Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Хирургическое лечение острого некротизируюего панкреатита (обзор литературы) 12
1.1. Некротйзирующий панкреатит: этиопатогенез 12
1.2. Хирургические методы лечения острого некротизирующего панкреатита 17
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 38
2.1. Клиническая характеристика больных 38
2.2. Лабораторные методы обследования в оценке тяжести состояния больных острым панкреатитом.. 44
2.3. Комплексная инструментальная диагностика 45
2.3.1. Ультразвуковое обследование больных 45
2.3.2. Компьютерная томография... 48
2.4. Консервативная терапия острого некротизирующего панкреатита 50
2.5. Хирургическое лечение острого некротизирующего панкреатита 52
2.6. Статистическая оценка результатов 56
ГЛАВА 3. Результаты проводимого хирургического лечения больных острым некротизирующим панкреатитом . 58
3.1. Видеолапароскопические операции в лечении больных с некротизирующим панкреатитом 61
3.1.1. Устройство рассечения и лигирования тканей 68
3.1.2. Результаты лапароскопического лечения больных некротизирующим панкреатитом 72
3.2. Чрескожные пункции под ультразвуковым контролем в лечении некротизирующего панкреатита 75
3.3. Характеристика традиционных оперативных вмешательств на различных стадиях острого некротизирующего панкреатита 82
3.3.1. Лапаротомии в ранних стадиях заболевания 83
3.3.2. Оперативное лечение лапаротомным доступом в стадии гнойно-септических осложнений 85
3.4. Хирургическое лечение острого некротизирующего панкреатита с помощью аппарата ультразвуковой дезинтеграции тканей CUSA XL 89
3.5. Послеоперационные осложнения у больных с острым некротизирующим панкреатитом 103
Резюме 106
Заключение 110
Выводы 116
Список литературы 117
Приложение 136
- Хирургические методы лечения острого некротизирующего панкреатита
- Хирургическое лечение острого некротизирующего панкреатита
- Видеолапароскопические операции в лечении больных с некротизирующим панкреатитом
- Оперативное лечение лапаротомным доступом в стадии гнойно-септических осложнений
Введение к работе
Актуальность темы. В последние годы по общемировой статистике отмечается неуклонный рост заболеваемости острым панкреатитом (ОП), которая занимает третье место среди всех острых хирургических заболеваний органов брюшной полости [S.Tenner et al., 1997; С.З.Бурневич и со-авт.,2000; В.С.Савельев и соавт., 2000; Б.А.Сотниченко и соавт., 2005] и составляет от 200 до 800 пациентов на 1 000 000 населения в год [C.HJonson et al., 1999].
Деструктивные формы острого панкреатита, наблюдающиеся у 15-20% пациентов, обусловливают развитие "ранних токсемических" и "поздних септических" осложнений даже при использовании мощного современного арсенала фармакологических средств [C.HJonson et al., 1999]. На этом фоне крайне высокой остается летальность: от 15 до 40 % при "стерильных" формах и до 80 % при гнойных осложнениях, что отмечается как российскими, так и зарубежными хирургами [В.С.Савельев и соавт., 2000; Н.А.Яицкий и соавт., 2003; P.Gotzinger et al., 2003; J.Mayerle el al., 2003; P.I.Nedev et al., 2003; А.Н.Лищенко и соавт., 1995, 2005].
Уже с первых суток после начала острого некротизирующего панкреатита (ОНП) развивается токсемия, причиной которой является аутолиз ткани поджелудочной железы и ферментативный некроз парапанкреатиче-ской клетчатки. Развивающаяся в ответ на это цитокиновая амплификация посредством интерлейкина 1, туморнекротизирующего фактора, оксида азота и других цитокинов тропно поражает органы-мишени: печень, почки, легкие и т.д., вызывая тяжелую полиорганную недостаточность в ближайшие сутки от начала заболевания. В дальнейшем формирующийся некроз панкреатоцитов и клетчатки поддерживает активацию провоспалительных цитокинов [Г.В.Владимиров и соавт., 1986; Д.И.Трухан, 2000; Б.А.Сотниченко и соавт., 2005]. Клиническая картина острого панкреатита
зависит от степени выраженности полиорганной недостаточности и присоединившейся вторичной инфекции.
На сегодняшний день существуют разные концепции, касающиеся тактики ведения больных с ОЫП: от различных вариантов консервативного лечения в ранние сроки заболевания до разнообразных хирургических вмешательств на поджелудочной железе и забрюшинном пространстве при гнойно-септических осложнениях [K.Y.Norbec et al., 1986; М.В.Данилов, 2001; P.Gotzinger et.al., 2003; J.Werner et.al., 2003].
Применяли различные хирургические технологии такие как: а) малоин-вазивные с использованием волоконной оптики, прежде всего лапароскопические операции [Н.А.Кузнецов и соавт., 2000; Э.И.Гальперин и соавт., 2003; В.В.Солосин и соавт., 2005]; б) эндоскопическая папилосфинктеро-томия (ЭПТ) [С.А.Шалимов и соавт., 1990; P.Piskac et al., 1990]; в) операции, выполняемые под ультразвуковым (УЗ) и рентгенологическим контролем [Зайцев В.Т. и соавт., 1999; Запорожченко Б.С. и соавт., 2001]; г) традиционные, с широким дренированием сальниковой сумки, забрюшин-ной клетчатки, и др. [В.К.Гостищев, 1996].
Широкое внедрение лапароскопических технологий позволяло не только удалить выпот на раннем этапе развития заболевания и купировать ферментативный перитонит, но и выполнить ревизию забрюшинного па-рапанкреатического пространства, удалить некротические секвестры, выполнить гемостаз и адекватное дренирование брюшной полости [А.Л. Костюченко и соавт.,2000; А.Д.Толстой и соавт., 2003].
Немаловажным в лечении острого панкреатита является выполнение ЭПТ в ранние часы, которое позволило достоверно улучшить результаты лечения холангиогенного ОНП [M.Kraft et al., 2003; J.Werner et al., 2003; F.Fiocca et al., 2004]. В лечении острого панкреатита желчнокаменной этиологии ЭПТ рассматривали как первый этап хирургического лечения [A.D.McClusky et al., 2002].
При формировании жидкостных скоплений в брюшной полости, сальниковой сумке предлагались различные методы лечения: лапароскопическая санация и дренирование, перитонеальный лаваж, пункционное дренирование и опорожнение жидкостных скоплений под УЗ-контролем и контролем компьютерной томографии [И.И.Щербина, 1999; Ю.Н.Сухопара и соавт., 2002; J.Bober et al., 2003; W.Z.Zhang, 2003].
Неудовлетворенность результатами лечения больных с панкреонекро-зом традиционными оперативными вмешательствами, потребовало пересмотра существующих положений и переоценки тактики лечения, используя «закрытые», «открытые» и «комбинированные» оперативные вмешательства в сочетании с экстракорпоральными методами детоксика-ции [Ф.Г.Назыров и соавт., 2004].
Полиморфизм течения панкреонекроза и невозможность точного прогнозирования его осложнений определяли необходимость индивидуального подхода в лечении каждого больного [В.Д.Сахно и соавт., 2005]. Важным является объективная оценка степени тяжести состояния больных по интегральным системам - шкалам APACHE II (Acute Physiology And Chronic Health Estimation II), SAPS, Ranson и Glasgow [T.Blum et al., 2001; P. G.Lankisch et al., 2002; И.И.Лутфарахманов и соавт., 2005].
К ранним оперативным вмешательствам при остром панкреатите большинство клиницистов относятся крайне настороженно: в течение первых 3 сут от начала заболевания выполняется не более 3% всех оперативных вмешательств [Е.А.Решетников и соавт., 2005]. Пик оперативной активности приходится на конец 1-й - начало 2-й недели заболевания, т.е. на период развития осложнений [В.С.Савельев и соавт., 2000]. Это обусловлено завершением биологической секвестрации и возможностью удаления секвестрированных тканей. Однако, во время операции обнаруженные несеквестрированные нек-ротически-измененные участки, невозможно удалить из-за интимного прилежания к здоровой ткани железы и угрозы кровотечения. Поэтому ряд авто-
ров оставляют несеквестрированные ткани, предполагая в дальнейшем либо повторную операцию, либо их лизирование и рассасывание [Ю.А.Нестеренко и соавт., 1998; Е.Б.Головко, 2002].
Несмотря на такой широкий спектр способов лечения ОНП, накопление большого практического опыта в лечении этой патологии, заметных результатов в снижении смертности не наблюдается [Ф.Г.Назыров и соавт., 2004; Н.И.Коротков и соавт., 2005]. Поэтому остается актуальным поиск методов лечения ОНП для уменьшения частоты осложнений и снижения летальности у этих больных.
Учитывая тяжесть состояния пациентов с острым панкреатитом, усугубляемую полиорганной недостаточностью, перспективными в том направлении следует считать малоинвазивные вмешательства. Однако, по-видимому, недостаточная информированность врачей и значительная материалоемкость до сих пор не дает таким операциям получить широкое распространение. Результаты, полученные в данной работе, призваны служить доказательствами преимуществ малоинвазивных вмешательств и иллюстрировать положительные стороны предлагаемого нового способа хирургического лечения острого некротизирующего панкреатита.
Цель исследования: улучшить результаты хирургического лечения острого некротизирующего панкреатита.
Задачи исследования
Дать клиническую оценку и прогноз используемых хирургических методов лечения острого некротизирующего панкреатита.
Разработать дифференцированную хирургическую тактику лечения больных с некротизирующим панкреатитом с использованием малоинвазивных методов: ультразвуковой диапевтики и лапароскопических технологий.
Разработать технологию лапароскопического лечения острого иекротизирующего панкреатита с учетом хирургической анатомии верхнего этажа брюшной полости.
Разработать метод хирургического лечения иекротизирующего панкреатита с . использованием ультразвукового аспиратора-деструктора США XL и дать оценку эффективности лечения иекротизирующего панкреатита с использованием этого метода.
Научная новизна
Впервые предложено использование хирургической технологии удаления биологически несформироваиных секвестров некротически измененных тканей поджелудочной железы при остром некротизирующем панкреатите с помощью ультразвукового дезинтегратора тканей CUSA XL.
Разработаны показания к применению различных способов малоинва-зивной техники в комплексном хирургическом лечении больных с некро-тизирующим панкреатитом.
Разработано и применено новое устройство рассечения и лигирования тканей адаптированное для лапароскопического использования. Основные положения, выносимые на защиту
Открытые вынужденные оперативные вмешательства, предпринимаемые в фазе энзимной токсемии в связи с наличием панкреато-генного перитонита, сопровождаются высокой послеоперационной летальностью (55,6%).
Малоинвазивные хирургические технологии целесообразны в первые 3-5 суток, для верификации заболевания, определения лечебно-диагностической тактики и дренирования брюшной полости и забрю-шинного пространства для эвакуации экссудата.
Методы хирургического лечения острого иекротизирующего панкреатита с использованием аппарата ультразвуковой дезинтеграции тканей CUSA XL позволяют устранить источник эндогенной интокси-
кации и оборвать прогрессирование воспалительно-некротического
процесса поджелудочной железы.
Теоретическая значимость исследования. Предложенный алгоритм хирургического лечения больных с некротизирующим панкреатитом, включающий малоинвазивные вмешательства (лапароскопическая санация и дренирование и пункционное дренирование под УЗ-контролем), а при их неэффективности - лапаротомия с использованием ультразвукового аспиратора-деструктора, прост для понимания и имеет объективные предпосылки утвердиться в учебных изданиях.
Практическая значимость исследования. Значимость работы определяется использованием новых способов хирургического лечения ОНГТ с применением ультразвуковой диссекции некротических тканей при отсутствии биологически завершенной их секвестрации с помощью аппарата ультразвуковой дезинтеграции тканей CUSA XL. Полученные результаты исследований указывают на то, что использование предложенной хирургической технологии удаления некротических тканей поджелудочной железы, при несостоявшейся биологической секвестрации, позволило оборвать эндогенную интоксикацию в более короткие сроки лечения ОНП. Прогноз течения заболевания в этих случаях был более оптимистичен. Предварительные результаты и прогноз течения заболевания вселяют оптимизм по поводу уменьшения летальности у этих тяжелых больных. Внедрение основных положений диссертации в широкую клиническую практику будет способствовать улучшению результатов лечения больных некротизирующим панкреатитом. Сведения о практическом использовании результатов исследования
На основании полученных фактов предложены практические рекомендации по тактике ведения больных с ОНП (см. приложение 2), используемые на клинических базах кафедры хирургии, урологии, травматологии и ортопедии ФПК и ГТПС Кубанского государственного медицинского
университета (КГМУ). По результатам исследования опубликовано 3 печатных работ, включая 1 патент РФ на изобретение (см. приложение 1).
Хирургические методы лечения острого некротизирующего панкреатита
Много десятилетий ведется дискуссия о том, как лечить острый панкреатит: операцией или без нее [О.С.Шкроб и соавт., 1996; Б.И.Альперович и соавт., 2000; Б.С.Брискин и соавт., 2000; В.И.Греясов и соавт., 2000]. Schmieden и Sebening в 1927 году предложили оперировать больных в ранней стадии заболевания. В 1933 году Okinczyc также предложил обнажать воспаленную поджелудочную железу, рассечь ее капсулу и подвести дренаж. Однако после того как повсеместно от такого лечения были получены плохие результаты, Nordmann О. в 1938 году решительно выступил против оперативного лечения. Но и с тех пор время от времени появляются сообщения об успешных операциях . Стойкое или прогрессирующее ухудшение состояния больного, несмотря на комплексную интенсивную консервативную терапию в течение 1-3 суток, свидетельствует об обширном некрозе ПЖ и забрюшинной клетчатки или высоком риске развития панкреатогенной инфекции .
По мнению многих хирургов [I.М.Шевчук, 1998; Б.С.Запорожченко и соавт., 2001; С.Р.Петров и соавт., 2001] удаление жидкости из брюшной полости при панкреатогенном (ферментативном) перитоните является целесообразным. Это объясняют наличием в ней ферментов ПЖ с более высокой, чем в крови активностью, а также агрессивных кининов и биологически активных аминов.
В эксперименте было доказано, что введение здоровым животным пе-ритонеальной жидкости от больных ОП вызывало тяжелые морфо-функциональные изменения в жизненно важных органах (легкие, почки, печень, сердце) и даже гибель части животных ввиду ее высокой токсичности [В.И.Филин, 1982; K.Takase etal., 1999].
С другой стороны, даже однократное удаление содержимого из брюшной полости у собак с экспериментальным некротическим панкреатитом приводило к удлинению срока жизни животных вдвое и уменьшению накопления жидкости в брюшной полости [В.И.Филин, 1982]. Этими исследованиями выявлен интересный факт: наибольшее накопление перитоне-альной жидкости отмечалось в первые 4 часа от начала заболевания, достигая максимума к 4 - 6 часам и продолжалось только 24-36 часов, после чего прекращалось [В.И.Филин и соавт., 1974]. Таким образом, количество жидкости в брюшной полости детерминировано временным промежутком длительностью не более 36 часов. Следовательно, дренирование брюшной полости должно быть проведено в первые 36 часов.
Необходимо помнить и то, что небольшое количество жидкости из брюшной полости может быть достаточно эффективно устранено методом форсированного диуреза [В.И.Филин и соавт., 1974]. При принятии решения об операции у больных ОНП с ферментативным перитонитом необходимо учитывать несколько факторов. Исследованиями А.П.Радзиховского и соавт. (1998) было доказано, что перитонеаль-ная жидкость у 85,6 % больных стерильна, поэтому выполнение "раннего" оперативного вмешательства только для ее удаления нецелесообразно [Бе-буришвили А.Г., 1992; Kokkola A.J. et al., 1994; Баулин H.A., 2000; Дуда-нов И.П. и соавт., 2000; Гостищев В.К. и соавт., 2000]. Кроме того, у 58,1% больных операция приводит к вторичному экзогенному инфицированию брюшной полости [Б.М.Даценко и соавт., 1988; П.М.Назаренко и соавт., 1988]. Необходимо учитывать и то, что больные с тяжелым ОП в первые несколько суток от начала заболевания обычно находятся в состоянии пан-креатогенного шока, поэтому любое хирургическое вмешательство для них крайне опасно. Кроме того, скоропалительное решение об операции просто не позволяет оценить эффективность консервативного лечения. Очевидно, следует согласиться с мнением В.Т.Зайцевой и соавт., (1999), что быстро нарастающие явления перитонита и "неэффективность" (вследствие неадекватности) консервативной терапии вынуждают хирургов выполнять диагностическую лапаротомию, которая является абсолютно бессмысленной у большинства больных с ОНП в системно-токсической фазе заболевания. В таких случаях целесообразно использование лапароскопических вмешательств.
Идеальные условия имеют те отделения, где для диагностики острых заболеваний органов брюшной полости внедрена лапароскопия, во время которой можно удалить жидкость из брюшной полости (асцит, перитонит), ввести лекарственные средства, установить дренажи и тем самым избежать операции [Б.В.Болдин и соавт., 1988; І.М.Шевчук и соавт., 1998; Н.Н.Малиновский и соавт., 2000; С.Р.Петров и соавт., 2001]. Методика ценна не только для диагностики, она позволяет выполнять декомпрессив-ные операции на желчных путях, а также проводить динамическую лапароскопию и санацию брюшной полости при панкреатогенном перитоните, локальную термометрию и гипотермию поджелудочной железы через специальный баллон, введенный в сальниковую сумку, осуществлять дренирование сальниковой сумки и брюшной полости двухпросветными трехка-нальными дренажами для налаживания промывной системы. Дренирование брюшной полости осуществляли не менее чем тремя дренажами, в том числе в полость таза, а сальниковой сумки - не менее чем двумя дренажами. Дренажи из сальниковой сумки выводили как через коитрапертуры в боковых стенках живота, так и через поясничное пространство. При желчной гипертензии и желтухе выполняли лапароскопически-ассистированную холецистостомию или чрескожную чреспеченочную хо-лангиостому под соиографическим и рентген-контролем [И.И.Щербина, 1999; Б.С.Запорожченко и соавт., 2001; Э.И.Гальперин и соавт., 2003].
Многие авторы указывают, что для эффективности лапароскопических манипуляций возникает необходимость в пересечении и лигировании структур, таких как кровеносные сосуды, сальник и д.р. для обеспечения безопасного доступа к патологическому очагу и адекватной ревизии затеков [А.Д.Толстой и соавт., 2003; В.В.Солосин и соавт., 2005]. Выполнение этих процедур сложно, поскольку выполняется в условиях ограниченного пространства, лимитированного количества портов доступа, специфическим инструментом, имеющим малый диаметр и большую длину.
Хирургическое лечение острого некротизирующего панкреатита
Как указывалось в главе 1, основной проблемой вмешательств, предпринимаемых по поводу острого некротизирующего панкреатита, является сложность хирургического доступа к поджелудочной железе из-за инфильтрации окружающих ее тканей и спаечного процесса, а также невозможность удалить некротизированную ткань железы до ее полной секвестрации без угрозы кровотечения. Еще одной проблемой на начальных этапах заболевания является отсутствие достоверной линии демаркации некроза, что не дает возможности удалять исключительно патологические ткани, не повреждая здоровых участков и не оставляя очаги некроза. Нами предложен новый способ хирургического удаления биологически расформированных секвестров, используя современную аппаратуру: ультразвуковой аспиратор-деструктор CUSA XL (рис.2.2). Принцип его работы заключается в дезинтеграции тканей за счет узко локализованного кавитацион-ного воздействия ультразвука с одновременной аспирацией получаемого детрита. Особенность такой препаровки тканей состоит в том, что на ткани различной плотности ультразвуковая кавитационная волна действует по разному. Это позволяет отделять некротизированные ткани по линии демаркации, не повреждая, а, выделяя сосуды, с последующим их лигирова-нием, то есть дает возможность избежать кровотечения. Дополнение такой техники операции современным коагулятором (Рис. 2.3) с аргоновой приставкой позволяет останавливать и диффузное капиллярное кровотечение. В атмосфере аргона "пробой" диэлектрика происходит на меньшей мощности и осуществляется более эффективная, но, вместе с тем, более безопасная поверхностная коагуляция и резание. Поверхностный характер коагуляции необходим для того, чтобы избежать ожогового некроза подлежащей ткани поджелудочной железы и не провоцировать прогрессирование панкреонекроза. Резание с использованием коагулятора дает возможность осуществлять адекватный доступ к патологическому очагу без угрозы развития кровотечений.
Все наблюдаемые пациенты были разделены на 5 основные группы в зависимости от характера выполненного им первого инвазивного вмешательства и преобладающей дальнейшей оперативной тактики (таблица 5). Больные всех групп принципиально не различались по возрасту, полу, характеру сопутствующих заболеваний. У 19 (23,8%) больных были выполнены лапроскопические вмешательства. У 9 (11,2%) - лапаротомии, холе-цистэктомии, дренирование холедоха по Холстеду, мобилизация поджелудочной железы, дренирование сальниковой сумки и забрюшинной клетчатки. Дренирования под контролем УЗИ производились у 20 (33,3%) пациентов. Лапаротомии санационные или с секвестрэктомией в 23 (28,8%) случаях. У 9 (11,2%) больных во время лапаротомии выполняли некрэкто-мию несеквестрированных тканей с помощью аппарата ультразвуковой дезинтеграции тканей CUSA XL. Все лапароскопические и лапаротомные операции дополняли санапионным дренированием брюшной полости. Следует отметить, что нацеленность на малоинвазивные вмешательства не была догмой, и применяемая хирургическая тактика в некоторых случаях требовала лапаротомной санации брюшной полости и забрюшинного пространства после лечебных лапароскопии и дренирований под УЗ-контролем.
Видеолапароскопические операции в лечении больных с некротизирующим панкреатитом
Лапароскопия как диагностический метод инвазивной технологии был внедрен в широкую хирургическую практику в начале 80-х годов, при этом [H.G.Beger 1991; В.А.Глушко, 1991; W.Uhl et al., 1996; В.Н.Горбачёв и со-авт., 2000; С.А.Дадвани и соавт., 2000; Н.А.Кузнецов и соавт., 2000; С.Л.Лобанов и соавт., 2000; Н.Н.Малиновский и соавт., 2000; Э.И.Гальперин и соавт., 2003] его широко использовали в дифференциальной диагностике «острого живота». Особенности лапароскопической диагностики при выявлении масштаба поражения деструкции тканей, как самой железы, так и жировой клетчатки достаточно сложны и требуют особенной тактики в выборе алгоритма осмотра брюшной полости и забрю-шинного пространства. Выполнялись они под внутривенной комбинированной анестезией с искусственной вентиляцией лёгких с использованием аппаратуры и инструментария фирм «Karl Storz» (Германия), «Olympus» (Япония). Нами предложен определенный алгоритм осмотра зоны поражения, состоящий из пяти этапов.
Первый этап - собственно лапароскопия и общий осмотр брюшной полости на предмет выявления вовлечения этажей брюшной полости в воспалительный процесс. При этом учитывались следующие лапароскопические признаки: количество и характер экссудата в брюшной полости, отек клетчаточных пространств, "оттеснение" желудка, ги перемия висцеральной брюшины и инфильтрат в проекции поджелудочной железы, стекловидная и геморрагическая имбибиция клетчаточных пространств, напряжение желчного пузыря. Были осмотрены, прежде всего, зоны подпеченочного пространства, надпеченочного пространства, боковых отделов живота, полость малого таза. Меняя положение больного на операционном столе для удобного смещения органов, тщательно осматривали следующие зоны: область связки Трейца, переднее и заднее Дуглассово пространство, поддиафрагмальные пространства. Определяли вовлечение в воспалительный инфильтрат брыжейки ободочной или тонкой кишки, наличие бляшек стеатонекроза на поверхности брюшины, сальнике, связочном аппарате. Обращали внимание на признаки энтеростаза.
Второй этап осуществляли после рассечения на протяжении до 8-10 см желудочно-ободочной связки и осмотра полости сальниковой сумки, передней поверхности поджелудочной железы. Обращали внимание на характер и количество выпота в сальниковой сумке, вовлечение в воспалительный процесс брыжейки ободочной кишки, вовлечение в процесс желудочно-селезеночной связки. На этом этапе, отодвигая заднюю стенку желудка, рассекали электроножом брюшину по верхнему краю тела поджелудочной железы и осматривали верхний этаж парапан-креатического пространства со стороны ворот селезенки, ножек диафрагмы, парааорталыюй клетчатки, вовлечение в процесс клетчаточного пространства в области чревного ствола. Необходима осторожность во избежание повреждения селезеночной вены, которая проходит по верхнему краю поджелудочной железы в области перехода тела в хвост. Селезеночная артерия не представляла опасности в связи с хорошей ее дифференцировкой в тканях (рис.3.1).
На третьем этапе низводили печеночный угол ободочной кишки после рассечения двенадцатиперстно-ободочной связки, которую определяли по краю двенадцатиперстной кишки и тупо или остро препарировали в направлении к брыжеечным сосудам (рис.3.2). Уложив больного значительно подняв головной конец, и повернув влево, обнажали участок забрюшинной клетчатки, рассекая брюшину над параколон. При выявлении экссудата его удаляли вместе с видимыми некротическими тканями и секвестрами клетчатки. При отсутствии видимой патологии ограничивали осмотр низведением печеночного угла ободочной кишки и ревизией парадуоденальной клетчатки, которую обнажали после рассечения листка брюшины между двенадцатиперстной кишкой и полой веной.
? Четвертый этап - осматривали зону хвоста поджелудочной железы, клетчаточное пространство параколон левых отделов ободочной кишки (рис.3.2). Особенности мобилизации селезеночного угла ободочной кишки связаны с прецизионным пересечением селезеночно-ободочной связки. Чаще всего использовали клипирование сосудов для надежного гемостаза. Именно опасность инструментальной манипуляции в этой области подвигла нас на изобретение специального устройства для рассечения и лигирования тканей [А.М.Мануйлов и соавт., 2005]. Описание этого устройства представлено ниже. После мобилизации селезеночного угла ободочной кишки осматривали забрюшинную, пара-нефральную клетчатку, клетчаточные пространства брыжейки ободочной кишки. Удаляли видимые секвестры и некротические ткани.
Пятый этап - в высоком положении головного конца больного и в положении на правом боку отодвигали петли тонкой кишки в области связки Трейца, и выполняли частичную ее мобилизацию. Осматривали парапанкреатическое пространство в наиболее сложной и опасной зоне. Осторожно отодвигая брыжейку ободочной кишки кверху, осматривали клетчаточное пространство корня брыжейки тонкой кишки. Сверху опасность повреждения нижней брыжеечной вены.
Оперативное лечение лапаротомным доступом в стадии гнойно-септических осложнений
У 23 больных, имевших гнойно-септические осложнения, производили секвесторэктомии, вскрытие и дренирование флегмон и абсцессов забрю-шинного пространства или сальниковой сумки. Операции выполнялись на 14-24 сутки заболевания. Чаще эти осложнения, согласно классификации [Ю.А.Нестеренко и соавт., 1998], носили смешанный характер, когда среди участков нагноившейся некротизированнои клетчатки встречались места абсцедирования, содержавшие различные по размерам секвестры.
При ревизии у 13 (56,5 %) больных обнаружены явления фибринозно-гнойного перитонита, у 9 (39,1 %) серозного. У 19 (82,6 %) больных обнаружены участки жирового некроза в различных отделах клетчаточных пространств. У 10 (43,5 %) больных отмечен затрудняющий манипуляции массивный спаечный процесс в верхнем этаже брюшной полости. Кроме того, в условиях гнойно-некротического расплавления тканей забрюшин-ной клетчатки, поджелудочной железы, возрастала опасность повреждения крупных сосудов, толстой кишки. УЗ (13,0 %) больных произошло краевое повреждение крупных сосудов (верхней брыжеечной вены, ветвей селезёночной вены), которое было ликвидировано прошиванием. У 2 (8,7 %) - повреждение кишки с развитием в послеоперационном периоде кишечного свища. Во время оперативного вмешательства больным выполняли ревизию забрюшинной клетчатки, жслчевыводящих путей, сальниковой сумки через желудочно-ободочную связку. У 13 (56,5 %) больных в сальниковой сумке содержалось различное количество гноя. При ревизии поджелудочной железы отмечен некроз головки у 12 (52,1 %) пациентов, тела -у 15 (65,2 %), хвоста-у 18 (78,3 %). Наличие некрозов во всех её отделах не исключало сохранения жизнеспособных тканей в глубине паренхимы и восстановления в дальнейшем её нормальных функций. Это косвенно подтверждают паталогоанатомические исследования умерших пациентов, у которых был внешне отмечен тотальный некроз железы, а на срезе органа обнаруживали здоровую ткань, располагавшуюся вдоль Вирсунгова протока.
У 16 (69,6 %) больных при сроках от начала заболевания 2-3 недели и, оперированных в этот период, поражение забрюшинной клетчатки носило характер гнойно-некротического воспаления и по масштабу значительно превосходило объёмы деструкции поджелудочной железы. Обнаруживались обширные секвестрировавшиеся участки омертвевшей забрюшинной клетчатки, поджелудочной железы, абсцессы сальниковой сумки. В ходе оперативного вмешательства серьёзную трудность представляло нарушение нормального анатомического расположения крупных сосудов и протоков, что увеличивало время оперативного вмешательства и приводило к значительному риску ятрогении. Оперативное вмешательство у всех больных завершалось широким дренированием забрюшинной клетчатки путём протезирования марсупиа-лизированной сальниковой сумки большим количеством (до 10-12) перча-точно-трубчатых дренажей. Они устанавливались по ходу обнаруженных путей распространения нагноительного процесса. С целью подведения растворов антисептиков через дополнительные разрезы в боковых областях живота устанавливались двухпросветные трубчатые полихлорвиниловые дренажи диаметром до 1 см.
В послеоперационном периоде производилось проточно-промывное дренирование сальниковой сумки и забрюшинной клетчатки с использованием растворов антисептиков (1% раствор диоксидина, 0,08% раствор ги-похлорита натрия, 0,02% водный раствор хлоргексидина).
Повторные оперативные вмешательства производились "по требованию", при явлениях прогрессирующего гнойно-некротического процесса в забрюшинной клетчатке, подтверждённые данными УЗИ и/или КТ, или программируемо при наличии фибринозно-гнойного перитонита и необходимости санации гнойных затеков (Табл. 3.6). При этом 10 (43,5 %) пациентам было выполнено релапаротомии, у 3 (13 %)- по 1 , у 2 (8 %) больных - по 2 и у 5 (21,7) по 3 релапаротомии. У двух больных проводили ресек-вестрэктомии с помощью ректоскопа до 6 раз.
![Оптимизация лечения острого панкреатита с применением мини-инвазивных технологий [Электронный ресурс]](/i/i/4495/196572.png "Оптимизация лечения острого панкреатита с применением мини-инвазивных технологий [Электронный ресурс] Закиров Ильшат Авгатович")
