Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 13
1.1. Основные патогенетические факторы формирования ИБС у больных хроническими обструктивными заболеваниями легких 13
1.2. Особенности клинических проявлений ИБС у больных хроническими обструктивными заболеваниями легких 19
1.2.1. Состояние сердечно-сосудистой системы у больных бронхиальной астмой 20
1.2.2. Состояние сердечно-сосудистой системы у больных хронической обструктивной болезнью легких 22
1.2.3. Состояние легочно-сердечной гемодинамики у больных хроническими обструктивными заболеваниями легких 26
1.3. Роль «легочного сердца» в патогенезе ишемической болезни сердца у больных хроническими обструктивными заболеваниями легких 28
1.4. Влияние некоторых нейрогуморальных факторов на состояние сердечно-сосудистой системы у больных ИБС и ХОЗЛ 30
1.5. Современные методы диагностики ишемической болезни сердца... 36
Глава II. Материал и методы исследования 44
2.1. Клиническая характеристика обследованных пациентов 44
2.2. Методы исследования 54
2.2.1. Электрокардиография 55
2.2.2. Суточное холтеровское мониторирование 55
2.2.3. Эхокардиография 56
2.2.4. Перфузионная сцинтиграфия миокарда 57
2.2.5. Методы радиоиммунологического анализа 59
2.2.6. Исследование функции внешнего дыхания 60
2.3. Статистическая обработка результатов исследования 62
Глава III. Результаты собственных исследований 64
3.1. Клинико-инструментальное обследование больных хроническими обструктивными заболеваниями легких 64
3.1.1. Результаты клинико-инструментального обследования больных бронхиальной астмой 64
3.1.2. Результаты клинико-инструментального обследования больных ХОБЛ 67
3.2. Состояние сердечно-сосудистой системы у больных ХОЗЛ 70
3.3. Изучение показателей липидного спектра крови в обследуемых группах больных 72
3.3.1. Результаты исследования липидного спектра крови у больных бронхиальной астмой 72
3.3.2. Результаты исследования липидного спектра крови у больных хронической обструктивной болезнью легких 73
3.4. Исследование некоторых нейрогуморальных факторов в обследуемых группах больных 75
3.4.1. Результаты исследования некоторых нейрогуморальных факторов у больных бронхиальной астмой 75
3.4.2. Результаты исследования некоторых нейрогуморальных факторов у больных ХОБЛ 76
3.5. Анализ показателей ЭКГ и холтеровского мониторирования в обследуемых группах больных 78
3.5.1. Результаты исследования показателей ЭКГ и суточного холтеровского мониторирования у больных бронхиальной астмой 78
3.5.2. Результаты исследования показателей ЭКГ и холтеровского мониторирования у больных хронической обструктивной болезнью легких... 81
3.6. Результаты эхокардиографического исследования в обследуемых группах больных 82
3.7. Изучение коронарного кровотока методом ПСМ в обследуемых группах больных 84
3.7.1. Клинические примеры 90
3.8. Результаты статистического анализа 95
Глава IV. Обсуждение полученных результатов 103
Выводы 117
Практические рекомендации 119
Список литературы 120
Приложение 144
- Особенности клинических проявлений ИБС у больных хроническими обструктивными заболеваниями легких
- Суточное холтеровское мониторирование
- Состояние сердечно-сосудистой системы у больных ХОЗЛ
- Изучение коронарного кровотока методом ПСМ в обследуемых группах больных
Введение к работе
Актуальность проблемы. Ведущим заболеванием в структуре сердечнососудистой патологии является ишемическая болезнь сердца, которая в большинстве экономических развитых стран мира занимает первое место в структуре смертности [45, 61, 69, 171, 174, 201]. Так, среди мужчин возраста 44-64 лет количество смертей от ИБС составляет от 40 до 48% [14, 16, 17, 26, 79, 204]. Данное заболевание может дебютировать остро развитием инфаркта миокарда, тяжелых нарушений ритма или даже внезапной смертью, но нередко сразу переходит в хроническую форму, основным проявлением которой служит стенокардия напряжения. Заболеваемость стенокардией за последние годы увеличилась на 40,5 %, а острым инфарктом миокарда на 15,3% [98]. В индустриально-развитых странах число новых случаев заболевания ежегодно увеличивается на 1 % [116]. По данным ряда научных исследований стенокардия напряжения является первым признаком ИБС у мужчин в 40,7% и у женщин - в 56,5% случаев [27]. Нельзя не отметить социальную значимость ИБС, учитывая частоту инва-лидизации и временной утраты трудоспособности в связи с этим заболеванием. Так, в России в настоящее время насчитывается более 300 000 человек, имеющих инвалидность по ИБС [14]. В связи с вышесказанным, в настоящее время можно констатировать, что своевременная диагностика ИБС является важнейшим направлением клинической медицины, имеет большое социальное и экономическое значение.
Вместе с тем другой значимой проблемой современного здравоохранения является неуклонный рост хронических обструктивных заболеваний легких. Увеличение числа курящих, особенно в нашей стране, ведет к увеличению количества больных с хронической обструктивной болезнью легких [122]. Аллер-гизация населения и загрязнение окружающей среды обусловливают увеличение числа пациентов, страдающих бронхиальной астмой [87, 112,142, 173, 185]. Кроме того, велик процент сочетания этих двух нозологических форм в пульмонологии [23].
Так, по данным ВОЗ хроническая обструктивная болезнь легких в структуре ХОЗЛ занимает четвертое место в возрастной группе старше 45 лет, и по прогнозу к 2020 году будет находиться на пятом месте по заболеваемости. В. настоящее время в России насчитывается более 1 млн. больных ХОБЛ, распространенность которой среди мужчин и женщин достигает 9,3% и 7,3% соответственно [24, 28, 42, 78, 119, 121]. ХОБЛ является ведущей причиной инвалидности, числа дней нетрудоспособности и занимает 4-5 место среди причин смерти человека [37, 66, 121,127].
В структуре ХОЗЛ возросла доля бронхиальной астмы, составляющая от 4 до 18% среди взрослого населения в разных странах мира, с тенденцией к увеличению числа больных с тяжелыми формами заболевания (до 25-30%) [23, 96,112,217,221].
Высокая распространенность ИБО и ХОЗЛ среди населения разных стран, привела к тому, что в последнее десятилетие по результатам эпидемиологических исследований отмечен рост числа сочетания бронхолегочной и сердечнососудистой патологии. Ряд авторов отмечает синдром взаимного отягощения течения данных заболеваний, что приводит к более ранней инвалидизации больных [52, 89, 122]. Сочетание ХОЗЛ и ИБС в старших возрастных группах выявляется в 62 % случаев [33, 73, 77, 168, 183, 188]. Широкая распространенность ХОЗЛ и ИБС, по мнению ряда авторов, обусловлена повсеместным присутствием неблагоприятных экологических факторов, нарастающей тенденцией к всеобщему постарению населения, наличию генетической предрасположенности, воздействием общих факторов риска, таких как артериальная гипертен-зия, табакокурение, профессиональные вредности, хронический алкоголизм [2, 52]. Следует подчеркнуть, что, зачастую, симптомы хронической бронхолегочной патологии и ее осложнения определяют общую клиническую картину, оставляя в «тени» формирующуюся коронарную болезнь сердца [9, 94, 119, 142]. Поэтому данная категория больных нуждается в комплексном, углубленном обследовании для своевременного выявления ИБС.
Таким образом, отчетливый рост заболеваемости ХОЗЛ во всех возрастных группах диктует необходимость углубленного изучения состояния сердечно- сосудистой системы для своевременной диагностики возрастной патологии миокарда, обеспечивающей полноценное, комплексное лечение и своевременную профилактику тяжелых сердечно-сосудистых осложнений. Все выше изложенное послужило основанием к проведению настоящего исследования.
Цель исследования: провести комплексное изучение состояния сердечно - сосудистой системы и некоторых факторов нейрогуморальной регуляции у пожилых больных хроническими обструктивными заболеваниями легких.
Задачи исследования:
С помощью методов клинической диагностики провести сравнительный анализ состояния сердечно-сосудистой системы у больных хроническими обструктивными заболеваниями легких (БА и ХОБЛ) и ишемической болезнью сердца.
Провести сравнительную оценку липидного спектра крови у больных хроническими обструктивными заболеваниями легких (БА и ХОБЛ) и ишемической болезнью сердца.
Изучить состояние некоторых факторов нейрогуморальной регуляции: ангиотензин-альдостероновой системы, тиреоидной системы, кортизолпроду-цирующей функции надпочечников и их возможное влияние на развитие патологии миокарда у больных хроническими обструктивными заболеваниями легких (БА и ХОБЛ) и ишемической болезнью сердца.
Методами ЭКГ и суточного холтеровского мониторирования провести сравнительный анализ состояния сердечного ритма и проводимости, частоты выявления ишемии миокарда у больных хроническими обструктивными заболеваниями легких (БА и ХОБЛ) и ишемической болезнью сердца.
На основании результатов эхокардиографического исследования изучить структурно-функциональное состояние миокарда у больных хроническими
обструктивными заболеваниями легких (БА и ХОБЛ) и ишемической болезнью сердца.
6. Методом перфузионной сцинтиграфии миокарда оценить степень нарушения коронарного кровотока у больных хроническими обструктивными заболеваниями легких (БА и ХОБЛ) и ишемической болезнью сердца.
Научная новизна:
У больных бронхиальной астмой и хронической обструктивной болезнью легких пожилого возраста произведена комплексная оценка состояния сердечно-сосудистой системы, в результате которой установлено, что ИБС при БА протекает практически бессимптомно в виде безболевой ишемии миокарда, а для ХОБЛ характерно наличие различных аритмических нарушений, преимущественно высоких градаций. В результате исследования показано, что в основе данных клинических различий лежат глубокие патогенетические процессы, в числе которых - нарушения липидного обмена и изменение активности некоторых факторов нейрогуморальной регуляции.
Впервые показано, что выполнение перфузионной сцинтиграфии миокарда у больных хроническими обструктивными заболеваниями'легких позволяет выявить различные нарушения коронарного кровотока в зависимости от нозологической формы, тяжести заболевания и повышает качество диагностики скрытых форм ишемической болезни сердца у обследуемого контингента.
Практическая значимость:
Дана оценка диагностических возможностей суточного холтеровского мониторирования для выявления нарушений сердечного ритма и ишемических изменений у больных хроническими обструктивными заболеваниями легких. Показана высокая информативность СХМ в выявлении различных нарушений сердечного ритма и весьма ограниченные возможности данного метода для выявления ишемии миокарда у пациентов с ХОЗЛ.
Установлено, что исследование коронарного кровотока с использованием перфузионной сцинтиграфии миокарда у пациентов с БА и ХОБЛ является одним из современных, безопасных, высокоинформативных методов исследования сердечно-сосудистой системы.
Результаты исследования, полученные при помощи перфузионной сцинтиграфии миокарда у больных, страдающих выраженными формами БА и ХОБЛ без клинических проявлений ИБС, позволили выявить реальное состояние коронарного кровотока: скрытые ишемические изменения, их выраженность и локализацию, что может помочь практикующим врачам в своевременной диагностике и профилактике ишемической болезни сердца и ее осложнений.
Положения, выносимые на защиту:
1. В ряде случаев клиническая картина ИБС у пожилых больных Б А сред-
нетяжелого и тяжелого течения протекает практически бессимптомно с выяв
лением в ходе обследования признаков безболевой ишемии миокарда, посколь
ку у пациентов БА коронарный кровоток имеет выраженные нарушения перфу
зии миокарда сопоставимые с показателями больных ИБС.
Клиническая картина ИБС у пациентов ХОБЛ Ш и IV стадий представлена атипичной симптоматикой, проявляющейся в виде отсутствия болевого синдрома за грудиной, наличием диспноэ и ощущением перебоев в работе сердца. В результате обследования выявляются множественные аритмии различных градаций на фоне не выраженного поражения коронарных артерий.
Нарушение липидного спектра крови у пациентов ХОЗЛ имеет определенные особенности. Для больных БА характерны патологические изменения* со стороны липидного спектра крови сопоставимые с нарушениями липидного обмена выявляемыми у пациентов с ИБС. У пациентов ХОБЛ нарушения липидного обмена отсутствовали.
Метаболические процессы у больных БА и ХОБЛ носят различный характер и обусловлены изменениями в системе нейрогуморальной регуляции.
Так у больных ХОЗЛ имеется достоверное снижение показателей ангиотензина-1 в фазе обострения заболевания. При этом только у пациентов ХОБЛ наблюдается существенное повышение уровня альдостерона и физиологические изменения тиреоидной функции в виде компенсаторного гипертиреоза, обеспечи-
вающего метаболические процессы жизнедеятельности организма в условиях гипоксии.
Апробация и публикация материалов исследования
По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ. Основные результаты и положения работы доложены на XVI Международном конгрессе по болезням органов дыхания, г. Санкт-Петербург 2006 год, на научно-практической конференции Северо-Западного региона РФ «Эндокринная патология и сердечно-сосудистая система: проблемы, задачи, пути решения», г. Санкт-Петербург 2007 год, на научно-практической конференции, посвященной 175-летию со дня рождения СП. Боткина, г. Санкт-Петербург 2007 год, на итоговой конференции военно-научного общества слушателей и ординаторов I факультета Военно-Медицинской Академии, г. Санкт-Петербург 2008 год, на ХУШ Европейском респираторном конгрессе, г. Берлин 2008 г.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 146 страницах машинописного текста, состоит из введения и четырех глав: обзора литературы, описания материалов и методов исследования, собственных наблюдений, обсуждения полученных результатов, а также выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Диссертация иллюстрирована 8 рисунками, 26 таблицами. Библиография включает 226 источников (133 отечественных и 93 иностранных).
Особенности клинических проявлений ИБС у больных хроническими обструктивными заболеваниями легких
В последние годы многими исследователями уделяется внимание клиническим проявлениям ИБС у больных ХОБЛ и БА. Многие авторы отмечают тот факт, что клиническая симптоматика ИБС у пациентов ХОЗЛ выражена незначительно или носит нетипичный характер. Это приводит к более поздней диагностике ИБС и, соответственно, несвоевременному назначению антиангиналь-ной терапии. Нельзя не отметить тот факт, что очень часто на первый план вы ступают не типичный коронарный синдром, а признаки диспноэ [1, 192, 193]. Результаты проведенных патолого-анатомических исследований свидетельствуют о том, что у пациентов ХОБЛ и БА без явных клинических проявлений ИБС выраженность атеросклероза коронарных артерий может быть значительной и в ряде случаев может достигать 37% [9, 33, 56].
Поэтому сложность дифференциальной диагностики между клиническими проявлениями обструктивной патологии легких и заболеваниями сердечнососудистой системы, определяет необходимость дополнительного обследования пациентов пожилого возраста с тяжелыми формами ХОБЛ и БА.
Рассмотрим особенности течения ИБС у больных бронхиальной астмой. В настоящее время в ряде исследований показано, что сочетание коронарной болезни сердца и БА не только не облегчает течение ИБС, но и, в некоторых случаях, обладает отягощающими факторами [33, 63, 92,118].
В литературе имеются данные о том, что у некоторых пациентов со сред-нетяжелыми и тяжелыми формами бронхиальной астмы характерно течение заболевания по так называемому «хроническому» варианту с отсутствием или нечеткой очерченностью приступов удушья, с постоянным затруднением дыхания или приступообразно нарастающей одьппкой. Авторами отмечается тот факт, что часто имеет место несоответствие жалоб, предъявляемых больными, тяжести их состояния. По мнению ряда исследователей в отдельных случаях отмечается определенная «затушеванность» легочной симптоматики более выраженными болевыми симптомами со стороны сердечно-сосудистой системы в виде стенокардии напряжения [31, 94, 112].
С другой стороны, зачастую, болевой синдром при возникновении коро-нароспазма может быть «замаскирован» одышкой и непрерывно рецидивирующими приступами экспираторного удушья. Последние рассматриваются как эквивалент стенокардитического приступа [53, 112].
В то же время, следует отметить, что описаны случаи временного регресса симптомов ИБС на фоне обострения бронхиальной астмы, и, наоборот, уменьшение астматических проявлений при обострении ИБС [31].
Однако большинство исследователей склоняются к мнению, что у пациентов с сочетанной патологией (бронхиальная астма и ишемическая болезнь сердца), отмечаются более высокие функциональные классы стенокардии вплоть до возможного развития в ряде случаев инфаркта миокарда [18, 94,112].
В работах некоторых авторов показано, что в 66% случаев у пожилых пациентов, страдающих бронхиальной астмой, встречаются безболевые формы ишемической болезни сердца [52, 94, 142]. По результатам исследований Е.Н. Чичериной (2002) установлено, что у каждого третьего больного без учета тяжести БА, выявляется безболевая ишемия миокарда [119].
Рассмотрим особенности нарушения сердечного ритма у пациентов, страдающих бронхиальной астмой. Зачастую, именно нарушения ритма различных видов и градаций, часто сопутствуют данной нозологической форме и могут определять прогноз жизни больных.
По результатам многочисленных исследований установлено, что у больных бронхиальной астмой среднетяжелого и тяжелого течения могут встречаться практически все виды сердечных аритмий: пароксизмальные тахикардии, предсердные экстрасистолии в 76% случаев, и желудочковые экстрасисто-лии в 59 % случаев, а также мерцание и трепетание предсердий в 22 % случаев. Причем, при длительной регистрации ЭКГ и при проведении суточного холте-ровского мониторирования нарушения сердечного ритма различных градаций могут выявляться в 92% случаев [21, 30, 31, 112, 164]. Исследованиями А. Ф. Шелепко (2006) установлено, что у больных БА в сочетании с ИБС в 37% случаев были выявлены нарушения ритма в виде постоянной или пароксизмальной формы мерцательной аритмии, причем у 2% пациентов были диагностированы жизнеугрожающие нарушения ритма [124].
Суточное холтеровское мониторирование
В план комплексного обследования сердечно-сосудистой системы входили электрокардиографическое исследование, суточное мониторирование сердечного ритма по Холтеру, эхокардиографическое исследование, перфузионная сцинтиграфия миокарда в покое и после выполнения медикаментозной нагрузки аденозинтрифосфатом.
Всем больным была выполнена рентгенография легких при поступлении, функция внешнего дыхания при поступлении в клинику и при выписке из стационара.
Ниже более подробно изложены использованные в работе методы исследования сердечно-сосудистой системы, гормонального статуса и функции внешнего дыхания.
Запись ЭКГ - покоя осуществляли по обычной методике (в 12 отведениях) при поступлении пациентов в стационар с помощью электрокардиографов различных типов при скорости протяжки бумажной ленты 25 и 50 мм/сек. Измерения выполнялись вручную, с точностью до 0,5 мм и 0,01 сек. Определялась частота и ритм сердечных сокращений, величина угла альфа, положение электрической оси сердца, регистрация нарушений процессов реполяризации и наличие ишемических изменений в миокарде.
Двадцати четырех часовое непрерывное холтеровское мониторирование ЭКГ выполнялось с использованием кардиокомплекса «Кардиотехника-4000» (АОЗТ «Инкарт», СПб.) с последующей обработкой результатов на ПЭВМ по специальным программам. Регистрировали среднюю ЧСС за сутки, подсчитывали количество наджелудочковых и желудочковых экстрасистол за сутки, а также наличие эпизодов желудочковой тахикардии, суправентрикулярной тахикардии, пароксизмов мерцательной аритмии, реполяризационные изменения с последующей оценкой эпизодов ишемических изменений. Наличие более 720 предсердных и желудочковых экстрасистол за сутки (более 30 в час) считали частыми [14]. При оценке ишемических изменений ЭКГ при суточном монито рировании мы использовали критерии, изложенные в национальном руководстве по кардиологии [14].
Значимыми критериями являлись следующие изменения процессов репо-ляризации: появление эпизодов элевации сегмента ST более-чем на 100 мкВ длительностью 80 мс от точки j; появление эпизодов плоской или косонисходящей депрессии сегмента ST более чем на J 00 мкВ в точке, отстоящей на 80 мс от точки j; появление эпизодов косовосходящей элевации или депрессии сегмента ST более чем на 150 мкВ Одним из методов изучения параметров.гемодинамики является ЭХОКГ. Исследования проводили по стандартной методике в режиме одномерного (М1 ЭХОКГ) сканирования на приборе ACUSON «SEQUOIA»-512 (США) с использованием, механического датчика с углом сканирования 86 градусов, (частота ультразвука 3,5 мГц, максимальная глубина локации 21 см, 256 ультразвуковых линий в кадре). Исследование проводили в положении больного на спине или на левом боку при свободном;дыхании. Локация велась из.так называемого "стандартного межреберья! (2-5 межреберье слева1 от грудины) таким образом, чтобы датчик находился на одинаковом расстоянии от аорты и межжелудочковой перегородки [125].
Запись.эхокардиограмм производили в первой стандартной позиции - на уровне хорд митрального клапана, тотчас ниже свободных концов его створок. Измерение ЭХОКГ - показателей осуществляли в пяти сердечных циклах, учитывая средние значения. В систоле измерения производили в момент, соответствующий концу зубца Т одновременно регистрируемой ЭКГ, в диастоле - в период появления зубца Q ЭКГ. В первой стандартной позиции определяли следующие параметры: 1. Передне-задний размер ЛЖ в диастолу (КДР, мм) — измеряли в точке наибольшего движения задний стенки назад. 2. Передне-задний размер ЛЖ в систолу (КСР, мм) - измеряли в точке наибольшего движения задней стенки вперед. 3. Толщина задней стенки ЛЖ (ТЗСЛЖ, мм). 4. Толщина межжелудочковой перегородки (ТМЖП, мм). 5. Конечный систолический объём ЛЖ (КСО, мл). 6. Конечный диастолический объём ЛЖ (КДО, мл). Определение размеров правого желудочка производилось из парастернальной позиции по длинной оси в 2Д-режиме. Оценивался конечные диастолический размер правого желудочка, размер правого предсердия, фракция сокращения и фракция выброса ЛЖ. Оценка систолического давления в легочной артерии происходила по градиенту давления на трикуспидальном клапане из верхушечного доступа, трехкамернои позиции в постоянно волновом режиме.
Состояние сердечно-сосудистой системы у больных ХОЗЛ
В ходе обследования изучаемых групп больных ХОЗЛ с целью верификации ИБС, включавшего в себя углубленный сбор жалоб, анамнеза нами были получены следующие результаты (таблица 11). Следует подчеркнуть, что анамнестически больные ХОЗЛ, обследованные нами, не имели верифицированного диагноза ИБС, подтвержденного инструментально на предыдущих этапах обследования.
При целенаправленном опросе жалоб у пациентов с хроническими об-структивными заболеваниями легких во всех группах больных ХОЗЛ не удавалось выявить указаний на типичные боли давящего .характера в левой половине грудной клетки при различных физических и эмоциональных нагрузках. В анамнезе у пациентов отсутствовали указания на появление положительного эффекта от приема препаратов нитроглицеринового ряда при появлении чувства «заложенности» за грудиной, усилении одышки, нарастании «диспноэ».
В группе сравнения при опросе подтверждался диагноз стенокардии напряжения I функционального класса в 100% случаев.
В связи с выше сказанным в 1 — 4-й группах проводился опрос с использованием анкеты ВОЗ для выявления скрыто протекающих форм стенокардии напряжения. При проведении анкетирования данных за стенокардию напряжения ни у одного из пациентов получено не было.
Результаты, полученные в ходе углубленного анализа жалоб со стороны сердечно-сосудистой системы, предъявляемых больными при поступлении в стационар, были следующими: на чувство «заложенности», «тяжести» за грудиной в группе БАС у 30% больных, в группе БАТ у 33% пациентов; в группах ХОБЛ Ш и IV отмечалось увеличение процента пациентов с данными жалобами до 38% и 66% соответственно. Полученные данные могут быть объяснены возможным восприятием больными выраженной одышки как неприятных ощущений в грудной клетке, сходных с болями стенокардитического характера. В группе сравнения жалоб HD чувство «заложенности» за грудиной больные не предъявляли.
Сердцебиение и перебои в работе сердца в период обострения заболевания субъективно отмечали 15% пациентов 1 группы и 28% больных 2 группы. У обследованных лиц 3 и 4 групп были получены существенно отличающиеся от 1 и 2 групп результаты. Так, у них было выявлено, что по мере прогрессиро-вания заболевания увеличивался процент больных, предъявляющих жалобы на перебои в работе сердца: 3 группа — 44%, 4 группа - 83%. В группе сравнения количество больных с данными жалобами было значительно меньше и составляло 22%.
При анализе показателей липидограммы, были выявлены повышенные значения общего холестерина крови у пациентов БАЄ, БАТ шИБС, не отличающиеся друг от друга- (р 0,05). Это повышение определялось в 1 -й. группе у 75% больных, во 2-й группе - у 86%, в 5-й группе - у 95% пациентов. Дальнейшее изучение липидов плазмы крови у обследуемых больных в сравнении с оптимальными показателями, позволило установить, что уровень триглицеридов был повышен в группе БАС в. 55%, у пациентов. ИБС — в 40% случаев, в группе больных БАТ значения триглицеридов не отличались от нормальных значений. Уровень ХС ЛПВП был снижен только у больных БАТ в 50% наблюдений и в группе сравнения в 30% случаев. Значения ХС ЛПНП в изучаемых группах больных БА и ИБС были выше оптимальных. Наибольшие показатели встречались в 1-й и 5-й группах и достигали 90% случаев, во 2-й группе повышенные значения встречались у 64 % пациентов. В4 итоге, значения ХС ЛПНП, обладающего наибольшей атерогенной активностью, у больных БА практически не отличались от показателей группы сравнения (р 0,05). Оценка интегрального показателя липидограммы — коэффициента атеро-генности выявила его существенные отклонения от оптимальных значений, у больных Б А средней и тяжелой степени и у пациентов группы сравнения с ИБС. Наибольший показатель был зарегистрирован в 5-й группе — 4,9±1,2. Выявление повышенного КА у пациентов БАС составил 60%, у больных БАТ — 50% случаев, в группе сравнения — у 83% пациентов. При анализе показателей липидного спектра крови у пациентов ХОБЛ Ш и IV стадий нами было выявлено следующее (таблица 12). Показатели общего холестерина крови у больных как третьей, так и четвертой групп находились в пределах нормальных значений, а у пациентов с ХОБЛ IV стадии были достоверно ниже показателей группы сравнения (р 0,05). Повышение ОХС у паци-ентов.с ХОБЛ наблюдалось только у 33% больных в 3-й группе и всего лишь у 25% пациентов 4-й группы, что было значительно меньше, чем у обследуемых в группах БА и ИБС. Уровень триглицеридов у пациентов ХОБЛ Ш и IV стадией заболевания также находился в пределах нормальных значений и достоверно не отличался от показателей группы сравнения, БАС и БАТ (р 0,05). При анализе показателей ХС ЛПВП было установлено, что его значения в изучаемых группах также не отличались от нормальных. Достоверных различий с группой сравнения также выявлено не было (р 0,05). Показатели ХС ЛПНП в группе ХОБЛ Ш стадией заболевания имели лишь тенденцию к повышению по сравнению со значениями группы 4 и не отличались от нормальных показателей. В 4 группе больных значения ХС ЛПНП не превышали нормальные. В тоже время была выявлена достоверная разница между показателями ХС ЛПНП у пациентов групп ХОБЛ Ш — IV и группы ИБС 0X0,05). При оценке интегрального показателя липидограммы - коэффициента атерогенности у пациентов ХОБЛ было выявлена недостоверная тенденция к его повышению у больных 3 группы и нормальные значения у пациентов с ХОБЛ IV стадии. Надо отметить, что у обследуемых лиц как третьей, так и четвертой групп показатели КА были достоверно ниже, чем в 5 группе сравнения (р 0,05).
Изучение коронарного кровотока методом ПСМ в обследуемых группах больных
Результаты изучения нарушения коронарного кровотока методом перфу-зионной сцинтиграфии миокарда в покое и после проведения медикаментозной нагрузки у больных хроническими обструктивными заболеваниями легких и пациентов ИБС представлены в таблицах 17 и 18.
При изучении кровотока в покое в бассейне левой нисходящей артерии (LAD) были выявлены выраженные нарушения перфузии миокарда у больных 2-й группы, которые достоверно превышали значения, определяемые в других группах больных ХОЗЛ (р 0,05). Наименьшая площадь дефекта перфузии миокарда и наименьший процент нарушения перфузии бьш зарегистрирован в группе больных ХОБЛ IV стадии — 8,2±2,6% и был достоверно ниже, чем у больных ИБС, БАС и БАТ (р 0,05).
Анализ нарушений кровотока в бассейне левой огибающей артерии (LCX) показал, что наибольшая площадь выявленных дефектов перфузии миокарда отмечалась в группе сравнения и составляла 16,6 2,1%, что было достоверно выше, чем в группах больных с Ш, IV стадией ХОБЛ и БАС (р 0,05).
В целом, у больных ХОБЛ IV стадии выявлены минимальные нарушения перфузии по левым коронарным артериям, которые достоверно отличались от групп больных ИБС и БАТ (р 0,05).
Степень нарушения кровотока и площадь выявленных дефектов перфузии в бассейне правой коронарной артерии была выраженной во всех группах больных ХОЗЛ (выше 15%) и достоверно не отличалась от показателей группы сравнения (р 0,05). Наибольший процент площади дефекта перфузии наблюдался у пациентов с ИБС.
Анализ суммарного нарушения перфузии по левому желудочку выявил достоверные различия между показателем группы ИБС, составивпшм 24,4±2,2% и группой больных ХОБЛ Ш и IV стадией - 8,8±2,1% (р 0,05). Получилось, что у больных ИБС нарушения- коронарного кровотока были в 2—2,8 раз выше, чем при тяжелой ХОБЛ.
Степень нарушения кровотока и суммарная площадь дефектов перфузии в 1-й и 2-й группах при БА была выраженная ( 15%) и статистически не отличались от группы ИБС (р 0,05). Соответственно, нельзя не отметить существенные различия данного показателя в рамках обследуемых больных ХОЗЛ. Установлено, что у больных БАС и БАТ имелись выраженные суммарные нарушения перфузии по ЛЖ, где площадь дефектов составила — 16,2±4,5 и 16,8±2Д %, которые достоверно превышали показатель степени нарушения коронарного кровотока пациентов с ХОБЛ IV стадии (р 0,05).
Кроме того, нами было проанализировано количество больных с наличием диагностически значимых дефектов перфузии миокарда ЛЖ. Так, наибольшее количество пациентов было выявлено в 1 и 5 группах и составило 60 и 57% соответственно. Количество больных со значимыми дефектами перфузии в группах ХОБЛ было значительно меньшим — 22 и 33% соответственно (рисунок 7).
С целью оценки изменения степени нарушения коронарного кровотока, происходящего в ответ на нагрузку, подтверждения сохраняющихся дефектов перфузии и их выраженности или преходящих ишемических нарушений, нами были проанализированы результаты перфузионной стинтиграфии миокарда после проведения медикаментозной нагрузки аденозинтрифосфатом.
В процессе анализа было установлено, что после проведения нагрузочной пробы АТФ площадь дефекта перфузии бассейне левой нисходящей артерии ЛЖ (LAD) увеличилась в среднем на 7% в 1 группе, на 5% в группе сравнения и лишь на 2% в 4 группе. У пациентов БАТ и ХОБЛ ІЛ стадии она осталась практически без изменения.
Значения площади дефекта перфузии в области кровоснабжения левой огибающей артерии ЛЖ (LCX) претерпели более значительные изменения во всех группах, кроме больных ХОБЛ IV стадии, где даже наблюдалась некоторая тенденция к снижению показателя до 4,5±1,6 %. В группе БАС, БАТ, ИБС отмечались достоверно более выраженные нарушения коронарного кровотока, чем в 4 группе (р 0,05).
Анализ показателей кровотока в бассейне правой коронарной артерии (RCA) после проведения медикаментозной нагрузки не выявил существенной динамики по сравнению с состоянием покоя. Все показатели свидетельствовали о выраженном нарушении перфузии, отмечалась тенденция к увеличению процента площади дефекта перфузии миокарда во 2 и 3 группах в среднем на 3 и 4%. Обращало на себя внимание отсутствие достоверных различий между исследуемыми группами (р 0,05).
