Введение к работе
Актуальность проблемы. В настоящее время в России отмечается рост числа пациентов старческого возраста. По данным Росстата на возраст 80 - 99 лет в России в 2010 году приходится 4002336 человек, что составляет 3% от всего населения страны. Ежегодно отмечается увеличение количества пациентов старческого возраста с ургентной хирургической патологией, требующих экстренного оперативного лечения, том числе и с острым калькулезным холециститом (Захараш М.П., 2001; Кузнецов Н.А., 2003; Сажин В.П., 2007; Брискин Б.С., 2008; Рыбачков В.В., 2008; Чумаков А.А.,
2008).
Проблемы диагностики и лечения у этой категории пациентов обусловлены особенностями течения заболевания, связанными с возрастными изменениями организма, сопутствующими заболеваниями, снижением компенсаторных и резервных возможностей, отсутствием единых взглядов в выборе адекватной хирургической тактики. У пациентов старческого возраста развитие острого холецистита протекает на фоне обострения имеющихся сопутствующих заболеваний (Борисов А.И., 2002; Тесфайе В.А., 2005; Апауа D.A., 2003; Kolla S.B., 2004).
Заболеваемость резко возрастает с возрастом. Так, удельный вес пациентов старческого возраста достигает уровня 40 - 65% от всех госпитализированных больных по поводу острого холецистита (Брискин Б.С, 2002; Чернов В.Н., 2005; Рыбачков В.В., 2008). Деструктивные формы острого холецистита у больных старческого возраста составляют 60 - 90% (Алиев А., 1998; Федоров В.Э., 2000; Ульянов Ю.Н., 2001; Дибиров М.Д-, 2010).
Для гериатрии значимость проблемы помимо имеющегося роста заболеваемости обусловлена и высокой летальностью 2,1 - 50% (Гостищев В К 2001- Ермолов А.С., 2005; Костюченко А.Л., 2000; Tokunaga Y. и др., 1997; Gonzales J.J. и др., 1997; Buanes Т. и др., 1998). Имеющаяся сопутствующая патология, обостряющаяся при воспалительном процессе в желчном пузыре, не позволяет доминировать хирургическим методам лечения при деструктивном холецистите у этой категории больных.
В связи с этим, основная актуальность изучаемой проблемы заключается в том, что непосредственные результаты лечения острого холецистита у больных 80 лет и старше определяют исходы заболевания в целом.
Имеющиеся явно неудовлетворительные результаты лечения острого холецистита в старческом возрасте обуславливают ряд нерешенных вопросов в отношении оптимальной тактики ведения больных (процент оперативной активности колеблется от 20 до 44%) (Шулутко A.M., 1990; Бондаренко В.А., 2005; Брискин Б.С., 2005; Возлюбленный СИ., 2005; Тотиков В.З., 2005; Галлингер Ю.И., 2007; Кашеваров СБ., 2007; Прудков М.И., 2007). Многие хирурги настойчиво проводят попытки консервативного лечения, упуская оптимальные сроки для хирургического вмешательства (Майер Е.О., 2000; Бронтвейн А.Т., 2001; Шулутко А.М., 2002; Винокуров М.М., 2002; Татаршаов М.Х.-Б., 2005; Гульман М.И., 2006; Никонов П.В., 2008).
Большую роль в лечении острого холецистита играют современные противовоспалительные препараты, однако их рациональный способ использования затруднен рядом объективных и субъективных причин (поздние сроки идентификации микрофлоры и результатов ее чувствительности к антибиотикам, наличие большого числа лекарственных препаратов на рынке медикаментов, имеющиеся разночтения по их использованию при остром холецистите у больных старческого возраста и т.п.) (Руднов В.А., 2000,2001,2003; Бейкин Я.Б., 2008).
Из-за большого числа деструктивных и осложненных форм острого холецистита при выполнении хирургического лечения часто не определен рациональный способ и объем оперативного вмешательства (холецистостомия или холецистэктомия; вид операционного доступа - традиционная лапаротомия, минилапаротомия, лапароскопический способ) (Шулутко A.M., 2002,2004; Прудков М.И., 2005; Бебуришвили А.Г., 2005).
В литературе практически отсутствуют исследования по изучению роли внутрибольничного мониторинга госпитальной инфекции, которая играет большое значение как в развитии течения заболевания (особенно у стариков), так и на частоту и тяжесть возникновения гнойно-инфекционных осложнений.
Все это диктует необходимость поиска оптимального решения в вопросе лечебной тактики у пациентов старческого возраста, страдающих острым холециститом.
Цель исследования. Улучшение результатов лечения острого холецистита у больных 80 лет и старше.
Задачи исследования:
-
Изучить непосредственные результаты лечения острого холецистита у больных старческого возраста.
-
Оптимизировать хирургическую тактику лечения острого холецистита у больных 80 лет и старше.
-
Уточнить принципы противовоспалительной терапии при остром холецистите в гериатрии.
Научная новизна исследования. На основании анализа большого количества материала разработаны принципы выбора хирургической тактики лечения при остром холецистите в гериатрии. Получены данные о зависимости послеоперационной летальности от вида и объема оперативного вмешательства при деструктивном холецистите в гериатрии. Показана роль минилапаротомного доступа по сравнению с другими оперативными способами лечения в снижении послеоперационной летальности при остром холецистите у больных старше 80 лет. Определена и обоснована роль двухэтапного малоинвазивного хирургического лечения у больных старческого возраста при декомпенсации сочетанной сопутствующей патологии. Впервые на основании анализа большого числа результатов внутрибольничного мониторинга микробиологического пейзажа с учетом определения чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам (4791 исследований) разработана рациональная схема лечения абдоминальной инфекции в гериатрии. Впервые показано влияние на
результаты противовоспалительного лечения данных внутрибольничного микробиологического мониторинга у больных старческого возраста.
Практическая значимость работы. Полученные непосредственные результаты лечения острого холецистита у больных 80 лет и старше позволяют использовать в практической деятельности активную хирургическую тактику в виде ранних (в первые 24 часа от момента госпитализации в стационар) хирургических вмешательств в связи с высокой частотой деструктивных форм воспаления желчного пузыря с приоритетом минилапаротомного доступа. Определено место и показания для двухэтапного лечения деструктивного холецистита в гериатрии. В связи с высокой встречаемостью патологии внепеченочных желчных протоков у больных старческого возраста показана обязательная их ревизия и интраоперационная коррекция. Определены оптимальные схемы антибактериальной терапии, основанные на результатах внутрибольничного микробиологического мониторинга.
Положения, выносимые на защиту
-
При диагностированньгх деструктивных формах острого холецистита у больных старше 80 лет показано раннее оперативное лечение при стабильном соматическом состоянии.
-
Антибиотикопрофилактика и антибиотикотерапия с учетом микробиологического внутрибольничного мониторинга достоверно стекают число послеоперационных гнойно-септических осложнений, являющихся одной из основных причин смерти больных этой группы.
-
Оперативное лечение из минилапаротомного доступа достоверно снижает послеоперационную летальность при остром холецистите в гериатрии.
Апробация материалов диссертации. Основные положения диссертации изложены на XVII международном Конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ (Уфа, 2010); Всероссийском форуме "Пироговская хирургическая неделя" (Санкт-Петербург, 2010); XTV съезде хирургов республики Беларусь (Витебск, 2010); XIV съезде Эндохирургов России, (Москва, 2011); заседании Челябинского областного научно-практического общества хирургов (Челябинск, 2011).
Внедрение результатов исследования. Результаты проведенной научно-исследовательской работы внедрены и используются в практической деятельности МУЗ ГКБ №3 (г. Челябинск, 454071, пр. Победы, 287), ЛПУ г. Магнитогорска, в учебном процессе в виде лекций и практических занятий для курсантов, клинических ординаторов и интернов кафедры хирургии факультета послевузовского и дополнительного профессионального образования ГБОУ ВПО «ЧелГМА Минздравсоцразвития России».
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 155 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиография: 338 источников, из них отечественных - 225, иностранных - 113. Работа иллюстрирована 51 таблицей и 17 рисунками. Весь материал собран, обработан и проанализирован лично автором. Автор принимал непосредственное участие в оперативном лечении и послеоперационном ведении больных.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, из них 1 в рецензируемых ВАК журналах.
