Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Изменения функции внешнего дыхания и центральной гемодинамики у больных хроническим калькулезным холециститом при лапароскопической холецистэктомии (обзор литературы)
Глава 2. Материал и методы исследования. 26
2.1. Характеристика клинического материала 26
2.2. Методы исследования. 30
Глава 3. Влияние лапароскопической холецистэктомии на функцию внешнего дыхания и центральную гемодинамику у больных хроническим калькулезным холециститом
3.1. Состояние функции внешнего дыхания у больных хроническим калькулезным холециститом
3.2 Влияние карбоксиперитонеума при лапароскопической холецистэктомии на функцию внешнего дыхания у больных хроническим калькулезным холециститом
3.3 Изменения функции внешнего дыхания у больных с калькулезным холециститом в раннем послеоперационном периоде .
3.4. Состояние центральной гемодинамики у больных с хроническим калькулезным холециститом.
3.5 Влияние карбоксиперитонеума на центральную гемодинамику у больных с хроническим калькулезным холециститом.
3.6 Состояние центральной гемодинамики у больных калькулезным холециститом в раннем послеоперационном периоде .
Глава 4. Дифференцированная коррекция нарушений внешнего дыхания и гемодинамики при лапароскопической холецистэктомии у больных калькулезным холециститом
4.1 Поэтапная коррекция функции внешнего дыхания и центральной гемодинамики в пред-, интра-, и и послеоперационных периодах лапароскопической холецистэктомии
Заключение 107
Выводы 108
Практические рекомендации 109
Список литературы 110
- Характеристика клинического материала
- Состояние функции внешнего дыхания у больных хроническим калькулезным холециститом
- Изменения функции внешнего дыхания у больных с калькулезным холециститом в раннем послеоперационном периоде
- Состояние центральной гемодинамики у больных калькулезным холециститом в раннем послеоперационном периоде
Введение к работе
Актуальность. Высокая распространённость желчнокаменной болезни делает актуальной проблему лечения данного контингента больных.
Несмотря на появление новых консервативных методов лечения, всё же основным методом лечения желчнокаменной болезни остаётся хирургический (М.И.Прудков, А.А.Власов, 2001).
Лапароскопическая холецистэктомия, считается «золотым стандартом» лечения калькулёзного холецистита (Ю.И.Галлингер, 1992,1993; А.С.Балалыкин,1993; В.С.Савельев, 1993; А.В. Фоменко 1999; E.M.Beadle, 1993; и др.). ЛХЭ в отличие от традиционной холецистэктомии характеризуется высокой экономической эффективностью, низким процентом послеоперационных осложнений и летальности, а также минимальной травмой брюшной стенки и органов брюшной полости. Как известно, лапароскопическая хирургия органов брюшной полости сопряжена с наложением карбоксиперитонеума для обеспечения необходимого операционного пространства. Карбоксиперитонеум сопровождается изменениями функции как органов брюшной полости, так и сердечнососудистой и легочной систем, за счёт повышения внутрибрюшного и внутригрудного давления со сдавливанием магистральных сосудов живота и всасывания определённого количества углекислого газа из брюшной полости (В.М.Юревич,1997; О.Э. Лебанидзе, и др 1998; Г.А.Рустамов 2000, А.А. Голубев и соавт., 2000; М.И.Прудков, А.А.Власов, 2001).
Относительно механизмов изменений функции внешнего дыхания при ЛХЭ существует много противоречивых взглядов. Большинство авторов считают, что эти механизмы с повышением внутрибрюшного давления вследствие карбоксиперитонеума, поднятием диафрагмы и поджатием лёгких, повышением внутригрудного давления с увеличением шунтирования лёгких. Однако при этом остаётся малоизученной динамика возникновения изменений со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем на различных этапах операции. Практически не изученными остаются изменения центральной гемодинамики под воздействием карбоксиперитонеума на этапах проведения ЛХЭ. Исследования относительно прогнозирования возникновения изменений ФВД и ЦГ в литературе практически не встречаются. Малоизученными остаются также вопросы коррекции возможных нарушений ФВД и ЦТ в интра- и послеоперационном периодах. Вышеуказанным вопросам посвящено настоящее исследование.
Цель работы. Улучшение результатов ЛХЭ путём оценки и дифференцированной коррекции изменений ФВД и ЦГ у больных хроническим калькулёзным холециститом.
Задачи исследования
1. Оценить состояние ФВД до операции у больных хроническим калькулёзным холециститом и изучить влияние карбоксиперитонеума при ЛХЭ на ФВД в интра- и раннем послеоперационном периодах.
2. Оценить состояние ЦГ до операции и её изменений под влиянием карбоксиперитонеума, а также в зависимости от сопутствующих заболеваний в интра- и послеоперационном периодах.
3. Разработать критерии прогнозирования возможных осложнений вследствие изменений ФВД и ЦГ при карбоксиперитонеуме, учитывая показатели дооперационных исследований.
4. Усовершенствовать принципы дифференцированной коррекции показателей ФВД и ЦГ в интра- и послеоперационном периодах.
Научная новизна. На достаточном клиническом материале изучены состояние ФВД и ЦГ при ЛХЭ у больных с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Выявлены исходные различные типы их изменений, которые обусловлены наличием сопутствующих заболеваний со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Доказано, что во всех случаях при проведении ЛХЭ происходит изменение показателей ФВД и ЦГ, степень выраженности которых зависит от уровня ВБД и наличия сопутствующих заболеваний. Изменения со стороны ФВД и ЦТ у больных с рестриктивными, а также рестриктивно-обструктивными типами нарушений ФВД и гиподинамическим типом кровообращения при повышении ВБД 10-12 мм рт.ст. требуют своевременной коррекции во избежание грозных осложнений.
На основании изучения динамики показателей ФВД и ЦТ в послеоперационном периоде доказана зависимость более длительного периода сохранения нарушений этих показателей у больных ХКХ от исходного типа и степени нарушения ФВД и ЦТ, бусловленые наличием сопутствующих заболеваний.
Разработаны эффективные критерии прогнозирования и дифференцированной коррекции нарушений ФВД и ЦТ в интра- и послеоперационном периодах.
В зависимости от исходного типа нарушений ФВД и ЦТ предлагается выбор уровня внутрибрюшного давления при лапароскопической холецистэктомии.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. У больных ХКХ в дооперационном периоде имеются характерные типы нарушений ФВД и кровообращения, которые зависят от сопутствующих заболеваний дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Изменения со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем во время карбоксиперитонеума у больных ХКХ определяются наличием сопутствующих заболеваний со стороны этих систем.
2. Наиболее выраженные изменения со стороны дыхательной и сердечнососудистой систем характерны для больных ХКХ с нарушениями ФВД по рестриктивному и смешанному типу с преобладанием рестрикции и для больных с гиподинамическим типом кровообращения.
3. Дифференцированная коррекция нарушений ФВД и кровообращения у больных ХКХ перед операцией, во время ЛХЭ и в раннем послеоперационном периоде способствует предотвращению угрожающих осложнений при ЛХЭ.
Практическая ценность работы.
Проведенные исследования позволяют объективно оценить состояние функции внешнего дыхания и центральной гемодинамики в до- и послеоперационном периодах. Выявление типов нарушений дыхания и кровообращения, комплексная оценка функции внешнего дыхания с помощью пневмотахометрии и кровообращения методом эхокардиографии позволяют объективно определить степени анестезиологического и операционного риска при ЛХЭ. Мониторинг дыхания и кровообращения позволяет выявить нарушения дыхания и гемодинамики, а также способствует своевременной коррекции в интра- и послеоперационном периодах.
Реализация результатов работы.
Разработанные рекомендации используются в отделении эндохирургии РНЦССиГХ. Материалы исследования используются при обучении магистров, клинических ординаторов и курсантов ТГМУ.
Апробация работы.
Основные положения диссертации доложены на VIII Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (2004), на заседании Ассоциации хирургов РТ (2007), на IV съезде хирургов Республики Таджикистан (2005), Юбилейной конференции гастроэнтерологов, посвященной 80-летию академика Х.Х. Мансурова (2005), на 54-ой годичной конференции ТГМУ (2006г.) и на заседании экспертно-проблемной комиссии по хирургическим дисциплинам ТГМУ (2007г.).
Публикации результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 7 научных работ.
Объём и структура работы. Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающем 181 источник на русском и иностранном языках. Текст изложен на 124 страницах машинописного текста, иллюстрирован 21 таблицами, 6 рисунками.
Характеристика клинического материала
В основу настоящей диссертации положены результаты обследования 87 больных хроническим калькулёзным холециститом, оперированных на базе кафедры хирургических болезней №2 ТГМУ и в отделении эндохирургии Республиканского научного центра сердечно-сосудистой и грудной хирургии МЗ Республики Таджикистан.
В соответствии с целями и задачами исследования нами изучались изменения функции внешнего дыхания и центральной гемодинамики и их коррекция при лапароскопической холецистэктомии.
Среди обследованных больных мужчин было - 10, женщин - 77.
Как видно из таблицы 1 возраст больных колебался от 18 до 79 лет, причем большинство больных составили лица женского пола средних возрастных групп и в трудоспособном возрасте - 30-50 лет. Средний возраст обследованных больных составил 49,2±1,8 лет. Среди всех обследованных больных жителей города было 49 (56,32%) и 38 (53,68%) жителей сельской местности. По срокам давности заболевания данные колебались в пределах от 3 месяцев до 18 лет. По анамнестическим данным желчнокаменной болезнью в сроки менее 1 года страдали 13 (14,9%), от 1 до 3-х лет 45 (51,7%), от 3 до 5 лет 21 (24,1%) и свыше 5 лет 8 (9,3 %) пациентов.
Ультразвуковое исследование произведено всем 87 больным. Ультразвуковая картина печени и желчевыводящих путей характеризовалась следующим образом: изменения в печени по типу гепатоза отмечены в 5 (5,7%) случаях, уплотнение и утолщение стенок желчного пузыря в 17 (19,5%) случаях. По количеству конкрементов в желчном пузыре: множественные конкременты отмечены в 78 (89,6%)) случаев, одиночные конкременты обнаружены в 9 (10,4%) случаев. Конкременты в шейке желчного пузыря и отключенный желчный пузырь отмечен у 9 (9,3%)) больных. Признаки застойного желчного пузыря в 12 (13,8%) случаях, связанные с нарушением сократительной способности желчного пузыря. Загибы и деформация пузыря обнаружены в 8 (9,19%) наблюдениях. Склерозирование и сморщивание желчного пузыря отмечалось в 6 (6,9% ) случаях. Полипы желчного пузыря обнаружены в 2 (2,3%) случаях.
Всем больным проводился интраоперационный мониторинг, включающий определение следующих показателей: систолическое артериальное давление (АД сист.), диастолическое артериальное давление (АД диаст.), частота сердечных сокращений (ЧСС). Рассчитывали также пульсовое артериальное давление (ПАД). Все показатели регистрировались с помощью неинвазивного монитора фирмы «Drager» (Германия). Средняя продолжительность оперативного вмешательства составила 67±4,3 мин., средняя длительность карбоксиперитонеума 45 ±2,4 мин. Среднее пребывание больных в стационаре: общие койко-дни составили 4,3±0,29 суток, до операции 1,45±0,19 суток, после операции 2,86±0,16 суток соответственно.
Среди сопутствующих заболеваний, имевшихся у обследованных больных (см. табл. 2), ИБС и гипертоническая болезнь наблюдались у 17,2%о и 28,7%) больных соответственно, хронический бронхит у 17,2%, бронхиальная астма в стадии ремиссии в 4,6% случаев, ожирение I-II степени у 17,2% и III степени у 8%.
Ишемическая болезнь сердца Гипертоническая болезнь Пороки сердца Хронический бронхит Бронхиальная астма в стадии ремиссииОжирение II степени III степени 1525 2 15 4157 17,2 28,7 2,3 17,2 4,617,2 8
Среди обследованных больных 48 имели сопутствующие заболевания, из них 8 имели одно сопутствующее заболевание, 26 - два сопутствующих заболеваний, 14 - три. Эти больные, имея тяжелый соматический фон, создавали определённый операционный и анестезиологический риск, степень которого увеличивалась при создании карбоксиперитонеума для выполнения лапароскопической холецистэктомии. В зависимости от характера сопутствующих заболеваний, обследованных нами больных условно можно разделить на следующие группы:
1) больные ХКХ без сопутствующих заболеваний;
2) больные ХКХ с сопутствующими заболеваниями дыхательной системы;
3) больные ХКХ с сопутствующими заболеваниями сердечнососудистой системы;
4) больные ХКХ с сопутствующим ожирением П-Ш степени;
Исследование периферической крови у 87 больных с хроническим калькулёзным холециститом со стороны красной крови особых изменений не было. У 10 (11,5%) больных отмечалось ускорение СОЭ, которое в среднем составило 29,2±0,35 мм/час, что связанно с обострением холецистита. Таким образом, материалом наших исследований являлись больные ХКХ как с сопутствующими заболеваниями, так и без сопутствующих заболеваний, имеющие определённые сдвиги со стороны гомеостаза.
Всем больным с хроническим калькулёзным холециститом до поступления в клинику в поликлинических условиях проводили комплекс клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования.
Полученные данные использовали для оценки общего состояния больных и для определения степени операционного и анестезиологического риска. Имеющиеся изменения со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной систем и изменения гомеостаза были корригированы в предоперационном периоде.
В целях диагностики и предоперационного обследования больных, а также для оценки состояния дыхания и кровообращения во время и после ЛХЭ применены следующие методы исследования:
1) общеклинические и лабораторные методы исследования;
2) ультразвуковое исследование;
3) электрокардиография;
4) эхокардиографическое исследование сердца;
5) исследование функции внешнего дыхания;
6) рентгенологические методы исследования: рентгеноскопия органов грудной клетки;
7) эзофагогастродуоденоскопия с осмотром фатерова соска;
У всех больных диагностика калькулёзного холецистита проводилась при помощи УЗ исследования. Для ультразвуковой диагностики использовались аппараты Philips SD-800 и Philips Sono Diagnost-100 (ультразвуковое исследование печени и желчевыводящих путей и эхокардиографию проводила врач высшей категории М.А.Курбанова).
Состояние функции внешнего дыхания у больных хроническим калькулезным холециститом
Состояние внешнего дыхания исследовано у 87 больных ХКХ, все больные были разделены на следующие группы:
1. Больные ХКХ без сопутствующих заболеваний.
2. Больные ХКХ с сопутствующими заболеваниями органов дыхания.
3. Больные ХКХ с сопутствующими заболеваниями сердечно сосудистой системы.
4. Больные ХКХ с сопутствующим ожирением П-Ш степени.
У больных ХКХ без сопутствующих заболеваний в основном отмечались нормальные показатели ФВД. У больных второй группы преобладали обструктивные нарушения ФВД. У больных третьей группы преобладали смешанные нарушения ФВД, так как в эту группу в основном вошли больные пожилого и старческого возраста с сопутствующими заболеваниями как сердечно-сосудистой, так и дыхательной систем. Четвёртую группу составили больные с ожирением П-Ш степени и зачастую у них наблюдались рестриктитвные нарушения ФВД.
У больных первой группы - 39 (44,8%) больных показатели ФВД были в пределах средних должных величин. Жизненная ёмкость лёгких (ЖЕЛ) у этой группы больных составила 83,35±1,44%, форсированная жизненная ёмкость лёгких (ФЖЕЛ) выдоха 75,79±1,96%, объём форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВі) 85,87±2,22% от средних должных величин. Соотношение ОФВ]/ЖЕЛ - проба Тиффно составила 96,2±2,84%, по сравнению со средними должными показателями (см. табл. №4). У больных этой группы пиковая объёмная скорость выдоха (ПОС выд) была в пределах 5,48 ±0,24 л/сек, максимальная объёмная скорость на уровне крупных бронхов (МОС75) - 5,28 ±0,24 л/сек, максимальная объёмная скорость на уровне средних бронхов (МОС5о) - 4,40±0,19 л/сек, максимальная объёмная скорость на уровне мелких бронхов (МОС25) - 2,63±0,13 л/сек, средняя объёмная скорость (СОС25-75) составила 3,98±0,18 л/сек. Эти показатели свидетельствуют о нормальных объёмных и скоростных показателях, что характерно для больных без патологических изменений в паренхиме лёгких и дыхательных путях.
В качестве примера приводим следующее наблюдение:
Больной С-в, 66 лет. ИБ№1499, поступил в отделение эндохирургии РНЦССиГХ 11.09.2004г. в плановом порядке, после амбулаторного обследования для оперативного лечения с диагнозом Ж.К.Б. Хронический калькулёзный холецистит.
Из анамнеза: больным себя считает в течение 3-х лет, когда впервые появились тупые боли в правом подреберье. За 5 месяцев до обращения больного стали беспокоить приступы болей в правом подреберье.
При поступлении общее состояние удовлетворительное. Кожа и склеры обычной окраски. Над лёгкими с обеих сторон выслушивается везикулярное дыхание. Тоны сердца ясные, ритмичные, пульс-76 уд. в 1 мин. А/Д 120/80 мм.рт.ст. Язык влажный, чистый. Живот обычной формы и размеров, симметричен, при пальпации мягкий, болезнен в правом подреберье. Симптомы Ортнера, Мерфи слабоположительные.
Лабораторные и функциональные методы исследования. Общий анализ крови: НЬ-115 г/л, Ег-3,6х1012/л, ЦП-0,95, Ь-4,2х109/л, СОЭ-8мм/час. Биохимический анализ крови: билирубин-9,92 мкмоль/л, АЛТ-0,40 мкмоль/л, АСТ-0,50 мкмоль/л, общий белок-65г/л. Свёртывающая система крови: протромбиновый индекс-85%, время рекальцификации - \\в", тромботест-4ст, толерантность плазмы к гепарину-9/44//, фибриноген-3,33, фибриноген В (+) УЗИ от 07.09.2004г. в желчном пузыре множество конкрементов диаметром до 8 мм. Холедох 6 мм. Заключение Ж.К.Б. хронический калькулёзный холецистит. При пневмотахографическом исследовании были получены следующие результаты: ЖЕЛ-75% от нормы, ФЖЕЛ-76%, ОФВг96%, индекс Тиффно-103%, ОФВ,/ФЖЕЛ-99%, ПОС-5,70 л/сек, МОС75-5;68 л/сек, МОС50-4,81 л/сек, МОС25-2,99 л/сек, СОС25-75-4,45 л/сек. Заключение: нарушений ФВД нет.
Изменения функции внешнего дыхания у больных с калькулезным холециститом в раннем послеоперационном периоде
На начальном этапе внедрения в практику ЛХЭ относились как к малотравматичному вмешательству с малым количеством осложнений. В настоящее время в связи с расширением показаний к ЛХЭ, операцию стали выполнять и у больных с сопутствующими заболеваниями сердечнососудистой и дыхательной систем. Одним из факторов риска при ЛХЭ является влияние КП на гемодинамику.
Исходя из этого, изучение исходной гемодинамики у больных ХКХ, играет определённую роль при выборе хирургической тактики и методов обезболивания.
В связи с этим, нами исследовано состояние гемодинамики у 76 больных КХ, при поступлении в хирургическое отделение для оперативного лечения. Результаты нашего исследования показали, что у 36 (47,4%) больных отмечен нормодинамический (эукинетический) тип кровообращения, при этом частота сердечных сокращений (ЧСС) составила 81 ±4,3 ударов в 1 минуту, АД систолическое 137±17,0 мм.рт.ст., АД диастолическое 83,5±5,2 мм.рт.ст., ударный объём (УО) сердца - 68,8±5,8 мл., ударный индекс (УИ) -40,5±3,4 мл/м", минутный объём сердца (МОС) - 5572,8± 175,8 мл, сердечный индекс (СИ) - 3,28±0,11 л мин м2, ОПСС - 1680,0±215,4 дин см 5 м2 (табл. №6). Данную группу больных в основном составили больные в возрасте от 18 до 45 лет без сопутствующих заболеваний со стороны сердечнососудистой, дыхательной и других систем организма. У 25 (32,9%) больных выявлен гипердинамический тип кровообращения. Для данного типа кровообращения были характерны следующие показатели гемодинамики: ЧСС составила 85,0±9,5 ударов в 1 минуту, АД систолическое 158,7±18,0 мм.рт.ст., АД диастолическое 87,5±5,4 мм.рт.ст., УО сердца - 77,2±7,9 мл., УИ - 45,4±4,7 мл/м2, МОС -6562,0±230,6 мл, СИ - 3,86±0,13 л мин м2, ОПСС - 1630,8±235,0 дин см" м" (табл. №6). Данную группу составили в основном больные в возрасте от 35 до 60 лет с сопутствующей гипертонической болезнью I и II стадии. У части из них имело место начальные признаки ИБС. В 15 случаях (19,7%) из 76 больных регистрирован гиподинамический тип кровообращения, при этом показатели гемодинамики выглядели таким образом: ЧСС 76,0±11,4 ударов в 1 минуту, АД систолическое 135,0±21,5 мм.рт.ст., АД диастолическое 75,0±14,0 мм.рт.ст., УО - 49,6±6,5 мл., УИ 29,2±4,2 мл/м2, МОС - 3769,6±180,3 мл, СИ - 2,22±0,10 л мин м2, было характерно повышение ОПСС до 1950,0±275,0 дин см"5 м2. Эту группу составили заболеваниями сердечно-сосудистой системы, как постинфарктный кардиосклероз, ИБС со стабильной стенокардией напряжения (И-Ш функциональный класс) с признаками недостаточности кровообращения. — - - - Следовательно, для больных КХ характерны следующие типы кровообращения: гипердинамический в 32,9% случаев, нормодинамический тип в 47,4% случаев, и гиподинамический тип в 19,7% случаев, что необходимо учитывать при выборе уровня КП, метода обезболивания и хирургической тактики.
Выполнение оперативных вмешательств в условиях КП сопровождается определёнными изменениями со стороны гемодинамических показателей. Это связанно с повышением внутрибрюшного и внутригрудного давления и его перепадом в период наложения и снятия КП в конце операции.
На первом этапе наших исследований, нами изучено влияние КП на гемодинамику у 30 больных ХКХ, без учёта сопутствующих заболеваний при внутрибрюшном давлении 10-12 мм.рт.ст., в среднем 11,3±0,7 мм.рт.ст. Как видно из таблицы полученные результаты были следующими: исходные показатели гемодинамики характеризовались нормодинамическим типом кровообращения.
. Как видно из таблицы №7 на фоне КП показатели гемодинамики претерпели следующие изменения: АД сист. снизилось на 2,2%, АД диаст. повысилось на 4,0%, ЧСС снизилось на 10,4% (р 0,01), УО снизился на 8,4%, МОС уменьшился на 17,2% (р 0,01), СИ уменьшился на 17,0% (р 0,01), ОПСС повысилось на 25,3% (р 0,01).
После снятия КП показатели гемодинамики изменились следующим образом: АД сист. повысилось на 8,8%), АД диаст. повысилось всего на 1,0%, ЧСС снизилось на 2,2%), УО повысился на 7,4%), СИ повысился на 6,8%, ОПСС снизилось на 5,1%о. При сравнении этих показателей с исходными АД сист., АД диаст., УО, УИ, остаются без изменений, отмечается достоверное (р 0,01) урежение ЧСС, но МОС и СИ остаются сниженными по сравнению с исходными величинами, со стороны ОПСС остается тенденция в сторону увеличения.
Следовательно, повышение внутрибрюшного давления вследствие КП со стороны периферической гемодинамики резких колебаний не вызывает, однако, отмечаются изменения со стороны ЦТ в виде снижения УО, УИ, СИ, МОС и повышение ОПСС. После снятия КП, через 30 минут отмечается нормализация УО, УИ, но показатели МОС, СИ, ОПСС полностью за этот период не возвращаются к исходным величинам.
Вторым этапом наших исследований явилось изучение влияния КП на гемодинамику в зависимости от сопутствующих заболеваний сердечнососудистой системы. Первую группу составили 22 больных ХКХ, у которых при обследовании в предоперационном периоде сопутствующие заболевания не были обнаружены. Во вторую группу вошли 20 больных ХКХ, которые имели сопутствующие заболевания со стороны сердечно-сосудистой системы, такие как ИБС и ГБ.
Состояние центральной гемодинамики у больных калькулезным холециститом в раннем послеоперационном периоде
Оптимальным методом лечения желчекаменной болезни в настоящее время считается холецистэктомия (В.М. Буянов с соавт. 1998, В.Н. Бударин с соавт. 1999, Ю.И. Галлингер 1999). При этом видеоэндоскопическая технология является перспективным методом хирургического лечения больных калькулёзным холециститом. За короткий срок ЛХЭ прошла всестороннюю клиническую апробацию и завоевала широкое распространение, неся в своей основе эффективность традиционной холецистэктомии, имея ряд преимуществ, стала альтернативой в хирургическом лечении ЖКБ. Однако, чтобы избежать интраоперационных осложнений или конверсии, необходимо строго подходить к отбору пациентов, которым планируется видеоэндоскопическая операция. Вышеуказанное имеет особенно большое значение в связи с расширением в последние годы показаний к видеоэндоскопической операции у пожилых больных с сопутствующей патологией сердечно-сосудистой и дыхательной систем [86].
Но, несмотря на преимущества, особенностью выполнения этих операций могут считать источником неоправданного риска или осложнений, иногда до летальных исходов. Это возможно при неполноценном обследовании и неправильной интерпретации имеющихся данных. Важным моментом в этом отношении является выполнение данной операции в условиях КП, который, диктует в отношении анестезиологического "аспекта.
В хирургическом отношении малый обзор и отсутствие мануальной ревизии имеют значение при наличии сопутствующей хирургической патологии. В эндохирургическом отделении РНЦССиГХ МЗ РТ для лапароскопической операции больных с ЖКБ направляли врачи хирурги поликлиник г. Душанбе и поликлиник ЦРБ районов Республики. При первичном обращении пациента к хирургу консультативно-диагностической поликлиники научного центра хирург тщательно собирал жалобы и анамнез заболевания, изучал имеющиеся данные по медицинской документации больного. Дополнительно уточнял, были ли воспалительные заболевания брюшной полости, травмы живота, инфекционные заболевания, поражающие органы брюшной полости, специфические заболевания (туберкулёз) органов брюшной полости, колиты, дисбактериоз, лучевое и химиотерапевтическое воздействие на брюшную полость, состояние пупочного кольца, наличие грыж и воспалительных изменений передней брюшной стенки.
После решения вопроса о возможности оперативного лечения видеолапароскопическим методом, больному назначали обследование. Все пациенты без исключения проходили необходимые клинико-инструментальные исследования:
При необходимости проводились более углублённые исследования соответствующих систем и органов, где по первичным тестам имелись определённые сдвиги и нарушения, свидетельствующие об их поражении.
Противопоказаниями к лапароскопическим операциям являлись: спаечная болезнь брюшной полости диафрагмальные, вентральные или другие грыжи живота, склонные к ущемлению воспалительные заболевания передней брюшной стенки неокрепшие послеоперационные рубцы нарушение гемостаза - гипокоагуляция буллёзная "болезнь, эмфизема""легких" "и наличие спонтанного пневмоторакса в анамнезе декомпенсация сердечной деятельности декомпенсация дыхательной системы 9) выраженный дисбактериоз (метеоризм)
10) врождённые аномалии развития органов брюшной полости И) некорригируемая гипертония
12) сахарный диабет в стадии декомпенсации
13) декомпенсированные нарушения водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного состояния
Таким образом, путём тщательного исследования изучались резервные возможности организма, в частности сердечно-сосудистой и дыхательной системы, которые испытывают наибольшие нагрузки во время КП.
Несмотря на малую инвазивность, хорошую переносимость лапароскопические операции требуют специфической подготовки, связанной с методикой операции и создание КП.
Непосредственная подготовка больного к ЛХЭ по поводу ЖКБ начинали за 1-2 суток до операции. Основным моментом подготовки является очистка желудочно-кишечного тракта от содержимого и газов, что снижает риск повреждения полых органов и предупреждает аспирацию и регургитацию содержимого желудка в дыхательные пути. За 2 суток до операции больным назначается бесшлаковая диета, вечером и утром в день операции запрещается принимать твёрдую пищу, но не ограничивали приём жидкости. За 12 часов до операции назначали слабительные, адсорбенты кишечных газов. Накануне операции вечером делали очистительную клизму. Больным язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, гиперацидным гастритом накануне операции назначали антацидные препараты из группы Н2-блокаторов пролонгированного действия (фамотидин, ранитидин и т.д.)
Объём и длительность предоперационной подготовки зависели от выявленных изменений со стороны функциональных систем организма.
У больных без сопутствующей патологии это составляло период обследования. У больных с сопутствующей патологией, нам приходилось корригировать имеющиеся нарушения со стороны дыхательной и сердечно 71 сосудистой системы в амбулаторных условиях, в терапевтическом и кардиологическом отделениях. Как указанно в предыдущих главах нашей работы, нами было проведены более углубленные исследования дыхательной и сердечно-сосудистой системы. При этом нами из 87 обследованных больных у 39 (44,8%) регистрированы нормальные показатели ФВД, в 21 (24,1%) случаев нарушения ФВД по бронхообструктивному типу, в 8 (9,2%) случаев нарушения ФВД по смешанному типу с преобладанием рестрикции, в 19 (21,8%) наблюдениях при исследовании ФВД установлено наличие изменений по смешанному типу с преобладанием обструкции. В зависимости от типа нарушения ФВД в предоперационном периоде нами была проведена коррекция ФВД назначением различных ингаляционных смесей и ЛФК. Больные с преобладанием рестриктивных нарушений в основном получала отхаркивающие смеси, ЛФК, массаж грудной клетки.
