Введение к работе
Актуальность проблемы В последние три-четыре десятилетия проис-:одит стремительное развитие пульмонологии вследствие значительного рос-а числа больных с патологией органов дыхания (А.Г.Чучалин, 1996;
Л.Т.Луценко, Л.П.Гладуш, 2000; T.L.Petty, 1993). Хронические обструктивные іолезни легких (ХОБЛ) сохраняют доминирующую роль во временной утрате рудоспособности, высок процент инвалидности при таких хронических забо-іеваниях органов дыхания, как хронический бронхит (ХБ), бронхиальная аст-іа (БА). Научно обоснованные эпидемиологические исследования позволяют іазработать стратегию по успешной борьбе с болезнью, делая акцент на реа-іилиіациошше программы. Основу таких программ должна составлять моби-іизация функциональных резервов дыхательной системы. Вместе с тем физи-іеская реабилитация больных ХОБЛ сталкивается с рядом нерешенных про-ілем, связанных с наличием дыхательной недостаточности, гиперреактивно-ти бронхов и других факторов, ограничивающих возможности применения зизических нагрузок повышенной интенсивности (B.Villiger, 1995).
Многолетние наблюдения за больными ХОБЛ свидетельствуют о дли-ельном течении и частом обострении заболевания, постоянном ухудшении зункцни кардиореспираторной системы и снижении физической работоспо-обности (Ю.С.Ландышев и соавт. 1994; Л.И.Козлова и соавт., 2001; ^.Г.Чучалин, 2001). В этой связи возрастает актуальность проблемы исследо-;ания функционального состояния дыхательной системы с точки зрения диаг-[остики несовершенства компенсаторных механизмов и физической реабили-ации больных с патологией легких на ранних этапах восстановительного ле-ения. Без глубокого изучения ведущих компонентов респираторной функции бронхиальной проходимости, диффузионной способности легких, функции аспираторных мышц и др.) невозможно оценить механизмы компенсации іункционального состояния дыхательной системы пациента при физической іагрузке. а главное, выявить более тонкие механизмы ограничения физиче-кой работоспособности, скрытые от врача и исследователя при обычных руинных исследованиях в состоянии покоя.
В последнее десятилетие активизировались исследования по разработке хем функционального диагноза больных ХОБЛ, в котором учитываются вен-иляционные, диффузионные, эластические и мышечные способности органов .ыхання. кардиодинамические факторы, лимитирующие физическую работо-пособносіь (А.М.Багдонас, 1989; М.Д.Дидур, 1991; З.Р.Айсанов, 1996). Ком-лексиая .фгоспирометрия в качестве метода исследования метаболической еакции на физическую нагрузку позволяет выявить механизмы, превали-уюшие в ограничении физической работоспособности и, в этой связи, явля-тся не только необходимым элементом постановки функционального диагно-а, но и позволяет избирательно подходить к программе физической реабили-ации больных ХОБЛ.
Большая группа больных заболеваниями органов дыхания, особенно с ды-ательной недостаточностью, гиперреактивностью бронхов на холодный воз-ух и физическую нагрузку нуждаются в физиологически обоснованных мето-
дах реабилитации, адекватных в период обострения основного заболевания.
Применение физической тренировки повышенной интенсивности в уело виях стационара - сравнительно новое направление в реабилитации больны: ХОБЛ. В специальной литературе нет данных о сезонных особенностях физи ческой реабилитации пульмонологических больных, клинико-физиологическоь обосновании раннего использования циклических субмаксимальных физиче ских нагрузок в зависимости от формы и стадии ХОБЛ. Разработка комплекс ной технологии физической реабилитации больных, обеспечивающей быструв медико-социальную адаптацию - одна из наиболее актуальных проблем совре менной пульмонологии (С.F.Dormer, M.Decramer, 2000).
Цель исследования. Изучить механизмы компенсации и совершенстпова ния системы транспорта кислорода в процессе ранней физической реабилита ции больных ХОБЛ на основе применения циклических физических нагрузо; повышенной интенсивности.
Задачи исследования:
-
Изучить механизмы ограничения физической работоспособности боль ных ХОБЛ, определить клинико-физиологические закономерности компенса ции функционального состояния дыхательной системы.
-
Разработать методы оценки, способы диагностики и прогнозирование нарушений функционального состояния дыхательной системы при мьішечноі деятельности, легочного газообмена и толерантности к физической нагрузке.
-
Разработать технологию интенсивной ранней физической реабилитациі больных ХОБЛ на основе индивидуального подбора методов восстановлени: функционального состояния кардиореспираторной системы.
-
Изучить динамику толерантности к физической нагрузке и функцио нального состояния системы транспорта кислорода при комплексной кинезоте рапии больных ХОБЛ, разработать методы прогнозирования эффективное^ реабилитационных мероприятий на раннем этапе восстановительного лечения.
Научная новизна исследования
Изучены закономерности восстановительных процессов при ранней физи ческой реабилитации больных ХОБЛ путем коррекции механизма респиратор ного ограничения с учетом бронхиальной реактивности, диффузионных пару шений, респираторной мышечной дисфункции и гемодинамического резерв; адаптации организма к физической нагрузке. Показан пусковой механизм уст ранения детренированности больных ХОБЛ путем совершенствования функ ционирования системы транспорта кислорода на раннем этапе восстановитель ного лечения при физическом и физиотерапевтическом воздействиях. Дана эр госпирометрическая характеристика функциональных проявлений ХБ в зави симости от сезонов года и определена роль сезонной тренирующей терапии учетом индивидуальных особенностей функционального состояния дыхатель ной системы и толерантности к физической нагрузке.
Практическая ценность работы
Разработаны критерии оценки функционального состояния кардиореспи раторной системы при максимальной физической деятельности, позволяющи выявить ключевые звенья нарушений системы транспорта кислорода, лимити
рующих физическую работоспособность. Для оперативного и динамического контроля эффективности функционирования кардиореспираторной и мышечной систем больных ХОБЛ разработаны количественные критерии воспроизводимости эргоспирометрических параметров при максимальной мышечной деятельности на различных этапах восстановительного лечения.
Разработанная технология применения циклических нагрузок субмаксимальной мощности на велоэргометре обеспечивает восстановление функционального состояния кардиореспираторной системы и физической работоспособности у больных ХОБЛ на стационарном этапе лечения.
По результатам исследования подготовлены, утверждены МЗ России и изданы методические рекомендации (2) по технологии физической реабилитации пульмонологических больных. Подготовлены, утверждены ДНЦ ФПД СО РАМН и изданы методические рекомендации (2) по применению утренней гигиенической гимнастики для больных заболеваниями органов дыхания. В материалы включены рационализаторские предложения по повышению толерантности к физической нагрузке больных ХБ с применением циклической нагрузки. Результаты исследования внедрены в.работу отделений функциональной диагностики, терапии и реабилитации клиники ДНЦ ФПД СО РАМН. Положення, выносимые на защиту
-
Использование теста с нагрузкой ежеминутно возрастающей мощности в течение относительно короткого времени позволяет определить уровень физической готовности у больных ХОБЛ в период умеренного обострения на стационарном этапе лечения.
-
Половые различия в уровне толерантности к физической нагрузке определяются меньшей газообменной эффективностью вентиляции и менее рациональной деятельностью сердечно-сосудистой системы при мышечной деятельности у женщин.
-
Резервные возможности кардиореспираторной и мышечной систем у больных ХОБЛ прогрессивно снижаются из-за ограничения максимальной вентиляции легких вследствие утомления дыхательных мышц и нарушения бронхиальной проходимости, а также в результате нарушения газообменной эффективности легочного и тканевого дыхания и неадекватной реакции сердечно-сосудистой системы на физическую нагрузку.
-
Измененная реактивность дыхательных путей на физическую нагрузку и вдыхание холодного воздуха, характер реакции на бронходилататоры могут быть использованы в качестве критериев определения уровня физической готовности больных ХОБЛ. Для прогнозирования физической работоспособности можно использовать параметры форсированного выдоха, максимальной вентиляции легких, инспираторного ротового давления и диффузионной способности легких, измеренные в состоянии покоя.
-
У здоровых людей и у больных ХОБЛ существуют сезонные различия толерантности к физической нагрузке и функционального состояния системы транспорта кислорода, которые необходимо учитывать при построении программ физической реабилитации.
-
Терапевтическое воздействие применения дозированных тренировок
субмаксимальной мощности на велоэргометре на раннем этапе реабилитации больных ХОБЛ в условиях стационара позволяет устранить основные механизмы ограничения физической работоспособности:
-
Детренированность устраняется по механизму улучшения экономичности мышечной деятельности и совершенствования реакции сердечнососудистой системы на физическую нагрузку.
-
Повышение толерантности к физической нагрузке по механизму нормализации функции обусловлено восстановлением функционального состояния системы транспорта кислорода за счет улучшения бронхиальной проходимости, оптимизации вентиляторных и гемодинамических реакций на физическую нагрузку, улучшения функции дыхательной мускулатуры.
-
Эффект тренированности с увеличением общей физической работоспособности обусловлен совершенствованием аэробного и анаэробного обмена при мышечной деятельности с возрастанием уровня тканевого метаболизма и буферного щелочного резерва крови.
7. Уменьшение выраженности клинических и функциональных проявлений ограничения физической работоспособности больных ХОБЛ в программе физической реабилитации достигается вспомогательными, профилактическими методами физического воздействия: использованием защитной кондиционирующей маски, процедур мануальной терапии и массажа.
Апробация материалов диссертации. Настоящее исследование выполнено по основному плану ДНЦ ФПД СО РАМН. Материалы доложены на научно-практической конференции врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока (Барнаул - 1989); заседании Всесоюзного медицинского общества врачей-пульмонологов и Проблемной комиссии «Физиология и патология дыхания» АМН СССР (Барнаул - 1989); I Всесоюзном конгрессе по болезням органов дыхания (Киев — 1990); 2 Всесоюзном конгрессе по болезням органов дыхания (Челябинск- 1991); на рабочем совещании «Спироэргометрия: спорт, здоровье, медицина» (Астрахань - 1992); 2nd International Conference on Advances in Pulmonary Rehabilitation and Management of Chronic Respiratory Failure (Venezia, Italy - 1992); 3-8 Национальных конгрессах по болезням органов дыхания (1992-1998); XIV World Congress of Asthmology (Israel - 1993); региональной научно-практической конференции «Экологические аспекты пульмонологии» (Благовещенск - 1994); XV World Congress of Asthmology (Montpellier, France - 1996); III Дальневосточной региональной конференции с всероссийским участием «Новые научные технологии в Дальневосточном регионе» (Благовещенск — 1999); научной сессии «Физиология и патология дыхания», посвященной 20-летию ДНЦ ФПД СО РАМН и Региональной научной конференции «Теоретические и практические аспекты бронхиальной астмы: современные подходы» (Благовещенск - 2001).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 40 печатных работ.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 251 страницах машинописного текста, содержит 32 рисунка и 49 таблиц. Состоит из введения, обзора литературы, 5 глав с обсуждением результатов, заключения, выводов и списка литературы, содержащего 235 отечественных и 128 иностран-
