Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные состояние организации работы, методических подходов восстановления здоровья и адаптации больных в неврологии (Обзор литературы) 13
1.1. Современные методы исследования больных неврологического профиля в клинической практике 13
1.2. Нейрореактивность 18
1.3. Адаптивность и стресс. Аспекты взаимовлияния 20
1.4. Возрастные аспекты процессов адаптации и восстановления неврологических больных 24
1.5. Реабилитация неврологических больных 29
1.6. Обоснование необходимости разработки критериев, позволяющих определить адекватность реабилитационных мероприятий в неврологии 36
Глава 2. Материалы и методы исследования 40
2.1. Общая характеристика больных 40
2.2. Методы исследования 52
Глава 3. Характеристика показателей, отражающих функциональные возможности основных регуляторных систем организма в норме и при патологии нервной системы...67
3.1. Характеристика показателей, отражающих неспецифические гуморальные адаптивные реакции здоровых лиц в разных возрастных группах 68
3.2. Характеристика показателей, отражающих неспецифические гуморальные адаптивные реакции неврологических больных 73
3.3. Характеристика показателей, отражающих сегментарный уровень регуляции приспособительных возможностей организма здоровых лиц разных возрастных групп 80
3.4. Характеристика показателей, отражающих сегментарный уровень регуляции приспособительных возможностей организма неврологических больных 82
3.5. Характеристика показателей, отражающих надсегментарный уровень регуляции приспособительных возможностей организма здоровых лиц разных возрастных групп 89
3.6. Характеристика показателей, отражающих надсегментарный уровень регуляции приспособительных возможностей организма неврологических больных 93
Глава 4.Оценка эффективности реабилитации больных неврологического профиля 108
4.1. Определение уровня здоровья неврологических больных 108
4.2. Оценка эффективности реабилитационных мероприятий на основании результатов мониторинга уровня здоровья неврологических больных 118
4.3. Оценка эффективности реабилитационных мероприятий на основании результатов мониторинга неврологического статуса пациентов с органическим поражением нервной
системы 122
4.4.Оценка уровня здоровья неврологических больных как системообразующий фактор реабилитации пациентов с органическим поражением нервной
системы 128
Глава 5. Тактика реабилитации неврологических больных 133
5.1.Обоснование медико-адаптивных программ для больных неврологического профиля 133
5.2. Особенности реализации медико-адаптивных программ для больных с поражением нервной системы 151
5.3. Основные механизмы саногенеза неврологических больных 159
Заключение 164
Выводы 190
Практические рекомендации 193
Литература 194
Приложение 229
- Современные методы исследования больных неврологического профиля в клинической практике
- Общая характеристика больных
- Характеристика показателей, отражающих неспецифические гуморальные адаптивные реакции здоровых лиц в разных возрастных группах
Введение к работе
В последние десятилетия повсеместно открываются и функционируют отделения и центры восстановительного направления для больных неврологического профиля. Только в Челябинской области кроме существовавшего в области с 1978 года центра реабилитации больных со спинальной травмой открыт целый ряд восстановительных центров:
- «Апи-центр» г. Челябинска для реабилитации больных рассеянным склерозом,
- вертеброневрологический реабилитационный центр и отделение
для реабилитации постинсультных больных Челябинской МТБ № 15,
- отделения для реабилитации постинсультных больных в санаториях
«Кисегач», «Увильды».
К сожалению, ни для этих, ни для других российских неврологических восстановительных центров до сих пор не разработаны объективные, научно обоснованные подходы в составлении адекватных восстановительных программ. Это приводит к тому, что так называемые индивидуальные реабилитационные программы, составленные для больных, особенно неврологических, не отражают необходимую направленность оздоровительных и восстановительных мероприятий, способствуют проведению неадекватных, порой малоэффективных, излишних процедур. Часть больных, для которых используются общепринятые, однако недостаточно научно обоснованные программы реабилитации, нуждаются лишь в адаптационных мероприятиях, абилитации, другим необходима стимуляция компенсаторных механизмов в организме, третьим, вместе с тем, требуются активные восстановительные процедуры, четвертым -преимущественно меры по предупреждению обострений хронического прогредиентного заболевания и т.д. Это, по нашему мнению, связано, прежде всего, с тем, что пока не создана система экспертной оценки реабилитационного и адаптационного потенциалов больного.
Постановлением Министерства труда и социального развития РФ от 14 декабря 1996 года №14 утверждено «Примерное положение об индивидуальной программе реабилитации инвалида». В данной программе отдельно выделены и хорошо прописаны разделы для медицинской, профессиональной и социальной реабилитации. В общей же части этого документа реабилитационный потенциал, реабилитационный прогноз и показания к проведению реабилитационных мероприятий представлены в
общих чертах. Ни в самом Постановлении, ни в Приложении к нему нет критериев оценки данных показателей. Это еще раз подчеркивает необходимость разработки мониторинга показателей, характеризующих эффективность лечебных и адаптивных мероприятий у пациентов неврологического профиля.
Таким образом, необходимо принципиально по новому подходить к системе исследования и оценке уровня функционирования организма неврологического больного. Это позволит объективно оценивать состояние здоровья пациента с заболеванием нервной системы, выявить потенциальные возможности его организма, и на основе этих показателей определять адекватную коррекционную программу для каждого конкретного больного неврологического профиля, что, несомненно, будет способствовать повышению эффективности проводимых реабилитационных мероприятий. Такой подход, по нашему мнению, является одним из путей перехода восстановительной терапии пациентов с органическим поражением нервной системы на принципы доказательной медицины.
Цель работы. На основании оценки функциональных возможностей основных регуляторных систем организма больных цереброваскулярными, вертеброневрологическими заболеваниями и детским церебральным параличом разработать принципы мониторинга уровня их здоровья, стратегию и тактику восстановительной терапии. Задачи исследования
1. Дать сравнительную характеристику показателей,
свидетельствующих о функциональном состоянии
сегментарного и надсегментарного уровня вегетативной нервной и ретикулоэндотелиальной систем организма у пациентов с органическим поражением нервной системы и у здоровых лиц.
Выделить уровни здоровья неврологического больного и предложить метод его мониторинга.
Выявить взаимосвязи между основными показателями регуляторных систем организма и определить основные механизмы восстановительных процессов неврологических больных с учетом нозологической формы заболевания и их возраста.
Сопоставить результаты динамики неврологического статуса и мониторинга уровня здоровья пациентов с органическим поражением нервной системы в процессе реабилитационных мероприятий.
Обосновать тактику повышения эффективности реабилитации неврологических больных.
Новизна результатов исследования. Впервые разработан и предложен методологический подход к оценке уровня здоровья неврологических больных по характеристике функционирования разных уровней регуляции приспособительных систем жизнедеятельности организма пациентов с заболеванием нервной системы и здоровых лиц.
Предложена и разработана концепция адекватности медико-адаптивных программ на основе показателей, характеризующих уровень адаптационного потенциала неврологического больного.
Выделены четыре уровня здоровья больных и дана их характеристика на основании показателей, свидетельствующих о степени напряженности адаптационных механизмов на уровне" сегментарного, надсегментарного вегетативного и неспецифического гуморального звена.
Представлена характеристика показателей регуляторных систем организма здоровых лиц, отражающих целесообразность учета возрастных норм при оценке уровня здоровья.
Доказано, что состояние регуляторных систем больных цереброваскулярными, вертеброгенными заболеваниями и ДЦП зависит от уровня поражения нервной системы и возраста, в котором дебютировали патологические изменения в структурах нервной ткани.
Выявлен характер взаимосвязи между степенью активации ретикуло-эндотелиалыюй системы, эрготропными, трофотропными, симпатическими и парасимпатическими влияниями вегетативной нервной системы, позволяющий оценить уровень компенсации патологического процесса и уровень здоровья неврологического больного.
Показана гетерохрония регресса неврологического дефицита и восстановления уровня здоровья, что необходимо учитывать в тактике реабилитационных мероприятий.
Обоснована тактика восстановления неврологического больного, основанная на использовании мониторинга здоровья пациента для дифференцированного подбора адекватной терапии и оптимизации сроков лечения.
Практическая значимость. Предложена унифицированная схема определения уровня здоровья неврологического больного, включающая показатели функционирования трех основных звеньев регуляции жизнедеятельности организма: сегментарного, надсегментарного отделов вегетативной нервной системы и ретикулоэндотелиальнои системы с их балльной оценкой.
Разработаны медико-адаптивные программы для пациентов с заболеванием нервной системы, учитывающие как данные неврологического статуса, так и уровень их здоровья, и подходы к их дифференцированному назначению.
Предложены дополнительные критерии оценки эффективности восстановительного лечения неврологических больных.
Обоснована технология восстановительного лечения пациентов с цереброваскулярными заболеваниями, неврологическими осложнениями остеохондроза позвоночника и детским церебральными параличом с использованием мониторинга уровня их здоровья.
Предложен «Способ определения адаптационного потенциала у больных» (приоритетная справка на изобретение № 2004126718 от 07.09.2004). Разработан и внедрен «Способ определения уровня неврологического здоровья» (приоритетная справка на изобретение № 2004126717 от 07.09.2004).
Анализ результатов исследования позволил разработать и внедрить в деятельность ряда неврологических реабилитационных отделений Челябинской области «Способ выбора медико-адаптивных программ для неврологических больных» (приоритетная справка на изобретение № 2004126719 от 07.09.2004).
Внедрение результатов работы. Изданы методические рекомендации, лекция для врачей-неврологов и студентов медицинских ВУЗов «Адаптивная неврология», монография «Концептуальные аспекты адаптивной неврологии».
Результаты исследования внедрены в работу реабилитационного неврологического отделения санатория Кисегач, реабилитационного специализированного отделения санатория Увильды, специализированной школы-интерната для детей с ДЦП.
Материалы исследований используются в педагогическом процессе на кафедре неврологии, мануальной и рефлексотерапии Уральской государственной медицинской академии последипломного образования, аспирантуре по специальности 14.00.51 «Восстановительная медицина» и на кафедре спортивной медицины и физической реабилитации Уральской государственной академии физической культуры.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на Первой Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии оздоровления человека», Челябинск, 2002; Международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы здорового образа жизни», Минск, 2003; Первом международном научном конгрессе «Спорт и здоровье», Санкт-Петербург, 2003; Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы современной неврологии, психиатрии и нейрохирургии», Санкт-Петербург, 2003; на заседании Челябинского областного научно-практического общества врачей-неврологов (2003); на пятой и шестой областных научно-практических конференциях «Профилактика, реабилитация и адаптация в медицине и спорте», Челябинск, 2003, 2004 г.г.; межкафедральном заседании Института здоровья Уральской государственной академии физической культуры (06.02.2004).
Положения, выносимые на защиту:
Методологический подход, основанный на оценке трех звеньев регуляции жизнедеятельности организма (сегментарного, надсегментарного отделов вегетативной нервной системы и ретикулоэндотелиальной системы), позволяет выделить четыре уровня здоровья неврологического больного: устойчивый, неустойчивый, слабый и неудовлетворительный.
Характер выделенных уровней здоровья, показывающий различную степень активации эрготропных и симпатических влияний и различную степень их реактивности, уровень функционирования ретикулоэндотелиальной системы и характер взаимодействия между ними, свидетельствует о различном состоянии адаптационных механизмов: оптимального состояния, напряженности, астенизации и дезадаптации.
3. Гетерохрония восстановления показателей, характеризующих результаты клинического и неврологического исследования, и данных, отражающих уровень функционирования основных регуляторных процессов жизнедеятельности организма пациентов с органическим поражением нервной системы, определяет необходимость разработки и внедрения новой технологии в проведении восстановительного лечения, основанной на мониторинге уровня здоровья данной категории больных.
Личный вклад автора. Все исследования проведены самостоятельно либо в соавторстве по разработанным автором программам и под его непосредственным руководством. Автором проведен анализ данных литературы, поставлена проблема, определены цель и задачи работы, выполнены анализ и обобщение материалов, сделаны выводы. Самостоятельно автором выполнено 80% исследований.
Диссертация выполнена по основному плану НИР академии (номер государственной регистрации 01200301352).
Выполненная работа не ущемляет права и не подвергает опасности благополучие субъектов исследования в соответствии с требованиями биомедицинской этики.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 35 научных работ, в том числе одна монография, 7 публикаций в рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК РФ, лекция для врачей и студентов медВУЗов, методические пособия.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа изложена на 235 страницах (текстовая часть 193 страницы), иллюстрирована 31 таблицей и 11 рисунками. Указатель литературы содержит 341 источник, из них 282 отечественных и 59 работ зарубежных авторов.
Современные методы исследования больных неврологического профиля в клинической практике
Одним из ключевых положений любого управляемого лечебного, восстановительного, реабилитационного процесса является выбор адекватных критериев эффективности проводимых мероприятий. Развитие неврологической науки позволило на сегодняшний день выбирать методики исследования, позволяющие отслеживать изменения в структуре и функции нервной системы на различных ее уровнях. Согласно Международной классификации нарушений, снижения и утраты трудоспособности, принятой ВОЗ в Женеве в 1980 году, выделяют следующие уровни медико-биологических и психосоциальных последствий болезни или травмы: повреждение, нарушение жизнедеятельности и социальные ограничения. Так как клиническая неврология изучает преимущественно вопросы диагностики и лечения повреждений нервной ткани, то для оценки характера и уровня патологического процесса используются методы, позволяющие выявить как структурные, так и функциональные нарушения в нервной ткани. Измерение повреждения осуществляется либо в единицах, используемых в естественных науках, либо в степени нарушения функции.
Одним из важнейших методов исследования структурных и функциональных нарушений нервной системы неврологического больного является его клиническое исследование.
Комплексность клинического исследования неврологических больных подразумевает правильно собранный анамнез заболевания и жизни, общесоматическое и неврологическое исследование [148]. Достаточно подробно особенности клинического исследования больных неврологического профиля отражены в соответствующих руководствах [20, 58, 173, 174, 224, 225, 239, 241]. Для повышения информативности и удобства работы разработаны схемы и шкалы, которые с включают показатели неврологического статуса (шкала Mathews, Европейская шкала, Скандинавская шкала, Канадская шкала, шкала инсульта Национального института здоровья, шкала Barthel, шкала. Е.И.Гусева и В.И.Скворцовой, шкала Л.А.Шевченко), результаты ортопедического исследования, данные, характеризующие качество жизни пациентов [270], данные психологического и нейропсихологического методов. Все это позволяет оптимизировать процесс контроля адекватности, эффективности восстановления неврологических больных. Такой подход не только упрощает процесс исследования неврологического статуса больных, но и позволяет создавать соответствующие диагностические компьютерные программы. Однако клиническое исследование, являясь основным при постановке диагноза заболевания нервной системы и оценке результатов восстановительных программ в острый период заболевания, не всегда позволяет определить адекватность и необходимость реабилитационных мероприятий на дальнейших этапах его проведения. Кроме того, каждая шкала предназначена для определенной нозологии неврологических больных, а в ряде случаев и для определенной стадии патологического процесса. Электрофизиологические методы исследования неврологического больного Среди нейрофизиологических методов исследования электроэнцефалография (ЭЭГ) прочно вошла в арсенал функциональных методов и широко используется в диагностике заболеваний центральной нервной системы [152, 154]. При различных патологических состояниях компоненты изменяются по частоте, амплитуде, форме и т.д. Таким образом, ЭЭГ помогает уточнить локализацию и величину патологического очага при органических заболеваниях головного мозга, тяжесть общих изменений функционального состояния мозга, а также динамику локальных и общих изменений электрической активность головного мозга. Но наиболее информативными оказываются данные ЭЭГ при различных формах эпилепсии, опухолях (внутримозговые и внемозговые), сосудистых поражениях мозга (особенно при острых расстройствах мозгового кровообращения), при открытой и закрытой черепно-мозговой травме и воспалительных процессах [173, 302]
У больных с цереброваскулярными заболеваниями ЭЭГ отражает функциональное состояние головного мозга, определяет вовлеченность в патологический процесс срединных структур головного мозга (на диэнцефальном, диэнцефально-мезенфальном и мезенцефально-бульбарном уровнях) и обнаруживает часто наличие очаговых изменений, не всегда, правда, совпадающих с очаговой неврологической симптоматикой [147, 169]. В настоящее время в остром периоде инсульта используют мониторирование ЭЭГ со спектральным анализом и топоселективным картированием, исследование коротколатентных вызванных потенциалов мозга (акустических и соматосенсорных), чрезкожную кортикальную электрическую стимуляцию, электромиографию, моделирование тонусной позы больного [46]. Сочетанное применение данных методов позволяет объективно оценить состояние различных функциональных систем мозга: двигательных - участвующих в реализации движения и в регуляции мышечного тонуса, специализированных восходящих сенсорных систем, черепных нервов, двигательных и чувствительных образований сегментарно-периферического уровня, неспецифических систем мозга [173, 241].
Общая характеристика больных
Работа основана на мониторинге неврологических, вегетативных и гемодинамических нарушений больных неврологического профиля: перенесших острое нарушение мозгового кровообращения в восстановительный период (ОНМКВП), больных с дисциркуляторной энцефалопатией (ДЭП) смешанного генеза 1-2 степени, детским церебральным параличом (ДЦП), с неврологическим осложнением остеохондроза поясничного отдела позвоночника (НООП) в виде синдрома люмбалгии и люмбоишиалгии. Обследование проводилось в условиях Института здоровья на базе ГОУ ВПО Уральской государственной академии физической культуры.
Комплексному исследованию было подвергнуто 546 больных неврологического профиля, из которых было
118 пациентов дисциркуляторной энцефалопатией (ДЭП) атеросклеротического, гипертонического и смешанного генеза, 77 человек с 1 стадией патологического процесса , 41 человек - со 2 стадией (средний возраст 57,2±3,4 лет);
117 пациентов после перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения ишемического генеза в стадию восстановления, из них с ОНМКВП в каротидном бассейне - 68 , в вертебро-базилярном - 49 человек (средний возраст 54,4±4,2 лет);
99 пациентов с ДЦП с гемипаретической формой 48 человек; с гиперкинетической формой - 21 человек, со спастической диплегией -30 человек (средний возраст 28,1±2,5 лет);
212 пациентов с неврологическими осложнениями остеохондроза позвоночника (средний возраст 36,4±7,2 лет) в виде рефлекторных мышечных синдромов люмбалгии и люмбоишиалгии (НООП);
160 здоровых в возрасте от 20 до 77 лет, которые были подразделены на возрастные подгруппы (Рис.2).
Данные, представленные в таблице 1, иллюстрируют распределение больных по нозологической форме заболевания нервной системы и полу, а в таблице 2 - возрастной состав исследованных больных по нозологическим формам заболевания.
Все больные осмотрены терапевтом и неврологом, которыми был поставлен диагноз на основании осмотра, лабораторного и инструментального обследования (ЭКГ, глазное дно, ультразвуковое исследование ветвей дуги аорты и сосудов головного мозга, ядерно-магнитный резонанс, электроэнцефалография и др.).
Как видно из таблицы 2, возрастной состав изменялся в зависимости от нозологической формы. Если цереброваскулярные расстройства более характерны для лиц пожилого и старческого возраста, то неврологические осложнения поясничного остеохондроза — для лиц зрелого возраста. Детский церебральный паралич был исследован в группе лиц молодого и зрелого возраста. Более наглядно эти данные представлены на рис. 1:
Показатели, представленные в таблице 2, подтверждают взаимосвязь между возрастом и нозологической формой заболевания исследованных пациентов. Наглядно эти данные представлены на рис.1.
Диагноз верифицирован согласно критериям доказательной медицины: клинического неврологического осмотра, лабораторного и инструментального исследования [273].
В группе больных, перенесших ОНМК, 48 пациентов (25 мужчин, 23 женщины) перенесли ОНМК от 3 до 6 месяцев назад; 54 человека (29 мужчин и 26 женщин) - от 6 до 12 месяцев, 15 пациентов (8 мужчин и 7 женщин) — 2-3 года назад. Исследованные больные, перенесшие острое
Характеристика показателей, отражающих неспецифические гуморальные адаптивные реакции здоровых лиц в разных возрастных группах
Исследование уровней реактивности механизмов регуляции ведущих систем организма приобретает в настоящее время все большее значение в оздоровительной работе с населением. В связи с этим нами было проведено наблюдение за группой здоровых людей в количестве 160 человек, занимающихся оздоровительной гимнастикой.
Среди них мы выделили соответственно возрасту следующие подгруппы:
1-ая: 20-30 лет (30 человек),
2-ая: 31-40 лет (30 человек),
3-я: 41-50 лет (30 человек),
4-ая: 51-60 лет (30 человек),
5-ая: 61-70 лет (30 человек),
6-ая: 71-77 лет (10 человек).
Исследование неспецифической реактивности организма с помощью методики Л.Х.Гаркави позволило выявить следующие возрастные особенности: реакция стресса отмечалась лишь в группе лиц старше 61 года и сопровождалась выраженными показателями дизрегуляции адаптационных процессов на надсегментарном уровне. При этом лишь в половине случаев исследуемые оценивали свое состояние как удовлетворительное, остальные - как отличное и хорошее. Это, по нашему мнению, свидетельствует о неадекватной самооценке пациентов данной возрастной группы исследуемых, а порой - стремление выдавать желаемое за действительное.
Исследование лейкограммы позволило обнаружить, что чаще реакция тренировки встречается в возрасте с 31 до 60 лет (в 1\3 случаев), а у лиц в возрасте от 20 до 30 лет и после 60 лет - у 1\5 исследуемых (Рис.3).
Среди здоровых лиц, обследованных нами, реакция активации встречалась наиболее часто. Спокойная активация отмечалась чаще у лиц в возрасте с 41 до 50 лет (у 1\2), у занимающихся оздоровительной гимнастикой в возрасте 20-30 и 51-70 лет - у 1\5, у лиц старше 70 лет — в 1\6 случаев (Рис.3).
Повышенная активация реже всего была выявлена в возрасте от 51 до 60 лет, что свидетельствует о снижении энергозатрат организма на адаптивные процессы в этом возрасте.
Исследование частоты переактивации - реакции, которая является проявлением нарушений процессов синхронизации приспособительных реакций организма и подобно стрессу может быть неспецифической основой патологии, - позволило нам выявить следующее: в возрасте 20-30 лет данная реакция встречается чаще и именно избыточная антистрессорная реакция, по-видимому, является базой десинхронизации деятельности защитных неспецифических систем организма. В возрасте от 31 до 50 лет частота данной реакции минимальна; с 50-летнего возраста отмечается увеличение частоты реакции переактивации, представляющей вариант нарушения гармонии в функционировании организма.
Помимо определения типа стрессорных и антистрессорных реакций, нами исследовался уровень неспецифической реактивности организма лиц, занимающихся оздоровительной гимнастикой.
Повышение уровня реактивности, по мнению Л.Х.Гаркави, повышает экономичность энергетики организма и при реакциях тренировки, спокойной и повышенной активации стимулирует деятельность иммунной системы. Но в то же время повышение уровня реактивности при стрессе оказывает, с точки зрения этого автора, иммунодепрессивное действие.
Высокие уровни реактивности по результатам наших исследований чаще встречаются в молодом и зрелом возрасте: от 20 до 30 лет - у 1\4 исследованных, в возрасте 31-40 лет - у 1\3 исследованных, в возрасте от 41 до 50 лет - у 2\5 исследованных. После 50 лет нами было отмечено снижение частоты данного показателя, у лиц от 51 до 60 лет он встречался в 1\5 случаев, в 1\6 случаев - у лиц от 61 до 70 лет. После 70 лет вновь отмечено более частое выявление высоких уровней реактивности. По-видимому, это можно объяснить тем, что до такого возраста живут люди с хорошим генетическим и адаптационным фондом, тем более, что были обследованы лица, которые ведут достаточно активный для своего возраста образ жизни.
Низкие уровни неспецифической реактивности организма реже всего нами были выявлены у лиц в возрасте от 40 до 50 лет и у лиц старше 70 лет (Рис.4).
Таким образом, изучение возрастных аспектов стрессорных и антистрессорных реакций с помощью Периодической системы, предложенной Л.Х.Гаркави с соавторами, помогает выявить возрастные группы, в которых адаптационные резервы либо истощаются (после 61 года), либо недостаточно развиты (20-30 лет). Эти сведения помогут проводить своевременную коррекцию оздоровительного процесса и максимально оптимизировать его.
