Введение к работе
Актуальность работы
Многоузловые образования щитовидной железы (МОЩЖ) являются собирательным клиническим понятием, включающим группу заболеваний разной гистологической структуры (фолликулярный коллоидный зоб; киста, аденома и рак щитовидной железы; аутоиммунный тиреоидит; их сочетание и некоторые редкие заболевания), характерной особенностью которых является наличие в щитовидной железе (ЩЖ) двух и более узловых образований (Кузнецов Н.С. с соавт., 2001; Шулутко A.M., Семиков В.И., 2003; Фадеев В.В. с соавт., 2004; Ершова Г.И., 2005; Захарова СМ., 2005; Напольников Ф.К., 2006).
В структуре патологии ЩЖ удельный вес МОЩЖ достигает 25-78 % и не имеет тенденции к снижению (Воскобойников В.В. с соавт., 2001; Калинин А.П. с соавт., 2004; Корымасов Е.А., 2007; Bonnema S.J. et al., 2002; Prades J.M. et al., 2002; Giles Y. et al., 2004).
Несмотря на значительные достижения в диагностике и лечении ти-реоидной патологии, проблемы дифференциальной диагностики и выбора рациональной хирургической тактики при МОЩЖ остаются актуальными до настоящего времени (Миронова М.В., 2003; Валдина Е.А., 2006; Кузнецов Н.А. с соавт., 2006; Аристархов В.Г. с соавт., 2007; Курзанцева О.М. с соавт, 2007; Матянин М.В., 2007; Толстокоров А.С., Ершова Г.И., 2007; Харченко В.П. с соавт., 2007; Kikuchi S. et al., 2006; McCarthy R.P. et al., 2006).
В современной литературе недостаточно полно представлена информация об эффективности разных методов диагностики и целесообразности их комплексного применения при МОЩЖ, а имеющиеся сведения носят противоречивый характер. При этом многие авторы отмечают все еще существующие трудности диагностики характера патологии при МОЩЖ и ошибки в верификации рака ЩЖ, достигающие 50,0-65,0 % случаев (Шулутко A.M. с соавт., 2001; Калинин А.П. с соавт., 2004; Афанасьева ЗА. с соавт., 2005; Пинский СБ. с соавт., 1999, 2005; Орлинская Н.Ю. с соавт., 2007; Привалов В.А., Кулаев К.И., 2007; Belfiore А. 2002; Giles Y. et al., 2004; Davies L., Welch H. G., 2006; Sangalli G. et al., 2006; Rago T. et al., 2007). Этими причинами обусловлена необходимость оценки эффективности существующих методов исследования при МОЩЖ, разработки и внедрения диагностического алгоритма, позволяющего улучшить результативность определения характера патологии при МОЩЖ.
Выбор оптимальной хирургической тактики при МОЩЖ до настоящего времени является недостаточно решенным вопросом. Многими авторами эта проблема рассматривается с онкологических позиций, а также вероятности послеоперационных осложнений и рецидива заболевания. В решении указанной проблемы прослеживаются две основные тенденции. Применение операций
значительного объема (тиреоидэктомии, предельно-субтотальной резекции ЩЖ) обосновано онкологической настороженностью и профилактикой рецидива заболевания (Воскобойников В.В., 2000; Ларин А.С. с соавт., 2003; Миронова М.В., 2003; Ванушко В.Э., Кузнецов Н.С, 2004; Щелоков М.В.с соавт., 2005; Корымасов Е.А. с соавт., 2007; Gough I.R., Wilkinson D., 2000; Cohen-Kerem R. et al., 2000; Mishra A. et al., 2001; Grigsby P.W. et al., 2006; Ter-ris D.J. et al., 2007). Однако их закономерным исходом является гипотиреоз и относительно высокое число послеоперационных специфических осложнений. «Органосберегающие» резекции ЩЖ позволяют сохранить функционирующую тиреоидную ткань и обеспечить гормональный баланс при сравнительно низком числе послеоперационных осложнений (Евменова Т.Д., 2001; Константинова Н.Н., 2003; Рововой А.А. с соавт., 2003; Терещенко И.В. с соавт., 2003; Резанцева Н.П., 2005). Вместе с тем, известно, что после их выполнения при МОЩЖ рецидив заболевания возможен в 12,6-56,5 % наблюдений (Александров Ю.К. с соавт., 2003; Бондаренко О.В. с соавт. 2003; Ветшев П.С. с соавт., 2003; Горбачева А.В., 2003; Черкасов В.А., 2004; Заривчацкий М.Ф. с соавт., 2006; Петров В.Г. с соавт., 2007; Gough I.R., Wilkinson D., 2000; Grigsby P.W. et al., 2006), что ставит под сомнение целесообразность такой хирургической тактики.
Таким образом, обоснованные критерии выбора варианта операции при различных формах МОЩЖ в зависимости от характера поражения и индивидуальных особенностей больного отсутствуют, что диктует необходимость оптимизации лечебно-диагностической тактики.
Выполнение операций на эндокринных железах сопровождается изменениями гуморального статуса. Однако этот вопрос остается недостаточно изученным и побуждает к необходимости проведения соответствующих исследований (Аристархов В.Г. с соавт., 2001; Неймарк М.И., Калинин А.П., 2003; Фадеев В.В. с соавт., 2003; Просяник В.И., 2005; Гребнев А.Г. с соавт., 2006; Федоров СВ. с соавт, 2006; Моргунова Т.Б. с соавт., 2007; Субхангулов З.М. с соавт., 2007; Гвоздева О.В., 2008).
Учитывая высокую частоту возникновения гормональной недостаточности после операций на ЩЖ, особую актуальность приобретает адекватное наблюдение и лечение оперированных больных на амбулаторном этапе (Савенок Э.В., 2000; Рафибеков Д.С. с соавт., 2003; Селиверстов О.В., 2003; Оленева И.Н., Зин-чук С.Ф., 2004; Ванушко В.Э. с соавх, 2005; Резанцева Н.П., 2005; Петров В.Г, 2008). Предложенные методы амбулаторного наблюдения не однозначны и не учитывают многих аспектов этого сложного процесса, что требует создания алгоритма послеоперационной реабилитации у больных, оперированных по поводу разных форм МОЩЖ.
У больных с МОЩЖ часто выявляются разные заболевания нетиреоидной природы, также требующие хирургической коррекции (Мышкин К.И. с соавт.,
1991; Романчишен А.Ф. с соавт., 1999; Слесаренко С.С., Коссович М.А., 2001; Павловский М.П. с соавт., 2003; Оганян А.Р., 2004). В целях повышения медико-социальной и экономической эффективности хирургического лечения этих больных необходима разработка и разумное использование разных вариантов симультанных операций.
Таким образом, актуальность проблемы сохраняется в необходимости совершенствования основных этапов диагностических и лечебно-реабилитационных мероприятий у больных с МОЩЖ.
Цель исследования:
Повысить эффективность дифференциальной диагностики и хирургического лечения больных с многоузловыми образованиями щитовидной железы путем оптимизации лечебно-диагностической тактики.
Задачи исследования:
Изучить структуру многоузловых образований щитовидной железы в зоне природного йодного дефицита Амурской области по материалам Амурской областной клинической больницы.
Оценить дифференциально-диагностические возможности основных современных методов исследования, на их основе разработать и внедрить алгоритм диагностических мероприятий при многоузловых образованиях щитовидной железы.
Разработать и внедрить алгоритмы лечебно-реабилитационных мероприятий с определением показаний к операции и выбора ее объема, а также наблюдения и реабилитации у больных с многоузловыми образованиями щитовидной железы.
При сочетании многоузловых образований щитовидной железы и заболеваний других органов определить показания к симультанным операциям и их оптимальные варианты с оценкой экономической эффективности.
Изучить особенности послеоперационных гуморальных изменений на основании сравнительного анализа биохимических, гормональных и иммунологических показателей у больных с многоузловыми образованиями щитовидной железы до и после операции, определить возможности их коррекции.
Оценить непосредственные и отдаленные результаты лечения больных с многоузловыми образованиями щитовидной железы при использовании предлагаемой лечебно-диагностической тактики.
Научная новизна исследования
В результате комплексного анализа изучена структура многоузловых образований щитовидной железы в зоне природного йодного дефицита Амурской области.
Впервые на основании дискриминантного анализа разработан и применен метод математической диагностики, позволяющий дифференцировать опухоли и неопухолевые заболевания при многоузловых образованиях щитовидной железы.
Впервые проведен многофакторный анализ эффективности основных существующих и нового метода дифференциальной диагностики, на основе чего разработан и использован алгоритм диагностических мероприятий у больных с многоузловыми образованиями щитовидной железы.
Впервые разработан метод математического прогноза послеоперационного рецидива заболеваний щитовидной железы и применен для индивидуального выбора объема операции.
Впервые установлено, что у больных с многоузловыми образованиями щитовидной железы в раннем послеоперационном периоде возникают изменения в гуморальном статусе, проявляющиеся активацией процессов перекисного окисления липидов и снижением антиоксидантной активности, дисбалансом в гормональной и иммунной системах, а использование разработанной методики послеоперационной реабилитации позволяет корригировать эти нарушения.
Практическая значимость работы
Разработана лечебно-диагностическая тактика, основанная на предлагаемых алгоритмах обследования и хирургической коррекции, позволяющая повысить общую эффективность дооперационной диагностики и улучшить отдаленные результаты хирургического лечения больных с многоузловыми образованиями щитовидной железы.
Улучшена эффективность топической диагностики при рецидивном зобе путем внедрения магнитно-резонансной томографии, а дополнительное применение многофокусной тонкоигольной аспирационной биопсии повысило результативность дооперационной морфологической верификации тиреоидной патологии.
Повышена эффективность выявления опухолей (аденома и рак) щитовидной железы за счет внедрения предлагаемого метода математической диагностики. Выделение групп больных с неопухолевыми заболеваниями (многоузловой коллоидный зоб, аутоиммунный тиреоидит) и опухолями (аденомы, рак) щитовидной железы способствовало оптимизации выбора показаний к операции и ее объема. При опухолях (рак и множественные аденомы) щитовидной железы обоснована целесообразность эпифасциальной тиреоидэктомии или предельно-субтотальной резекции щитовидной железы.
Установлена возможность индивидуального выбора объема оперативного вмешательства при неопухолевых заболеваниях щитовидной железы по результатам разработанного метода математического прогноза послеоперационного рецидивного зоба. При вероятности рецидива показана тиреоидэктомия или
предельно-субтотальная резекция щитовидной железы, при его отсутствии возможно выполнение органосберегающих операций.
Подтверждена целесообразность и экономическая эффективность симультанных операций у больных с заболеваниями щитовидной железы и других органов с преимущественным использованием малоинвазивных методов лечения.
Внедрение предложенной методики реабилитации в раннем послеоперационном периоде с применением антиоксидантной, заместительной гормональной и иммунотерапии способствует адекватной коррекции послеоперационных изменений в гуморальном статусе у больных с заболеваниями щитовидной железы.
Внедрение результатов в практику
Результаты работы внедрены в практическую деятельность Областного государственного учреждения здравоохранения «Амурская областная клиническая больница» (г. Благовещенск), Муниципального учреждения здравоохранения (МУЗ) «Городская клиническая больница» (г. Благовещенск); МУЗ «Свободненская городская больница» (г. Свободный), МУЗ «Райчи-хинская центральная городская больница» (г. Райхичинск), консультативно-диагностического центра Министерства здравоохранения Хабаровского края «Вивея» (г. Хабаровск). Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре хирургических болезней факультета усовершенствования врачей и профессиональной переподготовки ГОУ ВПО Амурской государственной медицинской академии, кафедре хирургических болезней № 1 ГОУ ВПО Красноярского государственного медицинского университета им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого. Изданы и используются 3 учебных пособия для врачей и студентов.
Основные положения, выносимые на защиту
Комплексное обследование с использованием традиционных и нового метода повышает эффективность дифференциальной диагностики при многоузловых образованиях щитовидной железы.
Предлагаемая лечебно-диагностическая тактика способствует оптимизации выбора показаний к операции и ее объема, снижению числа ранних специфических послеоперационных осложнений.
Применение симультанных операций при многоузловых образованиях щитовидной железы и сочетанных заболеваниях других органов позволяет добиться медико-социального и экономического эффекта.
Послеоперационная реабилитация, включающая антиоксидантную, заместительную гормональную и иммунотерапию, способствует коррекции возникающих гуморальных изменений у оперированных больных с многоузловыми образованиями щитовидной железы.
5. Тактика дифференцированного подхода к выбору хирургического лечения и послеоперационной реабилитации, согласно разработанным алгоритмам, позволяет улучшить отдаленные результаты лечения при многоузловых образованиях щитовидной железы.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и нашли отражение в материалах областных научно-практических конференций: «Актуальные вопросы тиреоидной патологии» (Благовещенск, 1998), «Современные методы диагностики, лечения и профилактики в медицине» (Благовещенск, 2000), «Современные аспекты диагностики, лечения и профилактики заболеваний человека» (Благовещенск, 2002), научно-практической конференции эндокринологов Амурской области (Благовещенск, 2004), «Проблемы амбулаторной хирургии» (Москва, 2007); межрегиональных конференций: «Современные технологии восстановительной медицины» (Южно-Сахалинск, 2001), «Современные принципы диагностики и лечения злокачественных новообразований» (Биробиджан, 2004), «Актуальные проблемы эндокринологии» (Благовещенск, 2005); республиканских конференций: «Актуальные проблемы здоровья населения Республики Тыва» (Кызыл, 2007); «Рак щитовидной железы и эндемический зоб» (Екатеринбург, 2007); Российских симпозиумов с международным участием по хирургической эндокринологии: «Актуальные проблемы хирургической эндокринологии» (Иркутск, 1990); «Современные аспекты хирургической эндокринологии» (Ярославль, 2004; Рязань, 2005; Саранск, 2007; Пермь, 2008); III и IV Всероссийских тиреоидологических конгрессов «Диагностика и лечение узлового зоба» (Москва, 2004, 2007); V Всероссийского конгресса эндокринологов «Высокие медицинские технологии в эндокринологии» (Москва, 2006); международных симпозиумов и конгрессов: I Украинско-Российского симпозиума по эндокринной хирургии с международным участием «Современные аспекты хирургического лечения эндокринной патологии» (Киев, 2006); IV Российско-китайского медицинского форума «Медико-биологические основы лекарственной терапии в традиционной восточной и современной медицине» (Благовещенск, 2007); Российско-японского симпозиума «Медицинская наука и здравоохранение России и Японии в начале XXI века. Пути развития и перспективы» (Благовещенск, 2007).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 83 научных работы, из которых 15 - в журналах, рекомендованных ВАК РФ для докторских диссертаций. Изданы 3 учебных пособия. Получены 2 патента РФ на изобретения и 15 удостоверений на рационализаторские предложения.
Личный вклад автора
Работа является самостоятельным трудом соискателя. Автором лично разработан дизайн исследования, реализация основных его этапов, систематизация материала, статистическая обработка, анализ и интерпретация полученных результатов.
Структура и объем работы
Диссертация изложена на 308 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список использованной литературы включает 395 (225 отечественных и 170 иностранных) источника. Диссертация иллюстрирована 27 рисунками и 71 таблицами.
