Введение к работе
Актуальность проблемы лечения больных пожилого и старческого возрастов, страдающих ЖКБ, хроническим калькулезным холециститом, обусловлена высокой частотой данного заболевания, сопутствующей патологией, а также развитием синдрома взаимного отягощения, что затрудняет проведение анестезии и выполнение оперативного вмешательства у этих пациентов [Каримов Ш.И. и др., 2003; Толстокорое И.Г. и др., 2006].
В настоящее время в мире происходит демографическая революция - население земного шара неуклонно стареет. Согласно классификации возрастных групп, принятой на международном семинаре по проблемам геронтологии ВОЗ в Киеве (1963 г.), к пожилому возрасту относятся граждане 60—74 лет, старческому - 75—89 лет, а лица, достигшие 90 лет и более, являются долгожителями.
Лица старше 60 лет представляют возрастную группу, стремительно увеличивающуюся в структуре популяции экономически развитых стран, при этом прогнозируется ее рост до 35,7% к 2050 г. [Карюхин Э.В., 2000; Kwon А-Н., Matsui Y., 2006]. Сегодня в отдельных регионах России каждый пятый житель старше 60 лет [Волкова Л.И., Штейнгард Ю.Н., 2006]. Особенно ярко эта тенденция прослеживается в Санкт-Петербурге, где каждый четвертый горожанин (23,1%) — представитель старших возрастных групп [Пушкова Э.С., Ленская Л.В., 2001].
По мнению многих исследователей, вероятность камисобразования с возрастом увеличивается, что ведет к значительному росту заболеваемости ЖКБ, хроническим калькулезным холециститом: у 25% населения старше 60 лет и 33% старше 70 лет имеются камни в желчевьгеодящей системе [Ветшев П.С. и др., 1998; Луцевич Э.В. и др., 1999; Каримов Ш.И. и др., 2003; Толстокорое И.Г. и др., 2006; Collins С. et al., 2004; Kimura Т. et al., 2005].
Наличие тяжелых сопутствующих заболеваний, снижение компенсаторных возможностей и функциональных резервов организма у пациентов старших возрастных групп обуславливает высокую вероятность развития осложненных форм ЖКБ [Вечерко В.Н. и др., 1995; Гостищев В.К., 2005]. Одним из тяжелых осложнений является холедохолитиаз, вероятность которого с возрастом достоверно увеличивается. Так, у больных до 60 лет камни в общем желчном протоке встречаются в среднем в 6% случаев, а у пациентов старше 80 лет -до 33% и выше [Егаев В.Н. и др., 2000; Клименко Г.А., 2000; Стукалов В.В., 2001; Сотниченко Б.А. и др., 2003]. Послеоперационная летальность у больных ЖКБ, осложненной патологией внепеченочных желчных протоков, колеблется от 6 до 19%, а при сочетании с механической желтухой и гнойным холангитом достигает 30% [Сахаутдинов В.Г. и др., 2001; Машинский А.А. и др., 2002].
В этой связи, данная группа больных относится к категории высокого операционно-анестезиологического риска. Вместе с тем, в лечебно-диагностическом алгоритме желчнокаменной болезни и ее осложнений у лиц пожилого и старческого возрастов не определены как показания к оперативному вмешательству, так и критерии выбора его способа и объема. Остаются недостаточно изученными вопросы оценки тяжести состояния больных, риска оперативного вмешательства и прогноза исхода лечения. Данное обстоятельство в особенности приоритетно у пациентов старших возрастных групп, имеющих наиболее критическое соотношение риска и пользы лечения.
Цель работы. Оценить результаты различных вариантов лечения больных хроническим калькулезным холециститом пожилого и старческого возрастов и определить рациональную хирургическую тактику с учетом возможностей современных диагностических и лечебных методик.
Задачи исследования:
Оценить клинические результаты открытых, эндовидеохирургических и малоипвазивных вмешательств при хроническом калькулезпом холецистите у больных пожилого и старческого возрастов.
Определить достоверные критерии, определяющие тяжесть состояния больных хроническим калькулезным холециститом в старших возрастных группах.
Уточнить принципы предоперационной подготовки больных хроническим калькулезным холециститом пожилого и старческого возрастов с учетом наличия и выраженности сопутствующих заболеваний.
Сформулировать алгоритм выбора рациональной хирургической тактики у больных хроническим калькулезным холециститом в старших возрастных группах.
Научная новизна исследования:
В рамках одного исследования, на достаточном количестве клинических наблюдений (617), проведен сравнительный анализ эффективности различных вариантов оперативного лечения больных хроническим калькулезным холециститом пожилого и старческого возрастов с использованием современных диагностических и лечебных методик. Изучены результаты открытых и эндовидеохирургических вмешательств у данной категории больных.
Уточнены принципы предоперационной подготовки больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями.
Определены показания и противопоказания к традиционным, эндовидеохирургическим операциям и малоинвазивиым вмешательствам, к одно- и двухэтапным способам устранения холедохолитиаза.
Сформулирован алгоритм выбора рациональной хирургической тактики у больных хроническим калькулезным холециститом в старших возрастных группах.
Праетичсская значимость работы:
Исследование функционального состояния больных хроническим калькулезным холециститом пожилого и старческого возрастов с использованием оценочных критериев и проведение целенаправленной медикаментозной подготовки позволяет в более короткие сроки снизить степень тяжести пациентов и выполнить оперативное вмешательство в оптимальные сроки. Это, в свою очередь, приводит к уменьшению объёма и риска оперативного вмешательства, количества осложнений, летальности у этой категории пациентов, а также сроков их пребывания в стационаре.
Сформулирован алгоритм выбора рациональной хирургической тактики при хроническом калькулезном холецистите у больных пожилого и старческого возрастов с учетом возможностей комплексного использования современных методов диагностики и лечения. Его применение позволяет определить вариант лечения для конкретного больного в зависимости от состояния желчевыводящсй системы, общесоматического статуса и функциональных резервов системы органов кровообращения, обеспечивая хорошие непосредственные и отдаленные результаты лечения.
Основные положения, выносимые па защиту:
Разделение больных хроническим калькулезным холециститом пожилого и старческого возрастов на клинические группы с учетом тяжести соматического состояния и наличия осложнений основного заболевания обеспечивает рациональный подход к выбору хирургической тактики у этой категории больных.
Использование интегральной реографии тела, классификации ASA, индекса Голдмана позволяет оценить функциональное состояние пациентов перед операцией, а также выделить группы больных, нуждающихся в дополнительной медикаментозной подготовке к вмешательству с целью коррекции функционального состояния системы органов кровообращения и профилактики иптра- и послеоперационных осложнений.
3. В условиях специализированного хирургического стационара расширяются показания к использованию лапароскопических методик при выполнении холецистэктомии и устранении конкрементов общего желчного протока в лечении больных хроническим калькулезным холециститом пожилого и старческого возрастов с обязательным учетом их индивидуальных особенностей.
4. Использование алгоритма выбора рациональной хирургической тактики у больных хроническим калькулезным холециститом в старших возрастных группах позволяет существенно улучшить результаты хирургического лечения этой категории больных.
Реализация и внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в учебную и лечебно-диагностическую практику кафедры и клиники факультетской хирургии Воешю-мсдицинской академии (ВМедА) им. СМ. Кирова.
Апробация работы. Основные материалы доложены на X Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, 2007); 5-й научно-практической конференции хирургов северо-запада России (Петрозаводск, 2007);' 2323-ем заседании хирургического общества Пирогова (С.-Петербург, 2008); XII Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, 2009).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе в изданиях, представленных в перечне ВАК.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Работа изложена на 163 страницах, иллюстрирована 27 рисунками и 31 таблицей. Библиографический указатель представлен 200 источниками, из которых 126 отечественных и 74 иностранных работ.
