования, общей и факультетской хирургии, кафедры анестезиологии и реаниматологии факультета последипломного образования Северо-Осетинской государственной медицинской академии (май 2005 г., г. Владикавказ).
Структура и объем диссертации. Диссертационная работа изложена на 168 страницах машинописного текста, содержит введение, обзор литературы, 2 главы собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации, библиографию. Работа иллюстрирована 38 таблицами, 17 рисунками. Список литературы включает 273 источника, 184 отечественных, 89 иностранных авторов.
Особенности течения деструктивного холецистита у больных пожилого и старческого возраста
Острый холецистит—одно из наиболее распространенных заболеваний в неотложной абдоминальной хирургии [6, 20, 31, 123, 186]. Больные холециститом составляют от 7 до 20 % общего числа больных с острой хирургической патологией и в структуре ургентных заболеваний занимает второе место после острого аппендицита [163, 218].
Основной закономерностью изменения структуры населения многих экономически развитых стран в последние десятилетия явился выраженный рост числа людей старших возрастов - постарение населения [113, 246]. В то же время постоянный рост числа больных желчнокаменной болезнью являет собой проблему, имеющую место во всем мире [34, 57, 93, 132, 144]. От 10 до 20% населения мира страдает желчнокаменной болезнью. В Европе, Америке она наблюдается у 40% людей старше 60 лет и у 50% - 70 лет и старше [130, 173, 206]. Больные острым холециститом в пожилом и старческом возрасте составляют от 42,5 до 52,6% от общего числа больных, поступающих в лечебные учреждения с диагнозом острого холецистита [35, 102]. Увеличивается и процентное отношение больных пожилого и старческого возраста, оперированных по поводу острого холецистита: от 42 до 65,6% [87, 124,155,201].
Проблема диагностики и лечения острого холецистита остается актуальной [1, 30, 58, 172, 265]. Развитие деструктивного холецистита у пожилых и старых имеет ряд особенностей, что обусловлено возрастом, характером течения основного заболевания и наличием тяжелой сопутствующей патологией [11, 94]. Оценка клинической картины у больных старческого возраста весьма противоречива. Некоторые авторы [74, 211, 248, 254] отмечают стертость и атипичность симптоматики, частое несоответствие клинической картины заболевания патоморфологическим изменениям в желчном пузыре. Другие [28, 50, 251, 253] считают, что клинические проявления острого холецистита у стариков в первые часы и сутки заболевания выражены достаточно отчетливо и наибольшие диагностические трудности возникают у больных поступивших в поздние сроки от начала острого приступа. У некоторых из больных патологический процесс с самого начала носит гангренозный характер вследствие склероза и тромбоза пузырной артерии. У данной категории больных в полной мере проявляет себя «синдром взаимного отягощения», когда в результате приступа острого холецистита и последующей интоксикации наступает декомпенсация сопутствующих заболеваний, и, наоборот, декомпенсация сопутствующего заболевания приводит больного к неоперабельному (с точки зрения радикальной операции) состоянию [92, 99, 103, 252].
Демографическая статистика свидетельствует, что 60 лет является рубежом для хирургического больного потому, что именно на этот возраст приходится второй пик внезапных смертей, накапливается целый комплекс тяжелых соматических заболеваний [52, 161]. Наличие тяжелых сопутствующих заболеваний не только отягощает, но и маскирует течение острого холецистита. В немалой степени диагностические ошибки у больных старшей возрастной группы с деструктивным холециститом обусловлены отсутствием выраженной температурной и лейкоцитарной реакции организма. По данным М.В. Кукоша, температура тела и лейкоцитоз не соответствуют выраженности патологического процесса в желчном пузыре.
Не вполне удовлетворительные результаты хирургического лечения острого калькулезного холецистита при любом варианте хирургической тактики обусловлены наличием «угрожающей группы», т.е. больных пожилого и старческого возраста, у которых тяжелые сопутствующие заболевания и низкая сопротивляемость операционной травме служат причинами высокой частоты послеоперационных осложнений и летальных исходов [46, 103, 159, 264].
С увеличением возраста послеоперационная летальность резко возрастает. Если на все виды операций по поводу острого холецистита у больных моложе 60 лет она составляет 0,9-3,4% [203], то летальность у больных старше 60 лет составляет 4,1-25,5% [22], Летальность у оперированных больных старше 70 лет достигает 73%, у больных 80 лет и старше - 63%. Частота осложненных форм заболевания у пациентов старческой возрастной группы составляет 54-84,2% [63, 82], в отдельных наблюдениях достигает 100%. Все это позволяет трактовать острый холецистит как гериатрическую и геронтологическую проблему [120].
Тактика при остром холецистите представляется наиболее дискутабельной проблемой в желчной хирургии [2, 151, 208, 212, 227]. Наиболее острые разногласия возникают при обсуждении вопросов допустимых сроков консервативной терапии острого холецистита и показаний к экстренному оперативному вмешательству, его объеме. Тактика менялась от сугубо консервативного лечения острого приступа с операцией в плановом порядке до призывов оперировать каждого больного с острым холециститом [47, 158].
Многообразие клинических проявлений острого калькулезного холецистита, большое количество тяжелых осложнений, в большой степени влияющих на течение и исход заболевания в послеоперационном периоде и внедрение в повседневную практику малоинвазивных технологий в оперативном лечении - является существенной причиной разногласий среди хирургов в отношении хирургической тактики лечения [15, 42, 117, 184].
Сторонники консервативной тактики аппелируют тем, что показатели послеоперационной летальности в этой возрастной группе при экстренных и срочных операциях неуклонно растут, в тоже время примерно у половины больных адекватная консервативная терапия позволяет добиться объективного улучшения локального и общего статуса, и необходимость в экстренной и срочной операции отпадает [41, 165, 269]. По данным К.В. Логунова, практически любой острый холецистит даже с признаками деструкции удается купировать консервативными мероприятиями и мнение о том, что консервативное лечение острого холецистита - достаточно опасная процедура и может применяться лишь вынужденно у больных с высоким операционно-анестезиологическим риском, преувеличено. Хирургическое лечение таких пациентов в плановом порядке сопровождается вдвое меньшей летальностью, чем при оперативном лечении по экстренным и срочным показаниям. Однако если не удается консервативно купировать острый холецистит и больного вынужденно оперируют, то создаются предпосылки для формирования осложненных форм заболевания с еще большей послеоперационной летальностью, чем при экстренных вмешательствах.
Общая характеристика больных
Исследование основано на анализе клинического наблюдения 421 больного с деструктивными формами острого холецистита пожилого и старческого возраста, находившихся на стационарном лечении в хирургических отделениях клинической больнице скорой помощи г. Владикавказа за период с 1998 по 2004 год включительно. В хирургические отделения клинической больницы скорой помощи с уже имеющейся клиникой деструктивного холецистита поступили 332 (78,9%) больных. С клиникой острого катарального холецистита поступили 85 (20,2%) больных, с клиникой хронического холецистита - 4 (0,9%) больных, у которых вскоре был диагностирован деструктивный холецистит. В работе мы придерживались клинико-морфологической классификации острого холецистита, предложенной в 1986 году B.C. Савельевым. Всего под нашим наблюдением с флегмонозными формами острого холецистита было 289 (68,6%) больных, с гангренозными формами - 132 (31,4%) больных. Из 421 больного с деструктивными формами острого холецистита, 339 (80,3%) больных были женщины, 83 (19,7%) - мужчины. При этом пациенты пожилого возраста составили 73,1%, старческого - 24,6%, глубокого старческого — 2,2%. Возраст 60 лет и старше выделен в соответствии с определенными ВОЗ границами пожилого (60-74 лет) и старческого возраста (75-89 лет) (таблица 1). Большинство больных поступили в первые сутки от начала заболевания - 182 (43,2%), через двое суток от начала заболевания госпитализированы 130 (30,9%) больных, а в сроки через трое суток и более поступили 109 (25,9%о) пациентов. Пожилой и старческий возраст больных обусловил и большое количество сопутствующих заболеваний (таблица 2). Из сердечно-сосудистых заболеваний чаще всего имела место ишемическая болезнь сердца - у 359 (85,3%), из них наиболее часто встречались атеросклеротический коронарокардиосклероз, гипертоническая болезнь. При этом у 11,2% пациентов заболевания сердечно-сосудистой системы сопровождались нарушением ритма, у 9,8% больных - нарушением кровообращения, у 6,9% -сердечно-сосудистой недостаточностью. Среди заболеваний органов дыхания 72 (17,1%) чаще всего встречался хронический бронхит (13,1% ), реже хроническая пневмония (2,4%о), бронхиальная астма (3,7% ), бронхоэктатическая болезнь (1,8%) и острая пневмония (1,1%). Сопутствующие заболевания органов пищеварения выявлены у 49 (11,6)% больных, из них гастрит или дуоденит у 5,7%), хронический панкреатит - у 0,8% больных, острый панкреатит - у 9,7% пациентов. Из сопутствующих заболеваний мочеполовой системы наиболее часто отмечены хронические воспалительные заболевания — у 45 (10,7%), мочекаменная болезнь у 2,5% пациентов, реже встречались заболевания гениталий - у 3,4%. Среди заболеваний органов внутренней секреции, прежде всего, нужно отметить сахарный диабет у 32 (7,6% ) больных. Ожирение наблюдалось у 47 (11,2%)% больных. Аллергические заболевания, в том числе непереносимость к различным лекарственным средствам, выявлены у 7,3% больных. Осложненное течение деструктивного холецистита регистрировалось у 60,8% пациентов (таблица 3). Деструктивный холецистит осложнился эмпиемой желчного пузыря у 51 (12,1%о) больного, местным перитонитом - у 51 (12,1%), распространенным перитонитом - у 24 (5,7%) пациентов, перфорацией желчного пузыря - у 21 (5,0% ), перивезикальным инфильтратом - у 96 (22,8%), перивезикальным абсцессом - у 21 (5,0%), холедохолитиазом - у 41 (9,7%) пациента, механической желтухой - у 49 (11,6%), холангитом - у 6 (1,4%) больных, стриктурой большого дуоденального сосочка (БДС) - у 3 (0,7%) пациентов. Учитывая множество факторов, влияющих на состояние больных с деструктивным холециститом старше 60 лет, мы сочли целесообразным оценивать состояние больного по классификации, предложенной В.А. Гологорским (таблица 4). Как видно из таблицы, преобладали больные со II и III степенью тяжести физического состояния (63,9%). Различные виды оперативных вмешательств были выполнены подавляющему большинству больных - 411 (97,6%). Виды оперативных вмешательств, выполненных пациентам с различной степенью тяжести физического состояния, представлены в таблице 5. Как видно из указанной таблицы, радикальные оперативные вмешательства выполнены большинству больных - 298 (72,5%). Из них пациентов с тяжестью физического состояния П-Ш было 234 (78,5% ), а с тяжестью физического состояния IV было 64 (21,5%о). Лапаротомические холецистэктомии выполнены 211 (70,8%) пациентам, лапароскопические холецистэктомии выполнены 61 (20,5%) больному, мини-лапаротомии, холецистэктомии 26 (8,7%) пациентам.
Анализ причин развития послеоперационных воспалительных осложнений и летальных исходов у больных с деструктивным холециститом пожилого и старческого возраста
На первом этапе исследования был проведен анализ результатов лечения 224 больных (контрольная группа), находившихся в клинике в период с 1997 по 2000 год включительно, при лечении которой мы придерживались традиционной хирургической тактики. В ближайшем послеоперационном периоде различные осложнения возникли в контрольной группе у 97 (43,8%)) больных (таблица 17), имевших 131 осложнение. И у 70 пациентов было одно осложнение, у 22 - два, у 4- три и у 1 - пять. В ближайшем послеоперационном периоде умерли 19 (8,5%) пациентов (таблица 18). Причинами летальных исходов были: у 8 больных -сердечно-сосудистая недостаточность, у 2 - печеночная недостаточность, у 2 - прогрессирующая интоксикация, у 2 - острое нарушение мозгового кровообращения, у 2 - прогрессирующий перитонит, у 1 - тромбоз легочной артерии, у 1 - отек головного мозга, у 1 - панкреонекроз. У 17 из 19 умерших причинами летальных исходов были общие послеоперационные осложнения. Общих осложнений было 103 (78,6%о), местных - 28 (21,4%). Только местные осложнения наблюдались у 21 (21,6%) больного. Таким образом, у больных с деструктивным холециститом, наиболее частыми и тяжелыми были общие послеоперационные осложнения. Для выявления причин развития общих осложнений и летальных исходов нами был произведен анализ у мужчин и женщин различных возрастных групп (таблица 19). Как видно из таблицы осложнения чаще встречались у больных старших возрастных групп. Все летальные исходы и существенное увеличение количества общих послеоперационных осложнений (на 81,6%) отмечалось у больных с сопутствующими заболеваниями (таблица 20). Мы посчитали целесообразным выявить зависимость общих послеоперационных осложнений и летальных исходов от характера сопутствующей патологии. Как видно из таблиц 21 и 22, среди больных с осложнениями со стороны сердечно-сосудистой системы у 100% имелись сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы и у 33,3%) из них имелись заболевания дыхательной системы. У 60% больных, у которых в послеоперационном периоде наблюдались явления дыхательной недостаточности и послеоперационный период которых осложнился гипостатической пневмонией, в анамнезе имелись заболевания дыхательной системы (хронический бронхит, эмфизема легких). У 85,7% пациентов, послеоперационный период которых осложнился явлениями печеночно-почеченой недостаточности, в анамнезе имелись такие заболевания, как цирроз печени, хронический гепатит, хронический пиелонефрит, хроническая почечная недостаточность. У 6 из 9 больных, у которых наблюдался послеоперационный панкреатит, в предоперационном периоде имелись явления острого отечного панкреатита (у 4 больных) и деструктивного панкреатита (у 2 больных). Парез кишечника более 3-х суток наблюдался у 19 больных, среди них у 73,7% в анамнезе имелись заболевания сердечно-сосудистой системы, у 10,5% - ожирение, у 10,5% -заболевания пищеварительной системы, у 14,3% - сахарный диабет. Как указывалось выше, только у 2 (10,5%) из 19 умерших больных причиной летального исхода был прогрессирующий перитонит. У остальных 17 (89,5%о) причиной летальных исходов были общие осложнения. У 8 из них, где причиной смерти была острая сердечно-сосудистая недостаточность, имелись те или иные сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы, у 2 из них - заболевания дыхательной системы, и у 1-го - хронический гепатит. У 2-х больных, причиной смерти у которых была печеночная недостаточность, в анамнезе имелся хронический гепатит и ишемическая болезнь сердца. У 2-х больных, умерших от острого нарушения мозгового кровообращения, в анамнезе имелись ИБС, коронарокардиосклероз, у 1-го церебросклероз. От тромбоэмболии легочной артерии умерла одна больная, у которой имелся в анамнезе сопутствующий сахарный диабет. У одной больной, умершей от отека головного мозга, в анамнезе имелись ИБС, атерокардиосклероз, церебросклероз, гипертоническая болезнь П. Причиной смерти 2-х пациентов был интоксикационный синдром, у обоих в анамнезе имелся хронический гепатит, у одного в предоперационном периоде наблюдались явления острого панкреатита. От послеоперационного панкреатита умер 1 больной, у которого также в предоперационном периоде наблюдались, явления острого панкреатита и в анамнезе имелась ИБС, стенокардия напряжения, мерцательная аритмия, гипертоническая болезнь П.
Результаты лечения у больных основной группы
Все эти осложнения были купированы консервативными мероприятиями. После минилапаротомических холецистэктомий, выполненных 26 больным, общие осложнения развились в 2-х (9,1%) случаях и были представлены острым панкреатитом и вследствие этого интоксикационным синдромом, которые также были купированы консервативно.
Наибольшее количество общих осложнений - 14 (33,3%) наблюдались после лапаротомических холецистэктомий, выполненных 42 больным (рис. 14). Необходимо отметить, что у 6 пациентов после расширенных лапаротомических холецистэктомий с вмешательствами на холедохе имелись 10 видов общих послеоперационных осложнений. Обращает на себя внимание тот факт, что после так называемых «вынужденных» лапаротомических холецистэктомий, выполненных 7-ми больным с IV степенью тяжести физического состояния в послеоперационном периоде наблюдались 9 видов общих осложнений. Структура их представлена в 2-х случаях - явлениями острой сердечно-сосудистой недостаточности, в 4-х случаях нарушениями сердечной деятельности, в одном случае развитием дыхательной недостаточности, в одном случае - гипостатической пневмонией, и в одном — стойким послеоперационным парезом кишечника. В то время как после лапаротомических холецистэктомий, выполненных 35 пациентам с тяжестью физического состояния I-III, общие осложнения имелись в 5 (14,3%) случаях. Нарушения сердечной деятельности наблюдались в двух случаях, явления стойкого послеоперационного пареза кишечника наблюдались в двух случаях, и гипостатическая пневмония наблюдалась в одном случае.
Местные послеоперационные осложнения после радикальных оперативных вмешательств, выполненных ПО пациентам, развились в 12 (10,9%) случаях, и после 82 паллиативных оперативных вмешательств - в 15 (18,3%) случаях (таблица 34).
Чаще местные осложнения имелись после лапаротомических холецистэктомий - 7 (16,7%), несостоятельность культи пузырного протока наблюдалась в одном случае, в 2-х случаях - желчеистечение в брюшную полость, в одном из них развился желчный перитонит, что потребовало выполнение релапаротомии, после чего на фоне развившейся острой сердечно-сосудистой недостаточности, больная скончалась; внутрибрюшное кровотечение наблюдалось в одном случае, что также потребовало экстренной релапаротомии; подпеченочный инфильтрат в послеоперационном периоде образовался у 1 больной, консервативно разрешился; и нагноение послеоперационной раны наблюдалось в 1-м случае. После лапароскопических холецистэктомий, выполненных 42 пациентам, развилось 2 (4,8%) осложнения, в одном случае послеоперационное течение осложнилось образованием подпеченочного инфильтрата, разрешился консервативно, и в другом - образованием подпеченочного абсцесса - санирован на релапароскопии. После 26 минилапаротомических холецистэктомий наблюдались 3 (11,5%) местных осложнения — в одном случае образовался подпеченочный инфильтрат, и в двух случаях имело место нагноение послеоперационной раны.
После лапаротомических холецистостомий, выполненных 27 больным, развились 10 (37,0%) местных осложнений. В 7 случаях имело место нагноение послеоперационной раны, в 2-х случаях наблюдалось желчеистечение в брюшную полость, были введены дополнительные дренажи, и в 1-м случае после холецистостомий по поводу гангренозного холецистита - образовался перивезикальный абсцесс, который был санирован местным доступом. После лапароскопической холецистостомий имели место 3 (9,7%) местных осложнения, в двух случаях - нагноение послеоперационной раны, и в одном - желчеистечение мимо дренажной трубки. После чрескожной чреспеченочной холецистостомий в 2 (8,3%) случаях наблюдалось желчеистечение мимо дренажа.
Примечание: ОХЭ - открытая холецистэктомия, ЛХЭ - лапароскопическая холецистэктомия, МХЭ - минилапаротомическая холецистэктомия, ОХС - открытая холецистостомия, ЛХС - лапароскопическая холецистостомия, ЧЧХС - чрескожная чреспеченочная холецистостомия.
После отсроченных радикальных оперативных вмешательств, выполненных 76 больным, осложнения имели место лишь в 9 (11,9%) случаях, общие осложнения наблюдались 5 (6,6%) больных, местные — у 4 (5,3%) (рис. 15). После лапаротомических холецистэктомии в 2-х (15,4%) случаях наблюдались общие осложнения, в одном случае в послеоперационном периоде развилась гипостатическая пневмония, во втором - после лапаротомии холецистэктомии, трансдуоденальной папиллотомии по поводу флегмонозного холецистита, холедохолитиаза, состояния после лапаротомической холецистостомии, в послеоперационном
