Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 10
1.1. Этиология и патогенез геморроя и хронического парапроктита 11
1.2. Характеристика хирургических методов лечения параректального свища и геморроя 15
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследований 23
2.1. Клиническая характеристика больных 23
2.2. Специальные лабораторные методы исследования 30
2.3. Некоторые результаты специальных и лабораторных методов исследования 38
2.4. Исследование кровообращения прямой кишки 41
ГЛАВА 3. Методы хирургического лечения геморроя в сочетании с хроническим парапроктитом и послеоперационного ведения 45
3.1. Методы хирургического лечения при сочетании геморроя с интра- или транссфинктерным параректальным свищем 46
3.2. Предоперационная подготовка больных 53
3.3. Послеоперационное ведение больных 55
ГЛАВА 4. Сравнительная оценка послеоперационного периода 59
4.1. Сравнительная оценка результатов хирургического лечения и методов послеоперационного ведения при сочетании параректального свища с геморроем 59
4.2. Оценка течения послеоперационного периода и раневого процесса после различных способов операций и послеоперационного ведения 67
Глава 5. Оценка результатов лечения 77
Заключение 83
Выводы 93
Практические рекомендации 94
Список литературы
- Характеристика хирургических методов лечения параректального свища и геморроя
- Некоторые результаты специальных и лабораторных методов исследования
- Предоперационная подготовка больных
- Оценка течения послеоперационного периода и раневого процесса после различных способов операций и послеоперационного ведения
Характеристика хирургических методов лечения параректального свища и геморроя
Геморрой - одно из самых распространенных заболеваний дистального отдела прямой кишки. Им страдают более 10% взрослого населения, причем чаще лица молодого и среднего возраста, то есть наиболее трудоспособное население [6, 7, 8, 9, 30, 75, 161, 263].
По данным ряда отечественных и зарубежных авторов, геморрой в структуре болезней прямой и ободочной кишки у взрослого населения занимает первое место [16, 30, 56, 75, 92, 151]. Удельный вес его среди болезней прямой кишки составляет около 40% [77, 127].
Другим, наиболее часто встречающимся заболеванием дистального отдела прямой кишки, является параректальный свищ. В связи с широким распространением хронического парапроктита, в особенности, среди лиц трудоспособного возраста, проблема лечения приобретает особую актуальность. На высокую частоту заболеваемости этим недугом наиболее трудоспособного контингента указывают многие авторы [8, 28, 48, 52, 113, 119, 126, 132,191,212,239].
По данным ряда авторов [5, 49, 84, 129, 157, 162, 279] хронический парапроктит занимает 4 место среди заболеваний прямой и ободочной кишок. Удельный вес ее среди прочих заболеваний толстой кишки по обращаемости составляет 10%-14,9% [3, 16, 29, 68, 171].
Клиническая симптоматика геморроя с хроническим парапроктитом довольна постоянна. Наиболее распространенными и характерными жалобами являются кровотечения из заднего прохода, боль в анальном канале, выпадение геморроидальных узлов при дефекации и гнойно серозные выделения из свища в параректальной области.
Кровопотери во время акта дефекации составляет от следов крови до несколько десятков миллилитров. Такие хронические кровопотери приводят к постгеморрагической анемии. Определенная часть больных предъявляет жалобу на боли в анальном канале, а длительность болевого синдрома колеблется от нескольких минут до нескольких часов и даже суток, что и приводит к возникновению чувства страха перед дефекацией [191, 204, 208].
1.1. Этиология и патогенез геморроя и хронического парапроктити
Вопросу возникновения геморроя посвящено много трудов. Одни исследователи [30, 31, 32, 57, 166] причиной возникновения геморроя считают врожденную недостаточность венозной системы, другие [57, 96] застойные явления в венах прямой кишки. Ряд авторов объясняют появление геморроя влиянием механических факторов, малоактивный образ жизни, тяжелый физический труд, беременность и роды, экзо- и эндогенными интоксикациями и т.д. Эти теории объясняют возникновение геморроя нарушениями, происходящими в венозной системе, необходимо отметить, что эти предположения не могут объяснить выделение алой крови из геморроидальных узлов, что является основным клинически симптомом геморроя.
На артериальный характер кровотечения из геморроидальных узлов обратил внимание А.Н.Рыжих (1956) тем самым, дав мысль о возможных изменениях не только в венозной, но и артериальной системах, формирующих геморроидальные узлы.
Изучение сосудистых структур внутреннего геморроидального сплетения дало возможность объяснить артериальные кровотечения из геморроидальных узлов. Эти работы выполнялись российскими и зарубежными исследователями [19, 28, 172, 192, 194, 206, 211, 216, 237, 281, 290]. Л.Л.Капуллер с соавт. (1974; 1981) [76, 77] анатомо-экспериментальными и клиническими исследованиями показал, что структурной основой геморроя является не варикозное расширение прямокишечных вен, а гиперплазия пещеристых телец и эктазия их портоковальных и артериовенулярных анастомозов.
F.Stelzner (1963) описал сосудистые тельца, расположенные в подслизистом слое дистальной части прямой кишки и их связь с системой верхней прямокишечной артерии. Исследованиями В.Л.Ривкина и Л.Л.Капуллера (1981; 1984; 1994) [77, 127, 128] показано, что геморроидальный узел представляет собой гиперпластические изменения кавернозной ткани прямой кишки, обусловленные усиленным притоком артериальной крови в кавернозные тельца и затрудненным оттоком ее по венам. Однако, наличие кавернозных телец прямой кишки является нормальным состоянием и они закладываются еще в эмбриональном развитии и локализуются на 3-7-11 часах по условному циферблату. Артерии этих трех сосудистых образований, не распадаясь на капилляры, входят в кавернозные тельца. Поэтому в геморроидальных узлах кровь по своему насыщению кислородом является артериальной и при повреждении их дает артериальное кровотечение [19, 28, 172].
Некоторые результаты специальных и лабораторных методов исследования
Все больные в анализируемой группе проходили обследование по установленной схеме. После тщательного сбора анамнестических данных, больные подвергались клинико-инструментальному обследованию сердечнососудистой, дыхательной систем, а также желудочно-кишечного тракта. При выявлении тех или иных сопутствующих соматических заболеваний назначались консультации специалистов и соответствующее лечение. Затем больные осматривались в специальном кабинете на гинекологическом кресле с максимально приведенными нижними конечностями. При этом подробно изучался местный статус.
При наружном осмотре области промежности и заднего прохода обращалось внимание на форму заднепроходного отверстия, зияние его, наличие рубцов, деформация, расположение свищевого отверстия по отношению к анальному сфинктеру, состояние кожного покрова, наружных геморроидальных узлов, степень выпадения внутренних геморроидальных узлов, степень развития наружных половых органов.
Штриховым раздражением кожи перианальной области при помощи зонда определяли наличие и степень выраженности анального рефлекса. Разводя края заднего прохода осматривали дистальную часть анального канала, локализацию внутреннего отверстия хронического парапроктита.
Пальпаторным методом определялся свищевой ход, его направление и локализация пораженной анальной крипты.
При пальцевом исследовании определяли тоническое состояние сфинктера и наличие рубцовых изменений в анальном канале, состояние морганиевых крипт, расположение, концистенцию и величину геморроидальных узлов, предлагая больным натуживаться. Обязательным условием являлось влагалищное исследование у женщин с целью выявления сопутствующих заболеваний. Обязательным методом исследования являлось зондирование свищевого хода.
Следует отметить, что необходимым методом исследования являлось также выполнение всем больным ректороманоскопии на глубину не менее 25 см. Ректороманоскопия дает возможность оценить состояние слизистой оболочки прямой кишки и дистального отдела сигмовидной кишки, выраженность сосудистого рисунка слизистой оболочки, наличие полипов, язв, эрозий, контактной кровоточивости. Из лабораторных исследований выполняли общий анализ крови и мочи, общий белок и фракции, печеночные пробы, остаточный азот, креатинин.
В послеоперационном периоде на 3, 5, 7, 9, 11 дни для оценки характера заживления раны и регенеративных процессов в ней изучали с помощью цитологического исследования раневого отделяемого. Для этого во время перевязок стерильными поролоновыми тампонами получали отпечатки с поверхности раны для приготовления мазков, которые окрашивали по способу Паппенгейма и микроскопировали. При этом определяли состав воспалительного инфильтрата, состояние элементов крови и тканевую клеточную реакцию. Обращалось внимание на наличие микробной флоры в мазках и фагоцитарную активность нейтрофилов (вне- и внутриклеточное расположение бактерий). Целью цитологического исследования явилось определение течения и смены фаз раневого процесса под воздействием на рану методов оперативного и восстановительного лечения.
Исследования проводились в двух группах больных, оперированных по традиционной методике - 1) иссечение параректального свища, геморроидэктомия по Миллигану-Моргану II модификации НИИ проктологиии МЗ РФ II способ, по предложенной нами методике; 2) иссечение параректального свища, подслизистая геморроидэктомия на 7-11 часах в зависимости от локализации свищевого хода) с пластикой послеоперационной раны анального канала слизисто-подслизистым лоскутом и геморроидэктомия по Миллигану-Моргану в модификации НИИ проктологии МЗ РФ, II способ.
Дивульсия сфинктера перед началом операции обеспечивали достаточную временную слабость сфинктера в течение 2-3 недель после операции (при сочетании хронического геморроя с интрасфинктерными параректальными свищами).
Нами также проводилось изучение количественного, качественного состава микрофлоры отделяемого из раны. Бактериологическое исследование проводили на 3, 5, 7 сутки на фоне предложенного метода послеоперационного ведения и затем на 9-11 сутки послеоперационного периода. Метод исследования: содержимое раны собирали методом отпечатка, используя стерильный поролоновый тампон стандартного размера (1 см3). Тампон промывали в 1 мл буферного раствора рН 6,8 в течение 3-5 минут. Высев из смыва осуществляли с помощью калиброванной петли по методу Гоулда в модификации Ю.М.Фельдмана. Методика заключается в том, что бактериологической петлей производили посев исследуемого материала на чашки Петри с мясо-пептонным агаром. Затем производилась инкубация их при температуре 37С в течение 18-24 часов и подсчитывали число колоний в разных секторах. По расчетной таблице определяли в 1 мл/г.
Предоперационная подготовка больных
Наиболее распространенным методом хирургического лечения геморроя в сочетании с интрасфинктерными параректальными свищами является операция - иссечение параректального свища (операция Габриэля), геморроидэктомия по Миллигану-Моргану в модификации НИИ проктологии МЗ РСФСР, II способ, а при сочетании трансфинктерным параректальным свищом - иссечение свища с ушиванием поврежденных волокон анального сфинктера и геморроидэктомия по Миллигану-Моргану в модификации НИИ проктологии МЗ РФ по II способу.
Недостаткам известных способов являются то, что после иссечения параректального свища и иссечения внутренних геморроидальных узлов на 7 или 11 часах (в зависимости от локализации параректального свища) образуется дефект слизистой анального канала, занимающий до 1/3 его окружности. После проведенного гемостаза в анальном канале послеоперационная рана оставляется открытой и в дальнейшем заживает вторичным натяжением.
Такой метод операции имеет еще ряд недостатков: во-первых, в раннем послеоперационном периоде отмечается выраженный болевой синдром, связанный с ним нарушение мочеиспускания, кровотечение в послеоперационном периоде, инфицированные раны с последующим заживлением раны вторичным натяжением; во-вторых, грубый, деформирующий анальный канал рубец, при неадекватной перевязке в амбулаторных условиях у определенного количества пациентов формируется рецидив параректального свища, который в дальнейшем требует повторного хирургического вмешательства. Необходимо отметить, что наличие грубого рубца после проведенных иссечения свищей, геморроидэктомии и может привести к недостаточности анального сфинктера.
Наличие относительно большого числа ранних и поздних послеоперационных осложнений послужило поводом к дальнейшему совершенствованию методики хирургического лечения геморроя в сочетании с параректальным свищем, предусматривающей уменьшение размеров раневой поверхности и снижающей опасность инфицирования раны кишечной Методы хирургического лечения при сочетании геморроя с интра- или транссфинктерным параректальным свищем
С целью устранения вышеуказанных недостатков нами, начиная с 1996 года, применяется следующий метод оперативного лечения геморроя при сочетании с хроническим парапроктитом: иссечение параректального свища, подслизистая геморроидэктомия (в зависимости от локализации параректального свища, если свищ расположен на 6 часах - подслизистая геморроидэктомия на 7 часах, если свищ на 12 часах — подслизистая геморроидэктомия на 11 часах), пластика раны анального канала отсепарированным слизистым-подслизистым лоскутом, геморроидэктомия по Миллигану-Моргану в модификации НИИ проктологии по II способу.
Нами предложены следующие способы хирургического лечения хронического интра- и транссфинктерным параректальными свищем. Способ хирургического лечения интрасфинктерного параректального свища осуществляется таким образом: после обработки операционного поля и ревизии дистального отдела прямой кишки проводим зондирование и окрашивание свищевого хода метиленовым синим, где выявляется внутреннее отверстие свища, треугольной формы, разрезом в пределах здоровых тканей иссекают параректальныи свищ, в едином блоке с внутренним отверстием параректального свища, в дальнейшем поворотом ректального зеркала в соответствующую сторону (при заднем параректальном свище - узел на 7 часах, при переднем свище - на 11 часах) выводят между браншами внутренний геморроидальный узел (3) (рис.9), (при иссечении заднего параректального свища внутренний геморроидальный узел на 7 часах, а при иссечении переднего параректального свища внутренний геморроидальный узел на 11 часах).
Оценка течения послеоперационного периода и раневого процесса после различных способов операций и послеоперационного ведения
Хронический парапроктит является одним из наиболее распространенных проктологических заболеваний являющегося следствием острого парапроктита и характеризующийся наличием внутреннего отверстия в прямой кишке и свищевого хода. И, несмотря, на наличие большого материала по этому заболеванию, многие вопросы хирургического лечения и послеоперационной реабилитации при сочетании с другими хирургическими заболеваниями прямой кишки, остается неясным и до сегодняшнего дня.
Поэтому, несмотря на применение большого числа консервативных и хирургических методов лечения, результаты его были не всегда удовлетворительными [3, 29, 49, 65].
Консервативные методы лечения свищей дает кратковременное улучшение и может служить только предоперационной подготовкой.
Оперативное вмешательство является единственным способом лечения хронического парапроктита [5, 13, 65, 66, 75, 85].
Нередко можно наблюдать сочетания хронического парапроктита с общепроктологическими заболеваниями. По частоте сочетания на первом месте стоит сочетание геморроя и хронического парапроктита и по литературным данным это сочетание встречается от 1,5 до 36,9% [6, 44, 162]. Большинство больных подлежат оперативным методам лечения.
Существующие способы хирургического лечения геморроя в сочетании с хроническим парапроктитом и методы послеоперационного ведения сопровождаются достаточным числом послеоперационных осложнений, приносящих дополнительные страдания, а в ряде случаев, требующих энергичного и длительного лечения удлиняющего сроки временной нетрудоспособности.
В литературе мало работ, посвященных тактике и восстановительному лечению при сочетании хронического парапроктита с геморроем. При наличии такого сочетания двух заболеваний дистального отдела прямой кишки рекомендуется [3, 113] производить иссечение параректального свища и геморроидэктомию по одному из способов. После этой операции в анальном канале образуется дефект слизистой оболочки анального канала, в некоторых случаях занимающий до 1/3 окружности анального канала. Эта раневая поверхность, во-первых, в раннем послеоперационном периоде является источником послеоперационного болевого синдрома, который в дальнейшем приводит к послеоперационным осложнениям, таким как нарушение мочеиспускания, атония мочевого пузыря и другие. Во-вторых, наличие большой раневой поверхности в анальном канале удлиняет сроки грануляции и эпителизации раны, то есть, увеличивает сроки временной нетрудоспособности оперируемых, в-третьих, наличие в анальном канале дефекта до 1/3 окружности слизистой оболочки анального канала приводит к заживлению раны вторичным натяжением, способствующим образованию в анальном канале грубых, болезненных и деформирующих анальный канал послеоперационных рубцов, которые в позднем послеоперационном периоде могут привести к неполной герметичности анального канала и вытекающими из этого последствиями, в-четвертых, при некачественной и неадекватной перевязке больных, в амбулаторно-поликлинических условиях, при преждевременном слипании краев раны в анальном канале, формируется рецидив параректального свища.
Большой интерес представляет послеоперационное лечение ран анального канала с использованием новых лекарственных средств, немедикаментозные методы лечения. Кроме того, геморрой занимает первое место в структуре 6 амбулаторной обращаемости и среди больных проктологического профиля стационара и составляет соответственно 25,8% и 17,5%.
В работе обобщен опыт лечения 212 больных геморроем в сочетании с хроническим парапроктитом, находившихся на лечении в хирургическом отделении № 2 МУ ГБ № 1 г. Нижневартовска за период с 1993 по 2000 годы. Мужчин было 124 (58,5%), а женщин 88 (41,5%) в возрасте от 19 до 64 лет.
Данными сочетанными заболеваниями дистального отдела прямой кишки одинаково страдают лица обоих полов. 95,3% больных были в возрасте от 21 до 60 лет, то есть лица трудоспособного возраста, нами установлено, что 86,3% больных, страдают сопутствующими заболеваниями пищеварительного тракта, в частности, на первом месте стоят воспалительные заболевания толстой кишки.
Выяснения причин хронического парапроктита привело нас к убеждению, что у абсолютного большинства больных инфекционное начало проникает со стороны просвета прямой кишки по линии крипт.
Большое значение имеет наличие у ряда больных (30%) нарушение моторно-эвакуаторной функции толстой кишки.
На фоне истончения и разрыхления слизистой оболочки дистального отдела прямой кишки у больных с хроническим геморроем очень часто возникает травма слизистой оболочки, наши исследования показали, что хроническая травматизация измененной слизистой оболочки анального канала и превращения эрозии в язву происходит на фоне усугубления ряда патологических процессов. Изучение регионарного кровотока методом реографии прямой кишки показало более выраженные изменения кровообращения в дистальном отделе прямой кишки при сочетании геморроя с хроническим парапроктитом. Можно полагать, что длительное нарушение кровообращения прямой кишки и микроциркуляция в слизистой оболочке анального канала является важным патофизиологическим
