Введение к работе
Актуальность проблемы
Число больных желчнокаменной болезнью каждые 10 лет увеличивается в 2 раза. В России, по данным разных авторов, этим заболеванием страдает от 4 до 12% населения. Отмечается увеличение доли осложненных форм в структуре заболевания, летальность у этой группы пациентов достигает 13-15% (А.Е.Борисов с соавт., 2001; А.Д.Тимошин с соавт, 1999; С.Г.Штофин с соавт., 2008; И.В.Ярема с соавт., 1998; N.Elaldi et al., 2003).
Ежегодно в Российской Федерации выполняется до ПО тысяч холеци-стэктомий (Э.И.Гальперин с соавт., 1998; В.К. Гостищев, 2001; А.СЕрмолов с соавт., 2002; А.А.Ильченко, 2004; М.И. Прудков с соавт., 2002; В.С.Савельев с соавт., 1999). В последние годы холецистэктомия, выполняемая с помощью видеолапароскопии или набора инструментов «Мини-ассистент», стала «золотым стандартом» лечения желчнокаменной болезни. Несмотря на определенные успехи малоинвазивных технологий, многие авторы считают деструктивные формы заболевания с перивезикальным инфильтратом в области шейки желчного пузыря противопоказанием к выполнению таких операций (Н.А.Кузнецов с соавт, 2003; А.М.Шулутко с соавт, 1997; M.Dietzel et al., 2000; P.Pessaux et al., 2001; P.C.Willsher et al., 1999). Это связано с техническими сложностями, возникающими при использовании мини-доступа и видеолапароскопии, что нередко приводит к развитию тяжелых осложнений во время операции, конверсии и неблагоприятным образом отражается на течении послеоперационного периода. Частота конверсии при выполнении лапароскопической холецистэктомии у больных хроническим калькулезным холециститом составляет около 2%, при деструктивных формах заболевания по разным данным варьирует от 10 до 30%, при этом частота повреждения гепатикохоледоха достигает 5,5%, в то время как при неос-ложненном калькулезном холецистите этот показатель не превышает 0,2% (М.И.Гульман с соавт., 1999; Ю.С.Винник с соавт., 2003; Т. Kopema et al., 1999; S. Chopra etal., 2001).
Патогенез желчнокаменной болезни сложен. Комбинация нескольких пусковых факторов становится причиной воспалительно-деструктивных изменений в желчном пузыре. Дальнейшее прогрессирование заболевания не ограничивается изолированным поражением органа и часто приобретает системный характер (П.СВетшев с соавт, 2001; Ю.И.Галлингер с соавт. 1998; Ю.А.Нестеренко с соавт, 2003; В.П.Стрекаловский с соавт, 2004). Одной из причин синдрома системной воспалительной реакции при остром калькулез-
ном холецистите является окислительный стресс, обусловленный наличием очага воспаления в брюшной полости и операционной травмой. До настоящего времени вопросы диагностики и коррекции окислительного стресса при остром холецистите остаются недостаточно изученными (Т.А.Девяткина с соавт., 2000; К.Н.Конторщикова, 1992; T.Finkel, 1998; Н.С. Lee, 2000).
Частота формирования перивезикального инфильтрата у больных острым калькулезным холециститом, по данным разных авторов, составляет от 10% до 34% (С.И.Емельянов с соавт, 1996; Ю.Л.Шевченко с соавт, 2003; R.Tung-Ping Poon et al., 2001), поэтому представляется целесообразной разработка комплекса мероприятий, направленных на коррекцию патогенетических механизмов, участвующих в формировании и прогрессировании воспалительного процесса в области печеночно-двенадцатиперстной связки и шейки желчного пузыря. Один из путей достижения этой цели - воздействие на локальный и системный воспалительный ответ.
В большинстве работ, посвященных малоинвазивному хирургическому лечению острого калькулезного холецистита, основное внимание уделяется срокам выполнения операции, раннему применению антибиотиков, и лишь единичные исследования посвящены разработке способов лечения, направленных на коррекцию местного воспалительного ответа, а также окислительного стресса, как одного из важных механизмов системной воспалительной реакции.
Методом, обладающим как местными, так и системными противовоспалительными эффектами является инфракрасная лазеротерапия (В.И.Елисеенко, 1997; В.И.Корепанов, 1995; А.А.Миненков, 1989). С точки зрения коррекции метаболических нарушений представляется обоснованным применение препаратов, обладающих комплексным антигипоксантным и ан-тиоксидантным воздействием (В.В.Афанасьев, 2005; Г.А.Ливанов с соавт, 2001; С.В.Оковитый с соавт. 2001). Одним из представителей этого класса препаратов является цитофлавин.
Учитывая вышеизложенное, разработку метода лечения острого калькулезного холецистита на ранней стадии заболевания, способствующего улучшению условий для выполнения малоинвазивных хирургических вмешательств, следует отнести к одной из актуальных задач хирургической ге-патологии.
Цель исследования
Улучшить результаты лечения больных острым калькулезным холециститом.
Задачи исследования
-
Изучить особенности местной и системной воспалительной реакции у больных острым калькулезным холециститом. Исследовать выраженность окислительного стресса у пациентов с перивезикальным инфильтратом.
-
Оценить особенности воспалительного процесса в желчном пузыре, пе-ченочно-двенадцатиперстной связке, динамику изменений параметров системы поддержания окислительно-восстановительного гомеостаза при остром холецистите на фоне инфракрасной лазеротерапии.
-
Провести анализ изменения некоторых метаболических параметров у больных острым холециститом, получавших антигипоксант цитофлавин.
-
Разработать и внедрить в клиническую практику метод лечения острого калькулезного холецистита на ранних стадиях заболевания, основанный на сочетанном применении инфракрасного лазера и антигипоксантной терапии.
Научная новизна работы
Впервые исследован патогенез окислительного стресса у больных острым калькулезным холециститом. Изучена активность процессов перекисно-го окисления липидов, а также состояние внутриклеточной системы глута-тионовой антиоксидантной защиты. Проведен анализ взаимосвязи между наличием перивезикального инфильтрата и тяжестью нарушений в системе поддержания окислительно-восстановительного равновесия.
Проведена комплексная оценка результатов применения инфракрасной лазеротерапии при остром холецистите. Исследовано воздействие метода на воспалительный процесс в желчном пузыре и перивезикальных тканях, а также динамика изменения параметров, характеризующих редокс-равновесие. Проанализированы результаты хирургического лечения у больных острым калькулезным холециститом, получавших лазеротерапию.
Изучена эффективность применения цитофлавина у больных острым холециститом с учетом влияния антигипоксантной терапии на локальный и системный воспалительный ответ, частоту интраоперационных и послеоперационных осложнений.
Разработан и внедрен в клиническую практику оригинальный метод лечения острого калькулезного холецистита, основанный на сочетанием применении инфракрасного лазера и антигипоксантов. Проанализирована динамика изменения некоторых метаболических параметров а также клиническая эффективность метода.
Практическая значимость
Обоснована необходимость исследования параметров, характеризующих окислительно-восстановительный гомеостаз, для оценки выраженности синдрома системной воспалительной реакции, а также прогнозирования вероятности перивезикального инфильтрата, что имеет важное значение для выбора хирургической тактики.
Предложен метод лечения, расширяющий возможности малоинзазив-ной хирургии желчнокаменной болезни, способствующий снижению количества осложнений, продолжительности пребывания больных в стационаре и уменьшению летальности.
Основные положения, выносимые на защиту
У больных острым холециститом развивается окислительный стресс, характеризующийся гиперпродукцией свободных радикалов, снижением активности системы АОЗ. Для деструктивных форм острого холецистита, осложненных формированием перивезикального инфильтрата, характерна более выраженная активация ПОЛ, а также супрессия компонентов антиокси-дантной защиты.
Инфракрасная лазеротерапия оказывает местное противовоспалительное воздействие, снижает вероятность формирования перивезикального инфильтрата, что способствует снижению частоты конверсии и уменьшению числа интраоперационных осложнений.
Применение антигипоксантной терапии цитофлавином в комплексном лечении больных острым калькулезным холециститом стимулирует систему антиоксидантной защиты, предупреждает развитие окислительного стресса и уменьшает частоту системных осложнений в послеоперационном периоде. У больных, получавших цитофлавин, реже происходило образование плотного перивезикального инфильтрата.
Сочетанное применение лазеротерапии и цитофлавина обеспечивает воздействие как на местный, так и на системный воспалительный ответ и характеризуется уменьшением числа случаев формирования перивезикального
инфильтрата, стабилизацией системы поддержания окислительно-восстановительного равновесия, создает более благоприятные условия для малоинвазивного хирургического лечения, сопровождается меньшим числом интра- и послеоперационных осложнений.
Внедрение в практику
Клиническая апробация метода проведена в хирургических отделениях МУЗ ГКБ №7 г. Красноярска, МУЗ «Центральная городская больница» г.Абакана. Метод внедрен в практику работы лечебных учреждений г.Красноярска и республики Хакасия. Отдельные положения используются в педагогическом процессе на кафедре общей хирургии ГОУ ВПО КрасГМА.
Апробация работы
Основные положения работы доложены на научно-практической конференции, посвященной 100-летию со дня рождения главного хирурга вра-чебно-санитарной службы Красноярской железной дороги доцента Е.И.Тарамино «Современные технологии в многопрофильной больнице» (Красноярск, 2004 г.); конференции им. академика Б.С. Гракова «Актуальные вопросы медицины и новые технологии - 2004» (Красноярск, 2004 г.); научно-практической конференции Российской ассоциации эндоскопической хирургии «Актуальные вопросы внутрипросветной эндоскопии и видеоэндохи-рургии» (Красноярск, 2004 г.); втором сибирском конгрессе «Человек и лекарство» (Красноярск, 2004 г.); конференции им. академика Б.С. Гракова «Актуальные вопросы медицины и новые технологии - 2005» (Красноярск, 2005 г.); первом конгрессе московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь» (Москва, 2005 г.); краевой научно-практической конференции «Актуальные вопросы гнойно-септической хирургии и проблемы клинической медицины» (Красноярск., 2007 г); конференции им. академика Б.С. Гракова «Актуальные вопросы медицины и новые технологии - 2007» (Красноярск, 2007 г.); конференции «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии» (Железногорск, 2008 г.).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 12 работ. Зарегистрировано в КрасГМА 2 рационализаторских предложения. Изданы методические рекомендации «Принципы консервативного лечения острого холецистита на ранних стадиях заболевания». Личный вклад автора состоит в разработке дизайна исследования, выпол-
нении операций у больных с осложненными формами желчнокаменной болезни, сборе, систематизации материала, статистической обработке, анализе и интерпретации результатов.
Структура и объем работы
