Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 Лабораторный и инструментальный мониторинг острого холецистита и эволюция активной хирургической тактики (обзор литературы)
ГЛАВА 2 Общая характеристика материала и методов исследования
ГЛАВА 3 Современные лабораторные и инструментальные технологии в прогнозировании течения острого холецистита :
3.1 Клиническая характеристика малосимптомного и скрытого течения острого деструктивного холеци
3.2 Динамика сонографических и КТ параллелей при скрытой форме острого деструктивного холецисти
3.3 Изменение уровня маркеров эндотоксикоза (СРВ, СБАГ, ферритин, интерлейкины, интерферон-у и ФНО-а) при различных вариантах течения острого деструктивного холецистита
ГЛАВА 4 Результаты холецистэктомии при скрытых формах острого деструктивного холецистита
Заключение
Выводы.
Практические рекомендации.
Список литературы
- Общая характеристика материала и методов исследования
- Динамика сонографических и КТ параллелей при скрытой форме острого деструктивного холецисти
- Изменение уровня маркеров эндотоксикоза (СРВ, СБАГ, ферритин, интерлейкины, интерферон-у и ФНО-а) при различных вариантах течения острого деструктивного холецистита
- Результаты холецистэктомии при скрытых формах острого деструктивного холецистита
Введение к работе
Актуальность темы
Благодаря внедрению современных методов визуальной диагностики (прежде всего ультразвуковой), а также лапароскопических и мини-инвазивных операций результаты лечения острого холецистита повсеместно улучшились со снижением летальности до 2,5 - 4%, а в отдельных ведущих российских центрах до 1,1% и менее (С.Г.Шаповальянц с соавт., 1999; Н.М.Кузин с соавт., 2000; В.Ю.Малюга, 2000; А.Е.Борисов с соавт., 2001; В.К.Гостищев и М.К.Евсеев, 2001; А.С.Ермолов с соавт., 2004; А.Г.Бебуришвили с соавт., 2005; Брискин с соавт., 2005; П.С.Ветшев с соавт., 2005; И.И.Затевахин и Э.Г.Магомедова, 2005; О.Е.Бобров с соавт., 2006).
Об этом же свидетельствуют данные зарубежных авторов по материалам ряда клиник Франции, Дании, Германии, Норвегии и США (S.Adamsen с соавт., 1995; J.M.Mc Gee с соавт., 1997; C.Arvieukx-Barthelemy с соавт., 1998; P.Thomas с соавт., 2001; В. K.WOlnerhanssen с соавт., 2005).
При существенном повышении числа больных, операция холеци-стэктомия при данной патологии среди всех операций в общехирургических отделениях стала одной из основных в последние десятилетия, а применение лапароскопической техники делает её рутинной («поточно - конвеерной» по выражению проф. О.Е.Боброва, 2006). Хирургическая тактика становится всё более активной с выполнением операций в первые 6-24 часа от поступления (В.Ф.Сухарев с соавт., 1990; Н.А.Баулин с соавт., 1991; А.Ю.Орешкин, 2000; В.Н.Бударин, 2001, 2005; О.Е.Бобров с соавт., 2006; W.C.Chow с соавт., 1993; B.Jon и Z.Voboril 1994; S.S.Miller, 1994; S.M.Garber с соавт., 1997). Однако не во всех случаях и группах больных оказалась оправданной столь прямолинейная тактика. Классические установки по основам хирургической тактики, связанные с выбором оптимальных сроков операций, разработанные ведущими хирургическими школами, подвергались дискуссии между оппонентами, занимающими нередко диаметрально противоположные позиции.
И на сегодняшний день, как ни при какой другой острой абдоминальной патологии дискуссии по лечебной тактике при остром холецистите не прекращаются.
В последнее десятилетие особое внимание стали уделять так называемым «скрытым» формам острого деструктивного холецистита. Учащение таких случаев связано с увеличением числа больных пожилого и старческого возраста с существенной сопутствующей патологи-
ей («группа риска»), у которых холецистит протекает скрыто, мало-симптомно, а морфологические изменения в желчном пузыре не соответствуют клиническим проявлениям заболевания.
Термин «скрытая форма острого деструктивного холецистита» обозначает создаваемое ложное впечатление о регрессе симптоматики под влиянием консервативной терапии при наличии флегмонозно-гангренозных изменений стенки пузыря, неожиданно выявляемых в «холодном» периоде лишь на отсроченной или плановой операции. Этот термин, характеризующий вариант атипичного течения острого холецистита получил право гражданства в литературе (В.В.Родионов с соавт., 1996; А.В.Быков с соавт., 1998; Е.Г.Лысманова, 1998; А.Ю.Орешкин, 2000; Э.И.Кчибеков с соавт., 2003). Частота такого варианта течения колеблется от 23 до 31%. Это ведёт к позднему распознаванию, вследствии чего холецистэктомия сопровождается большими техническими трудностями, осложнениями с ограничением возможностей лапароскопической методики (конверсия доступа может достигать 43%) (Т.В.Иванова с соавт., 1995; В.И.Егоров с соавт., 1997; В.А.Кубышкин с соавт., 1997; И.А.Корешкин с соавт., 2000; А.Ю.Орешкин, 2000; В.Н.Бударин, 2001; Б.К.Шуркалин с соавт., 2001; А.Б.Аммосов с соавт., 2003; М.Ф.Черкасов с соавт., 2004; СВ. Юрин, 2005).
Исходя из выше изложенного, поиск возможностей раннего распознавания и выявления малосимптомных («скрытых») форм острого деструктивного холецистита на основании современного комплекса визуальных методик (УЗ и КТ) и иммунохимических исследований маркеров эндотоксикоза с возможностью их использования для научного обоснования активизации тактики лечения, является актуальным.
Цель работы
Улучшение диагностики и результатов лечения малосимптомных («скрытых») форм острого деструктивного холецистита на основе применения современных медицинских технологий.
Задачи исследования
1. Исследовать особенности сонографических признаков малосимптомных (скрытых) форм острого холецистита и их параллели с данными компьютерной томографии
2. Провести исследование уровня маркеров эндотоксикоза (СБАГ, СРБ, ферритин, интерферон-у, интерлейкины и ФНО-а) при различных вариантах течения острого холецистита.
Вывить ассоциативные связи клинических, лучевых, лабораторных биохимических и иммунохимических маркеров эндотоксикоза при различных вариантах течения острого обтурационного холецистита.
Дать оценку результатов ранних и поздних отсроченных холеци-стэктомий при скрытой форме острого деструктивного холецистита.
Научная новизна
Впервые при различных вариантах течения острого обтурационного холецистита проведено комплексное исследование ряда неизученных и малоизученных лабораторных показателей (ферритин, про- и противовоспалительные цитокины) и определено их прогностическое значение;
Впервые при остром холецистите проведена оценка значения уровня ферритина в стенке желчного пузыря как показателя «обратимости» патологических изменений;
Впервые при малосимптомных формах острого холецистита оценка ассоциативности данных УЗИ и КТ методик, БОФ и цитокинового статуса использована для характеристики выраженности деструкции стенки пузыря и обоснования активизации хирургической тактики.
Практическая значимость
Целенаправленное использование биохимических маркеров и лучевых методов исследования желчного пузыря обеспечивает надежный контроль за направленностью развития воспалительных изменений его стенки и могут использоваться как метод ранней диагностики деструктивного обтурационного холецистита в условиях дефицита клинической информации. Комплексная трактовка критериев деструкции при остром холецистите способствует:
выбору более ранних сроков хирургического вмешательства в группе больных со скрытым течением острого деструктивного холецистита;
обоснованному планированию использования открытого или лапароскопического способа операции при остром холецистите;
позволяет сократить число конверсии, частоту послеоперационных осложнений и, соответственно, сократить сроки стационарного лечения.
Работа выполнена на кафедрах факультетской хирургии и биохимии с курсом клинической лабораторной диагностики Астраханской государственной медицинской академии (ректор - д.м.н., профессор
В.М.Мирошников), на базе Александро-Мариинской Областной клинической больницы (главный врач - засл. врач РФ Н.И.Кабачек).
Положения диссертации, выносимые на защиту
При малосимптомном течении острого холецистита в случаях сохранения симптомов обтурации по УЗИ и КТ данным повышение уровня сывороточных острофазовых протеинов и цитокинового статуса достоверно свидетельствует о формировании флегмонозно-гангренозных форм. Комплексный мониторинг с дополнением визуальных методик иммунобиохимическим исследованием минорных БОФ и цитокинов может использоваться как метод ранней диагностики латентных деструктивных форм холецистита, что способствует активизации лечебной тактики с лучшими непосредственными результатами.
Внедрение результатов работы в практику
Результаты работы внедрены в лечебную практику хирургического отделения и диагностических служб Александро-Мариинской Областной клинической больницы г.Астрахани, клинико-диагностического центра Астраханской государственной медицинской академии. Материалы работы используются при обучении студентов и проведении практических занятий и семинаров с клиническими ординаторами и аспирантами Астраханской государственной медицинской академии.
Апробация материалов диссертации Основные положени работы доложены на итоговой научной сессии АГМА (Астрахань, 2005 и 2006), заседании Астраханского областного научного общества хирургов (Астрахань, 2006), 5-й Научной конференции с международным участием «Достижения фундаментальных наук в решении актуальных проблем медицины», Всероссийской научной конференции хирургов (Астрахань, 2006), межкафедральной конференции кафедр, факультетской, общей, госпитальной хирургии, хирургических болезней с курсом эндоскопии ФПО, хирургических болезней педиатрического факультета, биохимии с курсом лабораторной диагностики, онкологии с курсом лучевой диагностики и лучевой терапии (Астрахань, 2006).
Связь с планом научных исследований
Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ Астраханской государственной медицинской академии в рамках отраслевой научно-исследовательской программы
на 2001-2005 гг. Минздрава России «Разработка новых методов профилактики, диагностики и лечения хирургических заболеваний органов брюшной и грудной полостей, желез и сосудов», а также в рамках отраслевой научно-исследовательской программы «Хирургия». Госрегистрация № 0120.0 503382.
Публикации
По теме диссертации опубликованы 9 научных работ, из них 1 в центральной печати.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 114 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, включающих обзор литературы и собственный материал, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 25 таблицами и 11 рисунками. Библиография включает в себя 257 источников, из которых 177 отечественных и 80 - иностранных авторов.
Общая характеристика материала и методов исследования
Впервые при различных вариантах течения острого оотураци-онного холецистита проведено комплексное исследование ряда неизученных и малоизученных лабораторных показателей (сывороточного и тканевого ферритина, про- и противовоспалительных цитокинов) и определено их прогностическое значение;
Впервые при остром холецистите проведена оценка значения уровня ферритина в стенке желчного пузыря как показателя «обратимости» патологических изменений;
Впервые при малосимптомных формах острого холецистита оценка ассоциативности данных УЗИ и КТ методик, БОФ и цитоки-нового статуса использована для характеристики выраженности деструкции стенки дуэыря и обоснования активизации хирургиче Практическая значимость:
Целенаправленное использование биохимических маркеров и лучевых методов исследования желчного пузыря обеспечивают надежный контроль за направленностью развития воспалительных изменений его стенки и могут использоваться как метод ранней диагностики деструктивного обтурационного холецистита в условиях дефицита клинической информации. Комплексная трактовка критериев деструкции при остром холецистите способствует: выбору оптимальных сроков хирургического вмешательства в группе больных со скрытым течением острого деструктивного хо обоснованному планированию использования открытого или лапароскопического способа операции при остром холецистите; позволяет сократить число конверсии, случаев желчеисте-чения, требующих пролонгированного дренирования брюшной полости, и, соответственно, сократить сроки стационарного лече Внедрение результатов работы в практику:
Результаты работы внедрены в лечебную практику хирургического отделения и диагностических служб Александре - Мариин-ской Областной клинической больницы г. Астрахани, клинико-диагностического центра Астраханской государственной медицинской академии. Материалы работы используются при обучении студентов и проведении практических занятий и семинаров с клиническими ординаторами и аспирантами Астраханской медицинской академии.
Апробация работы:
Основные положени работы доложены на итоговой научной сессии АГМА (Астрахань, 2005 и 2006), заседании Астраханского областного научного общества хирургов (Астрахань, 2006) , 5-й Научной конференции с международным участием «Достижения фундаментальных наук з решении лабораторной диагностики, онкологии с курсом лучевой диагностики и лучевой терапии (Астрахань, 2006). Публикации: По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, из них 1 в центральной печати. Объем и структура диссертации: Диссертация изложена на 114 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 257 источников, из них 177 - отечественных и 80 - иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована 25 таблицами, 11 рисунками, 2 выписками из историй болезни.актуальных проблем медицины», Всероссийской научной конференции хирургов (Астрахань, 2006), межкафедральной конференции кафедр, факультетской, обшей, госпитальной хирургии, хирургических болезней с курсом эндо 10 скопим ФПО, хирургических болезней педиатрического факультета, биохимии с курсом клинической
Работа выполнена на кафедрах факультетской хирургии и биохимии с курсом клинической лабораторной диагностики Астраханской государственной медицинской академии (ректор - профессор В.М.Мирошников), на базе Александро-Мариинской Областной клинической больницы (главный врач - засл.врач РФ Н.И. Кабачек).
Динамика сонографических и КТ параллелей при скрытой форме острого деструктивного холецисти
Дальнейшая разработка обоснованных показаний к двухэтап-ности лечения (холецистостома-холецистэктомия) , внедрение ми-ниинвазивной технологии у пожилых и стариков, коррекция кар-диореспираторных сопутствующих нарушений под контролем спирографии и параметров сердечной гемодинамики, совершенствование и профилактика гемокоагуляционных нарушений позволили снизить летальность с 9,7 до 1,6% [53,54,74,75,100,113,119,131]. Такая тактика в определенной группе больных и сегодня вовсе не является анахронизмом. Как о «весьма полезных» отзываются о двухэтапных вмешательствах Hafif с соавт. (19981, выполнив это объём у 110 больных старше 77 лет и добившись снижения летальности до 3,8%.
В последнее десятилетие особое внимание стало уделяться так называемым «скрытым» формам острого деструктивного холецистита. Увеличение числа тяжёлых случаев острого холецистита в основном связано со значительным увеличением числа больных пожилого и старческого возраста, у которых холецистит протекает скрыто и морфологические изменения в желчном пузыре не соответствуют относительно спокойному клиническому течению заболевания[53,54,71,75.93,99,127,128,133,149,176,177]. Именно в этой группе «геронтологических» больных преобладает число сглаженных, атипичных клинических проявлений флегмонозного и гангренозного холецистита. Создаваемое по основным клинико-лаОораторным данным ложное впечатление о регрессе симптоматики под влиянием консервативной терапии при наличии флегмонозно-гангренозних изменений стенки пузыря, выявляемое в «холодном» периоде лишь на плановой операции позволило ряду авторов сформулировать понятие «скрытой формы острого деструктивного холецистита» [29,97,117,100,138,139]. Судя по публикациям этот термин, характеризующий вариант атипичного течения острого холецистита, получил права гражданства в литературе. Частота такого варианта острого холецистита колеблется от 23 до 31%, достигая в отдельных случаях 46% [30,97,117,25,140]. Но всё ещё нет чётких аргументированных границ данного понятия и единой трактовки. Спорным является и выделение ещё и ранних и поздних форм скрытого деструктивного холецистита [30,117І. Причины существенного различия между клиническими проявлениями и тяжёлыми морфологическими изменениями желчного пузыря не совсем ясны. Трактовку ускоренного некробиоза стенки желчного пузыря частично связывают с возрастным снижением иммунореактивности, особенно при сопутствующей патологии (диабет, ожирение, нарушения свёртывающей системы крови), применением для подавления воспаления антибиотиков. У больных старческого возраста 64% первично - деструктивных изменений пузырной стенки с флегмоной или гангреной объясняются значимостью ишемического фактора в их развитии [15,144,205,229].
По одним сведениям антибактериальная терапия не приводит к существенной деконтаминации или стерилизации содержимого желчного пузыря [257], в то же время по данным Е.Д.Вагнера (1999), В.А.Гольбрайха (1986), V.Staudacher (1981) в первые 2-3 дня содержимое желчного пузыря остаётся стерильным. Патогенная микрофлора при деструктивном холецистите высевается чаще в интервале 28-42%, с преобладанием Е. Coli, хотя в зависимости от уровня лаборатории она достигает 82% [В5,114,213,251,253}. Несмотря на бактериальную инвазию, деструктивный холецистит редко осложняется бактериемией [2261. Чаще эти результаты положительны у пациентов в возрасте старше 60 лет и на ранних этапах заболевания [194,242]. Таким об 17 разом, микробиологические исследования пузырной желчи не оказывают существенной помощи в прогнозировании малоеимптомных форм холецистита [188,202].
Патогенез мало- и бессимптомного варианта течения острого холецистита во многом неясен и требует дальнейшего углублённого изучения. Есть отдельные работы с попыткой определения клинико-иммунологического своеобразия скрытых форм [16,96, 122,165,189], основанные на изучении иммунологических тестов первого уровня, но вряд ли можно убедительно считать эти показатели специфическими при гнойном холецистите. Но большую практическую значимость имеет преодоление разногласий определения оптимальных сроков выполнения холецистэктомии с хорошим качеством послеоперационного периода.
Во многих случаях установлена специфика гнойного воспале-ния желчного пузыря, которая характеризуется длительностью локализованного характера до 3 дней [45,52]. В то же время ряд авторов считают, что гнойный процесс в желчном пузыре, несмотря на локализованность, провоцирует у пожилых общетоксические реакции, сосудистые, сердечные осложнения (так называемый «синдром взаимного отягощения»)[157,158,159], по их мнению уже при малейшем сомнении в доброкачественности течения процесса должны быть расширены показания для более ранней операции [20,48,49,60,63,89,176,193,212,218,219,224,236]. Однако чётко обоснованные критерии для такой активизации не приводятся. Оптимальные сроки холецистэктомии при скрытом течении деструктивного холецистита нередко избираются произвольно и окончательно ещё не выработаны.
Изменение уровня маркеров эндотоксикоза (СРВ, СБАГ, ферритин, интерлейкины, интерферон-у и ФНО-а) при различных вариантах течения острого деструктивного холецистита
На фоне общего благополучия проведена верхнесрединная ла-паротомия. Желчный пузырь 80x40 мм., гиперемирован, в мелкоточечных кровоизлияниях, не опорожняется, к нему припаян большой сальник, имеются спайки в области шейки пузыря. Пункцией удалено 20 мл. гноевидной желчи. Произведена холецистэк-томия от дна без осложнений. В шейке пузыря смешанного состава камни 7-15 мм. При бактериальном исследовании содержимого пузыря выделен рост колоний микробов рода Enterobacter. Содержание тканевого ферритина в области дна желчного пузыря -7,05 мкг/л на 1 уе.О.Б., тела - 5,0, шейки - 0, что коррелирует с визуально определяемой выраженностью морфологических изменений. При гистологическом исследовании удаленного препарата данные за выраженную лимфоидную инфильтрацию и отёк всех слоев желчнопузырной стенки с формированием микроабсцессов и отсутствием слизистой на ограниченных участках. Послеоперационное течение без осложнений, длительность стационарного лечения - 12 дней, выписана с выздоровлением.
Таким образом, при малосимптомном течении острого обтура-ционного холецистита с регрессом клинической симптоматики, мониторинг иммунохимических маркеров (СБАГ, Фе и цитокинов) позволил выявить скрытое течение гнойного холецистита, что способствовало успешной ранней отсроченной операции.
Больной М., 74 лет (история болезни № 4497) госпитализирован 18.03.06.г.. 7 дней назад возник умеренно выраженный приступ боли в правом подреберье, который наблюдали и ранее, но больной обходился без госпитализации. Однако последний приступ принял затяжной характер с повышением температуры до ЗВС, с ощущением сухости во рту. Заболевание протекало на фоне восстановительного периода ишемического инсульта в бассейне СМА о правосторонним гемипареэом, возникшим 9 месяцев назад. Состояние средней тяжести. Температура 38С, пульс 88 ударов в минуту, АД 140/85 мм.рт.ст. Умеренная болезненность в правом подреберье при глубокой пальпации, желчный пузырь или инфильтрат не определяются, перитонеальных симптомов и желтухи нет, печень не увеличена.
Анализы крови: лейкоцитов 10,8х10 /л, СОЭ 18 мм/час, АлАТ 0,73 ммоль/ч-л, АсАТ 0,45 ммоль/ч-л, общий билирубин 28,2 мкмоль/л, креатинин 89,0 ммоль/л, глюкоза 5,7 ммоль/л. При УЗТ - острый калькулёэный обтурационный холецистит; размеры желчного пузыря 122x52 мм., стенка его до 7 мм., в просвете конкремент 20 мм. . Показаний для экстренной операции не выявлено, назначена консервативная терапия, в результате которой болевой синдром в течении 2 дней полностью купирован, лабораторные показатели нормализовались, температура снизилась до 37,1аС. Однако, на фоне регресса локальной симптоматики холецистита состояние с 3 дня ухудшилось с усугублением явлений энцефалопатии с нестабильностью гемодинамики и тенденцией к гипотонии; консультантом - невропатологом заподозрено повторное очаговое нарушение мозгового кровообращения. В отделении интенсивной терапии проведён развёрнутый объём лабораторных исследований, индекс тяжести определён в 9 баллов APACHE-II. Проведена инфузионная деэинтоксикационная, нейротропная терапия с применением малых доз вазопрессоров с нестойким клиническим эффектом; диагноз повторного инсульта отвергнут. При контрольной УЗТ через 5 суток сохраняется картина холецисти 45 та, но с уменьшением размеров пузыря. К этому времени определено повышение иммунохимических маркеров воспаления (СБАГ - с 8 до 24 мг/л, СРВ - с 16 до 48 мг/л, Ф - со 164,3 до 360,4 мкг/л, ФНО-а - с 62 до 168 пг/мл, ШЫВ - с 310,4 до 370,5 пг/мл, ИФН-у - с 2 до 60), что при скудности местной симптоматики расценено как проявление эмпиемы желчного пузыря. Проведена срочная операция на 6 день лечения под эндотрахеальным наркозом разрезом Кохера в правом подреберье. В правом подпе-ченочноы пространстве обнаружен перивеэикальный инфильтрат с гангренозными изменениями дна и тела пузыря с множественными участками перфораций и околопузырными гнойниками. С техническими трудностями пузырь выделен из инфильтрата до шейки с резекцией большого сальника. Произведена холецистэктомия от дна. Из правого поддиафрагмального пространства удалены фибринозные наложения.
При гистологическом исследовании выявлены множественные очаги некроза всех слоев стенки желчного пузыря с микроабсцессами и перфорациями, заключение - гангренозный калькулез-ный холецистит.
Содержание ферритина в тканях пузырной стенки составило: в зоне наиболее видимых некротических изменений (дно и тело) - 0 мкг/л на 1 уе.О.Б., а в зоне наименьших изменений (шеечная часть)- 0,94 мкг/л на 1 уе.О.Б.. При бактериологическом исследовании содержимого пузыря (20 мл. гноевидной жидкости): обильный рост Klebsiela и Citrobacter. В послеоперационном периоде наблюдалось длительное желчеистечение по дренажу из ложа желчного пузыря, самостоятельно пекратившееся через 7 суток после операции. Длительность стационарного лечения - 27 дней, выписан с выздоровлением.
Результаты холецистэктомии при скрытых формах острого деструктивного холецистита
Нами изучены особенности, клинико-морфологические параллели и возможности раннего выявления малоеимптомных скрытых деструктивных форм воспаления желчного пузыря, исходя из современных инструментальных (УЗИ и КТ), иммунобио-химичееких (БОФ, цитокиновый статус) исследований и возможности их использования для активизации тактики лечения.
Проанализировано 548 историй болезни больных острым холециститом (без патологии желчевыводящих путей и без перитонита) , из которых 451 (82,3%) оперирован (флегмоноэные формы-180, гангренозные-7, катаральные-2, хронические-262). Выделена и подробно анализирована группа Сольных, у которых заболевание протекало с дефицитом клинической информации для их трактовки, что определяет трудности выбора врачебной тактики. Для трактовки подобных случаев мы использовали получивший права гражданства и утвердившийся в литературе термин «скрытая форма деструктивного холецистита - СФДХ» [29,30,97,100,117,125,138,139,140]. В наших наблюдениях эту группу составили 115 (21%) больных со скрыто протекающим острым деструктивным холециститом (флегмонозный-111, ган-гренозный-4), верифицированным при отсроченной операции.
Среди этих больных со стёртой симптоматикой с малоинформативными клиническими признаками для определения характера воспаления были 23 (20%) больных в возрасте от 70 до 81 года. Именно функциональные нарушения при сопутствующей патологии (ИБС, гипертоническая болезнь, сахарный диабет, ХОБЛ, цирроз печени) характеризуют эту группу как группу повышенного риска, а необходимость максимально возможной их коррекции приводит к вынужденной задержке операции. В этой группе наиболее ярко проявляется «синдром взаимного отягощения» с индексом тяжести по шкале APACHE-II 7,7±1,3 балла.
Общепринятые клинико-лабораторные и УЗ тесты позволили верифицировать только стремительно прогрессирующие формы острого холецистита с эмпиемой желчного пузыря с выполнением ранних операций в первые 24-48 часов у 74 (13,5%) Сольных, и ещё 359 (65,53) случаев истинного стихания воспалительного процесса, из которых 97 (17,7%) больных не оперированы (64 отказались от плановой операции, у остальных 33 выявлены противопоказания). Это согласуется с литературными данными, показывающими, что в современных условиях при остром холецистите (особенно у пожилых) у 23-46% больных Солевой синдром не резко выражен, частота температурной реакции тела составляет 56-74%, у 32-41% не наблюдается лейкоцитоза крови [31,34,69,103,118,135,143,145].
Ультразвуковая диагностика острого каяькулёэного холецистита несомненно заняла ведущее место. Среди 548 Сольных первоначальное (при поступлении) исследование выявило ее чувствительность и специфичность у 96% больных с типичными признаками обтурациснного холецистита (увеличение размеров, наличие тени конкремента, изменение толщины стенки пузыря) калькулёзной природы. Однако, убедительная трактовка деструкции стенки желчного пузыря (флегмона, гангрена) по УЗИ данным остаётся спорной при использовании стандартных датчиков и методик. Возможно, что высокий процент верификации некробиотических изменений желчнопузырной стенки только по УЗИ данным, полученный некоторыми авторами объясняется использованием усовершенствованной сонографической аппарату 74 ры, хотя в этих работах нет прямого указания на этот факт [29,97,100,112,130,132].
Проведённые нами повторные УЗ исследования в динамике через 2-3 дня и перед операцией выявили признаки нарастающей бессимптомной деструкции стенки у 37 (32,1%); стабильная «застывшая» картина изначальных неубедительных симптомов деструкции стенки сохранялась у 44 (38,3%); ещё у 34 (29,6%) сохранялась картина обгурации желчного пузыря с неубедительными признаками деструкции его стенки, но с уменьшением (относительно первоначальных! размеров.
В 12 случаях острого деструктивного холецистита проведено сравнение двух методов современной лучевой диагностики (УЗИ и КГ) и их верификация с интраоперационными данными и результатами гистологического исследования. У 4 из 12 обследованных при КГ исследовании выявлена эмпиема желчного пузыря, характеризующаяся снижением коэффициента абсорбции лучей на 18 ед.Н.
Признаки поражения желчного пузыря по данным КГ (в первую очередь утолщение стенок до 5 мм., интрамуральный отёк с симптомом «сэндвича»! с определением показателей плотности стенки, которые составили 23±3 ед.Н (по сравнению с контрольной группой - от 5 до 15 ед.Н) аналогичны УЗИ признакам, но позволяют более объективно оценить уровень деструкции желчного пузыря. Имевшиеся перивезикальные осложнения у 5 из 12 больных были определены при КГ во всех случаях, а при УЗИ - только у 1 больного. Однако КТ метод по своей доступности в неотложной хирургии и стоимости пока не может составлять диагностический стандарт и инструментальные методы медицинской визуализации пока адекватно ограничены УЗИ.
