Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 (Обзор литературы) 13
1.1. Решенные и нерешенные аспекты тиреодологии 13
1.2. Распространенность и виды узловых образований щитовидной железы
1.3. Современные диагностические методы исследования щитовидной железы
1.3.1. Клиническое обследование 17
1.3.2. Инструментальные методы визуализации 18
1.3.3. Лазерная допплеровская флоуметрия (ЛДФ) 21
1.3.4. Тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия (ТАПБ) 22
1.3.5. Лабораторные исследования 24
1.4. Лечение узлового зоба 25
1.4.1. Супрессивная терапия тироксином 26
1.4.2. Лечение радиоактивным йодом 26
1.4.3. Лечение калия йодидом 27
1.4.4. Спиртовая деструкция узлов щитовидной железы 27
1.4.5. Лазерная фотокоагуляция узлов щитовидной железы 28
1.4.6. Хирургическое лечение 28
1.4.7. Послеоперационная реабилитация при узловых образованиях щитовидной железы
1.5. Изучение качества жизни у больных с заболеваниями щитовидной железы
Глава 2 40
Материалы и методы исследований
2.1 Общая характеристика клинического материала 40
2.2. Методы клинического исследования з
2.3. Лабораторно-инструментальные методы исследования 42
2.3.1. Общеклинические методы 42
2.3.2. Исследование гормонального спектра 42
2.3.3. Ультрасонография щитовидной железы 42
2.3.4. Сцинтиграфия щитовидной железы 44
2.3.5. Тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия щитовидной железы
2.3.6. Цитологическое исследование 44
2.3.7. Лазерная допплеровская флоуметрия 45
2.3.8. Измерение объема, массы и плотности удаленной ткани щитовидной железы
2.4. Изучение качества жизни 46
2.5. Методы статистической обработки полученных данных 47
Глава 3 Диагностика и выбор объема оперативного лечения
3.1. Сравнительная клинико-функциональная характеристика больных с узловым зобом
3.2.1. Ультрасонография щитовидной железы 51
3.2.2. Тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия щитовидной железы
3.2.3. Состояние микроциркуляции при узловых заболеваниях щитовидной железы
3.3. Интраоперационная диагностика узловых заболеваний щитовидной железы
3.3.1. Интраоперационное изучение микроциркуляции при узловых заболеваниях щитовидной железы
3.3.2. Интраоперационное ультразвуковое исследование щитовидной железы
3.3.3. Измерение объема, массы и плотности удаленной ткани щитовиднои железы
Глава 4 85
Послеоперационная реабилитация при узловых образованиях щитовидной железы
4.1. Сравнительная клинико-функциональная характеристика больных в послеоперационном периоде
4.2. Ультрасонография щитовидной железы в послеоперационном периоде
4.2.1 Динамика тиреоидного остатка в ближайший послеопераци- 92 онный период по данным ультразвукового исследования
4.2.2. Динамика тиреоидного остатка в отдаленный послеоперационный период по данным ультразвукового исследования
4.3. Оценка микроциркуляции в послеоперационном периоде 100
4.4. Исследование качества жизни у больных с узловыми образованиями щитовидной железы после оперативного лечения
Заключение ПО
Выводы 121
Практические рекомендации 122
Список литературы
- Тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия (ТАПБ)
- Лабораторно-инструментальные методы исследования
- Тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия щитовидной железы
- Динамика тиреоидного остатка в отдаленный послеоперационный период по данным ультразвукового исследования
Введение к работе
В последние годы отмечается неуклонный рост уровня тиреоидной патологии, в том числе узловых образований щитовидной железы (ЩЖ), и тенденция к утяжелению ее течения [Дедов И.И., Трошина Е.А., Антонова С.С., 2004]. Распространенность узловых поражений ЩЖ, по оценкам различных исследователей, составляет от 3 до 7% среди населения [Tan G.H., Gharib Н., 1997], достигая 46-50% в группе лиц старше 35-40 лет [Ванушко В.Э., Кузнецов Н.С., 2004]. Широко используемые в отечественной клинической практике подходы к диагностике и лечению узлового зоба зачастую не соответствуют требованиям современной доказательной медицины, которая учитывает как клиническую, так и экономическую эффективность диагностических вмешательств и, что наиболее важно, отдаленный прогноз заболевания и влияние на него медицинских вмешательств [Фадеев В.В., 2002].
Несмотря на существующие консервативные методы лечения узловых зобов, оперативное лечение продолжает оставаться одним из самых востребованных [Власова В.В. с соавт., 2000; Заривчацкий М.Ф., 2000]. В связи с этим увеличивается число больных, подвергшихся оперативному лечению и нуждающихся в проведении послеоперационных реабилитационных мероприятий [Пинский СБ. с соавт., 1999; Власова В.В. с соавт., 2000].
Наиболее перспективными направлениями исследований по данным литературы на современном этапе являются: совершенствование предоперационной диагностики поражений ЩЖ, отбора больных для оперативного лечения, разработка малоинвазивных и органосберегающих операций при соблюдении принципа радикальности оперативного вмешательства [Мартино Э. с соавт., 2000; Евменова Т.Д., 2001; Попов О.С., 2002; Романчишен А.Ф. с соавт., 2004], оптимизация послеоперационного лечения и методов реабилитации [Дедов И.И., Трошина Е.А. с соавт., 2001, 2004; Шулутко A.M., Иванова Н.А., Семиков В.И., 2000; Тофт А.Д.. 2000; Оленева И.Н., Зинчук С.Ф., 2004; Hehrmann R., 1999].
Несмотря на имеющиеся научные работы по вышеперечисленным проблемам, ряд вопросов остается недостаточно освещенным, аргументации авторов в ряде случаев носят противоречивый характер. В связи с этим, актуальной является не только проблема дальнейшего совершенствования существующих методов исследований, оценка их эффективности, выбора необходимого минимума и последовательность их применения, но и поиск новых, более информативных и безопасных методов диагностики характера узловых образований ЩЖ, что имеет решающее значение в выборе метода лечения, адекватного объема оперативного вмешательства.
Конечной целью любых научных разработок в области медицины сегодня следует считать достижение более эффективной жизни пациентов наряду с сохранением ими работоспособности и хорошего самочувствия, т.е. приемлемого уровня качества жизни [Крылов Н.Н., 1996; Сенкевич Н.Ю., Беляв-
РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА С Пеісрб}рг 200УРК
ский А.С., 2000; Топчий Н.В. с соавт., 1996; Barthel J., Marshall J., King P. et al., 1994; Hill M., Niller N., 1996]. До настоящего времени в условиях хирургической клиники практически не проводились комплексные исследования медико-социальных и конституционально-психологических факторов, влияющих на течение болезни в раннем и отдаленном послеоперационных периодах, не освещалась динамика качества жизни пациентов под влиянием оперативного лечения и последующих реабилитационных мероприятий. Поэтому разработка оптимального комплекса лечебно-реабилитационных мероприятий в послеоперационном периоде с целью снижения частоты послеоперационных осложнений приобретает особую актуальность не только с позиций фундаментальной и прикладной медицинской науки, но и с позиции социальной значимости.
Улучшение результатов хирургического лечения больных с узловыми образованиями щитовидной железы путем выбора адекватного объема оперативного вмешательства и усовершенствование лечебно-реабилитационных мероприятий в послеоперационном периоде.
Для достижения поставленной цели решались следующие задачи:
-
Разработать оптимальный дифференциально-диагностический алгоритм для выбора адекватного объема оперативного вмешательства при узловых образованиях щитовидной железы.
-
Изучить возможности интраоперационных ультрасонографии и лазерной допплеровской флоуметрии в уточнении характера поражения щитовидной железы и выборе адекватного объема хирургического вмешательства.
-
Оценить функциональное состояние щитовидной железы после различных объемов оперативного вмешательства.
-
Разработать, внедрить и оценить эффективность комплекса лечебно-реабилитационных мероприятий у больных, оперированных по поводу узловых образований щитовидной железы.
Разработан дифференциально-диагностический алгоритм подготовки больного к хирургическому вмешательству с учетом информативности различных методов диагностики узловых образований щитовидной железы, определяющий выбор адекватного объема оперативного пособия.
Впервые изучены возможности лазерной допплеровской флоуметрии в оценке микроциркуляции у больных с узловым зобом в предоперационном периоде, интраоперационно, в послеоперационном периоде.
Установлена целесообразность проведения интраоперационных ультра-сонографии и лазерной допплеровской флоуметрии щитовидной железы для уточнения объема оперативного вмешательства.
Впервые проведено определение плотности удаленной ткани щитовидной железы путем измерения ее объема и массы. Выявлена обратно пропорциональная зависимость между плотностью удаленной ткани и ее функциональной активностью.
Выявлена зависимость между частотой развития послеоперационного гипотиреоза и объемом оперативного вмешательства, в группе больных с ор-ганосберегающими операциями послеоперационный гипотиреоз имеет небольшую частоту развития.
Разработан и внедрен комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий у больных, оперированных по поводу узловых образований щитовидной железы, направленный на сокращение срока восстановительного лечения, снижение частоты послеоперационных осложнений.
Изучено качество жизни у больных после операции на щитовидной железе с применением оригинальной схемы реабилитации и с традиционным ведением послеоперационного периода.
По теме диссертации получена приоритетная справка РФ "Способ реабилитации больных после операции на щитовидной железе" № 2004125259/14 от 17.08.2004.
-
Выработан и обоснован дифференциально-диагностический алгоритм подготовки больного к хирургическому вмешательству, определяющий выбор адекватного объема оперативного пособия.
-
Установлены возможности лазерной допплеровской флоуметрии в оценке микроциркуляции у больных с узловым зобом в предоперационном периоде, интраоперационно, в послеоперационном периоде.
-
Установлена высокая диагностическая эффективность интраоперационных ультрасонографии и лазерной допплеровской флоуметрии щитовидной железы для уточнения объема оперативного вмешательства.
-
Разработан и внедрен в клиническую практику комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий у больных, оперированных по поводу узловых образований щитовидной железы, направленный на сокращение срока восстановительного лечения, снижение частоты послеоперационных осложнений, улучшение качества жизни пациентов.
Изложенные в диссертации теоретические положения и методики используются в практике НИИ гастроэнтерологии СибГМУ, лечебных отделений ЦМСЧ-81 г. Северска.
Выводы и рекомендации, вытекающие из проведенного исследования, используются в учебном процессе на курсе хирургических болезней ФПК и ППС Сибирского государственного медицинского университета.
Тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия (ТАПБ)
Зоб - увеличение объема ЩЖ; эндемический зоб встречается в биогеохимических регионах, характеризующихся недостаточностью йода в среде обитания человека; простой нетоксический (спорадический) зоб - диффузное или узловое увеличение ЩЖ, спорадически встречающееся в областях с отсутствием дефицита йода. В клиническом плане, тактике наблюдения и лечения большое значение имеют случаи узлового эутиреоидного (нетоксического) зоба [Ridgway Е.С., 1992; Mazzaferri E.I., 1992]. Термин «узловой эутиреоидный зоб» объединяет все очаговые образования в ЩЖ, отличающиеся друг от друга морфологической структурой. Морфологически узловой эутиреоидный зоб представляет следующие формы: фолликулярная аденома, коллоидный зоб, со-литарная киста, рак ЩЖ и аутоиммунный тиреоидит с формированием ложных узлов.
Отличительной особенностью узлов является наличие собственной соединительно-тканной капсулы, отсутствующей в случае фокальных зобных изменений. При морфологическом исследовании для узлового зоба характерны выраженные в разной степени регрессивные изменения, кровоизлияния, макро-фагальная реакция, разрушение структуры узла с формированием кистозной полости, образование холестериновых гранул, отложение солей кальция в строму или капсулу узла [Бронштейн М.Э., Макаров А.Д., Артемова A.M., 1994]. При различных вариантах узлового зоба нередко наблюдаются морфоло 15 гические признаки аутоиммунного тиреоидита (АИТ) в прилежащей к узлу ткани [Аристархов В.Г. и соавт., 1998; Кононенко С.Н., 2001]. А.Ф.Романчишен (1992) все факторы, влияющие на образование узлов в ЩЖ, разделяет на 3 группы: генетические (44,2%), дисгормональные расстройства (61,2%), экзогенные факторы (37,8%). В зависимости от размеров узловые образования ЩЖ классифицируют в следующие группы [Дедов И.И. и соавт., 2001]: 1. Узлы малых размеров (до 1 см в диаметре) - при осмотре шеи они не обнаруживаются, при пальпации можно определить узловое образование при его расположении на передней поверхности шеи. Обычно узлы до 1 см являются случайной находкой при ультразвуковом исследовании; 2. Узловые образования небольших размеров (от 1 до 2 см в диаметре) -визуально шея больного не изменена, пальпаторно определяется узел; 3. Узлы больших размеров (более 2 см в диаметре) - может отмечаться деформация шеи, набухание шейных вен, пальпаторно определяется большое узловое образование, которое может быть слегка болезненным за счет перерастяжения капсулы ЩЖ.
Распространенность узловых поражений ЩЖ у населения, по оценкам различных исследователей, в регионах с достаточным потреблением йода у лиц старше 15 лет составляет 3-9% (у детей - единичные случаи); при дефиците йода она достигает у взрослых 16%, причем у лиц в возрасте 56-75 лет - 23,4%. Заболеваемость прямо пропорциональна возрасту. После 75 лет частота узлового зоба снижается, что, как полагают, является проявлением естественной селекции лиц, резистентных к тиреопатиям [Lind P. et al., 1998; Vitti P. et al., 1998]. Аутопсийные эпидемиологические исследования выявляют узлы ЩЖ у 30% женщин и 10% мужчин [Feld S., 1996].
Большинство узлов клинически не проявляемые (не пальпируемые) и доброкачественные. Только приблизительно 10% узлов сопровождаются клинической симптоматикой. Распространенность рака ЩЖ (РЩЖ) среди узлового зоба составляет около 4-6% [Belfiore A. et al., 1992]. Изучение удаленной хирургическим путем ткани ЩЖ показало, что распространенность оккультного РЩЖ достигает 10,0% [Hamburger J.I., 1994]. Узловые образования ЩЖ обладают высоким потенциалом онкологической опасности, и их трансформация в злокачественные опухоли достигает 38,7% [Амирова Н.М., 1996; Wagner Н. Е., Seiler Ch.A., 1994].
В этой связи вопрос «рак или не рак» - относится к проблеме первого уровня.
Следующая опасность, которую несет узловой зоб - функциональная автономия ЩЖ, наиболее тяжелым клиническим проявлением, которой является узловой (чаще многоузловой) токсический зоб.
В условиях йодного дефицита ЩЖ подвержена комплексу стимулирующих факторов, которые обеспечивают продукцию адекватного количества ти-реоидных гормонов в условиях дефицита основного субстрата для их синтеза. В результате у наиболее предрасположенных лиц происходит увеличение ЩЖ - формируется диффузный эутиреоидный зоб (этап 1). В зависимости от выраженности йодного дефицита, он может формироваться у 10-80% всего населения. Отдельные клетки ЩЖ оказываются более чувствительными к указанным стимулирующим влияниям, в результате чего получают преимущественный рост. Так формируется узловой и многоузловой пролиферирующий зоб (этап 2). На 3 этапе описанные компенсаторные процессы начинают приобретать патологическое значение. В отдельных активно делящихся тиреоцитах начинают запаздывать репаративные процессы, в результате чего накапливаются мутации, среди которых наибольшее значение приобретают так называемые активирующие, в результате которых дочерние клетки приобретают способность автономно, то есть вне регулирующих эффектов тиреотропного гормона (ТТГ), продуцировать тиреоидные гормоны. Конечным этапом естественного морфогенеза йоддефицитного зоба является узловой и многоузловой токсический зоб (этап 4). Очевидно, что весь этот процесс занимает многие десятилетия. Отсюда следствие: узловой и многоузловой зоб (как эутиреоидный, так и токсический) наиболее часто встречается у лиц пожилого возраста [Фадеев В.В., 2002; Studer H.,GerberH., 1995].
Лабораторно-инструментальные методы исследования
Методы клинического исследования включали сбор жалоб, связанных с наличием зоба, динамику изменения массы тела, характеристику эмоциональной сферы, нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы, у женщин -выявление нарушений овариально-менструального цикла.
Проводился сбор анамнеза, включающий следующие параметры: длительность проживания в эндемичной зоне, отягощенная по зобу наследственность, длительность существования зоба, проводимое ранее наблюдение и лечение по поводу патологии ЩЖ, а также наличие сопутствующих заболеваний (гинекологические заболевания, мастопатия, хронические заболевания внутренних органов, очаги хронической инфекции, частота простудных заболеваний). При осмотре больного обращали внимание на состояние кожных покровов, размеры и структуру ЩЖ, состояние сердечно-сосудистой системы, артериальное давление.
Для определения концентрации гормонов забирали кровь из кубитальной вены пациента. Определение уровня гормонов проводили методом электрохе-милюминесценции на приборе автоматического анализа «Elecsys 1010» с использованием фирменных наборов реактивов «Roche», Швейцария.
Нормативы ТТГ - 0,2-3,8 мкМЕ/мл, предел чувствительности теста, определенный как концентрация двух стандартных отклонений от нулевой пробы, приблизительно равен 0, 002 мкМЕ/мл. Нормативы FT4 - 0,9-1,9 нг/дл; AT к ТПО - 50 МЕ/мл.
В работе использованы результаты ультразвуковой диагностики патологии ЩЖ, проводимой на базе городской больницы №2, городских поликлиник №1 и №2 г. Северска. Ультразвуковое исследование ЩЖ проводили с помощью датчика с частотой 7,5 мГц на приборе «Aloka SSD- 1700», триплекс. Исследование проводили в положении пациента лежа на спине, с валиком под плечами для обеспечения доступа при осмотре ЩЖ. При исследовании оценивали расположение ЩЖ, размеры долей, перешейка, четкость контуров, структуру ткани. Расчет объема производили по формуле расчета эллипсоидных объ 43 ектов Брунна [Касаткина Э.П., Шилин Д.Е., Пыков М.И., 1999; Brunn J., Block U.,RufG. etal., 1981]. Объем каждой доли подсчитывали путем перемножения ширины, длины и толщины с коэффициентом поправки на эллипсоидность (0,479), затем полученные объемы складывали. Формула Брунна: Тиреоидный объем = [(L х W х Т)пршюйдоли + (L х W х Т)ЛевойДоли] х 0.479. Полученный объем ЩЖ сравнивался с международными нормативными величинами у взрослых лиц (старше 18 лет), зоб диагностируется, если объем железы у женщин превышает 18 мл, у мужчин - 25 мл.
При наличии узловых образований в ЩЖ анализ УЗ-сканограмм проводили по следующим диагностическим критериям: 1) локализация узла; 2) форма узла (круглая, овальная, неправильная, полициклическая) и его размеры; 3) край узла — четкий, нечеткий (фестончатый, размытый, не определяется); 4) наличие гипоэхогенного венчика («halo») вокруг - есть или нет; 5) эхогенность узла (изо -, гипо -, ан -, гиперэхогенный); 6) структура (однородная (гомогенная), неоднородная (гетерогенная)); 7) наличие или отсутствие кальцинатов; 8) состояние окружающей ткани. Кроме того, оценивали состояние регионарных лимфатических узлов, указывали их локализацию, размер, структуру, взаимоотношение с окружающей тканью. Цветная допплерография позволяет оценить не только ангиоархитектони-ку анатомических структур, но и функциональные особенности. Сканирование осуществляли в триплексном режиме, когда на цветное изображение выявляемых артериальных сосудов последовательно устанавливали зону интереса и регистрировали спектр Д-сигнала, по которому проводили расчеты основных параметров кровотока. Разрешающая способность и чувствительность аппарата позволяла выявлять сосуды калибра артериол и венул и фиксировать кровоток скоростью до 0,01 м/с. Цветное картирование кровотока оценивает состояние сосудистого рисунка, общее количество и характер распределения сосудов в ЩЖ, в опухолевидном образовании и вокруг него.
Интраоперационное ультразвуковое исследование - это новый уровень работы со структурой и кровотоком ЩЖ. В работе использовали линейный ин-траоперационный датчик 40 мм, 7,5 МГц.
Интраоперационное УЗИ позволяет уточнить топографию узлового образования, точность метрических характеристик исследуемого узла, что в конечном результате определяет объем хирургического вмешательства.
Радионуклидное исследование ЩЖ проводилось с применением техне-ция-пертехнетата (99тТс) на базе НИИ кардиологии ТНЦСОРАМН по показаниям: для оценки функции фолликулярного новообразования, обнаруженного при ТАПБ; для оценки функции разных узлов при многоузловом зобе.
В работе использованы результаты ТАПБ, проводимой на базах городской клинической больницы №2, поликлиник города №1 и №2. Пункцию ЩЖ проводили в условиях манипуляционного кабинета с соблюдением правил асептики и антисептики. ТАПБ проводили под контролем пальпации и под ультразвуковым контролем, с забором материала на цитологическое исследование. Для пункции применяли иглы 0,7 40мм.
В работе использованы результаты цитологического исследования материала, полученного при проведении ТАПБ на базе городской клинической больницы №2, поликлиник города №1 и №2. Забор материала проводили из патологического образования ЩЖ в ходе ТАПБ. Материал наносили тонким слоем на предметное стекло. Окраску препарата проводили гематоксилин-эозином с последующей микроскопией.
Диагностическое заключение по описательным результатам цитологического исследования делали на основании гистологической классификации опухолей ЩЖ (ВОЗ, 1973 г., десятый пересмотр 1995 г.) и цитологической классификации заболеваний ЩЖ по Бронштейн М.Э. (материалы III Всероссийского съезда эндокринологов, VI. 1996 г., Москва) в модификации Ветшева П.С. с со-авт. (1997 г., Москва) для наиболее часто встречаемых узловых эутиреоидных заболеваний ЩЖ.
Тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия щитовидной железы
Назначена консервативная терапия L-тироксином в дозе 100 мкг в сутки. С февраля 2004г пациентка заметила резкое увеличение ЩЖ, появление дискомфорта при глотании. Также отметила быструю утомляемость, раздражительность плаксивость, потерю массы тела (со слов больной с 84 до 60 кг). Приступы слабости сменялись приступами потливости, гиперемией лица.
Проведено УЗИ от 19.02.04г - динамика отрицательная, увеличение ЩЖ, большое количество элементов фиброза, васкуляризация слегка повышена с обеих сторон. Узловых образований отчетливо не видно. Объем ЩЖ до 39,6 см .
Проведено гормональное исследование от 19.03.04r: ТТГ- 0,065 мкМЕ/мл (N- 0,2-3,8). С февраля по июнь больная отметила появление на шее выпячивания в виде уза. Отмечает нарушение глотания в виде незначительной болезненности, чувство комка в горле. УЗИ выявило наличие узла на границе правой доли и перешейка. Проведена ТАПБ узла. Заключение: данные за тиреоидит Хашимото. Поступила в стационар 13.09.04 Обследована.
При осмотре - ЩЖ значительно увеличена в объеме, плотно-эластичной консистенции. На границе правой доли и перешейка отчетливо визуализируется узел размерами 2x3см, деформирующий контур шеи. По ходу наружного контура обоих долей ЩЖ в глубине тканей пальпаторно определяются региональные лимфатические узлы шеи размерами до 0,6-0,8см. УЗИ щитовидной железы (17.08.04): расположена обычно, контуры четкие, умеренно неровные, структура неоднородная за счет узловых образований повышенной эхогенности 5-15 мм, гипоэхогенных мелких участков, фиброзных тяжей. При ЦДК кровоток усилен. Имеется четко очерченный узел пониженной эхогенности 15x24x20 мм в месте перехода правой доли в перешеек. Перешеек 13-15 мм (за счет узла). Правая доля 38x30x70 мм V=38,2 см3. Левая доля 29x27x70 мм V=26,2 см3. Уобщ = 64,4 см3.
ТАПБ 4.03.03: на фоне лимфоидных элементов скопления клеток железистого эпителия с выраженной пролиферацией, признаками атипии. Больше данных за тиреоидит Хашимото. Гормональное обследование 18.08.04: ТТГ - 0,033 мкМЕ/мл (норма 0,23-3,0) на фоне 100 мкг тироксина.
Подводя итог главе, можно отметить, что наиболее доступным, безвредным и вместе с тем высокоэффективным комплексом методов диагностики узловых образований ЩЖ на дооперационном этапе являются ультрасонография, тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия и лазерная допплеровская флоуметрия.
Чувствительность и специфичность УЗИ с различным по объему поражением ЩЖ имеет неодинаковые возможности. У больных при многоузловом поражении чувствительность и специфичность УЗИ составили соответственно 90,3% и 94,2%; при солитарном поражении - 79,5% и 82,8%. Проведенное исследование позволило сделать заключение о том, что чувствительность и специфичность УЗИ увеличиваются при многоузловом поражении ЩЖ.
Чувствительность и специфичность ТАПБ при солитарном поражении ЩЖ составили соответственно 83,9% и 80,3%; при многоузловом поражении -78,8% и 76,9%.
Таким образом, в отличие от УЗИ наибольшее число диагностических ошибок ТАПБ отмечено при многоузловом зобе, что связано вероятнее всего с невозможностью пунктировать все имеющиеся узлы и получить адекватный цитологический материал.
ТАПБ ЩЖ является достаточно точной и экономически эффективной методикой дифференциальной диагностики при узловом зобе, позволяющей планировать объем оперативного вмешательства.
Изучение микроциркуляции методом лазерной доплеровской флоуметрии позволило отразить механизмы модуляции тканевого кровотока и вазомоторную активность микрососудов при узловых заболеваниях ЩЖ.
При изолированном узловом поражении у 73,3% пациентов выявлены нарушения микроциркуляции в области узла, при исходном гипотиреозе показатели микроциркуляции ниже на 15,4±2,14% в сравнении с группой больных в эутиреозе и при токсической аденоме.
При субтотальном поражении ЩЖ в 85,3% отмечалось снижение перфузии над всеми ее отделами на 21,3±4,52% при сопутствующем гипотиреозе.
Дооперационное изучение микроциркуляции методом лазерной доппле-ровской флоуметрии позволило оценить объем ишемизированной ткани с учетом функционального состояния ЩЖ, что влияло на планирование объема оперативного вмешательства. При снижении показателей микроциркуляции более чем на 20%о необходимо расширение объема хирургического пособия.
Во время проведения оперативного вмешательства наиболее доступными, безвредными и вместе с тем информативными методами диагностики являлись интраоперационные лазерная допплеровская флоуметрия и ультрасонография, позволившие непосредственно изучить микроциркуляцию в ткани ЩЖ, уточнить топографию узловых образований. Полученные данные влияли на выбор объема оперативного лечения.
При ИОЛДФ в случаях возрастания показателей перфузии над измененной долей по сравнению с интактной объем операции изменялся в сторону ор-ганосберегающего. При снижении показателей микроциркуляции над пораженной долей по сравнению с неизмененной объем хирургического вмешательства увеличивался.
Выполнение интраоперационного ультразвукового исследования позволило обнаружить дополнительные узловые образования в тиреоидной ткани, не выявляемые при дооперационном УЗИ и интраоперационной ревизии ЩЖ. В 38,2% наблюдений применение ИОУЗИ привело к изменению запланированного объема оперативного вмешательства.
Комплексное использование дооперационного УЗИ, ТАПБ и ЛДФ, а также интраоперационные ЛДФ и УЗИ позволило в 91,7% наблюдений правильно установить характер поражения ЩЖ, его морфологическую форму и на основании этих данных выбрать адекватный объем оперативного лечения.
В работе проведены определение массы, объема и плотности удаленной ткани ЩЖ. Выявлена обратно пропорциональная зависимость между плотностью удаленной ткани ЩЖ и ее функциональной активностью.
Плотность ткани ЩЖ достоверно выше при зобе Хашимото (исходный гипотиреоз), узловом коллоидном зобе (исходный эутиреоз) по сравнению с аденомами из фолликулярных клеток, в том числе токсическими. Полученные данные необходимо учитывать при обосновании сроков, объемов и направленности реабилитационных и лечебных мероприятий в послеоперационном периоде.
Динамика тиреоидного остатка в отдаленный послеоперационный период по данным ультразвукового исследования
Через 3 месяца после оперативного вмешательства сонографическое исследование свидетельствовало о полном восстановлении дифференциации тканей в зоне оперативного вмешательства, включая и тиреоидный остаток. Ткань остатка ЩЖ имела обычную эхогенность, однородную структуру, четкие наружные границы. У 43,3% (п=52) пациентов (16,6% и 26,7% соответственно из I и II групп) определялись единичные линейные включения до 2 мм в качестве шовного материала.
Таким образом, основным проявлением операционной травмы является отек всех структур в зоне оперативного вмешательства, затрудняющий визуализацию тиреоидного остатка, а также наличие гематомы. Уменьшение отека начинается через 14 дней, причем более активно, с улучшением дифференци-ровки анатомических образований в зоне оперативного вмешательства, на фоне проводимых реабилитационных мероприятий, полная ликвидация его наступает через месяц.
Восстановление визуализации тиреоидного остатка с восстановлением типичной эхогенности происходит через 3 месяца без достоверной разницы по группам.
Объективную оценку тиреоидного остатка на основании динамического сонографического исследования целесообразно проводить через 3 месяца после операции. 4.2.2. Динамика тиреоидного остатка в отдаленный послеоперационный период по данным ультразвукового исследования
Проведен анализ тиреоидного остатка в I и II группах в зависимости от объема оперативного вмешательства, результаты представлены в таблице 20, 21.
Характеристика объема тиреоидного остатка через 6 месяцев после опе рации Объем тиреоидного остатка (CMJ) I группа (п-61) II группа (п=59) Объем после гемитиреоидэкто-мии 8,2 ±0,5 9,3±0,6 Объем после гемитиреоидэкто-мии с резекцией перешейка 5,4±0,6 6,5±0.5 Объем после субтотальной резекции щитовидной железы 3,2±0,4 4,б±0,7 Таблица 21. Характеристика объема тиреоидного остатка через 1 год после операции Объем тиреоидного остатка (CMJ) I группа(п=61) II группа (п=59) Объем после гемитиреоидэкто-мии 8,6 ±0,7 9,8±0,6 Объем после гемитиреоидэкто-мии с резекцией перешейка 5,8±0,5 6,9 ±0,6 Объем после субтотальной резекции щитовидной железы 3,7±0,5 4,9±0,5 При анализе состояния тиреоидного остатка через 6 месяцев и 1 год после оперативного вмешательства установлена статистически достоверная разница (р 0,05) увеличения его объема только в группах больных, перенесших субтотальную резекцию ЩЖ.
Таким образом, наибольший прирост объема тиреоидного остатка отмечается на фоне нерегулярной терапии тиреоидными гормонами (на фоне некомпенсированного послеоперационного гипотиреоза). Как известно, повышенный уровень ТТГ является мощным стимулятором пролиферативных процессов в ЩЖ [Пинский СБ., Белобородов В.А., 1998; Заривчацкий М.Ф., 2000].
Одним из главных показателей эффективности оперативного лечения является частота рецидивов заболеваний. Известное деление рецидивов на истинные и ложные при коллоидном зобе не убедительно, так как остается морфологическая основа болезни [Рухляда Н.В., Зенкин B.C., 2001]. С другой стороны, возникновение рецидива узлового зоба стимулирует послеоперационный гипотиреоз при отсутствии адекватной заместительной терапии [Шулутко A.M. с соавт., 2000; Lemma F. et al., 1998].
В нашем исследовании рецидив узлового зоба после операции выявлен в 4 случаях (1,6%) на 4-5 годах наблюдения, и развивался после различных объемов резекции ЩЖ при первичном вмешательстве. Определена локализация повторно выявленных узлов. После субтотальной резекции ЩЖ в одном случае узел выявлен в культе доли, после гемитиреоидэктомии (в интактной доле) - 2 случая, в перешейке - 1 случай. Повторное выявленние узлов в тироидном остатке вне зависимости от его объема указывает на отсутствие прямой связи с объемом оперативного вмешательства. Во всех случаях рецидив узлового зоба развился на фоне послеоперационного гипотиреоза, что подтверждает правильность выбора органосберегающих объемов первичных операций, сохраняющих организму необходимую в функциональном отношении тиреоидную ткань. Выявленная закономерность диктует необходимость «управления тиреоидным статусом» [Рухляда Н.В., Зенкин B.C., 2001].
Подводя итог вышеизложенному, следует, что ультрасонография является основным неинвазивным методом послеоперационного контроля за состоянием тиреоидного остатка. Основными проявленииями операционной травмы являются отек всех структур в зоне оперативного вмешательства, наличие гематомы, затрудняющие визуализацию тиреоидного остатка. Уменьшение отека начинается через 14 дней, причем более активно, с улучшением дифференциров-ки анатомических образований в зоне оперативного вмешательства, на фоне проводимых реабилитационных мероприятий, полная ликвидация его наступает через месяц. Объективную оценку тиреоидного остатка целесообразно проводить через 3 месяца после операции.
Наибольший прирост объема тиреоидного остатка отмечается через год в группе больных, перенесших субтотальную резекцию ЩЖ, на фоне нерегулярной терапии тиреоидными гормонами. Послеоперационный гипотиреоз стимулирует возникновение рецидива узлового зоба при отсутствии адекватной заместительной терапии. Возникновение рецидивов при различных по объему хирургических вмешательствах, а также разнообразие локализаций повторно выявленных узлов подтверждает правильность выбора органосберегающих объемов первичных операций, сохраняющих организму необходимую в функциональном отношении тиреоидную ткань.
Диспансерное наблюдение за больными, перенесшими оперативные вмешательства, требует коррекции и мониторинга тиреоидного статуса, что значительно снижает развитие послеоперационных осложнений в отдаленные сроки.
При изучении микроциркуляции методом лазерной допплеровской фло-уметрии до операции и в ближайшем послеоперационном периоде у больных после гемитиреоидэктомии (табл.22) выявлено достоверно отличимое возрастание показателей средне-арифметического значения микроциркуляции М до операции над измененной долей от 1,8±0,4 пф.ед. при использовании инфракрасного режима сканирования до 4,19±1,1 пф.ед. Это можно объяснить уменьшением компрессии в области пораженной доли, активным ростом соединительной ткани, замещающей удаленную долю. Произошло увеличение СКО с 0,26±0,09 пф.ед. до 0,71±0,11 (р 0,05) за счет возрастания регуляторной возможности тканевого кровотока в области удаленной доли. Статистически недостоверное отличие в значениях коэффициента вариации свидетельствует о сохраненной иннервации микроциркуляторного русла после операции. Снижение показателей СКО и Kv над неизмененной долей до операции и на 7 сутки после операции свидетельствует о компенсаторном перераспределении кровотока.
