Введение к работе
Актуальность проблемы.
Рост заболеваемости острым холециститом и отсутствие тенденции к улучшению результатов лечения при его осложнениях у больных старших возрастных групп обуславливает повышенный интерес клиницистов к этой патологии. Отсутствуют единые взгляды на выбор и последовательность применения лучевых и эндоскопических методов лечения, а также операций из мини-доступов в зависимости от характера осложнений острого холецистита и степени операционного риска. В отечественной и зарубежной литературе представлены различные тактические схемы, а именно операции в «остром» или «холодном» периоде осложненного холецистита (Гос-тищев В.К., 2005; Ермолов, А.С. и соавт., 2004; Затевахин И.И. и соавт., 2005;; Csikesz N. et al., 2008; На JP et al., 2008; Riall TS et al., 2010). He определено отношение к операциям на желчных протоках при остром холецистите, а также к завершающему этапу лечения больных с высоким риском после превентивной холецистостомии (Майстренко Н.А. и соавт., 2011; Ре-вякин В. И. и соавт., 2008; Рутенбург Г. М. и соавт., 2008; Федоров А. В. и соавт., 2008; Масгм A. et al., 2006; Chiang WK et al., 2008; Winbladh A. et al., 2009). Отдаленные результаты лечения этой категории больных нельзя признать удовлетворительными из-за рецидивов острого холецистита и желчных свищей после холецистостомии. Всё большее распространение получает точка зрения, согласно которой вопрос о лечении данной патологии не должен решаться однозначно, поскольку каждый из методов имеет определенные преимущества и недостатки. Большинство авторов склоняются к использованию для холецистэктомии мини-доступов и видеолапароскопии. Показания к эндоскопическим и открытым операциям при непроходимости желчных протоков у больных острым холециститом обладают большим сходством, и выбор способа восстановления оттока желчи в кишечник остается субъективным. Так, эндоскопическая папиллотомия (ЭПТ) позволяет отказаться от рискованного оперативного вмешательства, однако её выполнение возможно лишь у 80-90% больных, причем в каждом пятом случае камни из протоков удалить не удается (Buffet С, 2003; Нашу A.et al., 2003). Применение трансдуоденальной папиллосфинктеротомии и холедо-ходуоденоанастомоза, несмотря на высокую эффективность, ограничивается из-за их травматичности и технической сложности. Противоречивые мнения хирургов о роли различных способов лечения острого холецистита, осложненного поражениями желчных протоков, особенно у больных старческого возраста, свидетельствуют о необходимости уточнения показаний к существующим методам лечения и разработке новых, а также о выборе рациональных вариантов хирургической тактики.
Цель работы
Разработка вариантов хирургической тактики с улучшением на этой основе результатов лечения острого холецистита, осложненного непроходимостью желчных протоков, у больных старческого возраста.
Задачи исследования
-
Разработать диагностическую программу для выбора варианта тактики лечения на основании клинических параметров основного и сопутствующих заболеваний.
-
Определить оптимальные сроки и варианты операций в зависимости от степени операционно-анестезиологического риска, а также возможности операций из минилапаротомного доступа и рентгеноэндоскопиче-ских вмешательств при непроходимости желчных протоков у больных острым холециститом.
-
Конкретизировать показания к холецистэктомии с холедохолито-томией и трансхоледоховой папиллотомией из мини-доступа и к чрескож-ной холецистостомии с эндоскопической санацией и облитерацией желчного пузыря.
-
Показать эффективность разработанной активно-индивидуальной тактики на основании изучения результатов хирургического лечения острого холецистита у больных старческого возраста, осложненного поражениями желчных протоков.
Научная новизна
Разработаны оптимальные схемы хирургического лечения острого холецистита, осложненного непроходимостью желчных протоков, с использованием различных методов рентгеноэндоскопической декомпрессии и санации желчных путей (холецистостомии, папиллотомии). Предложен дифференцированный подход к определению объёма операции в зависимости от степени операционно-анестезиологического риска. Показана целесообразность к расширению показаний к холецистэктомии из мини-доступа в сочетании с трансхоледоховой папиллотомией, адекватно восстанавливающей отток желчи в 12-перстную кишку, при ограничении показаний к открытой лапаротомии. Определено значение эндоскопической облитерации желчного пузыря в комплексном лечении больных после холецистостомии при неснижающемся риске радикальной операции из-за сопутствующих заболеваний.
Практическая ценность
Практическое значение работы состоит в описании особенностей клинической картины заболевания и разработке схем специальных исследований желчных протоков в зависимости от варианта хирургической так-
тики. Показаны преимущества активной хирургической тактики, основан
ной на раннем выполнении операции из мини-доступа, при невысоком
операционно-анестезиологическом риске. Представленный мини-
доступ и способ трансхоледоховой папиллотомии технически просты, относительно безопасны и позволяют успешно удалить желчный пузырь и восстановить отток желчи в 12-перстную кишку. Конкретизированы показания к эндоскопической облитерации желчного пузыря, предупреждающей рецидив острого холецистита после холецистостомии у больных с высоким операционно-анестезиологическим риском по сопутствующим заболеваниям. Разработанные варианты активно-индивидуальной хирургической тактики с показаниями к различным малоинвазивным методам декомпрессии и санации желчных путей в зависимости от характера их поражения позволяют снизить количество осложнений и летальность.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Выбор варианта хирургической тактики при остром холецистите, осложненном поражениями желчных протоков, у больных старше 70 лет основывается на знании особенностей клинических проявлений основного и сопутствующих заболеваний. Выбор метода рентгеноэндоскопического исследования желчных протоков зависит от варианта хирургической тактики, определенного степенью операционно-анестезиологического риска.
-
При невысокой степени операционно-анестезиологического риска хороший результат лечения достигается выполнением операции в течение 24-72 ч. из мини-доступа в следующем объёме: холецистэктомия, холедо-холитотомия, трансхоледоховая папиллотомия.
-
При высокой степени риска холецистэктомии на высоте приступа успешное лечение обеспечивает превентивная холецистостомия и эндоскопическая папиллотомия. После медикаментозной коррекции сопутствующих заболеваний и снижении операционно-анестезиологического риска для завершения лечения нужно выполнить холецистэктомию из мини-доступа.
-
Неподдающаяся интенсивной терапии тяжелая сопутствующая патология является обоснованным отказом от холецистэктомии. Для предупреждения рецидива острого холецистита после холецистостомии необходима полная санация желчного пузыря и облитерация его полости.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты исследования и практические рекомендации, вытекающие из них, используются при обучении студентов ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Минздрава Российской Федерации, а также в практической деятельности Центральной больницы Брянского района и клинических баз кафедры хирургии педиатрического и стоматологического факультетов СГМА.
Апробация работы
Апробация диссертации проведена на совместной научной конференции кафедры хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов, кафедры госпитальной хирургии, кафедры факультетской хирургии и кафедры общей хирургии с курсом ФПК и ППС.
Материалы диссертации доложены и обсуждены на Выездном Пленуме Проблемной комиссии РАМН и МЗ РФ «Неотложная хирургия» и Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 60-летию научного хирургического общества на КМВ., Пятигорск, 2006 г.; Смоленском областном научно-практическом обществе хирургов, 2009 г.; Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении», С-Петербург, 2011г.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе 2 в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Объём и структура диссертации
Диссертация написана на русском языке, изложена на 139 страницах машинописи (компьютерного набора), состоит из оглавления, введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который насчитывает 96 ссылок на работы отечественных и 102 - зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 11 рисунками, 11 таблицами и 13 клиническими примерами.
Работа выполнена в соответствии с планом НИР ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Минздрава Российской Федерации.
Личный вклад автора
Личное участие автора в получении результатов, изложенных в диссертации, определено изучением особенностей клинических проявлений заболевания, характера оперативных вмешательств в общехирургическом стационаре многопрофильной больницы областного и районного центра. Выявлена эффективность и проведена сравнительная оценка результатов оперативных вмешательств на желчном пузыре и протоках. Освоены и самостоятельно выполнены операции из мини-доступа, восстанавливающие отток желчи в кишечник. Все собранные в ходе исследования данные представлены описательной статистикой. При нормальном распределении в качестве параметрических статистических методов использовались критерии Стьюдента и Пирсона.
