Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10-44
1.1. Современные взгляды на этиологию и патогенез острого холецистита 10
1.2. Нарушения в системе поддержания окислительно-восстановительного равновесия у больных острым холециститом 12
1.3. Принципы лечения острого холецистита 19
1.4. Антиоксидантная и антигипоксантная терапия при остром холецистите 30
1.5. Возможности лазеротерапии при остром холецистите 38
Глава 2. Материал и методы исследования 45-56
2.1. Характеристика клинических групп 45
2.2. Клинические и лабораторные методы исследования 55
2.3. Инструментальные методы исследования 55
2.4. Статистическая обработка материала 55
Глава 3. Результаты малоинвазивного хирургического лечения острого калькулезного холецистита 56-71
Глава 4. Возможности инфракрасной лазеротерапии и антигипоксантов в комплексном лечении больных острым калькулезным холециститом 72-98
4.1. Влияние ИК-лазеротерапии на локальный и системный воспалительный ответ при остром калькулезном холецистите 72
4.2. Результаты применения антигипоксантной терапии цитофлавином у больных острым холециститом 79
4.3. Возможности сочетанного применения лазеротерапии и антигипоксантной терапии у больных острым холециститом 87
Заключение 99-109
Выводы 110
Практические рекомендации 111
Список литературы 112-128
- Современные взгляды на этиологию и патогенез острого холецистита
- Характеристика клинических групп
- Результаты малоинвазивного хирургического лечения острого калькулезного холецистита
- Влияние ИК-лазеротерапии на локальный и системный воспалительный ответ при остром калькулезном холецистите
Введение к работе
Актуальность проблемы
Число больных желчнокаменной болезнью каждые 10 лет увеличивается
в 2 раза. В России, по данным разных авторов, этим заболеванием страдает от 4 до 12% населения. Отмечается увеличение доли осложненных форм в структуре заболевания, летальность у этой группы пациентов достигает 13-15% [88, 76, 97,112, 118].
Ежегодно в Российской Федерации выполняется до ПО тысяч холеци-стэктомий [15, 17, 20, 37, 84, 86]. В последние годы холецистэктомия, выполняемая с помощью видеолапароскопии или набора инструментов «Мини-ассистент» стала «золотым стандартом» лечения желчнокаменной болезни. Несмотря на определенные успехи малой нвазивных технологий, многие авторы Г считают деструктивные формы заболевания с перивезикальным инфильтратом в области шейки желчного пузыря противопоказанием к выполнению таких,, операций [11, 69, 115, 123, 133]. Это связано с техническими сложностями, возникающими при использовании мини-доступа и видеолапароскопии, что нередко приводит к развитию тяжелых осложнений во время операции, конверсии и неблагоприятным образом отражается на течении послеоперационного периода. Частота конверсии при выполнении лапароскопической холецистэкто-мии у больных хроническим калькулезным холециститом составляет около 2%, при деструктивных формах заболевания по разным данным варьирует от 10 до 30%, при этом частота повреждения гепатикохоледоха достигает 5,5%, в то время как при неосложненном калькулезном холецистите этот показатель не превышает 0,2% [1, 81, 131, 144].
Патогенез желчнокаменной болезни сложен. Комбинация нескольких пусковых факторов становится причиной воспалительно-деструктивных изменений в желчном пузыре. Дальнейшее прогрессирование заболевания не ограничивается изолированным поражением органа и часто приобретает системный характер [14, 55, 83, 106]. Одной из причин синдрома системной воспалитель-
Введение 5
t ' ' '""' ——-— — —*
ной реакции при остром калькулезном холецистите является окислительный стресс, обусловленным наличием очага воспаления в брюшной полости и операционной травмой. До настоящего времени вопросы диагностики и коррекции окислительного стресса при остром холецистите остаются недостаточно изученными [19, 46, 125, 135].
Частота формирования перивезикального инфильтрата у больных острым калькулезным холециститом, по данным разных авторов, составляет от 10% до 34% [27, 82, 137], поэтому представляется целесообразной разработка комплекса мероприятий, направленных на коррекцию патогенетических механизмов, участвующих в формировании и прогрессировании воспалительного процесса в области печеночно-двенадцатиперстной связки и шейки желчного пузыря. Один из путей достижения этой цели — воздействие на локальный и системный воспалительный ответ.
В большинстве работ, посвященных малоинвазивному хирургическому лечению острого калькулезного холецистита, основное внимание уделяется срокам выполнения операции, раннему применению антибиотиков, и лишь единичные исследования посвящены разработке способов лечения, направленных на коррекцию местного воспалительного ответа, а также окислительного стресса, как одного из важных механизмов системной воспалительной реакции.
Методом, обладающим как местными, так и системными противовоспалительными эффектами является инфракрасная лазеротерапия [25, 47, 67]. С точки зрения коррекции метаболических нарушений представляется обоснованным применение препаратов, обладающих комплексным антигипоксантным и антиоксидантным воздействием [6, 49, 78]. Одним из представителей этого класса препаратов является цитофлавин.
Учитывая вышеизложенное, разработку метода лечения острого калькулезного холецистита на ранней стадии заболевания, способствующего улучшению условий для выполнения малоинвазивных хирургических вмешательств, следует отнести к одной из актуальных задач хирургической гепатологии.
Введение 6
t _—_____ _ _ ф
Цель исследования
Улучшить результаты лечения больных острым калькулезным холециститом.
Задачи исследования
Изучить особенности местной и системной воспалительной реакции у больных острым калькулезным холециститом. Исследовать выраженность окислительного стресса у пациентов с перивезикальным инфильтратом.
Оценить особенности воспалительного процесса в желчном пузыре, пече-ночно-двенадцатиперстной связке, динамику изменений параметров системы поддержания окислительно-восстановительного гомеостаза при остром холецистите на фоне инфракрасной лазеротерапии.
Провести анализ изменения некоторых метаболических параметров у больных острым холециститом, получавших антигипоксант цитофлавин.
Разработать и внедрить в клиническую практику метод лечения острого калькулезного холецистита на ранних стадиях заболевания, основанный на сочетанном применении инфракрасного лазера и антигипоксантной терапии.
Научная новизна работы
Впервые исследован патогенез окислительного стресса у больных острым калькулезным холециститом. Изучена активность процессов перекисного окисления липидов, а также состояние внутриклеточной системы глутатионовой ан-тиоксидантной защиты. Проведен анализ взаимосвязи между наличием периве-зикального инфильтрата и тяжестью нарушений в системе поддержания окислительно-восстановительного равновесия.
Проведена комплексная оценка результатов применения инфракрасной лазеротерапии при остром холецистите. Исследовано воздействие метода на воспалительный процесс в желчном пузыре и перивезикальных тканях, а также динамика изменения параметров, характеризующих редокс-равновесие. Проанализированы результаты хирургического лечения у больных острым калькулезным холециститом, получавших лазеротерапию.
Изучена эффективность применения цитофлавина у больных острым холециститом с учетом влияния антигипоксантной терапии на локальный и сие-
Введение 7
* , , , . . 1
темный воспалительный ответ, частоту интраоперационных и послеоперационных осложнений.
Разработан и внедрен в клиническую практику оригинальный метод лечения острого калькулезного холецистита, основанный на сочетанном применении инфракрасного лазера и антигипоксантов. Проанализирована динамика изменения некоторых метаболических параметров а также клиническая эффективность метода.
Практическая значимость
Обоснована необходимость исследования параметров, характеризующих окислительно-восстановительный гомеостаз, для оценки выраженности синдрома системной воспалительной реакции, а также прогнозирования вероятности перивезикального инфильтрата, что имеет важное значение для выбора хирургической тактики.
Предложен метод лечения, расширяющий возможности малоинвазивной хирургии желчнокаменной болезни, способствующий снижению количества осложнений, продолжительности пребывания больных в стационаре и уменьшению летальности.
Основные положения, выносимые на защиту
У больных острым холециститом развивается окислительный стресс, характеризующийся гиперпродукцией свободных радикалов, снижением активности системы АОЗ. Для деструктивных форм острого холецистита, осложненных формированием перивезикального инфильтрата, характерна более выраженная активация ПОЛ, а также супрессия компонентов антиоксидантной защиты.
Инфракрасная лазеротерапия оказывает местное противовоспалительное воздействие, снижает вероятность формирования перивезикального инфильтрата, что способствует снижению частоты конверсии и уменьшению числа интраоперационных осложнений.
Применение антигипоксантной терапии цитофлавином в комплексном
лечении больных острым калькулезным холециститом стимулирует систему антиоксидантной защиты, предупреждает развитие окислительного стресса и уменьшает частоту системных осложнений в послеоперационном периоде. У
Введение 8
і ——— — —— — ——*
больных, получавших цитофлавин, реже происходило образование плотного
перивезикального инфильтрата.
Сочетанное применение лазеротерапии и цитофлавина обеспечивает воздействие как на местный, так и на системный воспалительный ответ и характеризуется уменьшением числа случаев формирования перивезикального инфильтрата, стабилизацией системы поддержания окислительно-восстановительного равновесия, создает более благоприятные условия для ма-лоинвазивного хирургического лечения, сопровождается меньшим числом ин-тра- и послеоперационных осложнений.
Внедрение в практику
Клиническая апробация метода проведена в хирургических отделениях МУЗ ГКБ №7 г. Красноярска, МУЗ «Центральная городская больница» г.Абакана. Метод внедрен в практику работы лечебных учреждений г.Красноярска и республики Хакасия. Отдельные положения используются в педагогическом процессе на кафедре общей хирургии ГОУ ВПО КрасГМА.
Апробация работы
Основные положения работы доложены на научно-практической конференции, посвященной 100-летию со дня рождения главного хирурга врачебно-санитарной службы Красноярской железной дороги доцента Елизаветы Ивановны Тарамино «Современные технологии в многопрофильной больнице» (Красноярск, 2004 г.); конференции им. академика Б.С. Гракова «Актуальные вопросы медицины и новые технологии - 2004» (Красноярск, 2004 г.); научно-практической конференции Российской ассоциации эндоскопической хирургии «Актуальные вопросы внутрипросветной эндоскопии и видеоэндохирургии» (Красноярск, 2004 г.); втором сибирском конгрессе «Человек и лекарство» (Красноярск, 2004 г.); конференции им. академика Б.С. Гракова «Актуальные вопросы медицины и новые технологии - 2005» (Красноярск, 2005 г.); первом конгрессе московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь» (Москва, 2005 г.); краевой научно-практической конференции
Введение 9
«Актуальные вопросы гнойно-септической хирургии и проблемы клинической медицины» (Красноярск., 2007 г); конференции им. академика Б.С. Гракова «Актуальные вопросы медицины и новые технологии - 2007» (Красноярск, 2007 г.); конференции «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии» (Железногорск, 2008 г.).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 12 работ. Зарегистрировано в Крас-ГМА 2 рационализаторских предложения. Изданы методические рекомендации «Принципы консервативного лечения острого холецистита на ранних стадиях заболевания».
Личный вклад автора состоит в разработке дизайна исследования, выполнении операций у больных с осложненными формами желчнокаменной болезни, сборе, систематизации материала, статистической обработке, анализе и интерпретации результатов.
Структура и объем работы
Диссертация изложена на 128 страницах машинописи и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. В начале диссертации приводится список сокращений, используемых в работе. Диссертация иллюстрирована 22 таблицами и 23 рисунками.
Современные взгляды на этиологию и патогенез острого холецистита
Проблема лечения острого холецистита (ОХ) до настоящего времени остается одной из самых актуальных в абдоминальной хирургии. По частоте встречаемости желчнокаменная болезнь (ЖКБ) на протяжении многих лет стабильно занимает второе место в структуре острой абдоминальной патологии и имеет стойкую тенденцию к увеличению [7, 66, 81, 105, 121, 132]. Количество пациентов с желчнокаменной болезнью в нашей стране увеличивается в два раза за каждые 10 лет [7, 11, 16, 17, 30, 37, 84, 86]. Рост заболеваемости ЖКБ, отмеченный на протяжении последних 20 лет, сопровождается увеличением частоты осложненных форм [20, 36, 40, 53, 71, 73].
Теоретические и клинические исследования В. В. Виноградова, Ю. М. Дедерера, Э. И. Гальперина, Д. Л. Пиковского, их учеников и последователей доказали, что ключевым патогенетическим моментом патологии желчевыводя-щих путей является желчная гипертензия. С развитием теории желчной гипер-тензии подходы и отношение к острому холециститу значительно изменились. Ю. М. Дедерер и соавт. установили прямую зависимость между уровнем давления в желчном пузыре и степенью деструкции его стенки: чем выше давление, тем тяжелее патоморфологические изменения. Нарушение микроциркуляции способствует проникновению инфекции в более глубокие слои стенки желчного пузыря и за его пределы [10, 17, 18, 27].
Немаловажную роль в прогрессировании патологических процессов при деструктивном холецистите играет внутрипузырная бактериальная флора. Нарушение оттока желчи при обтурации или сосудистой ишемии способствует размножению не только патогенных, но и условно-патогенных микробов. Вследствие этого давление в желчном пузыре ещё больше увеличивается, создаются предпосылки для проникновения инфекции за пределы желчного пузыря. Бактериальная обсеменённость пузырной желчи, по данным разных авторов, колеблется от 40 до 90%, при этом бактериобилия нарастает в зависимости от сроков обтурации [13, 29, 36].
Немаловажное место в патогенезе острого холецистита занимают сосудистые изменения в стенке желчного пузыря. От расстройства кровообращения в пузыре за счёт тромбоза пузырной артерии или атеросклеротических изменений зависят темп развития воспалительного процесса и тяжесть заболевания [30]. Следствием сосудистых нарушений являются очаги некроза и перфорация стенки. У пожилых больных сосудистые нарушения, связанные с возрастными изменениями, могут вызвать развитие деструктивных форм холецистита, однако и в этих случаях пузырный проток бывает обтурирован воспалёнными тканями и слизью [11, 69, 73].
Острый холецистит, возникший на основе внезапной обтурации пузырного протока, является основой всех деструктивных форм и осложнений. С этого момента появляется реальная опасность развития инфекции и деструкции пузыря. Прогнозировать течение приступа сложно, однако последовательность развития местных изменений определена достаточно чётко и складывается из следующих компонентов: 1) обтурация пузырного протока; 2) резкое нарастание давления в желчном пузыре; 3) стаз в сосудах желчного пузыря; 4) бакте-риохолия; 5) деструкция стенки пузыря; 6) инфильтрат; 7) местный и разлитой перитонит [11, 15, 18].
Блокада пузыря возникает в абсолютном большинстве случаев вследствие закупорки гартмановского кармана или пузырного протока конкрементом. Спонтанно или под влиянием консервативной терапии камень может отойти в дистальном направлении к телу или к дну пузыря либо мигрировать в общий желчный проток. Пузырь освобождается от содержимого, явления желчной ги-пертензии в пузыре исчезают, больному становится легче. В этом случае лечение продолжают вплоть до полного исчезновения острых явлений, затем больного обследуют для выявления конкрементов, состояния функций желчного пузыря. Деблокада желчного пузыря — это благоприятный вариант развития заболевания. В тех случаях, когда гипертензия не разрешается, возникает водянка желчного пузыря. Такая ситуация возможна при маловирулентной инфекции или её отсутствии, при сохранённой способности стенки пузыря к дальнейшему растяжению [10, 84, 96]. Водянка возникает сравнительно редко (менее 5% случаев). Стихание острых явлений патоморфологически сопровождается исчезновением воспалительных явлений в стенке пузыря. На протяжении длительного времени (иногда нескольких лет) такой желчный пузырь может не беспокоить больного; однако всегда рано или поздно обострение происходит. Вследствие такой опасности водянка пузыря является прямым показанием к плановой операции [62, 104]. В тех случаях, когда консервативное лечение не имеет успеха, деблокирования не произошло, а в выключенном желчном пузыре развивается инфекционный процесс, внутрипузырное давление еще более повышается, и создаются условия для возникновения острого деструктивного холецистита [10, 17, 18].
Консервативная терапия, малоинвазивные диапевтические вмешательства направлены именно на декомпрессию желчевыводящих путей. Общепризнано, что больным с приступом печеночной колики следует назначать спазмолитики и антибиотики [102, 118, 120]. Эффект от спазмолитической терапии в условиях воспалительного инфильтрата резко снижен, кроме того, уменьшается доставка антибиотиков в воспаленные ткани, поэтому возможным вариантом лечения на предоперационном этапе может стать применение методов, обладающих противовоспалительным эффектом. Такое воздействие может способствовать восстановлению проходимости пузырного протока и декомпрессии желчевыводящих путей.
Характеристика клинических групп
Всего обследовано 228 больных с различными формами острого кальку-лезного холецистита, из них 56 (24,6%) мужчин и 172 (75,4%) женщины, 108 больных (47,3%) госпитализированы в течение первых суток, 120 (52,7%) — позже 24 часов от начала заболевания. Возраст больных колебался от 28 до 74 лет. Средний возраст составил 50,1±12,6 лет. Диагноз устанавливался на основании анамнестических и клинических данных, лабораторных показателей, а также результатов инструментальных методов обследования.
Критериями исключения служили наличие у больного перитонита, водянки или эмпиемы желчного пузыря, острого или хронического билиарного панкреатита, холедохолитиаза, ожирения 2-3 ст., конкурирующего заболевания, требующего хирургического лечения, продолжительность приступа острого холецистита более 3 суток, возраст более 70 лет.
В зависимости от задач исследования больные были разделены на 4 группы. Распределение больных по группам представлено в таблице 2.1. Группы были сравнимы по половому, возрастному признакам, давности начала заболевания, клинико-морфологическим формам заболевания и тяжести состояния пациентов. Оценка анестезиологического риска проводилась с помощью шкалы, разработанной Американской ассоциацией анестезиологов (ASA). Классификация основана на градации физического состояния больных.
К 1-му классу относятся пациенты, не имеющие системных заболеваний; ко 2-ому классу - больные с компенсированными системными заболеваниями, не вносящими существенных ограничений в физическую и социальную активность; к 3-ему классу - пациенты с серьезными системными заболеваниями, которые ограничивают физическую или социальную активность, но могут быть компенсированы в результате лечения; к 4-ому - больные с декомпенсирован-ными заболеваниями, требующими постоянного приема лекарственных препаратов; к 5-ому больные, которые могут погибнуть в течение 24-х часов вне зависимости от того, будет или не будет оказана им медицинская помощь. Эта классификация не выделяет каких-либо конкретных факторов риска, но зарекомендовала себя как весьма надежный индикатор исходов хирургического лечения. Так, у пациентов, относящихся к 3-4-м классам, риск послеоперационной летальности в 10 раз выше, чем у больных с 1-2-м классом риска по ASA.
Данные распределения больных по шкале ASA представлены в таблице 2.2. К первому и второму классу анестезиологического риска отнесено 136 (59,6%) и 60 (26,3%) больных, соответственно, к третьему классу - 28 (12,3%) пациентов. Больных с 4-м классом было 4 (1,75%), пациенты с 5 классом по шкале ASA в исследуемых группах не встречались. Степень риска учитывалась при выборе метода операции и анестезиологического пособия. Больные, имевшие 4-й класс по шкале ASA, оперированы под спинномозговой или перидуральной анестезией с сохранением спонтанного дыхания. Предпочтение у этой группы пациентов отдавалось мини-лапаратомному доступу при выполнении холецистэктомии.
После установления диагноза острого калькулезного холецистита всем больным назначалось консервативное лечение, включающее внутривенное введение смеси Сальникова со спазмолитиками (но-шпа, баралгин), внутримышечные инъекции папаверина, а также антибиотикотерпию. Считаем целесообразным раннее назначение антибиотиков. При обтурационном холецистите проникновение антибиотиков в желчевыводящую систему снижено. Больные получали цефтриаксон по 1-2 грамма в сутки в сочетании с 1,5-2 граммами метронидазола или цефоперазон по 2-4 грамма в сутки также в сочетании с метронидазолом. Средняя продолжительность антибиотикотерапии составила 5,1 ±1,1 суток.
Все больные были подвергнуты хирургическому вмешательству в период от 24 до 72 часов с момента госпитализации. Сроки операции определяли в зависимости от выраженности воспалительного процесса в желчном пузыре, эффективности консервативной терапии и общего состояния пациента.
Лапароскопическая холецистэктомия выполнялась с помощью оборудования фирмы «Karl Storz» (Германия). Операции с помощью мини-доступа у пациентов производились по методике проф. М.И. Прудкова с помощью стандартного набора инструментов, выпускаемых фирмой «Лига-7» (г. Екатеринбург).
Для выполнения лапароскопической холецистэктомии применяли стандартный доступ с введением четырех троакаров в стандартных точках. Создавали напряженный карбоксиперитонеум с давлением 10-12 мм. рт. ст. Во всех случаях выполнена холецистэктомия «от шейки». После инсуффляции газа переводили пациента в положение Фовлера. На первом этапе осуществляли ревизию органов брюшной полости (рис. 2.1), оценивали состояние желчного пузыря и желчевыводящих путей. Затем накладывали зажим на дно желчного пузыря, освобождали пузырь от спаек. На карман Гартмана накладывали второй зажим, осматривали зону шейки желчного пузыря.
Результаты малоинвазивного хирургического лечения острого калькулезного холецистита
Острый деструктивный холецистит является заболеванием, в патогенезе которого свободнорадикальные процессы и гипоксические нарушения играют немаловажную роль. Степень нарушений редокс-гомеостаза во многом определяет тяжесть течения заболевания и развития системных осложнений. Энергодефицит лежит в основе любого гипоксического состояния и способствует про-грессированию нарушения равновесия окислительно-восстановительной системы за счет активации процессов ПОЛ, избыточного образования свободноради-кальных продуктов и недостаточности защитных систем организма [59, 60, 78, 125].
С точки зрения участия окислительного стресса в патогенезе острого холецистита, представляют интерес две основные позиции: во-первых, роль сво-боднорадикальных процессов в развитии деструктивных и воспалительных из менений желчного пузыря и перивезикальнои клетчатки и, во-вторых, значение нарушений окислительного гомеостаза в патогенезе системных проявлений заболевания. До настоящего времени нет работ, посвященных изучению роли нарушений метаболического гомеостаза в патогенезе системных нарушений и тяжести воспалительного процесса в желчном пузыре, интегральной оценке показателей активности процессов перекисного окисления липидов и антиоксидант-ной системы в зависимости от тяжести заболевания и их влияние на развитие осложненных форм острого холецистита. Интересным представляется изучение механизмов итоговой реализации патологических эффектов окислительного стресса.
Влияние свободнорадикальных процессов было исследовано у 62 больных с различными формами острого холецистита, составивших 1-ю группу.
Все больные поступили в клинику в течение первых трех суток от Момента начала заболевания. В предоперационном периоде больные получали традиционное консервативное лечение, хирургическое вмешательство осу ще ствлялось на 2-3 сутки с момента поступления в стационар, сроки варьировали в зависимости от состояния пациентов. Холецистэктомия из мини-доступа была выполнена 28 (45,2%) больным, лапароскопическая - 34 (58,8%).
У 21 больного (33,9%) наблюдалось прогрессивное ухудшение состояния в период нахождения их в стационаре, несмотря на проводимое лечение. Одной из причин такого развития патологического процесса были нарушения в системе поддержания окислительно-восстановительного равновесия.
Исследование параметров системы окислительно-восстановительного го-меостаза показало, что у всех больных первой группы при поступлении в ста ционар наблюдалась выраженная активация процессов свободнорадикального окисления липидов. Зарегистрированы высокие значения МДА, достигающие 7,8±0,6 мкмоль/л, что в 1,5 раза превосходит нормальные величины (Р 0,05). После оперативного вмешательства происходило увеличение концентрации МДА до 8,8+0,18 мкмоль/л. Анализ активности компонентов АОС у больных острым холециститом, получавших традиционное лечение, выявил следующие закономерности (табл. 3.2). Содержание восстановленного глутатиона в эритроцитах в первые сутки госпитализации было снижено до 6,7+0,2 мкмоль/гНЬ, что достоверно ниже нормальных значений. После операции - на 4-е сутки уровень TSH продолжал оставаться существенно сниженным, и только на 14-е сутки его значения достигали нормальных величин.
ГР необходима клетке для рециклирования TSH, поэтому динамика этого фермента прямо противоположна концентрации восстановленного глутатиона: в период максимальной концентрации последнего — регистрируется минимальная активность этого фермента и наоборот. Поскольку TSH является основным субстратом для ГП и TST, высокая активность этих ферментов может приводить к повышенному расходу глутатиона, что сопровождается уменьшением его концентрации. Соответственно, увеличение количества TSH может означать снижение его использования в результате уменьшения активности ГП и TST. Сглаженный характер нарастания TSH, вероятно, связан с чрезмерным расхо-; дованием его в ходе ферментативных реакций, обусловленных высокой активностью процессов ПОЛ.
Приведенные аналогии между динамикой показателей эндогенной интоксикации и концентрацией конечных продуктов липопероксидации показали, что при остром деструктивном холецистите отмечена четкая обратная зависимость между содержанием малонового диальдегида и активностью ферментов АОС.
Интегративный анализ выявленных метаболических изменений у больных деструктивными формами острого холецистита выявил, что вначале заболевания происходит активация процессов перекисного окисления липидов. Это сопровождается депрессией системы антиоксидантной защиты.
Однако еще большие расстройства возникают в первые сутки после хирургического вмешательства, несмотря на использование малотравматичных технологий, что доказывает повреждающее влияние операционной травмы на организм больного. Это приводит к прогрессированию метаболических нару шений, окислительного стресса, а, следовательно, к развитию синдрома системной воспалительной реакции, местных осложнений и системным нарушениям в послеоперационном периоде.
У 22 больных (35,5% ) 1 группы сформировался перипузырный инфильтрат. Оказалось, что у пациентов с инфильтратом уже в 1 сутки наблюдения отмечалась более высокая концентрация малонового диальдегида по сравнению с больными без инфильтративных изменений перивезикальных тканей - 9,2±1,2 и 7,2±0,5 (Р 0,05), соответственно и более низкая активность глутатиопероксида-зы - 57,3±4,5 и 79,2±3,2 соответственно (Р 0,05).
Влияние ИК-лазеротерапии на локальный и системный воспалительный ответ при остром калькулезном холецистите
В результате исследований, проведенных у больных 1 группы, установлено, что малоинвазивные хирургические вмешательства по поводу острого холецистита часто сопровождаются техническими трудностями, обусловленными воспалительными изменениями тканей в области шейки желчного пузыря и пе-ченочно-двенадцатиперстной связки. Известно, что лазерное излучение в инфракрасном диапазоне обладает выраженным противовоспалительным эффектом, способствует уменьшению отека тканей и улучшению микроциркуляции. Благодаря его высокой проникающей способности воздействие на патологический очаг, расположенный в брюшной полости, можно осуществлять неинва-зивным способом - через кожу передней брюшной стенки. У 58 больных 2 группы проведена комплексная клиническая и лабораторная оценка эффективности лазеротерапии при остром холецистите.
После первого сеанса лазеротерапии наблюдалось снижение значения МДА до 7,4±1,2 мкмоль/л (Р 0,05). В дальнейшем тенденция к уменьшению концентрации малонового диальдегида прослеживалась до конца наблюдения. Однократное повышение показателя, регистрируемое на 4 сутки, было статистически недостоверным относительно исходных величин, что косвенно свидетельствует о стабилизации функциональной активности системы антиокси-дантной защиты в раннем послеоперационном периоде. В первые сутки госпитализации отмечено выраженное снижение концентрации восстановленного глутатиона по сравнению с нормальными значениями. На вторые сутки значимых различий в концентрации клеточного TSH и ферментов его метаболизма не выявлено.
На четвертые сутки послеоперационного периода отмечено некоторое снижение содержания восстановленного глутатиона, при этом его концентрация была достоверно выше аналогичного показателя 1-й группы (табл. 4.1). В дальнейшем на фоне чрескожной лазерной терапии, зафиксирована отчетливая тенденция к нормализации компонентов системы антиоксидантной защиты. Нормальные значения содержания TSH и активности ферментов его метаболизма зафиксированы на 8-10 сутки, однако начиная с 6-х суток, они были достоверно различимы в сравнении с показателями больных на фоне традиционного лечения. Снижение активности ГР в эритроцитах 4 сутки было умеренным, что можно объяснить уменьшением содержания глутатиона.
Итоговый анализ динамики показателей системы окислительно-восстановительного гомеостаза показал, что у больных острым холециститом на фоне РЖ-лазеротерапии происходят менее выраженные колебания соотно- шения оксиданты-прооксиданты. Это объясняется спецификой взаимодействия ИК-лазера с биологическими тканями, в основе которого лежит его способность изменять свойства клеточных мембран. Однако обращает внимание тот факт, что нормальные значения исследуемых параметров наблюдаются в большинстве случаев в те же сроки, что и на фоне традиционной консервативной терапии.
Для оценки влияния лазеротерапии на риск возникновения осложненных форм и характер воспалительного процесса в области шейки желчного пузыря и печеночно-двенадцатиперстной связки у больных с деструктивным холециститом был проведен сравнительный клинико-морфологический анализ.
Из мини-доступа были оперированы 28 (48,3%) больных 2 группы, лапароскопическая холецистэктомия предпринята у 30 (51,7%) пациентов. При гистологическом исследовании катаральная форма воспаления желчного пузыря выявлена у 13 больных (22,4%), флегмонозная - у 27 (26,5%), гангренозная - у 18 (31%). Таким образом, по форме заболевания и методикам выполнения оперативного вмешательства вторая группа была сопоставима с группой сравнения.
Во время проведения хирургического вмешательства осложненные формы желчнокаменной болезни были выявлены у 15 (25,8%) больных деструктивным холециститом, что на 9,7% меньше, чем у больных 1-й группы. Количество больных 2-й группы, у которых в стационаре имело место прогрессирование заболевания, с нарастанием клиники эндогенной интоксикации отмечено у 12 больных, что на 13,3% реже по сравнению с 1-й группой.
Важным моментом в успехе малоинвазивной хирургии является не только частота встречаемости осложненных форм заболевания, но и их характер. Так наличие плотного перивезикального инфильтрата у больных первой группы, в 68,8%) случаев было причиной для перехода на конверсию или расширения операционного доступа.
