Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 12
Глава II. Материал и методы исследования 33
II. 1. Клиническая характеристика пациентов 33
II.2. Диагностика морфологической формы узловых образований щитовидной железы 38
II.3. Применение УЗИ для определения морфологической природы узловых поражений щитовидной железы 40
II.4. Применение ТАПБ для диагностики характера узловых заболеваний щитовидной железы 48
Глава III. Методика проведения ЧСТЭ у пациентов с различными морфологическими формами узловых поражений щитовидной железы 54
III.1. Оценка результатов применения ЧСТЭ 55
III. 2. Эффективность ЧСТЭ при лечениикист щитовидной железы 56
III. 3. Эффективность ЧСТЭ при лечении узлового коллоидного зоба 62
III. 4. Эффективность ЧСТЭ при лечении тиреотоксических аденом щитовидной железы 66
III. 5.Осложнения при проведении ЧСТЭ 69
Глава IV. Структурные морфологические изменения происходящие в узловых образованиях и окружающей ткани щитовидной железы в ранние и поздние сроки после ЧСТЭ 71
Заключение 73
Выводы 83
Практические рекомендации 84
Список литературы 85
- Диагностика морфологической формы узловых образований щитовидной железы
- Применение УЗИ для определения морфологической природы узловых поражений щитовидной железы
- Эффективность ЧСТЭ при лечениикист щитовидной железы
- Эффективность ЧСТЭ при лечении тиреотоксических аденом щитовидной железы
Диагностика морфологической формы узловых образований щитовидной железы
Для выработки тактики ведения больных с узловыми образованиями щитовидной железы необходима четкая дифференцировка морфологической структуры узлового поражения. Нет однозначных клинических признаков, позволяющих диагностировать злокачественные новообразования щитовидной железы на ранних стадиях развития. Так как в настоящее время основными методами диагностики морфологической природы узловых образований является комплекс - УЗИ + ТАПБ, проведены исследования с целью определения их возможности в верификации морфологического строения узловых поражений щитовидной железы. В задачи ТАПБ входит не только дифференциация злокачественных процессов от доброкачественных, но и, по возможности, четкое определение морфологической структуры узловых образований. Для этого использована Международная Цитологическая Классификация (1995). Следуя ей, в комплексе с данными УЗИ, цитологически ставглся диагноз узлового коллоидного зоба, фолликулярной опухоли (возможно аденомы или рака), папиллярной карциномы. Данные УЗИ и результаты цитологического исследования сопоставлялись с плановым гистологическим заключением, которое считалось эталоном точности морфологического диагноза для выявления диагностических возможностей УЗИ и ТАПБ.
Чтобы четко выяснить диагностическую значимость ТАПБ, использованы стандартные диагностические тесты по определению чувствительности, специфичности и точности. ИОР - истинно отрицательный результат ЛОР - ложноотрицательный результат ЛПР - ложноположительный результат Основным методом диагностики узловых образований щитовидной железы является сонографический. Для того чтобы определить возможности УЗИ в верификации характера узлового поражения щитовидной железы, оценены результаты дооперационного исследования и сопоставлены с данными гистологических заключений у 429 больных с различными узловыми заболеваниями щитовидной железы. В 187 (43,7%) случае диагностированы солитарные узлы, множественные в 242 (56,3%) случаях, что подтвердилось при макроскопическом изучении срезов удаленных препаратов. Сопоставив ультразвуковую картину с данными гистологического исследования, были выявлены эхопризнаки различных морфологических форм узловых образований щитовидной железы. Данные представлены в таблице (таблица №3). Приведенное число наблюдений -500, не соответствует количеству пациентов 429, так как в ряде случаев наблюдалось сочетание различных по своей морфологической структуре узловых образований щитовидной железы у одного больного. Исходя из полученных данных видно, что рак щитовидной железы почти в 72,1% при УЗИ выявлялся в виде гипоэхогенных узлов и чуть более чем в 27,9% в виде изоэхогенных узлов. По эхогенности коллоидные узлы и доброкачественные опухоли, аденомы, мало отличались друг от друга, но характеризовались выраженными отличиями от рака. Почти в 72,7% случаев аденомы и в 76,6% коллоидные узлы были изоэхогенными и только около 25,5% аденом и 21,3% коллоидных узлов были гипоэхогенные.
Менее часто, в 2,1% случаев коллоидные узлы и в 1,8% аденомы были гиперэхогенными. Что касается злокачественных новообразований, то они имели однородную эхоструктуру в 29,5% случаев, коллоидные узлы - в 17%, а аденомы - в 35,5% (р 0,05), то есть имелись значимые различия. Также было отмечено, что в 70,5% наблюдений, в случае со злокачественными опухолями и в 83% при коллоидных узлах, имелась неоднородная эхоструктура образования. Аденомы были неоднородными реже - 64,5% случаев (р 0,05). В 57,4% случаев неоднородность эхоструктуры злокачественных образований была обусловлена участками повышенной эхогенности, не дающих акустической тени или наличием разнокалиберных кальцификатов в 21,3%. Зоны сниженной эхогенности и кисты наблюдались в 8,2% и 9,8% случаев соответственно. Что касается коллоидных узлов, то участки повышенной эхогенности в них встречались достаточно часто - 41,6%, кальцификаты обнаружены в 22,3% случаев. Для коллоидных узлов, в отличие от рака, было характерно наличие участков кистозного перерождение в 44,1% и зон сниженной эхогенности в 45,6%. Для аденом, зоны повышенной эхогенности были характерны в 25,5% случаев, сниженной эхогенности в 30% и кисты в 29,1%, а кальцификаты выявлены в 13,6% случаев (р 0,05). Контуры гипоэхогенных узловых образований и наличие ободка «хало» у изоэхогенных узлов четко прослеживались, не прерываясь на всем протяжении у большинства аденом - 93,6%, коллоидные узлы имели четкие границы в 74,2% случаев, злокачественные опухоли в 57,4% случаев. Нечеткость контуров или ободка «хало» отмечена у 42,6% злокачественных опухолей. Нечеткие границы коллоидные узлы и аденомы имели значительно реже -25,8% и 6,4% соответственно (р 0,05). Видно, что четкость границ характерна для доброкачественных опухолей и большинства коллоидных узлов. Размытость или нечеткость границ не является характерным признаком рака, но все же с большей степенью вероятности заставляет заподозрить злокачественный процесс. В ходе исследования папиллярный рак диагностирован у 46 (75,4%) больных. Такой вариант папиллярной опухоли, как неинкапсулированныи склерозирующий рак верифицирован гистологически BJ21 (46%) случае.
При УЗИ эта опухоль всегда выявлялась в виде гипоэхогенных узловых образований с нечеткими, в 12 (26,1%), или четкими, в 9 (19,6%) случаях контурами, часто с участками повышенной эхогенности или кальцификатами в 13 (28,3%) случаях. Эхоструктура новообразований была однородной в 8 (17,4%) наблюдениях. Характерным отличительным ультразвуковым признаком неинкасулированной склерозирующей опухоли являлись неровные, фестончатые края, 11 (24%) случаев. Для неинкапсулированного папиллярного рака щитовидной железы этот признак можно считать патогномоничным, так как он никогда не выявлялся ни при доброкачественных узловых образованиях, ни при других гистологических типах злокачественной опухоли. В 25 наблюдениях папиллярный рак имел инкапсулированную форму. При УЗИ выявлялся в виде как гипоэхогенных, в 15 случаях, так и изоэхогенных, в 10 случаях узловых образований. У большинства больных - 12, в гипоэхогенных узловых образованиях и у 5 пациентов в изоэхогенных, определялись участки повышенной эхогенности или кальцификаты. Наличие четких контуров у гипоэхогенных образований отмечено в 8 (32%) случаях, а нечеткие контуры в 7 (28%). Наличие нечетких контуров по данным УЗИ,
Применение УЗИ для определения морфологической природы узловых поражений щитовидной железы
В 25 наблюдениях папиллярный рак имел инкапсулированную форму. При УЗИ выявлялся в виде как гипоэхогенных, в 15 случаях, так и изоэхогенных, в 10 случаях узловых образований. У большинства больных - 12, в гипоэхогенных узловых образованиях и у 5 пациентов в изоэхогенных, определялись участки повышенной эхогенности или кальцификаты. Наличие четких контуров у гипоэхогенных образований отмечено в 8 (32%) случаях, а нечеткие контуры в 7 (28%). Наличие нечетких контуров по данным УЗИ, при гистологическом исследовании характеризовалось признаками инвазии опухолевых клеток в капсулу узлового образования и распространение процесса на окружающую паренхиму щитовидной железы. Изоэхогенные образования имели четкий ободок «хало» в 8 случаях, в 2 случаях при гипоэхогенных образованиях он был нечетким. Проведенное гистологическое исследование в последних 2 наблюдениях выявило инвазию опухолевых клеток в капсулу узла с перифокальным распространением.
Проведена оценка ультразвуковой картины у 9 больных с гистологически верифицированным фолликулярным раком щитовидной железы. В 6 случаях данные УЗИ соответствовали изоэхогенному узлу с четким ободком «хало». В 3 случаях эхоструктура опухоли была однородной, а неоднородной в 3 других. Это было обусловлено наличием зон сниженной или повышенной эхогенности, кальцификатами и кистами. Макроскопически, изоэхогенному типу ультразвукового изображения с четким «хало» по периферии, всегда соответствовала инкапсулированная опухоль, которая при гистологическом исследовании расценена как высокодифференцированный фолликулярный рак. Злокачественная фолликулярная опухоль в 3 наблюдениях была представлена гипоэхогенными узлами. При гистологии верифицирован инкапсулированный высокодифференцированный фолликулярный рак.
Ультразвуковое и морфологическое сопоставление проведено у 4 больных медуллярным раком и 2 больных недифференцированным раком. Каких-либо специфических ультразвуковых признаков у этих типов опухолей не выялено. Медуллярный рак в 3 случаях проявлялся в виде гипоэхогенного узлового образования и в 1 случае - в виде изоэхогенного. Недифференцированная опухоль представлена гипоэхогенным узлом с множественными гиперэхогенными включениями и кальцификатами.
При помощи ЦЦК, был исследован интранодулярный и перинодулярный кровоток у 305 пациентов с коллоидным зобом, у 102 больных с аденомами щитовидной железы, у 46 больных раком щитовидной железы. Результаты представлены на диаграммах №2 - № 3.В процессе исследования было отмечены следующие особенности кровоток различных морфологических форм поражения щитовидной железы. Так у 63,1% злокачественных опухолей кровоток в узле отсутствовал. Он был слабый в 8,7%, умеренной или выраженной интенсивности 13% и 15,2% случаев, соответственно. Что касается карцином, то регистрировался кровоток слабой интенсивности вокруг них в 39,1%, умеренной интенсивности в 37%, выраженный кровоток выявлен в 23,9% случаев (р 0,05). Отмечена особенность: для злокачественных опухолей характерно отсутствие интранодулярного и слабый или умеренный перинодулярный кровоток. В случае с коллоидными узлами, характерно отсутствие интранодулярного кровотока почти в 49,5%, он был слабой интенсивности в 23,9% почти в 3 раза чаще, чем в злокачественных опухолях (8,7%). Умеренной 14,1% и выраженной 12,5% интенсивности кровоток в коллоидных узлах наблюдался редко, как и в злокачественных новообразованиях - 13% и 15,2% случаев, соответственно (р 0,05). Перинодулярный кровоток по своей интенсивности у коллоидных узлов и злокачественных опухолей не отличался существенно. Для аденом была характерна высокая степень васкуляризации, а так же наличие выраженного и умеренного интранодулярного кровотока, который выявлен в 37,3% и 29,4% случаев, а выраженный и умеренный перинодулярный кровоток - в 63,7% и 29,4% случаев, соответственно (р 0,05).
Эффективность ЧСТЭ при лечениикист щитовидной железы
При УЗИ у 67 (60%) пациентов были диагностированы кисты щитовидной железы, что было подтверждено при дальнейшем цитологическом исследовании. Минимальный объем кист составил 0,2 см , максимальный 9,1 см3, средний объем 1,9 + 1,8 см3. Проведена оценка эффективности склеротерапии в заранее определенных подгруппах в зависимости от объема кист. В подгруппе IА состояло 42 пациента с объемом узловых образований от 0,2 до 2,1 см3, средний объем 1,3 ± 0,6 см3. В ходе последующего наблюдения за этими больными было отмечено, что первые значимые изменения в плане регрессии кист отмечаются в сроки близкие к 1 месяцу от момента начала лечения. По данным контрольного УЗИ, которое проводилось в указанный срок после склерозирования отмечено уменьшение размеров кист в 1,3 раза, средний объем кист составил 1,01 + 0,5 см3 (р 0,05). У всех без исключения пациентов отмечена положительная динамика. А у 5 (11,9%) больных с объемом кист 0,2 см3 0,8, 0,9, 1,1 и 1,4 см3 на месте кистозной полости по данным УЗИ сохранялся лишь небольшой гипоэхогенный очаг без четких контуров, что позволило говорить о полной регрессии кисты. В данном случае уменьшение объема узловых образований произошло, скорее всего, по нескольким причинам: во-первых, аспирации жидкостного компонента кисты до склерозирования, во-вторых, за счет прекращения образования кистозного секрета под действием склерозанта и за счет формирования зон склероза и соединительной ткани на месте кистозной полости.
Повторное проведение ЧСТЭ не потребовалось, так же как и не потребовалось проводить дополнительные пункции для аспирации жидкостного компонента. Следующее контрольное обследование пациентов рассматриваемой подгруппы осуществляли через 3 месяца после лечения. Так же было отмечено уменьшение объема узловых образований, средний объем кист при этом составил 0,80 + 0,44 см3, то есть уменьшение в 1,6 раза (р 0,05) . Полное исчезновение УЗ-признаков кист отмечено у 3 (7,1%) пациентов. Повторного накопления кистозной жидкости или увеличения объема узлового образования отмечено не было. В сроки до 3 месяцем положительный эффект лечения отмечен у 7 (19%) пациентов. Через 6 месяцев после склерозирования произошло уменьшение среднего объема кист до 0,50 ± 0,21 см3 (р 0,05), регрессия объема узлового образования как минимум в 2,6 раза по сравнению с исходным объемом. К 9 месяцам объем кист составил 0,4 + 0,1 см3, в 3,3 раза (р 0,05). Контрольное исследование, проведенное через 1 год от начала лечения показало уменьшение среднего объема кист до 0,3 + 0,06 см3, регрессия в 4,3 раза (р 0,05), то есть средний максимальный диаметр кист составил 0,9 см. К этому же сроку отмечено полное исчезновение УЗ-признаков кисты у 31 (66,7%) пациентов. Рецидивов отмечено не было. Таким образом, через один год после ЧСТЭ достоверное исчезновение кист в данной подгруппе отмечено у 39 (93 %) пациентов. Процесс регрессии узловых образований после 1 года от момента склерозирования продолжается намного менее интенсивно. Не удалось проследить судьбу 7 пациентов после 1 года. Так через 1,5 года в данной подгруппе пациентов исчезновения кист отмечено не было, средний объем уменьшился до 0,19 + 0,10 см3 (р 0,05). И в дальнейшем, через 4 года, удалось проследить судьбу только 34 пациентов.
При наблюдении за ними, динамики отмечено не было. Заканчивая рассмотрение результатов применения склеротерапии в данной подгруппе можно сделать вывод, что у пациентов с объемом кист от 0,2 до 2,1 см3 эффективность лечения составила 93 %. У оставшихся 3 (7 %) пациентов добиться полного исчезновения кисты не удалось. Хотя у них отмечено достоверное уменьшение изначального объема более, чем на 50% от исходного. Рецидива заболевания отмечено не было. Следующая подгруппа -1В - это 16 пациентов с объемом кист от 2,2 до 5,4 см3, средний объем составил 3,1 + 0,9 см3. Через 1 месяц после ЧСТЭ не было отмечено выраженной динамики у больных в данной подгруппе. В среднем объем узловых образований составил 2,8 ± 0,8 см3, (р 0,05). К этому времени только у 2 (12,5%) пациентов с объемом кист 2,4 и 2,7 см3 при контрольном УЗИ не диагностированы признаки узловых образований. В сроки через 3 месяца от начала лечения средний объем кист у 11 пациентов составил 2,5 + 0,6 см3, уменьшение в 1,2 раза от исходного, (р 0,05). У 3 (18,8%) пациентов при УЗИ кисты четко не определялись, у 4 (25%) больных с кистами объемом 2,3 см3, 2,9, 3,4 4,6 см3 на их месте определялась остаточная полость не более 0,3 - 0,4 см . При выполнении УЗИ через 6 месяцев средний объем кист составил 1,6 + 0,5 см3, регрессия в 1,9 раза от исходного, (р 0,05). У 5 (31,2%) отмечено полное исчезновение признаков заболевания. Таким образом, к 6 месяцам от начала лечения у 7 (43,8%) пациентов отмечено исчезновение УЗ-признаков кисты. Через 9 месяцев средний объем рассматриваемых узловых образований составил 1,3 + 0,5 см3, уменьшение в 2,4 раза от первоначального объема (р 0,05). К 1 году средний объем кист составил 1,1 + 0,3 см3, в 2,8 раза от исходного (р 0,05). Полное исчезновение кист отмечено еще у 4 (25%) пациентов. В указанные сроки произошло полное исчезновение кисты у 11 (69%) пациентов.
При осмотре пациентов через 2 года, средний объем кист составил 0,9 +0,1 см3, уменьшение в 3,4 раза от исходного. Рецидивов заболевания не было. Исчезновение УЗ-признаков кисты было отмечено у 2 (12,5%). Процесс регрессии на это практически прекращался, в сроки от 2 до 4 лет положительной динамики не отмечено. В заключение можно сказать, что в данной подгруппе пациентов положительного эффекта ЧСТЭ удалось достичь у 13 (81,3%) пациентов. У 3 (18,7%) больных полной регрессии кисты не произошло, на ее месте при УЗИ определялись гипоэхогенные образования без четких контуров. Признаков рецидива отмечено не было. Подгруппа I С, с объемом кист от 5,5 до 9,1 см , средний объем составил 6,3 + 1,4 см3, состояла из 9 пациентов.. Через 1 месяц средний объем кист составил 5,4 + 1,1 см3, уменьшение в 1,2 раза от исходного, (р 0,05). Через 3 месяца у одного пациента с объемом кисты 5,6 см3 на ее месте определялась остаточная полость 0,9 см3. У других 8 пациентов выраженной динамики отмечено не было. Средний объем кист составил 3,9 + 1,1 см3, регрессия в 1,4 раза, (р 0,01). Наблюдая больных через 6 месяцев после лечения, достоверное исчезновение кисты отмечено у 1 (11,1%) пациента. Средний объем к этому времени составил 3,4 +1,2 см3, регрессия в 1,9 раза.
Эффективность ЧСТЭ при лечении тиреотоксических аденом щитовидной железы
Следующая рассматриваемая группа - это 6 человек с диагнозом тиреотоксичекая аденома щитовидной железы. Минимальный объем данного образования составил 0,8 см3 максимальный 2,6 см3, средний объем 1,4 ±0,4 см3. Контроль эффективности проведенной склеротерапии осуществлялся в те же сроки, что и больным с рассмотренными ранее узловыми поражениями щитовидной железы. Но так как у этих пациентов уже имелись изначальные гормональные нарушения, после склерозирования наблюдались следующие изменения со стороны гормонального статуса. В первые сутки после ЧСТЭ отмечался незначительный подъем уровня свободного Т4, в среднем до 28 + 6,4 нМ/л, ТТГ составил 1,2 + 0,3 мМЕ/л. При обследовании проведенном через 1 месяц после лечения отмечено уменьшение объема образований, средний объем составил 1,03 + 0,4 см3, уменьшение в 1,2 раза ( р 0,05). При повторном изучения гормонального фона у всех пациентов в эти же сроки отмечено снижение уровня Т4 до верхних границ нормы, 23,8 мМЕ/л. Полная нормализация гормонального фона произошла через 1,5-2 месяца. При обследовании через 3, 6, и 9 месяцев и 1 год было установлено, что узловые образования уменьшились в объеме до 0,8 + 0,5 см3 (р 0,05), 0,6 + 0,4 см3 (р 0,05), 0,5 ± 0,4 см3 (р 0,05) и 0,4 ± 0,2 см3 (р 0,05) соответственно.
По данным сцинтиграфии, проведенной через 3-4 месяца от момента начала лечения, отмечено исчезновение повышенного захвата радиоизотопа I - 131 и исчезновение «горячих» зон. При обследовании 5 больных в более поздние сроки от 2 до 4 лет признаков рецидива заболевания нет, гормональный фон в пределах нормы. Средний объем узловых образований к этому времени не изменился и составил 0,4 + 0,2 см, уменьшение в 3 раза от исходного объема, (р 0,01). Очевидно, что на фоне проведенного лечения можно говорить о положительном эффекте ЧСТЭ у 5 (83,3%) пациентов. В заключении можно сделать вывод, что в данной группе больных эффективность лечения составила 83,3%. Благодаря применению склеротерапии удалось добиться не только уменьшения первоначального объема тиреотоксических аденом, но и стойкой ремиссии тиреотоксикоза. у большинства пациентов. Динамика регрессии объема тиреотоксических аденом представлена на графике №3. Подводя общий итог оценке эффективности ЧСТЭ у 112 пациентов с различными морфологическими формами доброкачественных узловых поражений щитовидной железы можно отметить, что наилучший результат отмечен у больных с тиреотоксическими аденомами - эффективность 83,3 %, с кистами эффективность - 80,3%, у пациентов с узловым коллоидным зобом - 62,1%. Эффективность ЧСТЭ у пациентов с кистами, ТА и УКЗ представлена на диаграмме № 4. Как и хирургический метод лечения чрескожная склеротерапия этанолом сопряжена с возможностью развития побочных эффектов или осложнений в ходе лечения. Но в отличие от оперативного вмешательства, осложнения при ЧСТЭ не имеют столь серьезных последствий для здоровья пациентов. Процедура склеротерапии при относительной простоте выполнения не является абсолютно безразличной для общего состояния больного. Но не все последствия лечения стоит относить именно к осложнениям.
Так при проведении лечения в ранние сроки (до суток) возможны развития подобных явлений, развитие которых трудно прогнозировать. Так у 74 (66%) пациентов в момент введения склерозанта или спустя несколько минут спустя, возникают болезненные ощущения, чувство жжения или давления в месте инъекции. Боль иногда иррадиировала в область нижней челюсти либо несколько выше, в область уха. Продолжительность болевых ощущений от нескольких минут до 2 дней, что наблюдалось в 1 (0,9%) случае и это потребовало применения ненаркотических анальгетиков. Так же в одном случае (0,9%) отмечено развитие транзиторного пареза возвратного гортанного нерва (ВГН), который развился через несколько минут после проведения манипуляции. Явления дисфонии были преходящими, и голос восстановился в течение первых суток. Развитие данного осложнения, скорее всего, было связано со сдавлением нерва, увеличившимся в объеме узловым
