Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Современные аспекты лечения больных с ЖКБ и ее осложнениями (обзор литературы) 11
1.1 Исторические данные 11
1.2 Эпидемиология, факторы риска развития ЖКБ 12
1.3 Осложнения ЖКБ 14
1.3.1 Острый холецистит 14
1.3.2 Холедохолитиаз 15
1.3.3 Сочетание острого холецистита и холедохолитиаза 21
1.4 Диагностика острого холецистохоледохолитиаза 31
1.5 Лечение ЖКБ 37
1.5.1 Консервативное лечение 37
1.5.2 Хирургические методы лечения 38
ГЛАВА II. Материалы и методы клинических исследований 43
2.1 Общая характеристика клинических наблюдений 43
2.2 Методы исследования 52
2.2.1 Дооперационное обследование больных и дооперационная диагностика холецистохоледохолитиаза 52
2.2.2 Интраоперационные методы исследования желчных протоков 56
2.2.3 Послеоперационные методы исследования желчных протоков 58
2.3 Способы сбора информации и статистической обработки результатов исследования 59
ГЛАВА III. Открытые операции при остром холецистите с одновременным разрешением холедохолитиаза 61
3.1 Хирургические аспекты лечения больных первой группы 62
3.2 Диагностика и лечение папиллостеноза 72
3.3 Выбор способа дренирования желчных путей и ведение больных в послеоперационном периоде 77
3.4 Непосредственные результаты оперативного лечения больных первой группы 83
3.5 Отдаленные результаты оперативного лечения больных первой группы..91
ГЛАВА IV. Роль эндоскопической папиллотомии в лечении холедохолитиаза 95
4.1. Методика лечения больных второй группы 95
4.2. Непосредственные результаты оперативного лечения больных второй группы 103
4.3 Отдаленные результаты оперативного лечения больных второй группы 111
Заключение 115
Выводы 126
Практические рекомендации 128
Список литературы 130
- Исторические данные
- Общая характеристика клинических наблюдений
- Хирургические аспекты лечения больных первой группы
- Методика лечения больных второй группы
Введение к работе
Актуальность исследования:
Хирургическое лечение больных острым холециститом, сочетающимся с холедохолитиазом - одна из самых сложных проблем неотложной желчной хирургии [6, 102, 203].
Желчнокаменная болезнь относится к числу широко распространенных заболеваний, она обнаруживается у 10-15% взрослого населения, а в возрасте старше 40 лет встречается у 15-20% людей [18, 106]. Наиболее частым осложнением желчнокаменной болезни является острый холецистит, который занимает третье место в структуре неотложных заболеваний органов брюшной полости после острого аппендицита и острого панкреатита [52, 159, 182, 208]. В Москве ежегодно госпитализируется около 12000 больных острым холециститом, из которых примерно 6000 оперируются.
При сочетании острого холецистита и холедохолитиаза имеют место высокие показатели повторных оперативных вмешательств 2,0 - 4,5 % и летальных исходов 15,0-20,0 % [6, 59, 85, 200, 207].
Учитывая тот факт, что большая часть больных острым холециститом поступает в общехирургические стационары, нередки различные подходы в диагностике, тактических решениях и лечении [19, 51, 56,79, 158].
При установленном диагнозе острого холецистита и холедохолитиаза выбор метода оперативного вмешательства нередко зависит от возможностей дежурного стационара и врачебной бригады, а иногда определяется утвержденной в данном учреждении единой лечебной тактикой [18, 56]. Методические аспекты диагностики и лечения острого холецистита и холедохолитиаза описаны в современной литературе, однако доводы авторов порой разноречивы и мало доказуемы, особенно это относится к оценке возможностей малоинвазивных методик [6, 18, 19, 43, 56, 149, 158].
1 6 )
В современных условиях лечение больных острым холециститом в сочетании с холедохолитиазом зависит не только от мастерства оперирующего хирурга и его бригады, но и от оснащенности лечебного учреждения диагностической и лечебной аппаратурой, что определяет не только излечение, но и качество жизни пациентов после хирургических вмешательств [92, 106].
Учитывая широкое распространение желчнокаменной болезни и ее осложнения холедохолитиазом, рост оперативных вмешательств, а также широкое внедрение новых технологий, составило актуальность изучения и оптимизации лечебной тактики при остром холецистите в сочетании с холедохолитиазом и определения эффективности современных малоинвазивных оперативных вмешательств.
Цель исследования:
Улучшить результаты хирургического лечения больных при остром холецистите в сочетании с холедохолитиазом путем оптимизации и разработки алгоритма лечебной тактики и оценки ее эффективности у данной категории больных.
Задачи исследования:
Повысить уровень диагностики холедохолитиаза при остром холецистите в до, интра - и послеоперационном периоде за счет рационального алгоритма обследования больных.
Оценить результаты лечения больных острым холециститом в сочетании с холедохолитиазом при выполнении традиционных и миниинвазивных операций с одновременным разрешением холедохолитиаза.
3. Установить эффективность лечения холедохолитиаза с применением
эндоскопической папиллотомии.
{ ' }
4. Определить возможность применения микрохолецистостомии, как этапа
лечения больных с острым холециститом, сочетающимся
с холедохолитиазом, у пациентов с тяжелой сопутствующей патологией.
5. Разработать алгоритм диагностических и лечебных мероприятий в этапном
лечении острого холецистита в сочетании с холедохолитиазом.
Научная новизна:
Проведен сравнительный анализ различных вариантов хирургического лечения острого холецистита в сочетании с холедохолитиазом. Сопоставлены результаты традиционных и миниинвазивных операций, а также их комбинаций с эндоскопическими вмешательствами.
Разработан эффективный алгоритм диагностики холедохолитиаза и папиллостеноза на дооперационном этапе и в ходе оперативного вмешательства в условиях оказания ургентной помощи больным острым холециститом.
Обоснован выбор традиционных, малоинвазивных и эндовидео-хирургических вмешательств. Определены критерии целесообразности одномоментных и двухэтапных операций при остром холецистите в сочетании с холедохолитиазом.
Сформулированы показания к завершению оперативных вмешательств наружным и внутренним дренированием общего желчного протока.
Изучены ближайшие и отдаленные результаты различных вариантов хирургического лечения больных острым холециститом и холедохолитиазом.
Практическая значимость работы:
На основании анализа, непосредственных и отдаленных результатов лечения обоснована активная хирургическая тактика при остром холецистите в сочетании с холедохолитиазом. Для больных различных категорий предложен рациональный алгоритм оперативного вмешательства.
[ 8 )
Представлены диагностическая ценность и лечебная значимость наружного дренирования общего желчного протока после холецистэктомии и холедохолитотомии.
Показаны возможности одноэтапного и двухэтапного (1-й этап - эндоскопическая папиллотомия; 2-й этап - лапароскопическая холецистэктомия или холецистэктомия из мини-доступа) способов лечения острого холецистохоледохолитиаза.
Определены и индивидуализированы критерии, обосновывающие применение малоинвазивных методов устранения холедохолитиаза в зависимости от конкретной клинической ситуации.
Применение' предложенной тактики позволит повысить эффективность лечения острого холецистохоледохолитиаза у большинства больных.
Основные положения, выносимые на защиту:
Наиболее целесообразным у большинства больных острым холецистохоледохолитиазом является выполнение малоинвазивных оперативных вмешательств (РХПГ+ЭПТ, ЛХЭ или МХЭ).
Эпидуральная анестезия, особенно ' при холецистэктомии из минидоступа, значительно расширяет возможности хирургического лечения больных острым холецистохоледохолитиазом в группах высокого анестезиологического и операционного риска.
Холецистэктомия из минидоступа характеризуется наибольшей клинической и экономической эффективностью, что делает ее операцией выбора в лечении ЖКБ и ее осложнений.
Внедрение результатов исследования:
Результаты диссертационной работы внедрены в повседневную практику работы хирургических отделений городских клинических больниц № 50 и №81 г. Москвы. Основные положения диссертации используются
( , ) _
в учебном процессе при чтении лекций и практических занятий на кафедре хирургических болезней и клинической ангиологии ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава.
Апробация работы:
Материалы диссертации доложены и обсуждены на XIV Международной конференции хирургов - гепатологов России и стран СНГ (г. Санкт-Петербург, 2007 год). Апробация диссертации произведена 11 октября 2008 года на межкафедральной конференции кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии, кафедрой общей хирургии лечебного факультета МГМСУ и врачей городских клинических больниц №50 и №81.
Публикации:
По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, в том числе 2 в ведущих научных изданиях, входящих в перечень рекомендованных ВАК РФ журналов, в которых должны быть опубликованы результаты исследований на соискание ученой степени доктора и кандидата медицинских наук.
Объем и структура диссертации:
Диссертация изложена на 154 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Работа иллюстрирована 24 таблицами и 25 рисунками. Список литературы включает 121 отечественных и 110 иностранных работ.
{ ш }
Исторические данные
Археологи обнаружили желчные камни на раскопках захоронений 17 века до нашей эры в Микенах в Греции, таким образом, человечество страдает ЖКБ не менее 4 000 лет [213]. Гален обнаружил желчные камни при вскрытии трупов. Упоминания о ЖКБ имеются в трудах врачей эпохи Возрождения [108].
Первую холецистэктомию произвел немецкий доктор Карл Лангенбух (Langenbuch) в Берлине в 1882 году. К 1900 году были описаны такие операции, как холецистоэнтеростомия, холедоходуоденостомия и оперативная сфинктеропластика. В то же время немецкий хирург Ганс Керр (Kehr) описал дренирование холедоха с помощью Т-образной трубки. Аргентинский доктор П. Мириззи в 1931 году впервые описал метод интраоперационной холангиографии для обнаружения камней в холедохе и уменьшения числа излишних его ревизий. Чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧГГХ) была описана, но не была широко распространена до тех пор, пока японский доктор К. Окуда в 1973 году не внедрил иглу Чиба (СЫЪа).
Несмотря на то, что метод жесткой холедохоскопии был описан в 40-ых годах, распространение он получил лишь с 60-ых в связи с отсутствием качественных оптических систем. В течение десятилетия появились гибкие волоконнооптические холедохоскопы, которые стали использоваться не только с диагностической, но и с терапевтической целью. Метод эндоскопической сфинктеротомии был описан в 1973 году, однако широкое распространение получил лишь в начале 80-ых и стал методом выбора у больных с холедохолитиазом после холецистэктомии. Тем не менее, число открытых операций холедохолитотомии остается достаточно значительным и составляет, по данным разных авторов, от 41 до 66% [9, 35, 49].
Желчные камни обнаруживают у 10-15% населения, однако у большинства пациентов с ЖКБ клиническая симптоматика отсутствует в течение многих лет (камненосительство). Более половины больных составляют люди пожилого и старческого возраста. Так, примерно у четверти населения старше 60 лет и у трети старше 70 лет имеются желчные камни [152].
Широкомасштабными эпидемиологическими исследованиями установлено, что основными факторами риска ЖКБ являются наследственность, избыточная масса тела [156, 196], гиперлипидемия [38, 65, 68], принадлежность к женскому полу [62, 64, 183, 197]: Последний фактор усиливается тем, что увеличение заболеваемости женщин холестериновым холелитиазом начинается уже с периода полового созревания, тогда как у мужчин она совершенно не связана с гормональными перестройками [87]. В возрасте до 25 лет у женщин камни в желчном пузыре обнаруживают в 3,1%-4,8% случаев [48, 61, 195]. Если дать оценку в целом, то женщины страдают холестериновым холелитиазом в 2-6 раз чаще мужчин [20, 62]. Риск камнеобразования увеличивается во время беременности и с каждой последующей беременностью.
Существуют и другие факторы риска развития ЖКБ (Таблица №1). [129, 130, 170]. Острый холецистит — одно из наиболее часто возникающих осложнений ЖКБ - развивается у 8,8-15,7% пациентов с клиническими проявлениями камней в желчном пузыре [61, 129, 130]. Острый холецистит является причиной госпитализации у трети больных, поступивших в стационар с острыми заболеваниями органов брюшной полости [14, 73, 79]. Однако в 10% случаев острый холецистит бывает бескаменным, развивается у тяжелобольных пожилого возраста без камней в желчном пузыре [52, 207]. Причиной развития воспаления в стенке желчного пузыря в 90-95% случаев является повышение давления внутри него до 200-300мм. вод. ст. из-за нарушения оттока желчи вследствие закупорки пузырного протока камнем, комком слизи или спазма его сфинктера. Затем происходит нарушение слизистого барьера и проникновение в стенку желчного пузыря бактерий, что приводит к развитию воспаления и экссудации в просвет пузыря, порочный круг замыкается [159].
Ультразвуковыми признаками острого холецистита являются увеличение размеров желчного пузыря, «двойной контур» и утолщение его стенки более 4мм, паравезикальная жидкость, неоднородное содержимое с мелкими пузырьками газа [208, 224]. Чувствительность метода достигает 88%. Более чувствительным методом (97%) является холецистосцинтиграфия [216]. При необходимости диагноз устанавливается лапароскопически.
Общая характеристика клинических наблюдений
Настоящая работа выполнена с 2005 по 2008 годы на кафедре хирургических болезней и клинической ангиологии МГМСУ на базе ГКБ №81. В основу работы положен анализ результатов лечения 4840 больных острым холециститом, из них выявлено 450 (9,3%) больных с острым калькулезным холециститом осложненным холедохолитиазом. Все больные поступали в клинику последовательно и без предварительного отбора. Из 450 пациентов камни желчных протоков были у 92 (20,4%) мужчин и 358 (79,6%) женщин. Все больные были разделены на две группы (Таблицы № 2). Группу I составили 103 пациента, которым проведено традиционное хирургическое лечение -открытая холецистэктомия либо холецистэктомия из минидоступа с одновременным разрешением холедохолитиаза. В Группу П включено 347 больных, лечение которым проведено с применением малоинвазивных хирургических методик без прямого хирургического воздействия на холедох. Полученные результаты лечения больных первой группы мы сравнивали с результатами лечения пациентов из второй группы. Из таблицы следует, что 81 больной (78,7%) первой группы составляли женщины, а 22 (21,3%) - мужчины. Во второй группе женщины составляли 277 (79,8%), а мужчины - 70 (20,2%) (рисунок №1). Соотношение между мужчинами и женщинами среди больных в группе I составило 1:3,8. В группе II - 1:4 соответственно. Сравнение выделенных групп пациентов по возрасту показало, что первую группу составили больные в возрасте от 33 до 80 лет, средний возраст - 63,5±1,5 года, тогда как среди пациентов второй группы были лица в возрасте от 23 до 87 лет, средний возраст -62,3±2 года. Длительность заболевания до госпитализации у больных I и II групп составила в среднем 4,1 и 3,6 суток соответственно. Лейкоцитоз наблюдался почти у всех пациентов (95,2%) и (95,4%) соответственно. Чувствительность ультрасонографии в диагностике холецистолитиаза составила 100%, а холедохолитиаза (55,4%) и (42,4%) соответственно (таблица №3). Полученные нами данные не идут в разрез с данными литературы [Arroyo A., Guerra М., Strauster Т.,1989; Нестеренко Ю.А., Шаповальянц СТ., Михайлусов СВ., Дроздов Г.Э.,1993], а меньший процент обнаружения конкрементов холедоха объясняется вьшолнением ультразвукового исследования по ургентным показаниям, без предварительной подготовки пациентов. Следовательно, УЗИ не является высоко - чувствительным исследованием в диагностике холедохолитиаза, хотя позволяет в половине случаев выявить косвенные признаки холедохолитиаза, такие как расширение холедоха. Классическая триада Шарко (боль, лихорадка, желтуха), характерная для холангита, отмечена у 53 (51,5%) пациентов с холецисто-холедохолитиазом первой группы и у 137 (39,5%) больных второй группы. Боли в сочетании с желтухой отмечены у 72 (69,9%) пациентов первой группы и у 198 (57,1%) второй соответственно. Безжелтушная форма холецистохоледохолитиаза, характеризующаяся лишь болевым синдромом, отмечена у 31 (30,1%) больного, тогда как во второй группе - 149 (42,9%). У больных с проявлениями желтухи первой группы, обесцвечивание кала обнаружено в 24 (23,3%) случаях, потемнение цвета мочи - у 47 (45,6%), а кожный зуд - у 17 (16,5%) пациентов. А у больных второй группы, обесцвечивание кала обнаружено в 72 (22,8%) случаях, потемнение цвета мочи - у 153 (44,1%), а кожный зуд - у 52 (15,0%) пациентов. В первой группе уровень билирубинемии колебался от 17,2 до 300,5 мкмоль/л. Клиническая выраженная желтуха с гипербилирубинемией выше 40 мкмоль/л. наблюдали у 62 больных (60,2%). Во второй группе уровень билирубинемии колебался 16,7 до 285,6 мкмоль/л. Клиническая выраженная желтуха с гипербилирубинемией выше 40 мкмоль/л. имела место у 194 больных (55,9%) (таблица №4, рисунок №3)
Хирургические аспекты лечения больных первой группы
Лечение больных острым холециститом, осложненным холедохолитиазом, в этой группе было одноэтапным. Проводилось оперативное вмешательство из минилапаротомного (по методу М.И. Прудкова) и традиционного (по Кохеру) доступов. Очевидно, что подавляющее количество операций заключалось в холецистэктомии, холедохолитотомии и Т-образном дренировании холедоха по Керу - 88 (85,4%) больных (Таблица №9). Из них 51(49,5%) больной, оперированный традиционным доступом и 37(35,9%) больных - из минилапаротомного доступа. Холецистэктомия, холедохолитотомия с ХДА выполняли 5(4,8%) больным из минилапаротомного доступа и 8(7,8%) больным из традиционного доступа. Холецистэктомия, экстракция конкрементов через пузырный проток и дренирование холедоха по Пиковскому выполняли у 2(1,9%) больных из минилапаротомного доступа. Оперативные вмешательства из минилапаротомного доступа выполняли с использованием комплекта инструментов «Минк-Ассистент», основу которого составляет кольцевидный ранорасширитель и набор сменных крючков-зеркал с изменяемой геометрией плоскости тракции. В комплект так же входят специальные хирургические инструменты (зажимы, ножницы, пинцеты, диссекторы, и др.), конструкция которых разработана с учетом особенностей оси операционного действия (рисунок №6). Инструменты имеют угловое смещение их рабочей части относительно рукоятки, чтобы рука хирурга не закрывала операционное поле.. Изменением угла наклона зеркала, зафиксированного с помощью специального механизма, можно при небольшом разрезе брюшной стенки получить в подпеченочном пространстве зону адекватного осмотра и манипулирования, достаточную для выполнения холецистэктомии и вмешательств на протоках. Рисунок №6. Хирургический набор «мини-ассистент». Разрез передней брюшной стенки выполняли с отступом на 3-4см вправо от средней линии. Начинали разрез от реберной дуги и продолжали вертикально вниз, но чаше косым разрезом параллельно реберной дуге в правом подреберье. Такой доступ удобен в случаи конверсии на традиционный доступ. Минимальная длинна разреза составила 4см, максимальная 5,5см. У большинства больных длина разреза находилась в пределах от 4 до 5см. Основные факторы, определявшие длину разреза -степень развития подкожной жировой клетчатки и конституционный тип анатомического строения пациента. Больным гиперстенического типа с широкой грудной клеткой и чрезмерно развитой подкожной жировой клетчаткой производили разрез длиной 5см и более. Напротив, пациентам астенического типа строения со слабо выраженной подкожной жировой клетчаткой достаточным был разрез длиной 4 - 4,5 см. Кожу, подкожную клетчатку, наружную и внутреннюю стенки влагалища прямой мышцы рассекали, а саму мышцу расслаивали. Брюшину, как правило, рассекали вместе с задней стенкой влагалища прямой мышцы, войдя в брюшную полость правее круглой связки печени. Важным этапом операции являлась правильная установка крючков-зеркал и системы освещения в условиях выраженных воспалительно-инфильтративных изменениях в области желчного пузыря и гепатикохоледоха. Между крючками устанавливали хирургические салфетки с длинными «хвостами» из толстых лавсановых лигатур. Салфетки вводили в брюшную полость полностью и устанавливали между зеркалами как при традиционной холецистэктомии: влево - под левую долю печени, влево и вниз - для отведения желудка и большого сальника, вправо и вниз - для фиксации печеночного угла ободочной кишки и петель тонкой кишки. Чаще всего четырех зеркал и салфеток между ними было достаточно для создания адекватной зоны операции, практически полностью отграниченной от остальной брюшной полости. Зеркало с вмонтированным световодом соединяли с ксеноновым осветителем и устанавливали в верхнем углу раны, оно одновременно исполняло роль печеночного крючка. После правильной установки системы крючков-зеркал, салфеток и световода операционный доступ приобретал вид усеченного конуса, широким основанием которого являлась зона оперирования, а вершиной - минилапаротомный разрез (рисунок №7). При формировании доступа добивались того, чтобы было отчетливо видно нижнюю поверхность правой доли печени, желчный пузырь, печеночно-двенадцатиперстную связку и двенадцатиперстную кишку. Операция выполняла, обычно, операционная Особенность техники операции, в отличие от традиционной, заключается в необходимости «дистанционного» оперирования и невозможности введения руки в брюшную полость. Эта особенность манипулирования требует некоторой адаптации, но в целом методика значительно ближе к привычной традиционной, чем к лапароскопической, так как все манипуляции выполняются под прямым визуальным контролем. Операцию начинали с диссекции в области шейки желчного пузыря; Обращали особое внимание на ширину пузырного протока и холедоха. Холедох считаем широким, если его диаметр при визуальной оценке более 10мм. Через пузырный проток водили в просвет холедоха тонкий катетер с внутренним диаметром не менее Змм. Производили интраоперационную холангиографию, делая серию снимков (не менее двух). Обычно к моменту окончания холецистэктомии уже имели возможность изучить по рентгеновским снимкам состояние желчных протоков. Девяти пациентам мы не проводили исходную холангиографию в связи с тем, что наличие холедохолитиаза не вызывало сомнений. Так, у трех пациентов имел место синдром Мириззи, а у шестерых - был широкий пузырный проток, после вскрытия просвета, которого отмечено самостоятельное отхождение камней. По окончании холецистэктомии к ложу желчного пузыря подводили салфетку, которую фиксировали дополнительным зеркалом, после чего проводили устранение холедохолитиаза. 101(98,1%) пациенту доступ в билиарную протоковую систему осуществили путем холедохотомии. Двум (1,9%) больным - через пузырный проток (таблица №10). Доступ через пузырный проток является безопасным и наименее травматичным. Мы его использовали при широком пузырном протоке, когда диаметр последнего достигал 6-8мм, что позволяло провести в просвет холедоха фиброхолангиоскоп. Всего было произведено четыре попытки эксплорации гепатикохоледоха через пузырный проток. В двух случаях эти попытки не увенчались успехом. У одного пациента размер конкремента был гораздо больше диаметра пузырного протока, а попытки фрагментировать камень корзинкой Дормиа эффекта не имели. У другого - после успешного удаления камней из холедоха провести фиброхолангиоскоп в общий печеночный проток и осмотреть проксимальные отделы желчного дерева не удалось. А по данным исходной холангиограммы нельзя было исключить камни внутрипеченочных желчных протоков. Обоим пациента была произведена холедохотомия, которая позволила в первом случае удалить камень, а во втором - произвести полноценную ревизию внутрипеченочных желчных протоков.
Методика лечения больных второй группы
Лечение больных острым холецистохоледохолитиазом во второй группе проводили в два этапа. Первым этапом разрешили холедохолитиаз чреспапиллярным доступом, т.е. выполняли РХПГ и ЭПТ с последующей холедохолитоэкстракцией, а при необходимости удалению конкрементов предшествовала механическая литотрипсия. После эндоскопического разрешения холедохолитиаза и ликвидации механической желтухи вторым этапом пациентам выполняли радикальную операцию - холецистэктомию желательно одним из мини-инвазивных способов (лапароскопическая холецистэктомия или холецистэктомия из мини-доступа) а при необходимости из открытого традиционного доступа. Надо отметить, что в этой группе исследуемых больных 4 (1,2%) пациентам после эффективной эндоскопической коррекцией холедохолитиаза на втором этапе лечения не выполнялась операция холецистэктомия в связи с тяжестью общего состояния обусловленного декомпенсацией массы сопутствующих заболеваний. Из них трем, была произведена холецистостомия с литоэкстракцией как окончательный этап хирургического лечения а для четвертого больного объем оперативного вмешательства ограничился эндоскопической папиллотомией с литоэкстракцией. Иллюстрацией сказанному служит следующее наблюдение. Клиническое наблюдение: Больная Я., 81 года, поступила на лечение в экстренном порядке. В результате клинико - сонографического обследования установлен диагноз: желчнокаменная болезнь, острый калькулезный холецистит, холедохолитиаз, холангит, механическая желтуха. Сопутствующие заболевания; ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения III- ФК, атеросклероз коронарных артерий, постинфарктный кардиосклероз, гипертоническая болезнь Ill стадии, HK- Па стадии, хронический бронхит, пневмосклероз, дыхательная недостаточность П степени. Из анамнеза известно, что за неделю до поступления в стационар после приступа печеночной колики появилась и с течением времени нарастала желтушность кожных покровов и склер, кожный зуд. В течение последних трех дней отмечала повышение температуры тела до 38 С с ознобами. Билирубин при поступлении - 205,4 мкмоль/л (прямой - 179,5 мкмоль/л). При УЗИ исследовании в просвете желчного пузыря определялись разнокалиберные конкременты. Стенка желчного пузыря утолщена с признаками воспаления, без удвоения контуров. Холедох дилятирован до 13мм, в его просвете в терминальном отделе определяется конкремент до 10мм. в диаметре. В день поступления выполнена ЭРХПГ при которой обнаружен одиночный камень холедоха, во время исследования из холедоха поступала гнойная желчь. Произведена ЭПТ, конкремент удален корзинкой Дормиа. Проводилась комплексная инфузионная и антибактериальная терапия. Явления холангита, механической желтухи и острого калькулезного холецистита купированы. Удаление желчного пузыря у этой больной не выполнялось в связи с выраженностью декомпенсации сопутствующих заболеваний. Через 8 дней в удовлетворительном состоянии пациентка была выписана домой с рекомендацией по поводу холецистэктомии, только по жизненным показанием. Эндоскопические чреспапиллярные вмешательства проводили в положении пациента на боку, т. к. при дуоденоскопии в этой позиции отверстие БДС хорошо обозревается снизу. Сначала внимательно осматривали БДС, оценивали его форму, величину, устье. Учет анатомо-топографических взаимоотношений кишки, БДС, протоковьгх систем имеет прямое отношение к технике введения катетера и избирательному контрастированию соответствующей протоковой системы. Особое диагностическое значение придавали состоянию продольной складки ДНК. Выбухание ее орального отдела может быть связано с дилятацией и повышением давления в общем желчном протоке, обусловленным ущемлением камня в папилле (рисунок №18). После идентификации отверстия ампулы по его характерному виду и истечению желчи вводили катетер, предварительно заполненный контрастным веществом. Введение катетера проводили медленно, не торопясь, так как поспешная канюляция у некоторых больных может привести к травме сосочка и его спазму [7, 89]. Для достижения селективного контрастирования желчного протока производили сгибание дистального участка эндоскопа, придавая движению конца катетера направление снизу вверх. При введении катетера старались, чтобы он скользил по внутренней поверхности «крыши БДС» и слегка поднимал ее. Концентрация вводимого контрастного вещества не превышала 20-30%. Обычно вводили около 20-40 мл раствора. При контрастировании главного протока поджелудочной железы производили аспирацию контрастного вещества, с целью профилактики развития острого панкреатита.
![Хирургическое лечение острого холецистита в сочетании с холедохолитиазом [Электронный ресурс]](/i/i/4362/207931.png "Хирургическое лечение острого холецистита в сочетании с холедохолитиазом [Электронный ресурс] Чумак Роман Анатольевич")
