Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. CLASS Обзор литератур CLASS ы
1.1. Современные представления о патогенезе и особенности клиники острого холецистита у больных старческого возраста 10
1.2. Особенности клинического течения острого холецистита у больных старческого возраста 19
1.3 Хирургическая тактика при остром холецистите у больных старческого возраста 24
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования .
2.1. Характеристика клинических наблюдений 35
2.2. Синдром системной воспалительной реакции и полиорганной недостаточности при остром холецистите у больных старческого возраста 41
2. 3. Методы исследования 47
2.4. Оценка тяжести состояния больных по шкале SAPS II 53
2.4.1 Методика оценки тяжести состояния больных по шкале SAPS II 53
2.4.2. Результаты оценки тяжести исходного состояния больных по шкале SAPS II 54
Заключение 60
ГЛАВА 3. Показатели гомеостаза при остром холецистите у больных старческого возраста 63
3.1. Показатели концентрации фактора некроза опухоли - альфа, фактора Виллебрандта и С-реактивного белка у больных старческого возраста с острым холециститом 64
3.2. Содержание серотонина и гистамина в плазме крови у больных старческого возраста с острым холециститом 66
3.3. Показатели симпатоадреналовой системы у больных старческого возраста с острым холециститом 69
3.4. Влияние деструкции желчного пузыря на биохимические показатели у больных старческого возраста с острым холециститом 72
3.5. Состояние центральной гемодинамики у больных старческого возраста с острым холециститом 74
3.6. Показатели периферической крови у больных старческого возраста с острым холециститом 77
3.7. Состояние иммунитета у больных старческого возраста с острым холециститом 81
Заключение 89
ГЛАВА 4. Хирургическая тактика и результаты лечения острого холецистита у больных старческого возраста 92
4.1.Влияние лечебных мероприятий на параметры гомеостаза при остром холецистите у больных старческого возраста 95
4.1.1. Консервативное лечение 95
4.1.2. Холецистэктомия 99
4.1.3. Чреспеченочная пункционная санация желчного пузыря и эндоскопическая папиллосфинктеротомия 104
4.1.4. Показатели иммунитета 109
4.1.5. Частота системной воспалительной реакции и полиорганной недостаточности 113
4.2. Результаты лечения и прогнозирование течения острого холецистита 117
Заключение 124
Общее заключение 126
Выводы 137
Практические рекомендации 138
Список литературы 139
- Хирургическая тактика при остром холецистите у больных старческого возраста
- Синдром системной воспалительной реакции и полиорганной недостаточности при остром холецистите у больных старческого возраста
- Показатели симпатоадреналовой системы у больных старческого возраста с острым холециститом
- Чреспеченочная пункционная санация желчного пузыря и эндоскопическая папиллосфинктеротомия
Введение к работе
Проблема лечения острого холецистита у больных старческого возраста, несмотря на достигнутые за последние десятилетия успехи в данном разделе хирургической гепатологии, по-прежнему сохраняет актуальность. При общем уровне летальности среди больных с острым холециститом в пределах 0,5 - 2 %, удельный вес неблагоприятных исходов в возрастной группе старше 75 лет значительно выше и составляет по данным разных авторов от 8 % до 20 % (Б. Б Капустин, Е. П. Кузнецов, 2005, С. А. Касумьян, А. Ю. Некрасов, 2005). Это обусловлено морфологическими и клиническими особенностями течения местного воспалительного процесса, тяжестью исходного состояния на фоне выраженной сопутствующей патологии и высокой частотой послеоперационных осложнений, что определяет (характеризует) высокий уровень операционно-анестезиологического риска у данного контингента больных (П. И. Харин, 2005, А. Г. Бебуришвили, Е. Н. Зюбина с соавт., 2005, Girard R., Morin М., 1999).
Несмотря на всеобщее признание консервативно-выжидательной тактики при остром холецистите, как наиболее адекватной, не прекращается активное обсуждение вопроса о сроках оперативного лечения и наиболее рациональном объеме хирургических вмешательств ^> при данной патологии у пациентов старческой возрастной группы (А. С. Ермолов, А. А. Гуляев с соавт., 2005, Б. С. Брискин, О. В. Ломидзе, 2005, Колесников М. В., 2007, Sugi-yama М. et al., 1998). Наряду с традиционной холецистэктомией, как основного метода хирургического лечения острого холецистита, с целью уменьшения операционной травмы все чаще применяют малоинвазивные лапароскопические операции и вмешательства на желчных путях из минидоступа (Б. К. Шуркалин, В. А. Горский с соавт., 2005, В. Г. Агаджанов, А. М. Шулутко, 2005), что не всегда доступно и не решает проблему в целом (А. Д. Лелянов, С. А. Касумьян с соавт., 2005, Carboni М., Negro P., D'Amore L. et al., 2001). Уровень послеоперационной летальности после срочных радикальных one-
6 раций у лиц старше 75 лет по данным В. К. Гостищева и М. А. Евсеева (2001) продолжает достигать 25 - 40 %.
По мнению многих авторов, применение этапного варианта хирургического лечения осложненного холецистита с использованием пункционной санации желчного пузыря, микрохолецистостомии и эндоскопической па-пиллосфинктеротомии является перспективным, поскольку малотравматичные декомпрессионные вмешательства могут выполняться без общей анестезии и позволяют отсрочить радикальную операцию, а в ряде случаев даже отказаться от неё (Н. А. Баулин, 2005, В. А. Шантуров, А. Б. Мальцев с соавт., 2005, В. Н. Чернов, И. В. Суздальцев, 2005, Larckin С J., Huibregtse К., 2001). Сторонники первичной холецистэктомии справедливо отмечают паллиативный характер этапных методов лечения, в особенности холецистостомии, называя её вынужденной операцией, и призывают ограничить применение этих вмешательств кругом наиболее тяжелых пациентов (М. И. Прудков, С. А. Совцов, 2005, А. В. Быков, А. Ю. Орешкин, 2005).
Отсутствие обоснованных критериев выбора оптимальной хирургической тактики, опирающихся на объективный прогноз ожидаемого результата у конкретного больного, послужило поводом для выполнения данного исследования и определило его цель.
Цель исследования
Улучшить результаты лечения больных старческой возрастной группы с острым холециститом на основании применения обоснованных прогностических критериев при выборе рациональной хирургической тактики у пациентов с высокой степенью операционного риска.
Задачи исследования 1. Изучить особенности клинического течения острого холецистита у лиц старческого возраста с учетом частоты синдрома системной воспалительной реакции, полиорганной недостаточности и оценки исходной тяжести состояния по международной системе SAPS II.
Изучить исходное состояние биохимических, гемодинамических и иммунологических параметров гомеостаза при различных вариантах течения острого холецистита.
Изучить клиническую эффективность различных методов лечения при остром холецистите и разработать объективные прогностические критерии для выбора рациональной лечебной тактики у больных старческого возраста.
Научная новизна
Установлено, что тяжесть состояния больных старческого возраста с острым холециститом и прогноз заболевания определяются прогрессирова-нием системной воспалительной реакции. Использование международной системы SAPS II позволяет объективно подтвердить выраженность патологического процесса.
Выявлено, что развитие системной воспалительной реакции и полиорганной недостаточности при остром холецистите у больных старше 75 лет сопровождается повышением в плазме крови концентрации маркеров генерализованного воспаления, медиаторных аминов, лейкоцитарного индекса интоксикации и частоты гиперкинетического синдрома на фоне нарастающего иммунодефицита.
Установлено, что степень нарушения гомеостаза в раннем послеоперационном периоде зависит от объема оперативного вмешательства. В 1-е сутки наблюдается нарастание признаков системного воспаления после хо-лецистэктомии и их снижение после этапных декомпрессионных вмешательств.
На основе полученных данных разработаны прогностические критерии для выявления больных с высоким риском первично-радикальной операции при остром холецистите у лиц старческого возраста.
Практическая значимость 1. В старческом возрасте у больных с острым холециститом частота системной воспалительной реакции и полиорганной недостаточности, опре-
деляющих тяжесть состояния и вероятность неблагоприятного исхода, существенно выше, чем среди пациентов более молодой возрастной группы.
Объективная оценка тяжести состояния, прогнозирование результата и контроль эффективности проводимого лечения у больных старческого возраста с острым холециститом возможны при использовании международной системы SAPS II.
Устойчивое повышение в плазме крови концентрации маркеров воспаления, медиаторных аминов и лейкоцитарного индекса интоксикации свидетельствует о недостаточной эффективности консервативной терапии и возможном прогрессировании'деструктивного процесса в желчном пузыре.
Основным методом лечения острого холецистита у пациентов старческой возрастной группы является холецистэктомия. С учетом высокого уровня хирургической агрессии радикальной операции у больных с синдромом „ полиорганной недостаточности с целью улучшения результатов лечения при наличии показаний предпочтительно использование малоинвазивных этапных вмешательств.
Основные положения, выносимые на защиту
Развитие синдрома системной воспалительной реакции при остром холецистите у больных старческого возраста сопровождается значительными изменениями параметров гомеостаза. Выраженность нарушений определяется степенью деструкции желчного пузыря и наличием синдрома полиорганной недостаточности.
Клиническая эффективность лечебных мероприятий при остром холецистите определяется возможностями коррекции метаболических, гемоди-намических и иммунных нарушений. Применение международной системы SAPS II позволяет объективно оценить исходный уровень и динамику системных изменений.
Выполнение первично-радикальной операции приводит к усилению нарушений гомеостаза в раннем послеоперационном периоде и увеличивает риск неблагоприятного исхода. При применении малоинвазивных деком-
прессионных вмешательств эффект нормализации показателей гомеостаза более выражен.
4. У больных старческого возраста с деструктивным и осложненным холециститом при значении показателя шкалы SAPS II более 40 баллов существенно повышается вероятность летального исхода. При сумме баллов более 50, вне зависимости от характера местного процесса, уровень риска применения первичного радикального вмешательства максимальный.
Хирургическая тактика при остром холецистите у больных старческого возраста
Лечение острого холецистита, несмотря на явные достижения, по-прежнему остается сложной проблемой. Одной из основных задач следует считать быстрое и эффективное прерывание острого воспалительного процесса в стенке желчного пузыря на ранней стадии заболевания. От консервативного лечения, включающего применение анальгетических и спазмолитических средств, новокаиновых блокад, инфузионной и антибактериальной терапии, положительная динамика наблюдается не всегда (Королев Б.А., Пи-ковский Д. Л., 1990). Главную роль в купировании острого приступа играет деблокирование желчного пузыря и снижение внутрипузырного давления (Дедерер Ю.М. и соавт., 1985; Прудков И.Д., Совцов С. А., 2005, Стаханова О. И., 2006, В. Johnson А.В., Fink A.S., 1998).
Тактика хирурга при остром холецистите у больных старшей возрастной группы по сей день является предметом оживленных дискуссий на страницах медицинской печати, что само по себе говорит о нерешенности проблемы (Климов В.Н., 1988, Привалов В.А с соавт., 1998, Гостищев В. К. с соавт., 2003, 2005, Бебуришвили А. Г. с соавт., 2005, Sugiyama М., Tokuhara М., Atomi Y., 1998). Диапазон алгоритмов действий хирурга чрезвычайно широк: от безоговорочно активной тактики до безусловно консервативной. Сторонниками активной тактики являются Н. А. Баулин (2005) и Г. И. Веронский и соавт. (1999), которые, приравнивая острый холецистит к острому аппендициту, настаивают на неотложной операции независимо от времени суток и формы заболевания. В.И. Греясов и соавт. (1991), являясь сторонниками чисто консервативной и выжидательной тактики, настаивают на ее применении в случаях острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста и при крайней соматической отягощенности. При этом, возможность отсроченной холецистэктомии в «холодном периоде» рассматривается как альтернатива экстренной операции вообще.
В промежутке между этими крайними точками зрения предлагаются варианты наиболее признанной активно-выжидательной тактики (Ермолов А. С, Гуляев А. А. с соавт., 2005, Брискин Б. С, Ломидзе О. В., 2005). По их мнению, к хирургическому лечению в ближайшие сроки после поступления подлежат лишь больные с клиническими проявлениями перитонита. Остальным пациентам рекомендуют проводить консервативную терапию, при успехе которой операция откладывается на несколько суток и даже недель. Если попытки снять приступ острого холецистита традиционными средствами (инфузией спазмолитических средств, блокадой круглой связки печени и др.) безуспешны, то предпринимается срочное оперативное вмешательство. Операция же, проводимая на высоте приступа, становится опасной, о чем / свидетельствует высокая послеоперационная летальность, достигающая у лиц старше 75 лет по данным В. К. Гостищева (2001) 25 - 40 %.
Лечение острого холецистита у больных старческого возраста представляет одну из наиболее сложных и трудных задач хирургической ге-патологии. Существует множество факторов, которые диктуют необходимость дифференцированного подхода к выбору лечебной тактики у этих больных (Магомедова Э. Г., 2003, Кечеруков А. И. с соавт., 2005, Кириллин А. В., 2005, Schein М., 1995). С.А. Алиев (1998) считает определяющими моментами в выборе оперативного пособия у больных старческого возраста время от начала приступа острого холецистита, характер осложнений, тяжесть сопутствующих заболеваний и общее состояние больных. В арсенале хирургических операций при остром холецистите сегодня наряду с традиционной «открытой» холецистэктомией присутствуют как радикальные, так и паллиативные малоинвазивные вмешательства, направленные на ликвидацию билиарной гипертензии (Кошелев А. М., 2006, Колесников М. В., 2007, Саг-boni М., Negro P., D Amore L. et al., 2001).
Современные взгляды на патогенез острого холецистита с позиций желчной гипертензии (Королев Б. А., Пиковский Д. Л., 1990) диктуют необходимость возможно более раннего ее устранения, то есть применения экстренной декомпрессии желчевыводящей системы (Мумладзе Р. Б., 2005, Жуков Б. Н. с соавт., 2006, К. England R.E., McDermott V.G. et al., 1997), для чего используют лапароскопическую холецистостомию, чрескожную чреспече-ночную микрохолецистостомию или санационные пункции желчного пузыря под контролем УЗИ при обтурационном холецистите. В случае протоковой гипертензии при холедохолитиазе и холангите применяют эндоскопическую папиллосфинктеротомию, как этап в лечении тяжелых больных (Иванов С. В с соавт., 2005, Saito М., Tsuvuguchi Т., Yamaguchi Т., 2000) .
Появление и развитие эндоскопии сделало возможным отказаться от оперативной «открытой» холецистостомии, применяемой ранее для ликвидации желчной гипертензии при остром холецистите у тяжелых больных (Арутюнян Ю. А., 2001, Баринов Ю. В., 2006, Pezzolla F., Lorusso D., 1997). Несмотря на распространенность мнения о «непрестижности» холецистосто-мии, рациональным в ней являлось предпочтение сравнительно легкого вмешательства ради спасения жизни тяжелого больного, пусть даже в ущерб радикальности. Этот принцип широко используется сегодня при-двухэтапном лечении острого холецистита на современном техническом уровне (Шанту-ров В. А., Мальцев А. Б. с соавт., 2005, Чернов В. Н., ЄуздальцевіИ: В., 2005, Ермолов А. С.с соавт., 2005, Баринов Ю В., 2006).
Наибольший опыт декомпрессивных вмешательств накоплен при использовании лапароскопии (Бондаренко В. А., 2005, Юрин С. В., 2005, Ко-шелев А. М:, 2006; Millat В., Atger J., Delouse A. et al., 1997). Впервые методика создания свищей полых органов под контролем лапароскопии была освещена в работах М. И. Прудкова и соавт. (1989), развита и дополнена многими авторами, опыт которых достигает десятков и сотен подобных вмешательств (Касумьян С. А. с соавт., 2005). В этих работах отмечается малая травматичность лапароскопической холецистостомии, ее высокая эффективность и довольно хорошая переносимость.больными. Между тем сторонники этого метода декомпрессии желчного пузыря отмечают трудность и нередко невозможность ее выполнения в условиях выраженного спаечного процесса или наличия инфильтрата в подпеченочном пространстве. Кроме того, П. Я. Єандаков с соавт. (2004) указывают на неблагоприятное влияние пневмопе-ритонеума, необходимого для проведения лапароскопии, на гемодинамику и дыхание у пожилых и соматически отягощенных больных с высоким риском вмешательства. В целом же, анализируя литературные данные, следует признать, что лапароскопическая холецистостомия прочно занимала одно из ведущих мест в арсенале декомпрессивных вмешательств при остром холецистите ещё 10-15 лет назад (Иванов И1.А. с соавт., 1989, Eldar S., Sabo Е., Nash Е., 1997).
Синдром системной воспалительной реакции и полиорганной недостаточности при остром холецистите у больных старческого возраста
При отсутствии эффекта от консервативной терапии у больных с деструктивным холециститом, окклюзионными формами острого холецистита и при наличии экстравезикальных осложнений (механическая желтуха, холан-гит, панкреатит) выполнялись различные по срокам и объему хирургические вмешательства. В этой группе преобладали срочные хирургические пособия, характер и объем которых в каждом конкретном случае определялся течением заболевания и в первую очередь зависел от исходной тяжести состояния больного.
В целом особенности лечебной тактики при остром холецистите у пациентов старческого возраста предопределяли такие характеристики данного контингента, как высокий процент деструктивных форм воспаления желчного пузыря, большая частота экстравезикальных осложнений, тяжесть общего состояния и выраженность сопутствующей соматической патологии. 2.2. Синдром системной воспалительной реакции и полиорганной недостаточности при остром холецистите у больных старческого возраста.
Клиническая картина острого холецистита у лиц старческого возраста была довольно типичной и мало отличалась от проявлений заболевания в более молодом возрасте. Наиболее часто болевой и диспептический синдромы сочетались с симптомами эндогенной интоксикации и системного воспаления (таблица 6).
Болевой синдром имел место у всех больных. Выраженность его, по-видимому, явилась основной причиной своевременной госпитализации большей части пациентов. Более чем в половине случаев боли сопровождались тошнотой и рвотой и у почти 90 % больных в обеих возрастных группах проявлялись местными симптомами характерными для данной патологии. Признаки холецистокоронарного синдрома отмечались у 11,9 % и 14,5 % больных основной и контрольной групп соответственно. Наличие механической желтухи при поступлении выявлено у 18,7 % больных старческого возраста и 16,4 % в группе сравнения.
Клинические симптомы, относящиеся к системной воспалительной реакции, встречались в разных возрастных группах с различной частотой. Так гипертермия сопровождала воспаление желчного пузыря у большинства больных обеих групп, но на 10,5 % чаще у пациентов более молодого возраста. Напротив, такие признаки как тахикардия и одышка отмечены с частотой в 1,25 и 1,8 раза больше у больных старческого возраста, чем в группе сравнения.
Частота синдрома системной воспалительной реакции и полиорганной недостаточности, которые являются звеньями одной цепи в генерализованной реакции организма на любой вид локального воспалительного процесса и определяют тяжесть состояния больных (B.C. Савельев, Б.Р. Гельфанд, М.И. Филимонов, 2006, R.C. Bone, 1992), подробно изучена в группе больных старческого возраста с острым холециститом.
Критерием регистрации синдрома системной воспалительной реакции (ССВР) являлось наличие двух и более признаков по классификации R.C. Bone (1995) при поступлении больного в стационар. Наличие синдрома полиорганной недостаточности (СПОН) в каждом случае подтверждалось известными клинико-лабораторными критериями, разработанными для оценки степени тяжести моноорганных нарушений и подробно представленными в классификациях В. В. Чаленкои Д. Н. Сизова (1998), А.Е. Вайе (1996).
Установление полиорганного характера нарушений базировалось на определении функционального статуса шести органов и систем: сердечнососудистой, дыхательной, центральной нервной системы, а также функции печени, почек и желудочно-кишечного тракта. При сочетании недостаточности функции двух и более органов диагностировали синдром полиорганной недостаточности.
Распределение больных старческого возраста по виду патологии и характеру системных проявлений показало определенную зависимость частоты системной воспалительной реакции и синдрома ПОН от формы острого холецистита и наличия внепузырных осложнений. Так, при простом неослож-ненном холецистите на момент поступления признаки системной воспалительной реакции отмечены у 51,9 % больных, а в группе с деструктивным холециститом почти в 1,6 раза чаще (81,6 % случаев). Синдром полиорганной недостаточности среди этих больных диагностирован только в 3,7 % и 5,9 % случаев соответственно и связан, в первую очередь, с тяжелой сопутствующей легочно-сердечной патологией.
Наличие воспалительно-деструктивных осложнений острого холецистита сопровождалось высокой частотой системного воспалительного ответа среди больных без признаков органной дисфункции (холангит - 77,3 %, панкреатит - 70,4 %, перитонит - 76,9 % случаев). При механической желтухе ССВР наблюдался в 1,7 раза реже (42,9 % больных), что, вероятно, связано с отсутствием очага деструктивного воспаления в желчном пузыре у большей части этих больных. Напротив признаки полиорганной недостаточности наиболее часто имели место у больных с механической желтухой и распространенным перитонитом (25,7 % и 23,1 % случаев), хотя и при других экстраве-зикальных осложнениях процент больных с синдромом ПОН оказался достаточно высоким и превысил в 2,5 - 3,1 раза аналогичный показатель при неос-ложненном деструктивном холецистите(таблица 7).
Показатели симпатоадреналовой системы у больных старческого возраста с острым холециститом
С целью оценки функционального состояния симпатоадреналовой системы (САС) при остром холецистите у больных с различным уровнем системной реакции на местный воспалительный процесс исследовали содержание адреналина и норадреналина в плазме крови 29 пациентов старческого возраста с разной исходной тяжестью общего состояния и прогнозом по шкале SAPS П.
Исследование показало сходную динамику показателей САС в сравниваемых группах больных с острым холециститом. Так, при отсутствии системной воспалительной реакции концентрация обоих катехоламинов соответствовала норме (рисунок 4), хотя и имелась незначительная тенденция к снижению уровня норадреналина на 8 % (р 0,05) по отношению к контролю. Вероятно, в этой стадии заболевания участие симпатоадреналовой системы ограничивается местной гормональной и вегетативной регуляцией сосудистых и иммунных реакций в локальном очаге воспаления.
Показатели гомеостаза при остром холецистите без системной воспалительной реакции (в процентах к контролю).
В группе больных с клиникой ССВР наблюдалось увеличение концентрации адреналина на 20 % и норадреналина на 15,8 %, которое является закономерным ответом на высвобождение и выход в системную циркуляцию больших количеств серотонина и гистамина. Но в обоих случаях динамика содержания катехоламинов имела лишь характер тенденции (р 0,05), что можно объяснить значительным расходованием обоих гормонов при реализации адренергических эффектов со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной системы, лежащих в основе развития системной воспалительной ре-акции(таблица 15).
Прогрессирование системного воспаления в виде полиорганных нарушений сопровождалось снижением уровня адреналина и норадреналина в 1,6 и 1,9 раза соответственно по сравнению с предыдущей группой. При этом концентрация норадреналина стала ниже контрольного показателя на 43 % (р 0,05 во всех случаях). Это можно расценивать, как проявление острой над-почечниковой недостаточности и одну из причин срыва компенсаторных механизмов поддержания центральной гемодинамики при нарастании явлений полиорганной дисфункции.
С учетом полученных данных можно сделать вывод о состоянии компенсации симпатоадреналовои системы на стадии местного и диссеминированного воспаления у больных старческого возраста с острым холециститом и последующем развитии функциональной недостаточности САС, в особенности нейромедиаторного её звена, у пациентов с синдромом ПОН (рисунок 5).
С целью определения зависимости рассмотренных выше параметров гомеостаза от стадии (морфологической формы) локального воспаления желчного пузыря сравнили показатели системной воспалительной реакции, местного воспаления и симпатоадреналовой системы в группах больных с деструктивным и недеструктивным острым холециститом без учета выраженности системного воспалительного ответа и тяжести общего состояния.
Полученные данные выявили существенные отличия в динамике отдельных показателей. Так концентрация всех изученных маркеров системной воспалительной реакции в крови больных с деструктивным холециститом было выше, чем в группе без деструкции желчного пузыря. При этом разница количества С - реактивного белка составила 1,7 раза (р 0,05), а увеличение содержания фактора некроза опухоли и фактора Виллебрандта в 1,6 и 1,4 раза соответственно оказалось статистически недостоверным (р 0,05). Эта тенденция связана с тем, что в обеих группах больных имелись пациенты с различными формами ССВР, но частота генерализованного воспаления при деструктивных формах холецистита была выше почти в 1,6 раза.(на 31,9 %).
Уровень СРБ, выполняющего роль острофазного белка в реакциях иммунитета в ответ на прогрессирование местного воспалительного процесса, оказался зависимым от степени деструкции желчного пузыря, чем можно объяснить быстрый его рост в 4,2 раза по отношению к норме в общей группе больных без клиники ССВР (таблица 16).
Изменение концентраций серотонина, адреналина и норадреналина в зависимости от наличия деструктивных изменений желчного пузыря было разнонаправленным, но незначительным, так как динамика показателей находилась в пределах статистической погрешности (р 0,05 во всех случаях). Это подчеркивает их значимость в первую очередь как медиаторов системных вегетативно - сосудистых реакций. Динамика со стороны уровня гистамина была более очерчена. При наличии деструктивного холецистита его концентрация оказалась на 53 % больше, чем в группе без деструкции желчного пузыря (р 0,05). Возможно, это связано с тем, что, выступая в качестве медиатора местного воспалительного процесса, гистамин быстро проникает в системный кровоток и через воздействие на симпатоадреналовую систему принимает участие в развитии клинических проявлений ССВР.
Таким образом, значимая динамика большинства исследованных параметров гомеостаза у обследованного контингента больных связана не с морфологическими изменениями в желчном пузыре, а с выраженностью системного ответа на местное воспаление, и свидетельствует в первую очередь о тяжести их общего состояния. При этом маркерами деструктивного холецистита у больных старческого возраста при отсутствии симптомов системной воспалительной реакции в определенной степени можно считать высокий уровень С-реактивного белка и гистамина в плазме крови.
Изменение функции сердечно-сосудистой системы является неотъемлемым компонентом формирования синдрома системной воспалительной реакции, а нарушение центральной гемодинамики сопутствует развитию синдрома ПОН. По данным разных авторов сердечно-сосудистая недостаточность встречается более, чем у 60% больных с полиорганной дисфункцией и приводит к ухудшению перфузии и глубокой гипоксии тканей и органов. (Панфилов Б.К., Долгов Д. Л., Малярчук В.И., 1998, Margiotta S. Et al., 1994).
При клиническом обследовании тахикардия свыше 90 в минуту наблюдалась в общей сложности у 86,5 % больных. По данным ЭКГ те или иные патологические изменения со стороны сердечной деятельности в различных сочетаниях определялись более чем у 96 % пациентов старческого возраста. На состояние общей гемодинамики, безусловно, накладывала отпечаток сопутствующая ишемическая болезнь сердца и гипертоническая болезнь, выявленные у 56,8 % и 71,9 % соответственно.
Оценка изменений центральной гемодинамики у больных старческого возраста с острым холециститом проведена по систолическому объему сердца (СОС), минутному объему сердца (МОС) и периферическому сосудистому сопротивлению (ПСС), которые определялись расчетными методами по формулам Старра и Пуазейля.
Чреспеченочная пункционная санация желчного пузыря и эндоскопическая папиллосфинктеротомия
Анализ возможностей малоинвазивных этапных вмешательств при остром холецистите у больных старческого возраста проведен в виде сравнительной оценки их влияния на исследуемые параметры гомеостаза у 46 больных с осложненным течением заболевания. Основными показаниями к их выбору были исходная тяжесть состояния больных, отсутствие эффекта от консервативной терапии, нарастания клинических признаков системной воспалительной реакции и в ряде случаев полиорганной недостаточности.
Чреспеченочная пункционная санация желчного пузыря (ЧПС) применена у 21 из обследованных больных преимущественно с окклюзионной формой деструктивного холецистита. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) выполнена у 25 пациентов с дистальным блоком холедоха и неликвидированной билиарной гипертензией. У 23 из них была клиника нарастающей механической желтухи, в 4 случаях в сочетании с признаками гнойного холангита. Все исследования проводились до вмешательства и через сутки после его выполнения.
Сравнительная оценка динамики биохимических показателей, представленных в таблице 27, позволила выявить сходную направленность в сторону снижения концентрации большинства маркеров ССВР и медиаторных соединений после применения декомпрессионных операций. Так, исходный уровень фактора некроза опухоли -а после пункционной санации желчного пузыря уменьшился в 1,7 раза (р 0,01), фактора Виллебрандта и СРБ в 1,5 и 1,4 раза соответственно (р 0,05). Снижение их после ЭПСТ составило 1,5 раза для ФНО - а и 1,6 раза для фактора Виллебрандта (р 0,05). Уменьшение содержания С-реактивного белка было менее значительным (23,2 %) и статистически недостоверным (р 0,05), что, вероятно, связано с длительностью существующей гипертензии и отсутствием столь быстрого эффекта после её ликвидации.
Отличия в действии методов лечения на биогенные амины заключалось в преимущественном снижении концентрации серотонина в 1,8 раза (р 0,05) с тенденцией к падению уровня гистамина в 1,3 раза (р 0,05) после декомпрессии желчного пузыря. Ликвидация билиарной гипертензии в жел-чевыводящих протоках напротив приводила в первую очередь к уменьшению содержания в плазме крови гистамина в 2,1 раза (р 0,01) при отсутствии достоверности в отношении» серотонина, уровень которого снизился на 29 % (Р 0,05).
Изменения со стороны катехоламинов оказались более выражены после пункционнои эвакуации содержимого желчного пузыря, которая вызвала падение концентрации адреналина в 1,4 раза (р 0,05). Снижение уровня но-радреналина на 11 % после ЧПС, также как и нормализующее влияние па-пиллосфинктеротомии на оба медиатора симпато-адреналовой системы в пределах 9 - 19 % носили черты тенденции и были статистически недостоверны (р 0,05). Возможно, это связано с исходно более высоким уровнем адреналинемии у больных с блокированным желчным пузырем.
Полученные данные свидетельствуют о существенном снижении био-. химических проявлений системной воспалительной реакции непосредственно после проведения малоинвазивных манипуляций, направленных на декомпрессию желчевыводящих путей, с некоторым преимуществом со стороны пункционнои санации блокированного желчного пузыря, что, вероятно, обусловлено особенностями структуры, сроками существования и выраженностью эндогенной интоксикации в сравниваемых группах больных.
Сравнение возможностей этапных методов лечения острого холецистита в отношении лабораторных показателей крови и параметров центральной гемодинамики (таблица 28) показало отсутствие значимых изменений количества эритроцитов и гемоглобина после обоих вмешательств. Динамика со стороны лейкоцитоза была более выражена после малоинвазивной санации желчного пузыря. Снижение его уровня с 15,4 ± 2,0 х 10 9/л до 10,7 ± 1,5 х 10 9/л составило 30,5 %. Падение количества лейкоцитов крови после ЭПСТ было менее значительным (14,7 %), но в обоих случаях находилось в пределах статистической погрешности (р 0,05).
Более достоверным оказалось изменение лейкоцитарного индекса интоксикации после устранения гипертензии в желчном пузыре и протоках. Так, пункционная санация привела снижению ЛИИ с 5,96 ± 0,6 ед. до 3,08 ± 0,35 ед., ЭПСТ сопровождалась падением показателя с 5,63 ± 0,52 ед. до 3,3 ± 0,4 ед., что составило 1,9 (р 0,01) и 1,7 раза (р 0,05) соответственно. Это является объективным признаком быстрого снижения уровня эндогенной интоксикации и характеризует этапные методы как эффективные при использовании их у тяжелых больных с острым холециститом, осложненным нарушением оттока желчи на уровне пузырного или общего желчного протока.
Сравнительная оценка влияния ЧПС и ЭПСТ на параметры центральной гемодинамики показала незначительные разнонаправленные колебания сердечного выброса в пределах статистической ошибки после их применения (р 0,05). Изменения минутного объема сердца и периферического сосудистого сопротивления были более выражены после пункционной санации желчного пузыря, которая вызвала снижение обоих показателей на 24,4 % и 21,3 % соответственно (р 0,05 в обоих случаях). После выполнения папил-лосфинктеротомии наблюдалось снижение МОС на 11,3 % и увеличение ПСС на 5,5 % в виде тенденции в обоих случаях (р 0,05). Вероятно, эти различия связаны с быстрой нормализацией исходно более высокого уровня гиперкатехоламинемии после пункционной санации желчного пузыря при обтурационном холецистите. Сопоставление влияния малоинвазивных вмешательств на соотношение разных типов гемодинамики позволило выявить равнозначное снижение частоты гиперкинетического синдрома в 1,4 — 1,5 раза и повышение в 2,5 и 1,8 раза удельного веса гипокинетического синдрома после пункционной санации желчного пузыря и ЭПСТ соответственно. Это привело к увеличению доли эукинетического типа кровообращения с 25 % до 42,4 % после ЧПС и с 30,3 % до 45,6 % после ЭПСТ, что отражает в целом сходный по направленности и объему положительный результат применения декомпрессионных методов лечения в отношении коррекции гемодинамических нарушений при остром холецистите у лиц старческого возраста.
Таким образом, применение малотравматичных декомпрессионных методов хирургического лечения осложненного холецистита приводит к быстрому (раннему) снижению лабораторно-биохимических и гемодинамических признаков системной воспалительной реакции и эндогенной интоксикации. Это выгодно отличает малоинвазивные вмешательства от первичной холеци-стэктомии, после которой, несмотря на её радикализм, подобная динамика наступает лишь к 3-м суткам после операции. Полученные данные являются дополнительным аргументом в пользу этапного варианта хирургической помощи наиболее тяжелым больным старческого возраста с подобными осложнениями острого холецистита.
