Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 9 стр.
1.1 Частота, причины развития, диагностика, лечение билиарного панкреатита 9 стр.
1.2 Направленный транспорт фармакопрепаратов 30стр.
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 36 стр.
2.1 Общая характеристика больных 36 стр.
2.2 Методы исследования 39 стр.
2.3 Методы лечения 41 стр.
ГЛАВ A3. Результаты исследований 44 стр.
3.1. Результаты консервативного лечения больных билиарным отечным панкреатитом в сочетании с хроническим гепатитом С (ХГС) 44 стр.
3.2 Результаты хирургического лечения больных билиарным отечным панкреатитом в сочетании с хроническим гепатитом С (ХГС) 51 стр.
3.3 Результаты морфологического исследования больных билиарным отечным панкреатитом в сочетании с хроническим гепатитом С(ХГС).64 стр.
ГЛАВА 4 Отдаленные результаты лечения больных билиарным отечным панкреатитом в сочетании с хроническим гепатитом С (ХГС) 68 стр.
Практические рекомендации 84 стр.
Список литературы 85 стр.
- Частота, причины развития, диагностика, лечение билиарного панкреатита
- Общая характеристика больных
- Результаты консервативного лечения больных билиарным отечным панкреатитом в сочетании с хроническим гепатитом С (ХГС)
- Отдаленные результаты лечения больных билиарным отечным панкреатитом в сочетании с хроническим гепатитом С (ХГС)
Введение к работе
Заболеваемость желчнокаменной болезнью (ЖКБ) за каждые 10 лет увеличивается почти в 2 раза (Атаджанов Ш.К., 2007). Распространенность желчнокаменной болезни и значительные затраты общества на ее лечение являются одной из проблем современной медицины. В её патогенезе выделяют как факторы риска развития холелитиаза (генетические, этнические, половые, возрастные, конституциональные, приём лекарственных препаратов и др.), так и факторы, непосредственно влияющие на образование желчных камней (Дедерер Ю.М., 1983; Ильченко А.А., 2004; Ветшев П.С., 2005; Полунина Т.Е., 2005).
Особую трудность в лечении представляют осложнения желчнокаменной болезни, такие как острый калькулезный холецистит, холангиолитиаз, холангиты, стриктуры большого сосочка 12-перстной кишки и терминального отдела холедоха, встречающиеся у 32% - 45% больных (Алиджанов Ф.Б., Баймурадов Ш.Э. 2005; Чарышкин А. Л. и соавт.,2008; 2009). Частота так называемого постхолецистэктомического синдрома (ПХЭС), по мнению ряда авторов, составляет от 10 до 56%. (Земсков В.В. и соавт., 1986; Агафонов Н.П., Башилов В.П. 2000; Mallet-Guy P. Et al.,1970).
В литературе имеются отдельные сведения о частоте встречаемости билиарного панкреатита при хроническом HCV инфицировании, в частности, о взаимосвязях хронического гепатита С и поражений желчевыводящей системы (Волошина Н.Б., 2005; Хайбуллина В.К. и соавт., 2005; Арямкина О.Л., Хайруллин P.M. и соавт., 2006; Haruna Y. et al, 2001). При ассоциированной патологии рядом иностранных исследователей обсуждается тропность вируса гепатита С к клеткам эпителия желчного пузыря (Ikeda М. et al., 1997; Loriot М.А. et al., 1999). Некоторые исследователи отмечают более частое обнаружение желчных конкрементов - от 11% до 31% при хроническом вирусном гепатите и циррозе, особенно HCV-этиологии (Волошина Н.Б., 2004; Пальцев А.И. и др., 2005; Alvaro D. et al., 1990; Chawla A. et al., 2001; Chang T.S. et al., 2005). Однако, у исследованных больных даже при наличии сонографических признаков воспаления
отсутствовала клиника ЖКБ (Naheed Т. et al., 2004). При ЖКБ в патологический
процесс нередко вовлекается и печень (Антонян А.А., 2003; Вахрушев Я.М., 2003; Петухов В.А. и др., 2004; Айгадулова СВ., Непомнящих Г.И., 2005; Максимов В.А. и др., 2005).
Обсуждается вопрос о влиянии инфекции, в том числе вирусов, возможность репликации HCV в различных, помимо печени и кроветворной системы, органах и тканях (Жданов К.В. и др., 2002; Пальцев А.И., Волошина Н.Б., 2002; Yanaga К. et al., 1997), патогенетическое значение внепеченочной репликации HCV и HBV в панкреатобилиарной системе (Бацков С.С, Гордиенко А.В., 2002; Жданов К.В. и др., 2002). Патологию билиарного тракта, в том числе и желчного пузыря, в ряде исследований также ассоциируют с внепеченочными проявлениями хронического гепатита В и С (Губергриц Н.Б., 2002; Филиппов Ю.А. и др., 2002). Кроме внепеченочных проявлений при хроническом вирусном гепатите описаны вирус-индуцированные «оверлап-синдромы» (Лейшнер У., 2004; Арямкина О.Л., Хайруллин P.M. и соавт., 2006).
С одной стороны, по данным ВОЗ, во всём мире регистрируется увеличение заболеваемости ЖКБ, с другой, вирусные гепатиты В и С занимают лидирующее место среди гепатотропных инфекций в развитых странах (Онищенко Г.Г., 2002; Шахгильдян И.В., 2002; Григорьева И.Н., Никитин Ю.П., 2007). Всвязи с чем, проблема коморбидности этих заболеваний в клинике внутренних болезней привлекает все большее внимание специалистов, поскольку речь в этом случае идёт об оценке прогнозирования их течения и исходов, выбора адекватной фармакотерапии (Ивашкин В.Т. и др., 2002; Еремина Е.Ю., Ткаченко Е.И., 2003; Шерлок Ш., Дули Дж., 2002).
Тяжесть состояния и исход при лечении билиарного панкреатита в сочетании с гепатитом С зависят от выраженности эндогенной интоксикации, недостаточности систем детоксикации, длительности и вида органной недостаточности (Малаханов С.Н. и соавт., 2006; Савельев В. С. и соавт., 2006; Брискин Б. С. и соавт., 2008). В литературе встречаются единичные данные об успешном применении направленного транспорта лекарственных препаратов для
борьбы с нарушениями гоместаза у больных с билиарным панкреатитом. (Мидленко В.И. и соавт.1998., 2009; Беляев А.Н. и соавт., 2008; Власов А. П. 2008). Исходя из этого, применение направленного транспорта лекарственных препаратов в комплексном лечении билиарного отечного панкреатита в сочетании с гепатитом С является актуальной задачей, представляет значительный практический интерес в плане улучшения результатов лечения.
Цель исследования
Улучшить результаты хирургического лечения больных билиарным отечным
панкреатитом в сочетании с гепатитом С, путем применения в предоперационном периоде направленного транспорта препарата фосфоглив.
Задачи исследования
Определить эффективность применения направленного транспорта препарата фосфоглив в предоперационной подготовке больных билиарным отечным панкреатитом в сочетании с гепатитом С.
Изучить влияние фосфоглива в комплексной терапии пациентов с билиарным отечным панкреатитом в сочетании с гепатитом С на частоту индикации антител к структурным и неструктурным белкам HCV.
3. Оценить результаты применения направленного транспорта препарата фосфоглив в комплексном лечении больных билиарным отечным панкреатитом в сочетании с гепатитом С на характер и выраженность патоморфологических изменений печени.
Научная новизна исследования
Исследованы результаты применения направленного транспорта препарата фосфоглив в предоперационной подготовке больных билиарным отечным панкреатитом в сочетании с гепатитом С.
Установлено, что при применении направленного транспорта препарата фосфоглив темп снижения активности АлАТ, АсАТ в крови происходит в два раза быстрее, а уровня общего билирубина в три раза быстрее, по сравнению с результатами, полученными только на фоне базисной терапии и внутривенном
введении препарата фосфоглив.
Выявлено, что применение фосфоглива в комплексной терапии пациентов с билиарным панкреатитом в сочетании ХГС не оказывает выраженного влияния на частоту индикации AT к структурным и неструктурным белкам HCV.
Уточнен характер и выраженность патоморфологических изменений печени при билиарном отечном панкреатите в сочетании с гепатитом С, с применением направленного транспорта фосфоглива, которые сопровождаются снижением количества больных с высокой гистологической активностью в 3 раза, уменьшением количества больных с трансформацией в цирроз печени в два раза.
Практическая значимость работы
Применение у больных с билиарным отечным панкреатитом и гепатитом С направленного транспорта препарата фосфоглив в предоперационной подготовке на фоне традиционной базисной терапии сопровождается сокращением более чем в два раза длительности основных клинических симптомов, а так же в три раза снижением в крови уровня общего билирубина, снижением активности АлАТ, АсАТ в два раза, по сравнению с результатами, полученными только на фоне базисной терапии и внутривенном введении препарата фосфоглив.
Применение направленного транспорта препарата фосфоглив у больных билиарным отечным панкреатитом и гепатитом С в предоперационной подготовке на фоне традиционной базисной терапии в 3 раза снижает количество больных с высокой гистологической активностью, в два раза уменьшает количество больных с трансформацией в цирроз печени.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
Направленный транспорт препарата фосфоглив у больных с билиарным отечным панкреатитом и гепатитом С в предоперационной подготовке на фоне традиционной базисной терапии достоверно сокращает более чем в два раза длительность основных клинических симптомов, эффективно воздействует на темп снижения в крови уровня общего билирубина, активности АлАТ, АсАТ.
Направленный транспорт препарата фосфоглив у больных с билиарным
отечным панкреатитом и гепатитом С в предоперационной подготовке на фоне
традиционной базисной терапии в Зраза снижает количество больных с высокой
гистологической активностью, в два раза уменьшает количество больных с трансформацией в цирроз печени.
Апробация диссертации Основные положения и результаты диссертации были доложены на областных обществах хирургов г. Ульяновск 2008-2009гг; межрегиональных научно-практических конференциях хирургов г. Ульяновск 2008-2009гг; Всероссийской научной конференции с международным участием «Заболевания поджелудочной железы» (Геленджик 2008); межобластной конференции хирургов Поволжья г. Пенза 2009г.; IV межрегиональной научно-практической конференции гастроэнтерологов ПФО «Гастроэнтерология: от научных достижений к клинической практике» г. Нижний Новгород 2010г.; XV Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине» г. Казань 2010г.
Внедрение в практику Результаты проведенных исследований внедрены в клиническую практику в хирургических отделениях ульяновской городской клинической больницы скорой медицинской помощи г.Ульяновск, городской клинической больницы № 4 г. Саранск, республиканской клинической больницы г. Саранск, инфекционной клинической больницы г. Саранск. Материалы работы используются в учебном процессе на кафедре госпитальной хирургии медицинского факультета института медицины экологии и физической культуры Ульяновского государственного университета.
Публикации
По теме диссертации опубликовано двенадцать печатных работ, в том числе четыре в журналах, рецензируемых ВАК РФ.
Частота, причины развития, диагностика, лечение билиарного панкреатита
Желчнокаменная болезнь остается одной из самых распространенных хирургических и гастроэнтерологических заболеваний, в связи с этим лечение «болезни благополучия», как образно называют желчнокаменную болезнь, относится к наиболее важным проблемам современной медицины. Ежегодно в мире производится более 2,5 млн. операций на желчных путях (преимущественно холецистэктомии при желчекаменной болезни), в нашей стране — более 100 тысяч холецистэктомии в год, а в США — в 5-6 раз больше. Желчнокаменная болезнь — одна из наиболее часто встречающихся в практике врача нозологических форм. По данным ВОЗ ею страдает более 10% населения мира (Галлингер Ю.И., и соавт., 2004; Балалыкин А.С. и соавт., 2006; Савельев B.C., и соавт., 2006), причем число больных продолжает возрастать, увеличиваясь за каждое последующее десятилетие примерно в 2 раза (Шалимов А.А. и соавт., 2000; Галлингер Ю.И. и соавт., 2002). В последние десятилетия отмечается увеличение распространённости этого заболевания. В нашей стране заболеваемость составляет 5-6 человек на 1000, в год производится около 300 тыс. операций, холецистэктомия является вторым по частоте (после аппендэктомии) вмешательством (Ильченко А.А., 2002; Майстренко Н.А., и соавт., 2005; Лищенко А.Н. и соавт., 2006). Отмечается рост частоты поражений желчных протоков (до 20-30% у больных ЖКБ до 60 лет и до 40-60% - старше 60 лет). Осложнения раннего послеоперационного периода составляют, по данным разных авторов, 8-30%, летальность в среднем 1,5-3%), при некоторых осложнённых формах 8-12% (Лейшнер У., 2001; Панченков Д.Н. и соавт., 2003). Из вышеприведенных данных видно, что хирургическое лечение ЖКБ остаётся социально значимой проблемой (Гальперин Э.И., 2003; Ермолов А.С., 2004; Савельев B.C., и соавт., 2006; Пастухова Н.К. и соавт., 2007). Болезни желчевыводящих путей наиболее часто встречаются в структуре патологии органов пищеварения, составляя от них 80%. Частота этих заболеваний за последние 15 лет возросла вдвое (Иващенко В.В. и соавт., 2004; Schmidt S.C., et al 2005; Wang Y.-C, et al 2006). По существующим статистическим данным, частота заболеваний желчевыводящих путей составляет 29,4 на 1000 населения, что выше заболеваемости острой пневмонией в 2-3 раза, язвенной болезнью желудка в 4 раза, бронхиальной астмой - в 20 раз. Патология желчевыводящих путей в настоящее время актуальная проблема, значение которой определяется не только медицинскими, но и социальными моментами в связи с частой выявляемостью в наиболее трудоспособном возрасте, высокими показателями временной и стойкой нетрудоспособности (Плотникова Е. Ю. и соавт., 2007). Актуальность проблемы дисфункциональных заболеваний желчевыводящих путей (ДЖВП) определяется значительной распространенностью данной патологии, трудностями ее диагностики, недостаточной эффективностью лечения, переходом функциональных расстройств в ряде случаев в органические заболевания (Магомедов М.С. и соавт., 2007; Плотникова Е. Ю. и соавт., 2007). Рядом авторов доказано, что у всех больных с патологией желчевыделения страдает вегетативное обеспечение всех форм деятельности. В отечественной литературе выделяют хронический бескаменный холецистит как воспалительное заболевание, характеризующиеся поражением стенки желчного пузыря, в развитии которого основную роль играет инфекция (Шуркалин Б.К. и соавт., 2005). Дополнительные факторы включают: функциональные нарушения нервно-мышечного аппарата желчного пузыря и желчевыводящих путей с явлениями гипо- и атонии, нервно-психические перенапряжения, гиподинамию, нерегулярный прием пищи и несбалансированное питание (однообразная редуцированная пища с малым холеретическим эффектом), панкреатобилиарный рефлюкс, наследственные факторы, эндокринные расстройства (ожирение, дисменорея, нерегулярная половая жизнь), паразитарные заболевания (лямблиоз, описторхоз, амебиаз, аскаридоз). На сегодняшний день в мире начитывается около 21 млн. человек, инфицированных данными видами паразитов (Хаджибаев A.M., и соавт., 2005). Распространенность трематод в различных регионах колеблется с большой частотой. В России насчитывается более двух млн. человек, пораженных описторхозом. Инвазирование населения в Западной Сибири достигает 51-82 %, в отдельных районах свыше 95 %. Комплекс патогенетических факторов - механический, токсический, нейрогенный, иммунологический, вторично-инфекционный при описторхозе приводит к многообразию изменчивости клинических проявлений (Толстой А.Д. и соавт., 2003; Токин А.Н. и соавт., 2004; Попов А.Л. и соавт., 2005; Livermore DM. etal.,2001). Одним из механизмов воздействия инфекции на степень литогенности желчи является дегидроксилирование желчных кислот под влиянием микробных ферментов: хенодезоксихолевая кислота превращается в литохолевую, которая не образует мицелл и, следовательно, способствует кристаллизации холестерина (Плотникова Е.Ю. и соавт., 2008). Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) - одно из наиболее распространенных заболеваний человека и занимает третье место после сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета (Подгорный Л.Ю. и соавт., 2006; Li L.B., et al., 2005; Mercado M.A., et al., 2005). По данным клинических наблюдений, в последние 40 лет заболеваемость холелитиазом за каждые 10 лет удваивается, а по материалам патологоанатомических исследований за 25 лет она возросла примерно в 2,8 раза (Кондратенко П. Г. и соавт. 1999; Бородач А.В. и соавт., 2006; Musaev В.А., et al., 2003). Внедрение в широкую практику менее инвазивных методов холецистэктомии расширило показания к этой операции. Все это способствовало тому, что в настоящее время по числу оперативных вмешательств холецистэктомия вышла на второе место в мире после аппендэктомии. В зависимости от характера нарушения взаимосвязи ваго- и симпатикотропных влияний возникают различные варианты дисфункции желчевыводящих путей с разнообразной клинической картиной (Шорох СТ. и соавт. 2005; Харламов Б. В. и соавт. 2007; Kiriyama S., et al 1993; Kimura Т., et al 2005).
Общая характеристика больных
По поводу желчнокаменной болезни (ЖКБ) оперативному вмешательству в Мордовии за период 2001-2008 годы подвергались ежегодно в среднем 1500 человек, а в 2 % случаев у прооперированных больных впервые диагностировали хронический гепатит или цирроз печени. При последующей верификации этиологии у данных больных в 56% случаев определялись маркеры HBV- или HCV-инфекции. В 2008 году по данным инфекционной клинической больницы и республиканской клинической больницы г.Саранска ЖКБ диагностировалась у каждого пятого больного гепатитом С и В. Частота острого гепатита С в Республике Мордовия на 100 тыс. населения 2004-2008 существенно не изменилась и составляет 1,3 в 2008 году. Частота хронического гепатита С имеет тенденцию к росту заболеваемости и в 2008 году составляла 27,5 (%) на 100 000 населения (Рисунок 1). Рисунок 1. Частота хронического гепатита С в Республике Мордовия на 100 тыс. населения 2005-2008 гг Под нашим наблюдением находилось 104 больных билиарным отечным панкреатитом в сочетании с хроническим гепатитом С, лечившихся в хирургических отделениях республиканской клинической больницы, городской клинической больнице № 4, инфекционной больнице г. Саранска, в хирургических отделениях больницы скорой медицинской помощи, г. Ульяновска с 2001-2008 г. Под нашим наблюдением находилось 104 больных билиарным отечным панкреатитом в сочетании с хроническим гепатитом С, лечившихся хирургических отделениях республиканской клинической больницы, городской клинической больнице № 4, инфекционной больнице г. Саранска, в хирургических отделениях больницы скорой медицинской помощи, г. Ульяновска с 2001-2008 г. По полу и возрасту больные билиарным отечным панкреатитом в сочетании с хроническим гепатитом С распределились следующим образом. Мужчин - 41 (39,4%o) человек, женщин - 63(60,6%). Более половины больных — трудоспособного возраста. Пожилого и старческого (старше 60 лет) - 6 (5,7% ), моложе бОлет 98 (94,3%) человек. Средний возраст составил 42 года. Средний возраст мужчин был равен 40 годам. Женщин - 42. У всех больных билиарным отечным панкреатитом в сочетании с хроническим гепатитом С заболевание осложнилось механической желтухой, причем, механическая желтуха не связана с холедохолитиазом. (Следствие сдавления холедоха увеличенной головкой поджелудочной железы, папиллит, холангит.) У 81% пациентов течение заболевания было отягощено сопутствующей патологией: у 62,6% артериальная гипертензия, сахарный диабет у 13,1%о, стенокардия у 28,3%. У 32,3% больных имело место ожирение. Хронический поверхностный гастрит выявлен у 65,7% человек, у 15,2%) хронический атрофический гастрит и у 19,2% хронический эрозивный гастрит. Для решения поставленных задач были использованы клинико- лабораторные, рентгенологический, эндоскопический, видеоэндоскопический, УЗИ, гистологический методы исследования. В лабораторных исследованиях определяли общий анализ крови, биохимию крови, диастазу мочи. Лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) определяли по формуле В.К. Островского. При поступлении в стационар всем больным проводилось общеклиническое обследование. Изучались клинические и биохимические показатели крови: эритроциты (калометрический метод), гемоглобин (гемоглобинцианидный метод), лейкоциты с развернутой формулой, СОЭ, общий белок и фракции (биуретовый метод), трансаминазы, индекс де Ритиса (ACT/ АЛТ), лейкоцитарный индекс интоксикации Кальф - Калифа, определялась активность амилазы крови и мочи (метод Каравея). Ультразвуковое исследование органов брюшной полости проводилось с помощью аппарата «SIM-5000» (Япония). Изучались размеры, контуры, форма и площадь поджелудочной железы, печени. Оценивалась структура поджелудочной железы, печени, состояние забрюшинной клетчатки. Эндоскопическое исследование желудочно-кишечного тракта выполнялось с помощью гастроскопов Olympus GIF -30, Pentax. Рентгенологическое исследование осуществлялось с помощью аппаратуры марки Diagnomax. Проведены общее морфологическое и морфометрическое исследование стенки желчного пузыря и печени, оценены гистологическая активность гепатита (Knodell R.G. et al., 1981), степень фиброза в печени (шкала METAVIR). Гистологические срезы окрашивали гематоксилином и эозином, пикрофуксином по Ван-Гизону.
Результаты консервативного лечения больных билиарным отечным панкреатитом в сочетании с хроническим гепатитом С (ХГС)
У всех больных, получавших базисную терапию в первой группе, базисную терапию и внутривенно фосфоглив во второй группе и в третьей базисную терапию с направленным транспортом препарата фосфоглив, наблюдалась положительная динамика основных клинических симптомов (таб.4). Однако при лечении в группе исследования отмечалась достоверно меньшая длительность слабости у пациентов (3,7±0,2; р 0,05), по сравнению с продолжительностью у больных в первой 12,3±1,2 и во второй группе 9,6±1,1 дней. Анорексия также достоверно быстрее исчезала в основной группе больных с ХГС (3,6±0,6 дней; р 0,05), по сравнению с пациентами в группах сравнения (11,6±0,2 и 9,3±0,3дней, соответственно). Длительность тошноты была достоверно короче в основной группе и в среднем составляла 3,1±0,3; р 0,05 дней, в первой 10,5±0,9 и во второй группе 8,1 ±1,1 дней. Боли в правом подреберье достоверно быстрее регрессировали только у пациентов (3,9±0,2 дней; р 0,05) на фоне направленного транспорта препарата фосфоглив, по сравнению с пациентами, получавшими базисную терапию в первой группе 11,4±0,2 дней, базисную терапию и внутривенно фосфоглив во второй группе 8,7±0,3 дней. Длительность желтухи была достоверно меньше у больных (р 0,05) в основной группе 6,1±0,3 дней, по сравнению с группами контроля 14,8±0,2 и 11,5±0,2 дней соответственно. Более быстрое сокращение размеров печени отмечалось в группе исследования 8,4±0,3 дней; р 0,05, по сравнению с длительностью гепатомегалии в первой группе 21,2 ±1,2 дней и во второй группе, 17,1 ±1,3 дней. Достоверное снижение уровня общего билирубина, активности АлАТ и АсАТ в сыворотке крови отмечается у всех пациентов. Однако показатель билирубина (таб.5) у больных после базисной терапии с направленным транспортом препарата фосфоглив (18,2±0,8 мкмоль/л; р 0,001) в основной группе был достоверно ниже; чем в первой группе (6б,3±1,5 мкмоль/л) и во второй группе (56,5±1,9 мкмоль/л). - межгрупповые различия достоверны (р 0,05 по t-mecmy для несвязанных случаев). Номер группы сравнения указан после значка. Темп снижения общего билирубина выше у больных при направленном транспорте препарата фосфоглив. Активность АлАТ после лечения в основной группе (108,1±21,3ед./л) была достоверно ниже, чем в группах сравнения у больных ХГС (287,5±12,9 и 223,6±15,8 ед./л, соответственно) (таб.6). Темп снижения АлАТ выше у больных в группе исследования. Уровень активности АсАТ после лечения в основной группе был достоверно ниже (42,6±12,3 ед./л), чем в группах сравнения (82,4±12,5 и 69,2±11,8 ед./л, соответственно р 0,05). Снижение активности ГТТ и уровня ЩФ в результате лечения отмечается у всех пациентов в контрольных и основной группах. Темп снижения активности ГТТ и уровня ЩФ выше у пациентов в основной группе (таб.7). Количество больных с повышенной амилазой было примерно равным во всех группах (таб.8). В 3-ей группе исследования нормализация показателей происходила на более ранних сроках, на шестые сутки 23 ± 1,4(г/л час; р 0,05), тогда как в 1-ой группе сопоставления уровень амилазы крови, после лечения составил 42 ± 1,5(г/л час), и во второй группе 38 ± 2,5(г/л час), что превышало нормальные показатели. При лечении направленным транспортом препарата фосфоглив на фоне традиционной базисной терапии у больных с острым панкреатитом и хроническим гепатитом С (ХГС), отмечалось достоверное сокращение длительности интоксикационного синдрома, по сравнению с результатами, полученными только на фоне базисной терапии и внутривенным введением препарата фосфоглив. Также отмечено более эффективное воздействие направленного транспорта препарата фосфоглив на темп снижения в крови уровня общего билирубина, активности АлАТ, АсАТ у пациентов в группе исследования. С целью коррекции печеночноклеточной недостаточности у пациентов с бил парным панкреатитом и хроническим гепатитом С (ХГС), морфологической основой которой является гепатоцитолиз, патогенетически оправдано применение фосфоглива путем направленного транспорта, стабилизирующего метаболизм и мембрану гепатоцита, что обеспечивает необходимую концентрацию активного агента в органе-мишени. Побочные реакции на введение препарата фосфоглив не наблюдались ни у одного пациента. При исследовании сывороток крови больных на наличие вируса гепатита С методом ПЦР получены следующие результаты. Достоверное снижение частоты встречаемости RNA HCV отмечалось у пациентов с ОГС (10050%, р 0.02) и ХГС (100 50%, р 0,02) в основной группе, по сравнению с первой группой (ОГС 100 83,3%; ХГС 100 85,7%).
Отдаленные результаты лечения больных билиарным отечным панкреатитом в сочетании с хроническим гепатитом С (ХГС)
Сроки наблюдения в отдаленном послеоперационном периоде во всех группах больных составили от трех до пяти лет и прослежены у 86 (82,7 %) пациентов, по 30 человек в первой и третьей группе, 26 человек во второй.
Болевой синдром среди обследованных больных в первой группе после базового лечения выявлялся чаще всего - у 27 пациентов (75%). По результатам проведенного нами вышеприведенного комплексного обследования при болевом синдроме в порядке убывания диагностированы следующие заболевания: дисфункция сфинктера Одди - у 16 больных (53,3%), хронический панкреатит в фазе обострения - у 4 больных (13,3%), хронический гепатит с низкой активностью - у 2 больных (6,7 %), хронический гепатит с умеренной активностью — у 4 больных (13,3%), хронический гепатит с высокой активностью - у 24 больных (80%), цирроз печени - у 17 больных (56,7%) (таблица 23, 24, 25).
Болевой синдром среди обследованных больных во второй группе после базового лечения и внутривенного введения фосфоглива выявлялся у
18 пациентов (69,2%). По результатам проведенного нами вышеприведенного комплексного обследования при болевом синдроме в порядке убывания диагностированы следующие заболевания: дисфункция сфинктера Одди - у 10 больных (38,5%), хронический гепатит с низкой активностью — у 5 больных (19,2%), хронический гепатит с умеренной активностью - у 5 больных (19,2%о), хронический гепатит с высокой активностью - у 16 больных (61,6%), цирроз печени - у 10 больных (38,5%)) (таблица 23, 24, 25).
Болевой синдром среди обследованных больных в третьей группе после базового лечения и внутривенного введения фосфоглива выявлялся у 12 пациентов (40%). По результатам проведенного нами вышеприведенного комплексного обследования при болевом синдроме в порядке убывания диагностированы следующие заболевания: дисфункция сфинктера Одди - у 9 больных (30%), хронический гепатит с низкой активностью - у 9 больных (30%), хронический гепатит с умеренной активностью — у 13 больных (43,3%), хронический гепатит с высокой активностью — у 8 больных (26,7%), цирроз печени - у 7 больных (23,3%) (таблица 23, 24, 25).
Низкая, умеренная активность гепатита С у больных с билиарным панкреатитом в отдаленном послеоперационном периоде чаще сопровождалась у больных во второй группе с базисной терапией и внутривенным введением фосфоглива и в третьей группе больных с базисной терапией и направленным транспортом препарата фосфоглив, чем в первой группе, получавших только базисную терапию.
Высокая активность гепатита С у больных с билиарным панкреатитом в первой группе выявлена у 80% больных, во второй группе у 61,6 %, в третьей у 26,7% больных, что в 3 раза реже чем в первой группе.
Цирроз печени выявлен в первой группе у 56,7% больных, во второй у 38,5%, в третьей у 23,3% больных, что в два раза меньше, чем в первой группе.
Таким образом, применение направленного транспорта фосфоглива сопровождается снижением гистологической активности гепатита в Зраза, уменьшением количества больных с трансформацией в цирроз печени в два раза.
Изучение сочетания билиарного панкреатита с HCV-инфекции обусловлена широким распространением гепатита С и многолетним и бессимптомным течением HCV-инфекции с высокой частотой хронизации острого гепатита С (ГС) и дальнейшим развитием цирроза печени (Арямкина О.Л., Ашанин Б.С., Слободина О.Н., 2004; 2006).
Проведенные ретроспективные исследования (2001-2008 г.г.) показателей заболеваемости и распространенности гепатобилиарной патологии, свидетельствуют о прогрессивных темпах их роста в Республике Мордовия. Установлено, что по поводу желчнокаменной болезни (ЖКБ) в Мордовии за период 2001-2008 годы оперативному вмешательству подвергались ежегодно в среднем 1500 человек, а в 2 % случаев у прооперированных больных впервые диагностировали хронический гепатит или цирроз печени. При последующей верификации этиологии у данных больных в 56% случаев определялись маркеры HBV- или HCV-инфекции. В 2008 году по данным инфекционной клинической больницы и республиканской клинической больницы г.Саранска ЖКБ диагностировалась у каждого пятого больного гепатитом С и В. Среди больных хроническим вирусным гепатитом, особенно гепатитом С, ЖКБ чаще регистрировалась на стадиях цирроза. Патологию билиарного тракта, в том числе и желчного пузыря, в ряде исследований также ассоциируют с внепеченочными проявлениями хронического гепатита В и С (Губергриц Н.Б., 2002; Филиппов Ю.А. и др., 2002; Арямкина О.Л., Хайруллин P.M. и соавт., 2006).
![Оптимизация лечения острого панкреатита с применением мини-инвазивных технологий [Электронный ресурс]](/i/i/4495/196572.png "Оптимизация лечения острого панкреатита с применением мини-инвазивных технологий [Электронный ресурс] Закиров Ильшат Авгатович")
