Введение к работе
Актуальность проблемы. Заболеваемость желчнокаменной болезнью (ЖКБ) за каждые 10 лет увеличивается почти в 2 раза, холецистэктомия как основной метод лечения больных ЖКБ занимает в России второе место среди операций после аппендэктомни (Дедерер Ю.М. и др., 1983). Ежегодно в России регистрируется 800000 новых случаев желчнокаменной болезни (ЖКБ) (Борисов А.Е. и соавт., 2004). Особую трудность в лечении представляют осложнения желчнокаменной болезни, такие как острый калькулезный холецистит в сочетании с панкреатитом, холангиолитиазом, холан-гитом, стриктурой большого сосочка 12- псрстной кишки и терминального отдела холе-доха, встречающиеся у 32% - 45% больных (Чарышкин А. Л. и соавт.2008). Любое современное оперативное вмешательство преследует цель быстрого и качественного избавления пациента от заболевания, с минимальным ущербом для его последующего физического и психологического состояния. Эндовидеохирургическне технологии, применяемые в хирургии органов брюшной полости, наиболее полно соответствуют данным требованиям. Преимущества лапароскопии как метода диагностики заболеваний органов брюшной полости были доказаны еще в 80-е годы прошлого века (Савельев B.C., Буянов В.М., 1977, 1985, 1986). Публикации последних десятилетий подтверждают ценность этого метода. Внедрение видеолапароскопин привело к тому, что диагностическая ценность данного метода достигла 95-100 % (Сажин В.П., Федоров А.В., 1999; Кригер А.Г., 2002). Преимущества лапароскопических операций перед открытыми хорошо известны: снижение травматичное оперативного вмешательства, уменьшение количества послеоперационных осложнений, прежде всего гнойно-септических, сокращение сроков реабилитации, улучшение косметического эффекта (Емельянов СИ., 1994; Кригер А.Г., Федоров А.В., 2002). Однако до последнего времени, по данным различных авторов, і лапароскопическая холецистэктомия при остром холецистите и патологии желчных протоков не стала альтернативой открытой холецнстэктомии. В частности, вдвое увеличилось число травм желчных протоков (Федоров В.Д. с соавт., 2003). Причем травмы протоков стали более тя келые, чем при открытой операции. Появился новый вид тяжелых осложнений - ожог желчных протоков. Это свидетельствует о то.ч, что технология выполнения лапароскопической холецнстэктомии требует своего дальнейшего совершенствования. Из вышеприведенных данных видно, что хирургическое лечение ЖКБ остаётся социально значпмоіі проблемой [Петровский Б.В., 1980; Савельев B.C., 1995; Гальпе-
рин Э.И., 1998; Ермолов А.С., 2004; Кузин М.И., 2000]. При ЖКБ остром холецистите в сочетании с отечным панкреатитом альтернативой лапароскопии могут служить минпла-паротомии с помощью различных ранорасшнрителей.
Тяжесть состояния и исход при лечении данных заболеваний зависят от выраженности эндогенной интоксикации, недостаточности систем детоксикации, длительности и вида органной недостаточности, нарушений иммунологической защиты организма (В. С. Савельев, 1999; И. А. Ерюхин, 2000; К. В. Костюченко, 2003, Брискин Б. С. 2008). Это обусловлено повышением вирулентности микроорганизмов и увеличением их резистентности к антибактериальным препаратам, влиянием инфекционного процесса на иммунные реакции организма. В связи с этим в комплексном лечении все более широко используются методы детоксикации и иммунокоррекции. В литературе встречаются единичные данные об успешном применении методов ГБО для борьбы с нарушениями гоместаза у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями органов брюшной полости. (Власов А. П. 2008).
Исходя из этого, применение методов ГБО в комплексном малоинвазивном лечении острого холецистита в сочетании с отечным панкреатитом является актуальной задачей, представляет значительный практический интерес в плане улучшения результатов лечения.
Цель исследования:
Улучшение результатов малоинв:зивного хирургического лечения острого холецистита в сочетании с отечным панкреатитом с помощью универсального рамочного ранорасширителя и включения гипербарк ческой оксигенации в до- и послеоперационном периоде.
Задачи исследования:
1. Провести сравнительный анализ результатов применения видеолапароскопии, минилапаротомий и традиционных лапаротомий в хирургическом лечении острого холецистита в сочетании с отечным панкреатитом.
Определить эффективность применения малоинвазивного хирургического лечения и гипербарической окснгенации в комплексном лечении острого холецистита в сочетании с отечным панкреатитом.
Изучить характер бактериохолии и её состав, чувствительность к антибактериальным препаратам у больных с острым холециститом в сочетании с отечным панкреатитом.
Изучить характер воспалительных изменений желчного пузыря в зависимости от химического состава желчи при деструктивных формах острого холецистита по сравнению с хроническим.
Научная новизна работы. Впервые исследованы результаты применения ми-нилапаротомии с помощью универсального рамочного ранорасширителя (патент на полезную модель № 35704) при хирургическом лечении острого холецистита в сочетании с отечным панкреатитом. Установлен характер, частота бактериохолии (от 55,4 % до 100%), её состав и чувствительность к антибактериальным препаратам у больных с осложненными формами ЖКБ.
Практическая значимость работы. Выявлено при уровне общего билирубина >90 ммоль/л, пузырная и протоковая желчь инфицирована в 100% случаев. Доказано, что микрофлора в подавляющем большинстве случаев (75%) чувствительна к антибиотикам цефалоспоринового ряда 3-4 поколения (цефтазидим), фторхинолонового ряда (ципрофлоксацин), группы аминогликозидов (гентамицин). Предложен и внедрен в клиническую практику универсальный рамочный ранорасширитель для малоинвазивного хирургического лечения острого холецистита в сочетании с отечным панкреатитом, который обеспечивает адекватный доступ для проведения хирургических операций из сверхмалых, малых, средних доступов. Применение малоинвазивного хирургического лечения и гипербарической оксигенации у пациентов с острым холециститом в сочетании с отечным панкреатитом способствует снижению в отдаленном периоде таких осложнений, как хронический панкреатит, послеоперационная вентральная грыжа.
Основные положения выносимые на защиту:
Микрофлора желчного пузыря при остром холецистите в сочетании с отечным панкреатитом в подавляющем большинстве случаев (75%) чувствительна к антибиотикам цефалоспоринового ряда, 3-4 поколения (цефтазидим), фторхинолоно-вого ряда (ципрофлоксацин), группы аминогликозидов (гентамицин).
Применение малоинвазивного хирургического лечения и гипербарической оксигенации у пациентов с острым холециститом в сочетании с отечным панкреатитом позволяет в 2 раза быстрее купировать болевой синдром, диспептические явления, восстановить моторику кишечника, сократить сроки заживления послеоперационных ран.
Малоинвазивное хирургическое лечение в комплексе с гипербарической оксигенацией у пациентов с острым холециститом в сочетании с отечным панкреатитом снижает в отдаленном периоде такие осложнения, как хронический панкреатит, послеоперационная вентральная грыжа.
Внедрение в практику. Результаты проведенных исследований внедрены в клиническую практику в хирургических отделениях МУЗ «Ульяновская городская клиническая больница скорой медицинской помощи», МУЗ «Центральная городская клиническая больница», МУЗ «Центральная клиническая медико-санитарная часть», ГУЗ «Ульяновская областная больница №2», МУЗ «Чердаклинская центральная районная больница». Материалы работы используются в учебном процессе на кафедре госпитальной хирургии медицинского факультета института медицины экологии и физической культуры Ульяновского государственного университета.
Апробации работы. Основные положения и результаты диссертации были доложены на 4-й Международной научно-практической конференции «Здоровье и Образование в 21 веке» (Москва 2003г.), областных обществах хирургов г. Ульяновск 2004-2009г.г., межрегиональных научно-практических конференциях хирургов г. Ульяновск 2008-2009г.г., Всероссийской научной конференции с международным участием «Заболевания поджелудочной железы» (Геленджик 2008), межобластной конференции хирургов Поволжья г. Пенза 2009г.
Публикации. По теме диссертации опубликовано четырнадцать печатных работ, в том числе одна в журнале, рецензируемом ВАК РФ.
Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований изложенных в двух главах, их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературных источников. Работа изложена на 121 странице машинописного текста, иллюстрирована 3 таблицами, 20 рисунками. Список литературы содержит 288 источника, из них 221 на русском и 67 на иностранных языках.
![Оптимизация лечения острого панкреатита с применением мини-инвазивных технологий [Электронный ресурс]](/i/i/4495/196572.png "Оптимизация лечения острого панкреатита с применением мини-инвазивных технологий [Электронный ресурс] Закиров Ильшат Авгатович")
