Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Современный подход к проблеме диагностики и лечения больных медуллярным раком ЩЖ (Обзор литературы) 12
1.1 Эпидемиология, эмбриогенез и морфология медуллярного ракаЩЖ 12
1.2 Клинические проявления медуллярного ракаЩЖ 14
1.3 Диагностика медуллярного рака ЩЖ 16
1.4 Генетические аспекты медуллярного рака ЩЖ 22
1.5 Лечение больных медуллярным раком ЩЖ 25
1.6 Тактика в отношении лимфогенных и гематогенных метастазов медуллярного рака ЩЖ 28
1.7 Ведение больных после хирургического лечения 31
Глава 2 Материалы и методы исследования, результаты собственных исследований 36
2.1 Объект исследования 36
2.2 Методы исследования 42
Глава 3 Результаты хирургического лечения больных спорадическим медуллярным раком щж без метастазов в регионарные лимфатические узлы 47
3.1 Характеристика больных 47
3.2 Клинико-морфологическая характеристика медуллярного ракаЩЖ 51
3.3 Хирургическое лечение больных и его результаты 55
3.4 Отдаленные результаты хирургического лечения больных медуллярным раком ЩЖ 57
з Глава 4 Результаты хирургического лечения больных спорадическим медуллярным раком щж с метастазами в регионарные лимфатические узлы ..59
4.1 Характеристика больных * 59
4.2 Клинико-морфологическая характеристика медуллярного ракаЩЖ 63
4.3 Хирургическое лечение больных и его результаты 66
4.4 Отдаленные результаты хирургического лечения больных медуллярным раком ЩЖ 70
Глава 5 Особенности клинических проявлений и отдаленные результаты лечения больных «запущенным» (т4) медуллярным раком ЩЖ 75
5.1 Характеристика больных 75
5.2 Клинико-морфологическая характеристика медуллярного рака ЩЖ с экстратиреоидным распространением карциномы 80
5.3 Хирургическое лечение больных медуллярным раком ЩЖ (Т4) и его непосредственные результаты 82
5.4 Результаты хирургического лечения больных «запущенным» медуллярным раком ЩЖ 86
Заключение 92
Выводы 98
Практические рекомендации 99
Список литературы 100
- Тактика в отношении лимфогенных и гематогенных метастазов медуллярного рака ЩЖ
- Клинико-морфологическая характеристика медуллярного ракаЩЖ
- Клинико-морфологическая характеристика медуллярного ракаЩЖ
- Клинико-морфологическая характеристика медуллярного рака ЩЖ с экстратиреоидным распространением карциномы
Введение к работе
Медуллярный рак - это злокачественная опухоль из парафолликулярных клеток (С-клеток) ЩЖ, относится к сравнительно редким формам тиреоидньтх опухолей. На его долю приходится от 3 до 10% всех злокачественных новообразований ЩЖ (Бржезовский В.Ж., Шенталь В.В., Любаев В.Л. с соавт., 2001), поэтому большинство клиник не имеют достаточного опыта в лечении данного заболевания.
Проблема раннего выявления медуллярного рака ЩЖ остается нерешенной, несмотря на широкий арсенал диагностических методов. Так, у пациентов раком ЩЖ, характер опухоли распознается до операции лишь в 30-70% наблюдений (Малиновский Н.Н., Решетников Е.А., 1990; Веснин А.Г., Семенов И.И., 1996).
Опухоль растет медленно, не вызывая болевых ощущений (Привалов В.А., Яйцев СВ., Федченко Л.Г. с соавт., 1995; Giuffrida D., Gharib Н., 1995). Одним из характерных симптомов С-клеточного рака является диарея, хотя встречается она только в 16-30% случаев (Кондратьева Т.Г., Волков Ю.М., 1989). Специфическим маркером для первичной диагностики медуллярного рака ЩЖ является содержание кальцитонина в сыворотке крови, уровень которого имеет прямую зависимость от распространенности опухолевого процесса (Baylin S.B., Wells S.A., 1981; Gavrailov М., Petkov R., Mladenov В. et al., 1995). Наиболее информативным, но мало доступным методом диагностики медуллярного рака ЩЖ считается молекулярно-генетическое исследование с выявлением специфических мутаций гена RET в лимфоцитах периферической крови пациентов и их ближайших родственников. Учитывая невыраженность клинических признаков, больные обращаются за медицинской помощью на поздних стадиях заболевания (Привалов В.А., Яйцев СВ., Федченко Л.Г. с соавт., 1995).
Медуллярный рак ЩЖ чаще имеет спорадический характер. Однако в
6 15-20% заболевание генетически детерминировано доминантным типом наследования (Shah J.P., 2001).
Наиболее благоприятно протекает медуллярный рак ЩЖ в составе синдрома МЭН 2-А (синдром Сипла). Наихудший прогноз у больных с синдромом МЭН 2-Б, промежуточное положение занимает спорадический медуллярный рак (Norton J.A., Froome L.C., Farrell R.E., et al., 1979; Carney J.A., 1998).
Основным методом лечения медуллярного рака ЩЖ является хирургический. Однако в настоящее время нерешенным остается вопрос выбора объема хирургического вмешательства. Причем, мнения многих авторов расходятся в отношении объема операции как на ЩЖ, так и на регионарном лимфатическом аппарате.
Ряд авторов считает, что единственным эффективным объемом операции на ЩЖ при всех формах медуллярного рака и размерах опухоли является тиреоидэктомия (Ross D.S., 1990, Rossi R.L., Cady В., Meissner W.A., et al., 1980). В то же время, в литературе указывают на возможность выполнения органосберегательных операций на ЩЖ - даже резекцию доли, содержащей опухоль. Такой объем объясняется локализацией парафолликулярных клеток, преимущественно в верхних отделах (верхушках долей) ЩЖ (Roediger W.E., 1976). В последнее время также стали появляться сообщения о возможности применения функционально-щадящих операций при С-клеточных микрокарциномах ЩЖ. При таких новообразованиях рекомендуется удалять обе доли, сохраняя перешеек, в котором кальцитонин-продуцирующие клетки не встречаются (Pedall J., Schabram J., Kriener S., et al.,2004).
По данным ряда авторов, рекомендуется выявлять бессимптомных носителей RET-мутаций среди ближайших родственников пациентов с синдромами МЭН-2, проверять их на наличие медуллярного рака ЩЖ, феохромоцитомы и гиперплазии околощитовидных желез. И даже при
отсутствии признаков медуллярного рака ЩЖ, предлагать профилактическое удаление ЩЖ всем верифицированным носителям мутантного гена на фоне высокой секреции кальцитонина (Kraeger J. Maitra A., Albores-Saavedra J., 2000).
Существует мнение о необходимости обязательной двухсторонней профилактической лимфаденэктомии при выявлении до операции лимфаденопатии (Marzano L.A., Porcelli A., Biondi В. et al., 1995; Gimm О., Ukkat J., Dralle H., 1998). Однако, по мнению Пачеса A.M. и Проппа P.M. (1995), выполнение профилактических диссекций неоправданно, так как лимфатические узлы носят барьерную функцию по отношению к опухолевым клеткам.
Некоторые авторы предлагают определять тактику в отношении лимфатических узлов боковой поверхности шеи, основываясь на этиопатогенетической форме медуллярного рака. Наибольшая частота лимфогенной диссеминации выявляется при спорадических формах медуллярного рака (44,0 - 67,7%), реже регионарное метастазирование встречается при наследственных вариантах - 37 - 50% случаев (Ильин А.А., Румянцев П.О., Исаев П.А. с соавт., 2001).
Нерешенным остается вопрос о необходимости центральной шейной лимфаденэктомии (6 группа шейных лимфоузлов). Лимфатические узлы, непосредственно примыкающие к ЩЖ (пре- и паратрахеальная зона) -содержат метастазы медуллярного рака в 85% случаев, клетчатка верхнего средостения - до 36% (Gimm О., Ukkat J., Dralle Н., 1998).
Не менее актуальными являются проблемы лечения больных с гематогенными метастазами медуллярного рака, частота которых достигает 12,0 - 28,6 % (Ильин А.А., Румянцев П.О., Исаев П.А. с соавт., 2001). Чаще других органов поражаются печень, кости и легкие. Во всех случаях, наличие гематогенных метастазов является неблагоприятным прогностическим фактором.
8 Таким образом, существующие до настоящего времени разногласия в отношении диагностики и лечения больных медуллярным раком ЩЖ иллюстрируют актуальность данного исследования.
Цель работы - определить рациональный объем хирургического вмешательства при спорадическом медуллярном раке ЩЖ, исходя из непосредственных и отдаленных результатов лечения больных.
Задачи исследования
Определить эффективность пункционной биопсии и определения кальцитонина для ранней диагностики спорадического медуллярного рака ЩЖ.
Определить факторы, влияющие на частоту метастазирования спорадического медуллярного рака путём изучения данных морфологических исследований и катамнеза заболевания.
Оценить отдаленные результаты хирургического лечения больных медуллярным раком ЩЖ в зависимости от наличия регионарных метастазов в момент хирургического вмешательства.
Определить оптимальный объем операции на ЩЖ и регионарном лимфатическом аппарате при различной степени распространения С-клеточной карциномы ЩЖ.
Научная новизна исследования
Доказана обоснованность органосохраняющих операций у больных спорадическим интратиреоидным медуллярным раком ЩЖ при размерах карциномы до 2см.
Установлена прямая зависимость регионарного метастазирования от размеров и количества фокусов медуллярного рака в ткани ЩЖ.
Определена значимость различных факторов прогноза для больных спорадическим медуллярным раком (возраст >45 лет, экстратиреоидное распространение опухоли, регионарное и отдаленное метастазирование). Показано, что наличие регионарных метастазов в момент первого хирургического вмешательства значительно ухудшало 5 - и 10 летнюю выживаемость пациентов.
Доказана необходимость дополнять резекцию тиреоидной ткани центральной шейной лимфаденэктомией у всех больных медуллярным раком ЩЖ, так как она улучшает диагностику регионарных метастазов и снижает вероятность применения технически трудного и опасного повторного хирургического вмешательства в ложе ЩЖ.
Практическая значимость работы
Показана эффективность определения кальцитонина сыворотки крови и выполнения тонкоигольной аспирационной пункционной биопсии в диагностике спорадического медуллярного рака ЩЖ на ранних стадиях.
Выявлены особенности клинического течения медуллярного рака ЩЖ на различных стадиях заболевания, заключающиеся в относительно благоприятном исходе лечения больных медуллярным раком ЩЖ при размерах карциномы до 2см., отсутствии регионарных метастазов и рациональном хирургическом лечении
На основании изучения отдаленных результатов установлено, что оптимальным объёмом хирургического лечения больных спорадическим медуллярным раком ЩЖ при ТШОМО является гемитиреоидэктомия и центральная лимфаденэктомия. Если опухоль достигла больших размеров, распространилась на регионарные лимфатические узлы (T2-T3N1MX) методом выбора является тиреоидэктомия, центральная и боковая шейная лимфаденэктомия.
10 Положения, выносимые на защиту
Специальные методы исследования больных медуллярным раком БДЖ, а таюке их ближайших родственников, позволяют исключить семейный характер заболевания, бессимптомных носителей мутантного гена RET и определять рациональный объем операции на ЩЖ и регионарных лимфатических узлах.
Органосберегающие операции при спорадическом медуллярном раке ЩЖ приемлемы при интратиреоидной локализации первичной опухоли, размерами до 2см и отсутствие регионарных метастазов. Такой объем операций обеспечивает хорошие функциональные и онкологические результаты, сравнимые с таковыми у больных высокодифференцированными (папиллярными и фолликулярными) карциномами ЩЖ.
Высокая частота мультицентрических форм и склонность медуллярного рака ЩЖ к регионарному метастазированию определяют необходимость улучшения ранней диагностики путём регулярного применения пункционной биопсии, контроля кальцитонина и более агрессивного хирургического лечения пациентов в виде тиреоидэктомии и центральной и боковой шейной лимфаденэктомии.
Реализация и апробация работы Результаты исследования применяются в лечебной практике Санкт-Петербургского центра хирургии органов эндокринной системы на базах Мариинской больницы и ЦМСЧ № 122. Полученные данные используются в преподавательской деятельности кафедры госпитальной хирургии и последипломного цикла эндокринной хирургии и онкологии Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии.
Материалы диссертации доложены на:
-II Мировом Конгрессе Международной Федерации Онкологов, специалистов по лечению опухолей головы и шеи (ноябрь/декабрь 2002г., Рио-де-Жанейро, Бразилия);
-11(13) Российском симпозиуме с международным участием по хирургической эндокринологии «Современные аспекты хирургической эндокринологии» (июль, 2003 г., Санкт-Петербург);
-Хирургическом обществе Н.И. Пирогова (апрель, 2004 г., Санкт-Петербург).
По теме диссертации опубликовано 10 научных работ.
Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 126 страницах машинописи, состоит из введения, обзора научной литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация содержит 32 рисунка и 5 таблиц. Библиографический список включает 246 источников, из них 63 - отечественных и 183 - зарубежных.
Тактика в отношении лимфогенных и гематогенных метастазов медуллярного рака ЩЖ
Тактика в отношении лимфогенных и гематогенных метастазов медуллярного рака ЩЖ При наличии регионарных метастазов также наиболее эффективным методом лечения является хирургическое вмешательство. Выполняются различные варианты фасциально-футлярной шейной лимфаденэктомии с иссечением клетчатки шеи, содержащей метастазы, операция Крайля в один или два этапа. Разделение лимфаденэктомии и операции на ЩЖ на два этапа с интервалом в 1 - 3 месяца, рационально использовать у пожилых пациентов при отягощенной сопутствующей патологии. Выполнение двухэтапного вмешательства позволило снизить летальность, уменьшить продолжительность и травматичность операции без ухудшения отдалённых результатов лечения (Романчишен А.Ф., 1992; Giammanco М., Cimino G., 2001). Ряд авторов считают, что, хотя регионарные метастазы не влияют на смертность, сохраняется опасность продолженного роста опухоли в оставленных лимфоузлах после экономных лимфаденэктомии. Поэтому следует выполнять превентивные радикальные шейные диссекции. Также, существует мнение о необходимости обязательной двухсторонней профилактической лимфаденэктомии при выявлении до операции лимфаденопатии (Marzano L.A., Porcelli A., Biondi В. et al., 1995; Gimm О., Ukkat J., Dralle H., 1998). Однако, по мнению А.И. Пачеса (1995), выполнение профилактических диссекции неоправданно, так как лимфатические узлы оказывают барьерную функцию. К тому же, при наблюдении за больным в послеоперационном периоде пальпация, ультразвуковое исследование и контроль уровня кальцитонина позволяют своевременно обнаружить специфические изменения и эффективно использовать хирургическое вмешательство по мере выявления регионарных метастазов (Пачес А.И., Пропп Р.М., 1995; Machens A., Gimm О., Ukkat J. et al., 2000).
Некоторые авторы предлагают определять тактику в отношении клетчатки боковой поверхности шеи, основываясь на этиопатогенетической форме медуллярного рака. Наибольшая частота лимфогенной диссеминации выявляется при спорадических формах медуллярного рака (44,0 - 67,7%), реже регионарное метастазирование встречается при наследственных вариантах - 37 - 50% случаев (Ильин А.А., Румянцев П.О., Исаев П.А. с соавт., 2001). J. Flemming et al. (1999) считают, что при семейных формах медуллярного рака показана профилактическая двухсторонняя диссекция и односторонняя лимфаденэктомия — при спорадическом варианте. Другие авторы считают, что профилактическая лимфодиссекция с двух сторон при наследственных формах рака необходима только при наличии дефекта протоонкогена RET, повышенном уровне кальцитонина и возрасте пациентов старше 15 лет (Dralle Н., Gimm О., Simon D. et al., 1998).
В некоторых исследованиях агрессивная тактика в отношении к регионарным лимфоузлам определяется размерами первичной опухоли и степенью местного распространения. Так, при опухолях, соответствующих ТЗ - Т4 шейные лимфатические узлы поражаются в 100 % случаев. Поэтому при новообразованиях диаметром более 4см. выполнение шейной лимфодиссекции является обязательной (Krueger J.E., Maitra A., Albores-Saavedra J., 2000).
Так же, до конца нерешенным остается вопрос о необходимости центральной шейной диссекции. Лимфатические узлы и клетчатка непосредственно примыкающие к ЩЖ - паратрахеальная зона - содержат метастазы медуллярного рака в 85% случаев, клетчатка верхнего средостения - до 36% (Gimm О., Ukkat J., Dralle Н.,1998). Большинство авторов настаивают на проведении профилактической срединной шейной диссекции, объясняя это тем, что перечисленные зоны являются первым барьером метастазирования, трудностью контроля над этой областью и высоким процентом появления метастазов в пре- и паратрахеальных лимфатических узлах (Russo F., Spina С, Arturi A. et al., 1997).
При выявлении регионарных метастазов в клетчатке средостения, которые встречаются в 16 % случаев, наряду с шейной лимфаденэктомией возникает необходимость в выполнении стернотомии в различных модификациях. По литературным данным такие вмешательства при медуллярном раке предпринимаются в 1,4 - 2,7% и оно должно выполняться независимо от размеров регионарных метастазов во всех случаях, когда их удаление из шейного доступа невозможно из-за фиксированности или значительных размеров опухоли (Бржезовский В.Ж., Шенталь В.В., Любаев В.Л. и соавт., 2001; Wahl R.A., Roher H.-D., 1988).
Несмотря на агрессивную хирургическую тактику в отношении ЩЖ и регионарных лимфатических коллекторов, для медуллярного рака характерно рецидивирующее течение. Частота рецидивов достигает 34 % и более (Chong G.C., Beahrs О.Н., Sizemore G.W. et al., 1975; Kallinowski F., Buhr H.F., Meybier H. et al., 1993). У значительного числа этих пациентов выявляется стойкое повышение уровня кальцитонина в отдаленные сроки после операции, что может указывать на продолжение заболевания. Однако, поскольку проблема точной топической диагностики метастазов и рецидивов опухоли окончательно не решена, многие больные медуллярным раком подвергаются повторным ревизиям шеи и средостения (Greenspan F., 1988; Wahl R.A., Roher H.-D., 1988).
Клинико-морфологическая характеристика медуллярного ракаЩЖ
Во всех случаях диагноз медуллярного рака ЩЖ в основной группе больных был доказан при помощи гистологического исследования микропрепаратов после хирургических вмешательств.
В ходе операции при макроскопическом исследовании медуллярный рак ЩЖ, был представлен, как правило, одиночным образованием белесовато-желтого цвета с не очень четкими контурами. Иногда поверхность карциномы имела пестрый вид с участками кровоизлияний, кальцификации, отдельными кистозными полостями и очагами склероза на фоне насыщенно-желтой ткани плотной консистенции. Поверхность опухоли
была мелкобугристой, с участками, выступающими над поверхностью разреза (Рис. 3.2.1).
Интратиреоидная карцинома
Удаленная доля больной В. с медуллярной карциномой ЩЖ (Т2 N0 МО).
Карциномы на момент госпитализации больных в абсолютном большинстве случаев имели интратиреоидную локализацию. У 27 (42,9%) пациентов первичная опухоль соответствовала символу ТІ, у 30 (47,6%) больных - Т2. Размеры карциномы в ткани ЩЖ более 4см., а так же распространение опухоли на капсулу ЩЖ (ТЗ) наблюдалось в 6 (9,5%) случаях (Рис. 3.2.2).
Одиночные опухоли ЩЖ наблюдались в 51 (80,9%) случаях, многофокусные - у 12 (19,1%) больных медуллярным раком ЩЖ. Причем, следует отметить, что при многофокусном росте карциномы в ткани ЩЖ выявлена слабая положительная связь между размерами опухоли и количеством фокусов рака в ткани ЩЖ (коэффициент корреляции +0,18). Так, при размерах карциномы до 2см. (ТІ), многофокусный медуллярный рак встретился в 1 (3,7%) из 27 наблюдений. В то же время, при опухолях более 2см. (Т2) - многофокусный рост был выявлен у 7 (23,3%) из 30 больных, и при карциномах, соответствовавших ТЗ, многофокусные опухоли наблюдались в 4 (66,7%) из 6 наблюдений (Табл.3.2.1). Среди пациентов основной группы, медуллярный рак на фоне других заболеваний ЩЖ выявлен у 20 (31,7%) больных, что ухудшало дооперационную диагностику, «маскируя» медуллярный рак ЩЖ фоновыми заболеваниями, среди которых были как эутиреоидные, так и токсические формы зоба. Причем, на фоне узлового эутиреоидного зоба, частота медуллярного рака была в 4 раза выше (19,0%), чем в сочетании с токсическим (4,8%). Медуллярный рак на фоне аутоиммунного тиреоидита наблюдался у 5 (7,9%) пациентов (Рис.3.2.3).
? Рак щитовидной железы (43 пациента) D Узловой эутиреоидный зоб (12 больных) D Аутоиммунный тиреоидит (5 больных)
Диффузный токсический зоб (3 пациента)
Основным методом лечения больных медуллярным раком ЩЖ являлся хирургический. Объем первичного вмешательства колебался от гемитиреоидэктомии — у 36 (57,1%) больных до полного удаления ткани ЩЖ в 7 (11,1%) наблюдениях. Еще у 20 (31,8%) пациентов были выполнены субтотальные резекции ЩЖ (Рис. 3.3.1).
Хирургическое вмешательство на ЩЖ в 41 (65,1%) наблюдении дополнялось пре - и паратрахеальной лимфаденэктомией (центральная шейная лимфаденэктомия), при постановке диагноза до - и во время операции. В 14 (22,2%) наблюдениях была выполнена биопсия регионарных лимфатических узлов 2-5 групп. В обоих случаях регионарных метастазов выявлено не было
Специфические признаки медуллярной карциномы, выявленные при микроскопии опухоли, в большинстве случаев, позволяли установить окончательный диагноз. При неотчетливых микроскопических данных у 19 (30,1%) пациентов было выполнено иммуногистохимическое исследование микропрепаратов. Во всех случаях, наблюдалась позитивная реакция с антителами к кальцитонину в локусах опухоли, как первичного очага, так и в регионарных метастазах.
В ближайшем послеоперационном периоде у 3 (4,8%) пациентов наблюдались специфические осложнения, к которым были отнесены повреждения возвратных гортанных нервов - в 1 (1,6%) наблюдении и временный гипопаратиреоз - 2 (3,2%) больных. Летальных исходов не было.
Клинико-морфологическая характеристика медуллярного ракаЩЖ
Пациентам данной группы были выполнены различные по объему операции на ЩЖ - от удаления одной доли до тиреоидэктомии с вмешательством на регионарном лимфатическом аппарате. В 17 (47,2%) наблюдениях выполнены тиреоидэктомии. Еще 19 (52,8%) пациентов перенесли органосберегательные операции на ЩЖ (Рис.4.3.1).
У 16 (44,4%) больных были выявлены макроскопические метастазы в шейных лимфатических узлах, по поводу которых одномоментно с операцией на ЩЖ выполнялась модифицированная радикальная шейная диссекция (фасциально-футлярная лимфаденэктомия) с соответствующей стороны. Иссекались 2-6 группы шейных лимфатических узлов в пределах фасциальных футляров. У 9 (25%) больных без макроскопических признаков наличия регионарных метастазов выполнялась биопсия шейных лимфатических узлов 2-5 групп. Метастазы рака выявлены метастазы у 6 (66,7%) из 9 этих пациентов. В 15 (41,7%) случаях вмешательство было дополнено удалением 6 группы шейных лимфатических узлов (центральная шейная лимфаденэктомия). Микрометастазы медуллярного рака были обнаружены в 14 (93,3%) наблюдениях из 15.
При выявлении микрометастазов через 2-3 месяца после первичного вмешательства всем больным были выполнены боковые шейные лимфаденэктомии на стороне метастазирования, в ходе которых были выявлены метастазы во 2-5 группах шейных лимфатических узлов. У 4 (11,1%) больных во время выполнения лимфаденэктомии, предпринималось расширение объема резекции ЩЖ до тиреоидэктомии.
В итоге, 30 (83,3%) из 36 больных были выполнены различные по объему лимфаденэктомии, среди которых - фасциально-футлярная лимфаденэктомия осуществлена с одной стороны - у 27 (75%) больных, с двух сторон - у 3 (8,3%) пациентов (Рис. 4.3.2). В 2 (5,6%) наблюдениях вмешательство было дополнено удалением метастазов 7 группы лимфатических узлов через стернотомический доступ.
Гемитиреоидэктомия (19,4%)
Субтотальная резекция ЩЖ (27,8%)
D Гемитиреоидэктомия с резекцией второй доли ЩЖ (5,6%) ПТиреоидэктомия (47,2%)
2 этапа Фасциально-футлярная лимфаденэктомия с 2-х сторон ОФасциально-футлярная лимфаденэктомия с 1 стороны
Основная часть регионарных метастазов (88,9%) выявлялась при размерах опухоли, соответствующей Т2-ТЗ (Рис. 4.3.3).
Специфические осложнения в виде повреждений возвратных гортанных нервов наблюдались у 6 (16,7%) пациентов. Из них, двухстороннее повреждение возвратных нервов имело место у 1 (2,8%) больного после тиреоидэктомии с расширенной лимфаденэктомией (фасциально-футлярная лимфаденэктомия с одной стороны и медиастинальная лимфаденэктомия стернотомическим доступом), потребовавшее в дальнейшем наложения трахеостомы. У 5 (13,9%%) больных наблюдался временный односторонний парез гортани. У 1 (2,8%) пациента отмечалось нагноение послеоперационной раны. В 2 (5,5%) случаях имело место повреждение лимфатического протока с лимфорреей в течение 1,5 и 2 недель после выполнения шейной лимфаденэктомии. Летальных исходов в раннем послеоперационном периоде не было (Рис.4.3.4).
Отдаленные результаты в этой группе пациентов были прослежены у 31 (86,1%) пациента в сроки от 5 до 26 лет после операции.
Средний период наблюдения больных после хирургического вмешательства составил 8,8 ± 2,17г.
Пятилетняя выживаемость пациентов данной группы составила 83,9% (26 больных), десятилетняя - 54,8% (17 больных), что достоверно меньше (р 0,05) выживаемости больных первой группы и обусловлено выраженностью регионарного метастазирования на момент выявления первичной опухоли (Таблица 4.4.1).
Вышли из-под наблюдения в сроки от 5 до 13 лет после операции 5 (13,9%) пациентов. Еще 13 (36,1%) больных умерли в сроки от 1 до 14 лет после операции, в среднем, через 6,9 ± 1,86г. Причем 3 (8,3%) больных погибло от причин, не связанных с медуллярным раком ЩЖ, в возрасте от 70 до 81 лет. У остальных 10 (27,8%) пациентов наблюдалось прогрессирование опухолевого роста за счет выраженного регионарного метастазирования в лимфатические узлы шеи и средостения - у 9 (25,0%) больных, а так же гематогенного метастазирования в головной мозг - у 1 (2,8%) пациента.
В различные сроки после операции на ЩЖ и лимфатических коллекторах выполнялись повторные вмешательства на регионарных коллекторах - у 14 (38,9%) больных. Появление регионарных метастазов после первичного вмешательства наблюдалось в сроки от 2 до 22 лет, в среднем, через 7,2 ± 2,48г.
Так, у 6 (16,7%) пациентов был выявлен продолженный рост опухоли в регионарных лимфатических узлах 2-5 групп на стороне опухоли. У 5 (13,9%) больных - на противоположной стороне и в 3 (8,3%) случаях метастазы были выявлены в лимфатических узлах средостения (7 гр.), что потребовало дополнительных хирургических вмешательств, в том числе и трансстернальным доступом (Рис. 4.4.1). Следует отметить, что у 4 (11,1%) пациентов наблюдалось регионарное метастазирование после органосберегательных операций на ЩЖ. В 3 (8,3%) наблюдениях метастазы располагались гомолатерально и в 1 (2,8%) наблюдении - контрлатерально. Этим больным тиреоидный остаток был удален в ходе повторного вмешательства. У 9 (25,0%) больных - регионарные метастазы были выявлены после тиреоидэктомий, причём в 5 (13,9%) наблюдениях метастазы рака располагались контрлатерально или в средостении. Во всех случаях размеры карциномы в момент первой операции имели максимальный размер (более 4см.) и сопровождались регионарными метастазами в шейные лимфатические узлы (ТЗ NlaMO).
Рецидивов опухоли на месте удаленной первичной медуллярной карциномы ЩЖ в данной группе пациентов выявлено не было.
Клинико-морфологическая характеристика медуллярного рака ЩЖ с экстратиреоидным распространением карциномы
У всех больных данной группы опухоль выходила за пределы капсулы ЩЖ и распространялась на соседние анатомические образования (гортань, трахею, пищевод, возвратный нерв, сосуды и др.).
Монофокусные опухоли ЩЖ наблюдались в 14 (35,9%) случаях, Поражение обеих долей железы имело место значительно чаще (р 0,05) и было выявлен у 25 (64,1%) больных (Рис. 5.2.1).
Диагноз медуллярного рака ЩЖ был подтвержден после микроскопического исследования удаленной опухоли на основании выявления характерных морфологических признаков. Регионарное метастазирование медуллярного рака у больных данной группы встречалось чаще (р 0,05), чем у пациентов первой и второй групп. В 36 (92,3%) случаях были обнаружены регионарные метастазы в лимфатических узлах 6 группы (Nla). В 34 (87,2%) наблюдениях выявлены регионарные метастазы в 2-5 и 7 группах шейных лимфатических узлов (Nib).
У большинства (87,2%) больных поражались сразу несколько групп шейных лимфатических узлов. У 15 (38,5%) пациентов были выявлены метастазы в лимфатических узлах средостения. Все это объясняется большими размерами опухолей, мультицентрическим характером их роста и выраженным распространением карциномы за пределы ЩЖ на соседние органы.
Гематогенное распространение опухоли выявлено у 9 (23,1%) пациентов. Причем, наиболее часто метастазы определялись в легких, печени и костях таза (Рис. 5.2.2).
Как и в предыдущих группах больных, основным методом лечения запущенных карцином являлось хирургическое вмешательство. Однако в 29 (74,4%) наблюдениях оно носило паллиативный характер. У 7 (17,9%) пациентов хирургическое лечение было дополнено телегамматерапией в дозе 4000-4500 Рад. В 2 случаях проводились курсы химиотерапии с использованием доксирубицина.
Полное удаление опухоли было выполнено только 10 (25,6%) больным. В 9 (23,1%) из них была выполнена фасциально-футлярная лимфаденэктомия (центральная и боковая шейная лимфаденэктомия), в том числе, с 1 стороны - у 4 (10,2%) и с 2-х сторон - у 5 (12,8%) больных. У 2 (5,1%) пациентов вмешательство выполнялось через трансстернальный доступ, для удаления карциномы шейно-загрудинной локализации с распространением на окружающие ткани и органы с регионарными метастазами в 7 группе лимфатических узлов. У 14 (35,9%) больных хирургическое вмешательство завершалось наложением трахеостомы после паллиативных декомпрессивных операций (Рис. 5.3.1) для улучшения дыхания.
Помимо ткани ЩЖ, клетчатки шеи и средостения, несущих метастазы, выполнялись резекции хрящей гортани, колец трахеи, иссекалась мышечная стенка пищевода, резецировался возвратный нерв, сосуды и мышцы шеи, вовлеченные в опухоль. Таким образом, комбинированные операции были выполнены у 23 (58,9%) больных.
По экстренным показаниям оперированы 7 (17,9%) пациентов, в связи с дыхательными нарушениями, угрозой асфиксии. Всем этим больным вмешательство на ЩЖ было дополнено трахеостомией через нижний лоскут раны.
Ближайшие результаты операций у пациентов с запущенными опухолями были хуже (р 0,05), чем в предыдущих группах больных. Так, в раннем послеоперационном периоде умерло 3 больных, что составило 7,7%. У двух трахеостомированных больных 54 и 83 лет причинами смерти были гнойно-септические осложнения на фоне выраженного эндобронхита. У одного пациента 76 лет отмечалось прогрессирование сердечно-сосудистой недостаточности.
Повреждений двух возвратных нервов не было. У 2 (5,1%) больных наблюдался односторонний парез возвратного нерва, в 2 (5,1%) случаях был выявлен послеоперационный гипопаратиреоз. Еще у 2 (5,1%) пациентов отмечалась лимфоррея и у 1 (2,6%) больного выявлен парез лицевого нерва. Нагноение послеоперационной раны наблюдалось у 5 (12,8%) пациентов, перенесших паллиативные вмешательства с наложением трахеостомы. Следует также отметить, что в последние 10 лет летальных исходов в раннем послеоперационном периоде при лечении больных, вошедших в эту группу, не было.
Таким образом, частота послеоперационных специфических и неспецифических осложнений составила 38,5% (Рис. 5.3.2), что объясняется степенью распространения карцином, тяжестью операций, возрастом, а также выраженной иммунодепрессией у этих пациентов.
В 3 (7,7%) случаях пациенты умерли в клинике в ближайшем послеоперационном периоде. Еще 6 (15,4%) больных умерли в течение первого года после операции в сроки от 2 до 8 месяцев после хирургического вмешательства в результате прогрессирования опухолевого роста.
Отдаленные результаты в этой группе пациентов были прослежены у 28 (71,8%) пациентов в сроки от 1 до 9 лет после операции, средний срок наблюдения составил 3,1 ± 0,84г.
![Планирование хирургического лечения рака молочной железы по трехмерным диагостическим данным [Электронный ресурс]](/i/i/4593/205590.png "Планирование хирургического лечения рака молочной железы по трехмерным диагостическим данным [Электронный ресурс] Антипин Евгений Станиславович")