Введение к работе
Актуальность темы.
Злокачественная опухоль поджелудочной железы (ПЖ) является достаточно распространенным заболеванием, характеризующимся прогностически неблагоприятным течением и обусловливающим высокую смертность. В связи с этим вопросы ранней диагностики опухолевых поражений ПЖ и расширения возможностей их радикального лечения не теряют своей актуальности.
В России заболеваемость РПЖ в 2000 г. составила 9,1 на 100000 населения, причем среди мужчин она оказалась равной 10,1, среди женщин – 8,2. Абсолютное число заболевших РПЖ в 2000 г. составило 13146 человек, или 2,9% из всех заболевших в этом году злокачественными новообразованиями [Аксель Е.М., Давыдов М.И. 2002].
По сводным данным многих отечественных и зарубежных авторов, резектабельность РПЖ не превышает 25-30%, а 5-летняя выживаемость варьирует от 0 до 30% [Кубышкин В.А., Вишневский В.А. 2007г] и не превышает в среднем 1-3%.
Неудовлетворительные результаты лечения в основном объясняются поздней диагностикой РПЖ, тенденцией к мультицентрическому опухолевому росту в пределах органа и склонностью к раннему отдаленному метастазированию [Beger Hans G. 2008].
Наибольшие трудности возникают в ситуациях, когда РПЖ и ХП сосуществуют одновременно у одного пациента, когда опухоль ПЖ развилась как осложнение длительно существующего ХП [Beger Hans G, Matsuno Seiki, 2008] или когда РПЖ сопровождается выраженным хроническим воспалением [Leung Т.К. et al., 2005].
С учетом данных морфологических исследований, результатов инструментальных обследований и хирургического лечения, G.Beger (1980), М. Buchler (1994), R.Bittner (1992) и другие, наряду с укоренившимися формами ХП ("Марсельско - Римской классификации"), предложили выделять особую форму панкреатита, известную в литературе как "cephalic pancreatitis" или "inflamatory mass in the head of the pancreas" и др. Этим термином обозначается особая форма ХП, при которой, наряду с клинической картиной, по данным УЗИ и КТ имеется сохраняющееся в динамике увеличение головки ПЖ более 4 см, нередко сопровождающееся механической желтухой или дуоденостенозом. В отечественной литературе эта форма ХП известна как "индуративный" или "псевдотуморозный" панкреатит (Шалимов А.А., 1989).
Сложность дифференциальной диагностики опухолевых и воспалительных поражений ПЖ обусловлена следующими факторами: 1) трудная анатомическая доступность органа для обследования; 2) общность их клинических проявлений (боль, желтуха, симптомы панкреатической недостаточности); 3) идентичность изменений в ПЖ, полученных при современных методах исследования (УЗИ, КТ, МРТ, ЭРХПГ) и трудности в их интерпретации; 4) проблематичность дооперационной гистологической и цитологической верификации процесса в силу сложности получения материала и неизученности всего многообразия гистограмм и цитограмм, 5) недостаточная изученность факторов риска; 6) отсутствие абсолютно достоверных специфических лабораторных показателей опухолевого и воспалительного процессов в железе [, . 2009].
Именно поэтому проблема дифференциальной диагностики РПЖ и ХП остается и до настоящего времени крайне актуальной [Путов Н.В., Артемьева Н.Н., Коханенко Н.Ю. 2005, Taylor 2003].
Цель исследования
Повысить эффективность комплексной диагностики больных с объемными образованиями поджелудочной железы путем совершенствования дооперационной дифференциальной диагностики.
Задачи исследования
-
Определить показатели теломеразной активности клеток при злокачественном поражении поджелудочной железы в различных участках опухоли и периопухолевой ткани на операционном материале.
-
Определить показатели теломеразной активности клеток опухоли при доброкачественном и злокачественном поражении поджелудочной железы при чрескожной ее биопсии.
-
Сравнить клиническую значимость гистологического исследования и теломеразной активности в образцах, полученных при чрескожной биопсии, в дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных образований поджелудочной железы.
-
Усовершенствовать диагностический алгоритм обследования больных с образованиями поджелудочной железы.
Научная новизна исследования
-
Впервые изучена теломеразная активность в образцах, полученных при пункционной гистобиопсии опухолевых образований поджелудочной железы.
-
Подтверждена корреляция высокого уровня теломеразной активности в клетках опухоли поджелудочной железы при злокачественном ее поражении.
-
Определена клиническая ценность исследования теломеразной активности в дифференциальной диагностике злокачественного поражения поджелудочной железы на дооперационном этапе.
Практическая значимость:
Исследование теломеразной активности в образцах, полученных при пункционной гистобиопсии опухолевых образований поджелудочной железы – новый метод дооперационной дифференциальной диагностики злокачественных новообразований поджелудочной железы, обладающий высокой чувствительностью и специфичностью, имеющий клиническую ценность в качестве дополнительного диагностического инструмента
Использование указанного метода позволяет выделить группу пациентов с высоким риском злокачественного поражения и получить дополнительные диагностические данные для определения показаний к оперативному вмешательству на поджелудочной железе и его предполагаемого объема.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
-
Определение активности теломеразы в клетках опухоли поджелудочной железы является высокоспецифичным маркером и может быть использована при дифференциальной диагностики рака поджелудочной железы.
-
При обоснованном подозрении на рак поджелудочной железы и нормальных значениях онкомаркеров (СА-19-9) параллельно со стандартным морфологическим исследованием полученного при пункционной гистобиопсии тканевого материала рекомендовано определение теломеразной активности в указанном образце ткани.
-
Среднюю и высокую теломеразную активность в образце опухолевой ткани следует трактовать как злокачественное поражение, даже при отсутствии морфологического подтверждения рака.
-
При низком уровне теломеразной активности в биоптате из опухоли поджелудочной железы целесообразна повторная биопсия опухолевого очага через 3-6 месяцев.
Внедрение в практику
Разработанный лечебно-диагностический алгоритм внедрен и используется в практической работе хирургических отделений Университетской Клинической больницы №1 Первого МГМУ имени И.М. Сеченова.
Личное участие соискателя в получении научных результатов.
Диссертантом проанализировано 178 источников отечественной и зарубежной литературы, на основании которых составлен обзор литературы.
Автор принимал непосредственное участие в лечении больных раком поджелудочной железы, участвовал в первичных и повторных оперативных вмешательствах, интерпретировал данные лабораторных и инструментальных исследований. Автором лично проведен весь сбор и статистическая обработка фактического клинического материала.
Апробация работы
Результаты диссертационной работы доложены и обсуждены на клинической конференции Кафедры факультетской хирургии №1 лечебного факультета ПМГМУ имени И.М. Сеченова и УКБ №1 ПМГМУ имени И.М. Сеченова
Публикации
По теме диссертации опубликовано 4 научных работы, из них 2 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.
Объем и структура диссертации
