Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные проблемы клинико-лучевой и инвазивной диагностики объемных образований поджелудочной железы 11
Глава 2. Материал и методы 34
2.1. Общая характеристика больных 34
2.2. Лабораторные методы исследования 37
2.3. Инструментальные и лучевые методы исследования .38
2.4. Методы инвазивной диагностики 41
2.5 Методы статистического анализа 53
Глава 3. Результаты .55
3.1 Данные лабораторных исследований .55
3.2 Результаты инструментальных и лучевых методов исследования .60
3.3 Информативность и безопасность аспирационной биопсии .67
3.4 Информативность и безопасность трепан-биопсии .78
3.5 Данные сравнительного анализа информативности и безопасности аспирационной и трепан-биопсии 89
3.6 Тактика лечения пациентов в зависимости от результатов комплексного исследования и морфологического диагноза 99
3.6.1 Тактика лечения пациентов, с подтвержденным морфологическим диагнозом опухоли .99
3.6.2 Тактика лечения пациентов, не имеющих морфологического подтверждения диагноза опухоли 112
3.7 Место чрескожных ТИАБ и ТБ в диагностическом алгоритме у пациентов с объемными образованиями ПЖ 116
Обсуждение 118 выводы .125
Практические рекомендации .127
Список литературы 129
- Современные проблемы клинико-лучевой и инвазивной диагностики объемных образований поджелудочной железы
- Инструментальные и лучевые методы исследования
- Результаты инструментальных и лучевых методов исследования
- Тактика лечения пациентов, с подтвержденным морфологическим диагнозом опухоли
Введение к работе
Актуальность проблемы. Несмотря на постоянное внедрение новой и совершенствование существующей диагностической аппаратуры, выявление рака поджелудочной железы (РПЖ), особенно на ранних стадиях его развития, по-прежнему остается сложной и актуальной проблемой клинической онкологии. Единственным радикальным методом лечения РПЖ до настоящего времени остается хирургическое вмешательство, которое можно выполнить лишь при условии незначительной местной распространенности заболевания. Однако, по данным различных авторов, всего лишь у 5-20% больных РПЖ, впервые обратившихся к врачу, опухоли резектабельны (Гранов Д.А. c соавт., 2007; Данилов М.В., Федоров В.Д., 1995; Запорожченко Б.С. с соавт., 2005; Патютко Ю.И., Котельников А.Г., 1997; Gudjonsson B., 2009; Mancuso A. etal., 2006; Ouaissi M. etal., 2012). В остальных случаях выполнить резекцию ПЖ не представляется возможным вследствие значительного распространения опухоли на соседние анатомические структуры или метастатического поражения различных органов и систем. Отсутствие заметных достижений в терапии РПЖ связано, прежде всего, с его поздним выявлением (Мерабишвили В.М., 2007; Патютко Ю.И. c соавт., 1998; Awad S.S. etal., 1997; Rosty C., Goggins M., 2002; Ryu J.K. etal., 2010).
Основной причиной такого положения является длительное отсутствие убедительных клинических проявлений опухолевого заболевания ПЖ. Нередко у больного РПЖ после появления жалоб до установления окончательного диагноза проходит не менее 3-4 месяцев (Блохин Н.Н. с соавт., 1982). В результате на момент первичной диагностики РПЖ отмечается преобладание неоперабельных больных с 3 и 4 стадиями опухолевого процесса (Гарин А.М., Базин И.С., 2000; Малярчук В.И. с соавт., 2006; Мерабишвили В.М., 2007; Путов Н.В. с соавт., 2005; Чиссов В.И. с соавт., 2006, 2009; David M. etal., 2009; Levi F. etal., 2003; Qui D. etal., 2005; Robert F., Walling A.D., 2006). Появление современных инструментальных методов исследования, безусловно, способствовало достижению определенного прогресса в выявлении заболевания. Однако сохраняющиеся при использовании неинвазивных методов лучевой визуализации дифференциально-диагностические трудности, которые зачастую имеют непреодолимый характер, также не решают проблему раннего выявления РПЖ в полной мере. Связано это прежде всего с отсутствием патогномоничных признаков, позволяющих разграничивать злокачественное поражение ПЖ, доброкачественные опухоли и псевдотуморозный панкреатит.
Усугубляют ситуацию сохраняющиеся трудности в морфологическом подтверждении диагноза. В настоящее время при подозрении на РПЖ широко применяется тонкоигольная аспирационная биопсия (ТИАБ). Однако ТИАБ не позволяет получить необходимое количество тканевого содержимого для иммуногистохимического исследования (ИГХИ), необходимого для адекватного подбора химиотерапевтических препаратов у больных местнораспространенным РПЖ. Кроме того, большое число ложноотрицательных результатов, получаемых при проведении ТИАБ, особенно у пациентов с псевдотуморозной формой хронического панкреатита (ХП), аденокарциномой с выраженным стромальным компонентом, а также больных РПЖ, имеющих зону распада в центре патологического образования, существенно ограничивает возможности этого метода (Varadarajulu S. etal., 2012). Важное значение имеет патоморфологическое исследование «среза» ткани для правильной интерпретации изменений в её структуре, оценки полиморфизма клеток и степени их атипии с учетом возможного инвазивного роста. По этой же причине чувствительность чрескожной ТИАБ при разграничении протоковой аденокарциномы ПЖ и хронического воспалительного процесса в органе может составлять всего 57%. Для этих патологических процессов характерны значительная пролиферация соединительной ткани и небольшой удельный вес эпителиальных клеточных элементов, что значительно снижает информативность метода по сравнению с тканевой пробой (Павловский А.В. c соавт., 2003; Путов Н.В. с соавт., 2005; Evans J.D. etal., 1997; Parsons L. Jr., Palmer C.H., 1989). Для получения информативного материала у этих больных, как правило, процедура чрескожной ТИАБ выполняется многократно. Это, в свою очередь, приводит к увеличению риска развития имплантационных метастазов по ходу биопсийного канала (Robins D.B. etal., 1995; Smith E.H., 1991; Voss M. etal., 2000). Поэтому, по мнению ряда авторов, выполнение ТИАБ у потенциально операбельных пациентов с РПЖ следует признать нецелесообразным (Кубышкин В.А. Вишневский В.А., 2003; Патютко Ю.И. c соавт., 1998, 2006; Тарасенко С.В. с соавт. 2005; Clarke D.L. etal., 2004).
В настоящее время так и не достигнуто согласованной позиции о безопасности, информативности и роли чрескожной трепан-биопсии (ТБ) в алгоритме обследования пациентов с объемными новообразованиями ПЖ. Остаются неясными преимущества чрескожной ТБ по сравнению с широко используемой аспирационной. В связи с этим работа представляется актуальной.
Цель исследования. Целью настоящего исследования явилось улучшение результатов дифференциальной диагностики у больных с объемными образованиями ПЖ путем обоснования применения чрескожной ТБ.
Задачи исследования:
1. Проанализировать возможности современных лучевых неинвазивных методов исследования в дифференциальной диагностике объемных образований ПЖ.
2. Провести анализ информативности чрескожной ТБ в разграничении злокачественных, доброкачественных опухолей и псевдотуморозного ХП.
3. Изучить преимущества и недостатки ТИАБ и чрескожной ТБ у больных с объемными образованиями ПЖ.
4. Обосновать показания и противопоказания к выполнению чрескожной ТБ у пациентов с объемными образованиями ПЖ.
5. Оценить безопасность чрескожной ТБ, а также разработаны эффективные меры профилактики и лечения возможных осложнений.
6. Определить роль и место чрескожной ТБ в диагностическом алгоритме у пациентов с объемными образованиями ПЖ.
Научная новизна. Впервые на большом клиническом материале проведено целенаправленное изучение эффективности применения чрескожной ТБ у больных с объемными образованиями ПЖ. Обоснованы преимущества чрескожной ТБ по сравнению с ТИАБ. Систематизированы и определены показания, противопоказания к применению чрескожной ТБ. Разработаны меры по предупреждению и лечению осложнений у больных с объемными образованиями ПЖ. Установлены роль и место чрескожной ТБ в диагностическом алгоритме у пациентов с объемными образованиями ПЖ.
Практическая значимость. Практическая значимость работы заключается в разработке мер по предупреждению и лечению осложнений, которые могут возникать при проведении чрескожной ТБ у больных с объемными образованиями ПЖ. Сформулированные показания и противопоказания к проведению чрескожной ТБ позволят повысить эффективность выявления РПЖ уже на первых этапах диагностического поиска. Это, в свою очередь, уменьшит число ненужных, более инвазивных, чем чрескожная ТБ, открытых вмешательств, проведенных с диагностической целью. Результаты сравнительного анализа информативности лучевых и инвазивных методов диагностики позволят установить роль и место чрескожной ТБ в алгоритме обследования больных с объемными образованиями ПЖ. Получение необходимого объема тканевого содержимого при чрескожной ТБ обеспечит выполнение полноценного гистологического исследования морфологического материала. Это будет способствовать установлению окончательного гистологического диагноза в более короткие сроки, и оказывать существенное влияние на последующую тактику лечения.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Чрескожная ТБ является безопасным диагностическим вмешательством.
2. Информативность ТБ существенно выше диагностических возможностей чрескожной ТИАБ.
3. В дифференциальной диагностике объемных образований ПЖ среди неинвазивных методов лучевой визуализации наиболее информативным является позитронно-эмиссионная томография с18-фтордезоксиглюкозой (ПЭТ с18F-ФДГ).
Апробация и внедрение работы. Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на научных конференциях: «Научная конференция молодых ученых» ЦНИРРИ МЗ РФ (Санкт-Петербург, 2006); на XX юбилейном международном конгрессе ассоциации хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии» (Донецк, 2013).По теме диссертации опубликовано 4 статьи, из них 3 в центральных реферируемых медицинских журналах, и 7 тезисов в материалах научных Российских и зарубежных съездов и конференций. Получен диплом 1 степени РНЦРХТ МЗ РФ за «совершенствование методов верификации и дифференциальной диагностики изолированных образований поджелудочной железы» (24.10.2013). Чрескожная ТБ систематически применяется при обследовании больных с очаговыми образованиями ПЖ в ФГБУ РНЦРХТ МЗ РФ.
Апробация работы состоялась на 5 (78) заседании проблемной комиссии по хирургии ФГБУ РНЦРХТ МЗ РФ 26.12.2013г.
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из списка сокращений, введения, обзора литературы, материала и методов исследования, главы результатов исследования, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Изложена на 150 страницах машинописного текста, включает в себя 26 таблиц и 40 рисунков. Список литературы состоит из 219 публикаций, в том числе 78 отечественных и 141 иностранных авторов.
Современные проблемы клинико-лучевой и инвазивной диагностики объемных образований поджелудочной железы
РПЖ занимает 4-6 место среди причин смерти от опухолевых заболеваний, а в структуре заболеваемости злокачественными заболеваниями составляет 2,5-3% (Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2010; Двойрин В.В., 1995, 2007; Кубышкин В.А., 2003; Путов Н.В. с соавт., 2005; Мерабишвили В.М., 2007; Чиссов В.И. с соавт., 2009; Carpelan-Holmstrom M. et al., 2005; Ferlay J. et al., 2010; Lowenfels A.B., Maisonneuve P., 2008; Luke C. et al., 2009; Parkin D. et al., 2005; Sahmoun A.E. et al., 2003). В настоящее время показатель заболеваемости РПЖ в Российской Федерации сопоставим с таковым в странах Европы, а также Северной Америки и в зависимости от региона варьирует в среднем от 9,05 до 12,5 случаев на 100 тысяч населения (Аксель Е.М., Давыдов М.И., 2002; Малярчук В.И. с соавт., 2006; Мерабишвили В.М., 2007; Чиссов В.И. с соавт., 2009; Jemal A. et al., 2011; Riall T.S. et al., 2006; Soreide K. et al., 2010; Wood H.E. et al., 2006). При этом максимальное (15,2 на 100000 населения) число больных РПЖ уже на протяжении нескольких лет регистрируется в Санкт-Петербурге (Мерабишвили В.М., 2007).
В 85-90% случаев злокачественные опухоли ПЖ представлены протоковой аденокарциномой. Значительно реже встречаются ацинарно клеточные опухоли, а также плоскоклеточный, недифференцированный и аденосквамозный рак (Пальцев М.А., Аничков Н.М., 2005; Щеголев А.И. с соавт., 2009; Michaud D.S., 2004). Вторичное поражение ПЖ встречается в 1 6% случаев (Гребенев Е.А., 2005; Кучерявый Ю.А. с соавт., 2011; Adsay N.V. et al., 2004; DeWitt J. et al., 2005; Medina-Franco H. et al., 1999; Robbins E.G. et al., 1996). Чаще всего это метастазы рака почки, легкого и меланомы. Многие авторы выделяют карциному in situ или тяжелую дисплазию эпителия ПЖ, а также пограничные опухоли, характеризующиеся неопределенным потенциалом злокачественности, которые при длительном существовании могут трансформироваться в злокачественные. К ним относятся опухоли с умеренной дисплазией клеток: муцинозно-кистозная, папиллярно муцинозная и солидно-псевдопапилярная (Егоров В.И. с соавт., 2009; Кубышкин В.А. с соавт., 2000; Путов Н.В. с соавт., 2005; Степанова Ю.А. с соавт., 2009; Щеголев А.И. с соавт., 2009). Менее, чем в 0,5% случаев новообразований может встречаться первичная лимфома ПЖ, которая составляет около 2% случаев от злокачественных лимфом, локализующихся вне лимфатических узлов (Arcari A. et al., 2005).
Основными факторами, увеличивающими риск возникновения РПЖ, являются курение, чрезмерное употребление мясной и жирной пищи, алкоголь в больших дозах и тяжелый физический труд (Nothlings U. et al., 2007). Ряд авторов указывает на связь сахарного диабета и РПЖ (Лебедева А.Н. c соавт., 2013; Fisher W.E. et al., 1996; Hennig R. et al., 2004; Li D. et al., 2011; Mc Carty M.F., 2001; Magruder J.T. et al., 2011). По их данным, лиц старше 50 лет, с внезапным началом сахарного диабета, особенно без отягощенной наследственности, следует выделять в группу риска. Между тем, другие авторы считают, что этиологическая связь РПЖ и сахарного диабета не окончательно доказана (Gullo L., 1999). Некоторые исследователи отмечают, что первичный ХП может быть фоновым заболеванием для развития РПЖ (Andren-Sandberg A. et al., 1997; Путов Н.В. c соавт., 2005). В связи с этим важно отметить, что заболеваемость панкреатитом, как и РПЖ, в нашей стране неуклонно растет. Так, по данным различных авторов число больных, госпитализированных по поводу острого панкреатита или обострения ХП, превысило число пациентов с диагнозом острый аппендицит, и составляет до 40% поступивших с диагнозом «острый живот» (Багненко С.Ф. с соавт., 2009; Савельев В.С. с соавт., 2000). Клинические проявления столь распространенного заболевания как ХП мало чем отличаются от РПЖ, особенно на ранних стадиях его развития. Для обоих заболеваний характерен выраженный болевой синдром в подложечной области, который возникает вследствие формирования воспалительного процесса в ПЖ, ишемии, протоковой обструкции с развитием панкреатической гипертензии (Маев И.В., Кучерявый Ю.А., 2008; Ebbenhoj N. et al., 1990; Karanjia N.D. et al., 1994; Kloppel G., 1990; Pap A., 2000; Reber H.A. et al., 1992). Как правило, болевые ощущения у пациента, появляются при пищевой стимуляции секреции панкреатического сока и являются следствием нарушения его оттока по Вирсунгову протоку. В сутки ПЖ выделяет не менее 1,5 литров панкреатического сока, который содержит важные ферменты для нормального пищеварения и имеет щелочную реакцию. Блокирование поступления сока ПЖ в просвет кишечника, возникающее как при опухолевом, так и при воспалительном процессах, активизирует каскад патологических состояний, приводящих к появлению эрозий и изъязвлений в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки, а также синдрому мальабсорбции, дисбактериозу, колиту и ряду других широко распространенных заболеваний желудочно-кишечного тракта (Кучерявый Ю.А., 2004; Маев И.В., Кучерявый Ю.А., 2008; Калинин А.В., 1999; Peterson J. M. et al., 2002). Существующая этиологическая и патогенетическая взаимосвязь между РПЖ и ХП обусловливает отсутствие достоверных клинических признаков, разграничивающих эти заболевания. В связи с этим, по мнению большинства клиницистов, всем больным с болевым синдромом в панкреатодуоденальной области требуется обязательное проведение подробного инструментального обследования. Как правило, уже при первичном ультразвуковом исследовании (УЗИ) органов брюшной полости у этих пациентов выявляются признаки локального увеличения того или иного отдела ПЖ, а в некоторых случаях и наличие объемного образования в паренхиме органа. Главной причиной увеличения размеров ПЖ являются диспластические, метапластические и дисрегенераторные изменения, выраженность и длительность существования которых обусловливает постепенное замещение нормальной паренхимы органа соединительной тканью (Губергриц Н.Б., 2000; Ильичева Е.А., 2004; Маев И.В. c соавт., 2005; Пропп А.Р. c соавт., 2012; Путов Н.В. c соавт., 2005; Шалимов А.А. c соавт., 2000; Evans J.D. et al., 1997; Van Gulik T.M. et al., 1999). Протекание этих процессов неминуемо сопровождается изменением структуры и деформацией контура железы. Как правило, у больных со значительным локальным увеличением размеров ПЖ по результатам лучевого обследования, устанавливается предварительный диагноз псевдотуморозного ХП.
Еще одним состоянием, сопровождающимся локальным увеличением ПЖ и часто требующим дифференциальной диагностики с РПЖ является аутоиммунный ХП, который встречается в 5-6% случаев ХП (Kim K. P. et al., 2004). В большинстве случаев заболевание характеризуется умеренной выраженностью клинических проявлений и отсутствием болевого синдрома (Егоров В. И. c соавт., 2008; Маев И.В., Кучерявый Ю.А., 2004, 2008; Yoshida К. et al., 1995). В основном эти пациенты предъявляют неспецифические жалобы на общую слабость, потерю аппетита, повышенную утомляемость (Dushyant V. S. et al., 2004; Fukukura Y. et al., 2003). Более чем у половины больных аутоиммунным панкреатитом вследствие стеноза и деструкции интрапанкреатической части общего желчного протока и внутрипеченочных желчевыводящих путей развивается обструктивная желтуха, которая нередко является единственным симптомом заболевания (Fukui T. et al., 2005). По данным Aoki S. et al. (2005), Kamisawa T. (2004, 2006) главной причиной этому является циркулярная инфильтрация стенок протоков Т-лимфоцитами и положительными плазмоцитами IgG4 (иммуноглобулины класса G). В некоторых случаях в патологический процесс могут вовлекаться ацинусы, нервы и сосуды. В отличие от алкогольного ХП, характеризующегося деформацией протоков, некрозами паренхимы железы, образованием кальцификатов и псевдокист, гистологическая картина при аутоиммунном ХП проявляется деструкцией протоков и прогрессирующим фиброзом ПЖ (Егоров В. И. c соавт., 2008; Notohara K. et al., 2003). Учитывая отсутствие специфических признаков диагностика заболевания достаточно сложна, поэтому для постановки диагноза аутоиммунного панкреатита обязательна морфологическая верификация (Васильев Ю. В., 2005; Циммерман Я.С., 2013; Chari S. T. et al., 2009). В подавляющем большинстве случаев диагноз аутоиммунного ХП устанавливается при изучении цитологического материала, полученного при проведении ТИАБ. Получение материала для гистологического исследования обычно проводится только при выполнении оперативного вмешательства (Егоров В. И. c соавт. 2008; Abraham S. C. et al., 2003; Pearson R. K. et al., 2003).
Инструментальные и лучевые методы исследования
В процессе комплексного обследования больных мы стремились изучить диагностические возможности каждого метода исследования и разработать оптимальный алгоритм лучевого обследования при подозрении на РПЖ в зависимости от конкретной клинической ситуации. Как видно из таблицы 2.4, всем поступившим в нашу клинику больным проводилось УЗИ органов брюшной полости. Остальные методы лучевой визуализации использовались в зависимости от конкретной клинической ситуации. УЗИ органов брюшной полости проводили на аппаратах Acusion, Sequoila 512 (Siemens, Германия) и Logic S6 GE Ultrasound (Medical Systems, Китай) в режиме реального времени в положении больного «лежа на спине». При УЗИ паренхимы ПЖ оценивали ее размеры, однородность структуры, эхогенность, состояние контуров. Также уделяли внимание изучению паренхимы печени, желчного пузыря, желчевыводящих протоков, области ворот печени, парааортальной клетчатки, стенок желудка, двенадцатиперстной кишки и селезенки, а также отмечали наличие или отсутствие жидкости в брюшной полости. ТБ или ТИАБ выполняли под контролем УЗИ и осуществляли в режиме реального времени с использованием мобильного аппарата Aloka SSD-500 (Япония) с электронным конвексным датчиком Aloka UST-934 N-3.5 MHz (Япония).
МСКТ проводили на аппарате Somatom Volume Zoom (Siemens, Германия) при следующих параметрах: напряжение – 120 kV, экспозиция – 155 mAs, ток – 412 mA, коллимация срезов – 4 5 мм, толщина среза – 7 мм и движение стола 25 мм за одну ротацию трубки со скоростью 0,5 секунды за ротацию. При стандартном исследовании выполняли нативную фазу. У большинства пациентов выполняли болюсное одно- или многофазное контрастирование (Омнипак 300 или 350) со скоростью 4 мл/c (100 мл) с задержкой введения 60 с. Для перорального контрастирования ЖКТ использовали воду, 1-3% раствор йодсодержащего контрастного вещества (урографин) в объеме 150-1000 мл. Прием перорального контраста проводился за 20-60 минут и заканчивался за 5 минут до исследования. МРТ органов брюшной полости осуществляли натощак на высокопольной установке “Magnetom Vision”. Комплексное МР исследование заключалось в проведении стандартного исследования и магнитно-резонансной холангиопанкреатографии (МРХПГ). Стандартное исследование начинали с получения Т1 и Т2 взвешенных изображений ПЖ и печени с использованием последовательностей HASTE и FLASH 2D в аксиальной и фронтальной плоскостях. Параметры Т1 ВИ:TR –4,4 мс, ТЕ –64 мс, FA 150, толщиной среза 0,6 см, matriх 160х256, time scan - 18-26 c. Параметры T1 ВИ: TR – 157 мс, ТЕ –4,1 мс, FA 40-70, толщиной среза 0,6 см, matriх 160х256, time scan - 18-28 c. Кроме того, при исследовании ПЖ использовали жироподавление и out of fase Т1 взвешенные изображения (TR –157 мс, ТЕ –2,2 мс, FA 40-70). Для проведения МРХПГ использовали: ультракороткую TSE последовательность, с параметрами TR –2800 мс, ТЕ –1100 мс, FA 180, толщина среза 7 см, matriх 240х256, time scan - 7 c и ультракороткую последовательность HASTE с параметрами TR –11,9 мс, ТЕ –95 мс, FA 180, толщина среза 0,4 см (8-15 срезов), matriх 240х256, time scan – 20-23 c. Исследование осуществляли на задержанном дыхании в косой корональной и аксиальной проекциях. ПЭТ выполняли с использованием радиофармпрепарата – 18F фтордезоксиглюкозы (18F-ФДГ) на томографах “Ecat Exact 47” и «Ecat Exact HR+»(Siemens). Радиофармпрепарат (РФП) вводили внутривенно - медленно после 20 минут покоя в дозе 370 - 420 МБк (220 МБк/м2) в зависимости от площади поверхности тела пациента. С целью снижения фоновой активности исследования выполняли натощак (6-часовое голодание) с проведением водной нагрузки (0,8 – 1,0 л воды per os в течение одного часа после введения РФП). Исследование по стандартному протоколу начинали от орбитомиотальной линии через 120 минут после введения РФП и продолжали 45-60 минут в зависимости от размеров исследуемой зоны и роста пациента (9 минут на одну анатомическую зону). Обработка данных включала стандартную реконструкцию с использованием интегративного фильтра с последующим объединением «кроватей» в единое изображение, получение послойных срезов толщиной 0,75 см в трех проекциях (корональной, трансаксиальной и сагиттальной), оценку каждого среза для выявления патологических очагов повышенного накопления РФП и приготовление твердых копий изображений всех срезов. Патологическое повышенное накопление РФП в ПЖ являлось критерием диагностики новообразований злокачественной природы. Очаги гиперфиксации РФП в проекции регионарных и отдаленных областей расценивали как метастазы опухоли. Для полуколичественной интерпретации полученных результатов вычисляли стандартизированный показатель захвата - Standart Uptake Value (SUV). Фиброгастродуоденоскопию (ФГДС) проводили на системном видеоцентре Olympus CV-70 (Япония) с использованием гастроинтестинальных видеоскопов Olympus CIF type V 70 (Япония). Исследование выполняли для изучения состояния слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки. Для исключения острых состояний (выраженной гастропатии, явлений гастро-, дуоденостаза) ФГДС проводили за 14-20 дней до инвазивных процедур. Учитывая возможное прорастание опухоли ПЖ в стенки желудка и двенадцатиперстной кишки оценивали инфильтрацию и ригидность стенок этих органов с последующей эндоскопической биопсией из этих участков для получения гистологической верификации.
Получение морфологического материала осуществляли посредством ТИАБ и чрескожной ТБ под контролем УЗИ. Для повышения информативности инвазивных исследований во всех случаях проводилась стандартная подготовка больных.
Подготовка больных к ТИАБ и ТБ ПЖ. Подготовка больных к проведению ТИАБ или ТБ не отличалась. В обоих случаях предварительный этап инвазивного исследования заключался в соблюдении двухдневной диеты с полным исключением из рациона продуктов, усиливающих процессы брожения и гниения в кишечнике, а также отказе от приема сильных стимуляторов желчеотделения и секреции ПЖ. Для уменьшения пневматизации толстой кишки всем пациентам накануне инвазивных исследований назначали эспумизан, смекту и креон. Процедуры выполнялись строго натощак. За 30-40 минут до биопсии проводили премедикацию с использованием препаратов, обладающих умеренным седативным и анальгезирующим действием (промедол 2% - 1,0 мл, димедрол 1% - 1,0 мл). Кроме того, для достижения гемостатического и антигеморрагического эффекта внутримышечно вводили раствор дицинона (250 мг в объеме 4,0 мл). Во время выполнения биопсии пациент находился на кушетке в положении «лежа на спине». Пункцию передней брюшной стенки и биопсию новообразований осуществляли из нескольких позиций (рис. 2.4), выбор которых зависел от расположения объемного очага в ПЖ. В брюшной полости осуществляли продвижение биопсийной иглы через связочный аппарат (желудочно-печеночную и желудочно-ободочную связки), а также в бессосудистой зоне брыжейки поперечно-ободочной кишки при доступе к образованиям, локализующимся в крючковидном отростке ПЖ. Однако считали допустимым осуществлять биопсию через паренхиму левой доли печени, а также стенку желудка и двенадцатиперстной кишки при отсутствии нарушений эвакуации из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Старались не допускать хода иглы через стенку и просвет поперечно-ободочной кишки в связи с высоким содержанием в ней бактериальной флоры и неудовлетворительной визуализацией опухоли с окружающими структурами, связанной с пневматизацией петель толстой кишки.
Результаты инструментальных и лучевых методов исследования
В результате обследования 42 (26,3%) пациента со злокачественным поражением ПЖ по разным причинам были исключены из данного исследования. У 13 (31%) больных были выявлены отдаленные метастазы различной локализации, которые не определялись на догоспитальном этапе. У всех этих пациентов гистологический диагноз был установлен по данным патоморфологического исследования материала, полученного при чрескожной биопсии метастатических очагов печени. У 12 (28,6%) пациентов с РПЖ и прорастанием стенки желудка и/или двенадцатиперстной кишки информативный морфологический материал был получен при выполнении биопсии из зоны опухолевой инфильтрации под контролем фиброгастроскопа. У 17 (40,5%) больных имелись абсолютные противопоказания к проведению биопсии вследствие выявления нарушений эвакуации из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (гастростаз, дуоденостаз), вызванные инфильтрацией и/или сдавлением опухолью дистальных отделов желудка, а также двенадцатиперстной кишки с сопутствующими желчной гипертензией и нарушением функции печени. Всем этим пациентам потребовалось срочное оперативное вмешательство с наложением обходных анастомозов, верификация диагноза осуществлена путем проведения интраоперационной игольной ТБ опухоли ПЖ под контролем УЗИ. Во всех этих случаях был получен адекватный морфологический материал и установлен окончательный гистологический диагноз РПЖ. На рис 3.3 представлены данные о локализации объемного образования в ПЖ у больных, подвергшихся чрескожным ТИАБ и ТБ (n=174). У основной части обследованных больных объемное образование располагалось в головке ПЖ.
Размеры выявленных объемных образований независимо от нозологической формы варьировали от 30 до 115 мм и составили в среднем 55,07±2,19 мм. Зависимости размеров образований от локализации и гистологического диагноза не выявлено (p=0,8981 и p=0,6791). Из таблицы 3.4 видно, что большинство показателей информативности у исследуемой группы пациентов с новообразованиями ПЖ наблюдались при ПЭТ с 18F - ФДГ. МСКТ с внутривенным контрастным усилением и МРХПГ демонстрировали сходные показатели эффективности. Однако ОПЗ, которое нами было зарегистрировано при МРХПГ, существенно превышало данный показатель при выполнении МСКТ. Показатели, отражающие долю правильно установленных положительных диагнозов, при выполнении различных методов лучевой визуализации практически не отличались. По-видимому, основной причиной этому являлся большой (более 3,0 см) размер патологического образования ПЖ. Ниже представлены данные МСКТ и ПЭТ с 18F - ФДГ у больного раком тела ПЖ (рис. 3.4), и у пациентки с объемным образованием головки ПЖ, обусловленным хроническим псевдотуморозным панкреатитом (рис. 3.5). Степень дифференцировки, как один из критериев, маркирующих биологическую агрессивность злокачественного новообразования, мы также как и другие исследователи, сопоставили со значениями SUV у 39 больных аденокарциномой ПЖ. Результаты нашего исследования наличия такой взаимосвязи не подтвердили: между максимальными значениями SUV и степенью дифференцировки опухолевых клеток прямая слабая корреляционная зависимость r=0,0598 была не достоверна (p=0,7969). Таким образом, результаты инструментальных и лучевых методов исследования свидетельствовали о том, что в большинстве случаев объемное образование ПЖ независимо от его природы располагалось в головке органа. Несмотря на то, что все пациенты были направлены из других клиник с диагнозом изолированного поражения ПЖ, после выполнения комплексного обследования 42 (26,3%) из 160 больных злокачественными опухолями ПЖ были исключены из исследования в связи с местным или отдаленным распространением злокачественного процесса. Анализ информативности методов лучевого исследования, которые мы использовали на добиопсийном этапе, показал, что эффективность применения МСКТ с внутривенным контрастным усилением и МРХПГ в разграничении опухолевого и воспалительного процессов в ПЖ, практически не отличалась. Самые высокие показатели диагностической точности были зарегистрированы при выполнении ПЭТ с 18F – ФДГ. Однако, несмотря на то, что данный метод в большинстве случаев позволил нам правильно заподозрить злокачественный процесс в ПЖ, статистической взаимосвязи между уровнями SUV, степенью дифференцировки атипичных клеток у больных аденокарциномой, а также значениями СА 19-9 и РЭА обнаружено не было.
Тактика лечения пациентов, с подтвержденным морфологическим диагнозом опухоли
У 108 (66,3%) больных установлен диагноз злокачественного поражения ПЖ. Из них протоковая аденокарцинома разной степени дифференцировки диагностирована в 83 случаях (76,9%). Меньшая часть - 20 (18,2%) из 108 пациентов данной группы была радикально прооперирована. Часто опухоль представлялась нерезектабельной, учитывая местную распространенность опухоли и агрессивность течения болезни с вовлечением магистральных сосудов, таким больным проводили локальную и системную лекарственную, лучевую противоопухолевую терапию, паллиативные вмешательства при возникновении осложнений. При необходимости провести углубленное исследование для оптимизации тактики лечения и коррекции лекарственной противоопухолевой терапии проводили дополнительный ИГХ анализ биоптатов. Так, в одном случае, результаты чрескожной ТБ послужили показанием для изменения паллиативной тактики лечения на выполнение радикального оперативного вмешательства.
Пациентка К., 32 лет, обратилась с жалобами на ноющие боли в верхних отделах живота, поясничной области, возникающие после приема пищи, а также в ночное время, потерю веса. На рис. 3.15 и рис. 3.16 представлены данные УЗИ и МСКТ, выполненные этой пациентке при обращении в наш центр. Выполнена чрескожная ТБ новообразования ПЖ. Результат гистологического исследования – протоковая аденокарцинома. Учитывая местную распространенность опухоли, её высокую биологическую агрессивность, пациентке проводилась паллиативная регионарная химиотерапия с клиническим эффектом. Через 3.5 месяца после постановки гистологического диагноза потребовалась коррекция лекарственной терапии, однако, количество и качество первичного биоптата не позволило провести дополнительное ИГХ исследование, что послужило показанием для повторной чрескожной ТБ. При повторном гистологическом и ИГХ исследовании выявлен высокодифференцированный злокачественный карциноид, что явилось поводом для расширения показаний к хирургическому удалению опухоли ПЖ. Выполнена радикальная операция с резекцией и протезированием висцеральных сосудов.
Больные с метастатическим поражением ПЖ получали консервативную противоопухолевую терапию по поводу основного заболевания, 2 из 9 пациентов были радикально прооперированы. Приводим наблюдение. Пациентка С., 61 года, наблюдалась в Центре до выполнения чрескожной ТБ новообразования ПЖ в течение 8 лет. Данные из анамнеза болезни: 8 лет назад комбинированное лечение умеренно дифференцированной аденокарциномы прямой кишки (стадия злокачественного процесса на момент радикальной операции T4N0M0). Через 2 года после радикального удаления первичной опухоли метахронные множественные билобарные метастазы в печень. В течение двух последующих лет проводилась внутриартериальная полихимиотерапия в печеночную артерию с частичным ответом на проводимое лечение. В дальнейшем выполнена радиочастотная аблация очагов в правой доле печени и левосторонняя гемигепатэктомия с полным ответом опухоли на проведенную терапию. Через 2,8 лет выявлен местный рецидив рака в области малого таза, по поводу чего проведен курс конформной лучевой терапии с полным ответом рецидива опухоли на лечение. При проведении динамического наблюдения через 2,5 года по данным комплексного обследования выявлена опухоль проксимальных отделов ПЖ, которая расценена диагностами как первичная злокачественная опухоль ПЖ.
На основании вышеописанных преимуществ чрескожной тканевой биопсии в морфологической диагностике очаговых новообразований ПЖ, нами уточнены показания и противопоказания для применения данного метода инвазивной диагностики в клинической практике. Показаниями для выполнения чрескожной тонкоигольной ТБ под контролем УЗИ, которая выполняется на заключительном этапе комплексного обследования больных с выявленными одиночными очаговыми образованиями ПЖ, являются: 1) Наличие объемного образования в ПЖ, визуализирующееся при эхографии у пациентов, которым не планируется проведение открытого хирургического вмешательства; 2) Проведение дифференциальной диагностики первичного или вторичного опухолевого поражения ПЖ и ХП; 3) Морфологическая верификация диагноза нерезектабельной злокачественной опухоли ПЖ перед паллиативной химиолучевой терапией, с возможным ИГХ исследованием морфологического материала для уточнения особенностей опухоли и определения факторов чувствительности к лекарственной терапии; 4) Гистологическая верификация новообразования для начала неоадъювантного лечения, определения прогноза заболевания и тактики лечения при местнораспространенных условно резектабельных опухолях ПЖ. Противопоказаниями являются: 1) Механическая желтуха (при повышении показателя общего билирубина за счет фракции прямого билирубина в биохимическом анализе крови более 50 мкМоль\Л). 2) Нарушение эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки, подтвержденное результатами лучевых методов исследования. 3) Острый панкреатит, выявленный с помощью клинического или лабораторно-инструментального обследования. 4) Протромбиновый индекс менее 50%. 5) Кистозные образования ПЖ. 3.6 Тактика лечения пациентов в зависимости от результатов комплексного исследования и морфологического диагноза.
